Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags ...

  • sind Sie mit den wichtigen Einsatzmöglichkeiten bildgebender Verfahren in der Kinderrheumatologie vertraut,

  • wissen Sie, welche bildgebenden Methoden in der Kinderrheumatologie aktuell die Hauptrolle spielen,

  • ist Ihnen bekannt, welche kinderrheumatologischen Befunde mit der Bildgebung erfasst werden können,

  • sind Ihnen die typischen Ultraschall- und MRT-Befunde bei juveniler idiopathischer Arthritis geläufig,

  • wissen Sie um die Vor- und Nachteile der einzelnen bildgebenden Verfahren.

Hintergrund

Kindliche Gelenkbeschwerden sind ein häufiger Anlass für die Vorstellung beim Kinderarzt, Orthopäden oder auch Kinderrheumatologen. Hier gilt es, eher harmlose Ursachen von einer ernsthaften Knochen- oder Gelenkerkrankung zu differenzieren. Ergeben sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung noch offene Fragen, setzen Kinderärzte oder Kinderrheumatologen neben der Labordiagnostik immer häufiger auch bildgebende Verfahren ein, um die Ursache der Gelenkbeschwerden weiter abzuklären.

Ein hochauflösendes Ultraschallgerät steht inzwischen in vielen kinderrheumatologischen Einrichtungen zur Verfügung und wird im klinischen Alltag häufig eingesetzt [1, 2]. Aber auch weitere bildgebende Verfahren, wie z. B. die Magnetresonanztomographie (MRT) haben einen wichtigen Stellenwert in der kinderrheumatologischen Diagnostik erlangt. Die MRT ist z. B. in der Lage, neben der Entzündung der Weichteile auch frühe Knorpel- und Knochenläsionen multiplanar zu erfassen. Das konventionelle Röntgen hilft weniger in der Diagnostik einer frühen Arthritis und hat seine Stärken in der Darstellung von destruktiven Spätschäden und Differenzialdiagnosen. Auch unter dem Gesichtspunkt der Strahlenbelastung wird die konventionelle Röntgendiagnostik bei Kindern immer seltener eingesetzt. Oberflächliche Knochenläsionen, wie z. B. Usuren, lassen sich inzwischen mit dem hochauflösenden Ultraschall sensitiver als im Röntgen nachweisen. Bei tiefer gelegenen Knochenstrukturen ist der Ultraschall aufgrund der Schallauslöschung limitiert. In Abhängigkeit von der Fragestellung kann es auch sehr sinnvoll sein, mehrere bildgebende Verfahren ergänzend einzusetzen.

Die Einsatzgebiete der Bildgebung in der Kinderrheumatologie sind vielfältig. So hilft die Bildgebung zum einen bei der Diagnosestellung und Abgrenzung von zahlreichen Differenzialdiagnosen, zum anderen auch bei der Verlaufsdokumentation und Therapieüberwachung. Auch bei lokalen Interventionen wie Gelenkpunktionen kann die sichere Steuerung durch bildgebende Verfahren wesentlich zum Erfolg des Eingriffs beitragen.

Ursachen für Gelenkbeschwerden bei Kindern und Jugendlichen

Als Ursache für Gelenksymptome bei Kindern kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen infrage. Die Tab. 1 gibt eine Übersicht über Ursachen kindlicher Gelenkbeschwerden. Bei kindlichen Gelenkentzündungen spielen infektassoziierte Arthritiden die Hauptrolle. Die häufigste Gelenkentzündung im Kindesalter ist die Coxitis fugax , die mit viralen Infekten der oberen Atemwege assoziiert wird. Zahlreiche Infektionserreger kommen als Auslöser kindlicher Gelenkentzündungen infrage. Ähnlich wie bei Erwachsenen findet man als Ursache für eine Gonarthritis bei Kindern nicht selten eine Borreliose. Auch die septische Arthritis, die meistens durch Staphylococcus aureus verursacht wird, ist eine wichtige Differenzialdiagnose von Gelenkentzündungen im Kindesalter.

Tab. 1 Ursachen für kindliche Gelenkbeschwerden
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Die häufigste chronische Gelenkentzündung bei Kindern ist die juvenile idiopathische Arthritis (JIA), die in Europa mit einer Prävalenz von ca. 100/100.000 Kindern und einer Inzidenz von ca. 10/100.000 Kindern vorkommt. Die aktuelle ILAR-Klassifikation (International League of Associations for Rheumatology) unterscheidet die JIA in 7 verschiedene Kategorien. Der Überbegriff JIA ist definiert durch eine mindestens 6 Wochen bestehende Arthritis, deren Beginn vor der Vollendung des 16. Lebensjahres liegen muss und für die es keine andere Ursache gibt. Das Gelenkbefallsmuster, extraartikuläre Manifestationen und Labormarker entscheiden über die Zugehörigkeit zu der jeweiligen Untergruppe. Für jede Kategorie sind auch Ausschlusskriterien definiert [3]. Daten aus der deutschen Kinderkerndokumentation zeigen, dass Patienten mit einer JIA das größte Krankenkollektiv in allen kinderrheumatologischen Einrichtungen darstellen [3]. Die Oligoarthritis, bei der meistens auch das Kniegelenk betroffen ist, wird als häufigste Form der JIA gesehen. Ergibt sich die Verdachtsdiagnose einer JIA aufgrund der typischen Anamnese und klinischen Untersuchung, kann die Bildgebung mithelfen, die Diagnosestellung zu sichern und die Indikation zu einer entsprechenden Therapie vorzugeben [3, 4].

Entwicklungen und Verbesserungen der bildgebenden Technik haben in den letzten Jahren dazu beigetragen, dass bei klinisch unsicherem Befund einer kindlichen Arthritis die Diagnose leichter gestellt und auch im Verlauf genauer beobachtet werden kann. Vor allem der Gelenkultraschall und die MRT leisten hier einen wesentlichen Beitrag [1, 5, 6]. Weitere Beispiele für rheumatische Erkrankungen im Kindesalter sind die Kollagenosen, Vaskulitiden oder periodischen Fiebersyndrome. Die häufigsten Kollagenosen sind bei Kindern der systemische Lupus erythematodes (SLE, Inzidenz 0,4/100.000 Kinder) und die Dermatomyositis (Inzidenz 0,3/100.000 Kinder). Häufigere Vaskulitiden im Kindesalter sind die Purpura Schönlein-Henoch (Inzidenz 17,8/100.000 Kinder) oder das Kawasaki-Syndrom [7]. Zu den periodischen Fiebersyndromen gehört z. B. das familiäre Mittelmeerfieber. Auch hier werden bildgebende Verfahren zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle eingesetzt.

Übersicht Bildgebung bei Rheuma im Kindesalter

Die bildgebende Diagnostik hat sich zu einem wichtigen Baustein in der Routinediagnostik einer chronischen Gelenkentzündung entwickelt. Die Bildgebung bestätigt und ergänzt nicht nur den klinischen Befund, sondern sie kann inzwischen auch ganz wesentlich zur Differenzialdiagnostik und Therapieoptimierung eines kindlichen Rheumas beitragen [1, 2, 5, 6].

Das konventionelle Röntgen wird zum Nachweis von Traumafolgen, Knochenentzündungen, Knochennekrosen oder Tumoren sowie im schweren Krankheitsverlauf zur Darstellung von Wachstumsstörungen, Destruktionen, aber auch Reparationsvorgängen eingesetzt (Tab. 2). Dabei muss die Strahlenbelastung bei Kindern berücksichtigt werden.

Tab. 2 Bildgebende Verfahren in der Kinderrheumatologie
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Einen höheren Stellenwert bei den bildgebenden Verfahren haben inzwischen der Gelenkultraschall und die MRT. Durch beide Verfahren können wichtige Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden (Tab. 3). Der wesentlichste Vorteil beider bildgebender Verfahren liegt in der Erfassung einer entzündlichen Aktivität, bevor es zu einer möglichen Knorpel- oder Knochenschädigung kommt. Beide bildgebende Verfahren können somit ganz wesentlich den rechtzeitigen Einsatz einer medikamentösen Therapie steuern. Internationale Empfehlungen für den Einsatz der Bildgebung bei kindlichem Rheuma wurden erstmals im vergangenen Jahr publiziert [8]. So sprach man sich in den Konsensusempfehlungen für den Einsatz der Bildgebung v. a. bei unsicherem Befund in der physikalischen Untersuchung aus. Bei Beteiligung der Kiefergelenke und des Achsenskelettes wird eine MRT als Goldstandard empfohlen. Weitere Konsensuspunkte umfassen Empfehlungen zum Einsatz der Bildgebung bei Therapiekontrolle, Gelenkdestruktion, Gelenkinjektion und klinischer Remission. Seltener werden in der Kinderrheumatologie bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT), nuklearmedizinische Verfahren oder die Fluoreszensoptik eingesetzt. Die CT kommt bei Kindern und Jugendlichen v. a. zur sicheren Applikation von Steroiden z. B. in die Iliosakralgelenke zum Einsatz. Nuklearmedizinische Verfahren spielen insbesondere in der Differenzialdiagnostik eine Rolle. Die Bedeutung der Fluoreszensoptik für den kinderrheumatologischen Alltag ist aktuell noch offen [9]. Auch die Kapillarmikroskopie kann zu den bildgebenden Verfahren, die in der Kinderrheumatologie Anwendung finden, gerechnet werden. Ihr kommt v. a. eine Bedeutung bei der Differenzierung einer juvenilen Kollagenose zu [10].

Tab. 3 Differenzialdiagnosen der juvenilen idiopathischen Arthritis mit bildgebenden Nachweisverfahren
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Im Folgenden sollen die 3 wichtigsten bildgebenden Verfahren in der Kinderrheumatologie beschrieben werden.

Konventionelles Röntgen

Konventionelle Röntgenaufnahmen sind ohne größeren zeitlichen oder technischen Aufwand bei Kindern durchführbar. Sie sind untersucherunabhängig und in fast jeder Einrichtung verfügbar.

Obwohl die Aussagekraft bei einer akuten Gelenkentzündung limitiert ist, kann bei einer Monarthritis das Röntgen zur Differenzialdiagnostik und Abklärung einer Osteonekrose, eines Knochentumors oder einer Fraktur sinnvoll sein. Bei bestimmten differenzialdiagnostischen Fragestellungen kann der zusätzliche Einsatz bestimmter Röntgentechniken (z. B. Lauenstein-Technik bei der Abklärung einer Epiphysiolysis capitis femoris) zielführend sein.

Im fortgeschrittenen Verlauf einer Arthritis kann das konventionelle Röntgen knöcherne Veränderungen oder Destruktionen nachweisen. Typische Röntgenbefunde sind Erosionen, Usuren, Ankylosen, Fehlstellungen, Wachstumsstörungen und Periostveränderungen (Abb. 1). Indirekte Zeichen einer Arthritis können Weichteilschwellungen, eine gelenknahe Kalksalzminderung und bei Knorpel- und Knochenschädigung eine zunehmende Gelenkspaltverschmälerung sein. Spezifisch für Kinder mit Rheuma kann eine unphysiologische Verknöcherungs- und Wachstumsprogredienz der betroffenen Gelenke sein. Insbesondere bei Klein- oder Schulkindern kann es hier zu erheblichen Wachstumsstörungen und im Verlauf zu einem vorzeitigen Verschluss der Epiphysenfugen kommen, was röntgenologisch erfasst werden kann [11, 12].

Abb. 1
figure 1

Ultraschall und Röntgen der Hände und Finger eines 15-jährigen Patienten mit seronegativer Polyarthritis mit Beteiligung des Handwurzelskelettes und der Metakarpophalangealgelenke. a Knöcherne Erosion am Metakarpophalangealköpfchen II im Ultraschall (Doppelpfeil). Die echoarme Knorpelschicht (K) am Metakarpalköpfchen ist nach langjähriger Arthritis verschmälert und weist eine unruhige Knorpeloberfläche ohne echoreiche Grenzlinie auf. b Usuren im Röntgenbild (Pfeile). c Fehlstellung mit Subluxation des rechten Metakarpophalangealgelenkes I im Röntgen (Pfeil)

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Gelenkultraschall

Durch die Entwicklung hochauflösender Ultraschallsysteme und -applikatoren sind Gelenkstrukturen einschließlich der benachbarten Sehnen und Muskulatur insbesondere an den Extremitätengelenken sicher und genau abbildbar. Dies gelingt mit kleinen hochfrequenten Linearapplikatoren (bis Frequenzen von 20 MHz) selbst an den kleinen proximalen und distalen Interphalangealgelenken der jüngsten Patienten. Sogar bei Jugendlichen oder adipösen Patienten, die eine höhere Eindringtiefe mit Frequenzen unter 10 MHz benötigen, ist noch eine gute Abbildbarkeit der Gelenkstrukturen möglich. Hierbei können z. B. Knochen- und Knorpelstrukturen, Sehnen, Muskulatur und Gefäße gut voneinander differenziert werden (Abb. 2). Bei einer Gelenkentzündung kann der B‑Mode-Ultraschall den intraartikulären Erguss sowie eine synoviale Hypertrophie erkennen und die Diagnose einer Arthritis unterstützen. Durch Hinzunahme der Doppler-Funktion kann auch die Hypervaskularisation im Gelenk und insbesondere der Synovialis als ein wichtiges sonographisches Aktivitätskriterium für eine Arthritis erfasst werden [13]. Power-Doppler oder Farbdoppler sind bei den meisten Geräten laut Herstellern inzwischen gleichwertig. In einer von Torp-Pedersen veröffentlichten Studie zeigte sich bei bestimmten Geräten sogar eine höhere Sensitivität für den Farbdoppler, während der Power-Doppler früher aufgrund seiner Unabhängigkeit von der Flussrichtung als etwas sensitiver für niedrige Blutflüsse galt [14].

Abb. 2
figure 2

Dorsaler mittlerer Longitudinalschnitt Handgelenk. a Handskelett eines 4‑jährigen Mädchens mit großen echoarmen Knorpelanteilen im Bereich der Radiusepiphyse (RAD), des unverknöcherten Os lunatum (OL) sowie des Os capitatum (OC). Physiologische Vaskularisation mit kleinen Blutgefäßen, die Knorpel und Knochen versorgen (Pfeile). b Handskelett eines 16-jährigen Mädchens mit einzelnen Gefäßsignalen (Pfeil) und zunehmender Verknöcherung der Handwurzelknochen. c Anwendung einer Linearschallsonde in der dorsalen mittleren Longitudinalebene am Handgelenk eines 4‑jährigen Mädchens

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In den letzten 10 Jahren hat man sich in der Kinderrheumatologie vorwiegend an den Standards der internistischen oder orthopädischen Gelenksonographie orientiert [15–17]. Mit vielen standardisierten Schnittebenen, etabliert durch internistisch rheumatologische Arbeitsgruppen, gelingt in der Regel auch der Nachweis einer Arthritis bei Kindern. So kann z. B. mit dem suprapatellaren Longitudinalschnitt am Kniegelenk eine kindliche Gonarthritis sicher dargestellt werden. Wesentlicher ist es, die Interpretation der kindlichen Gelenkbefunde von adulten Befunden zu differenzieren. So zeigen kindliche Gelenke im Kleinkindalter nicht nur einen deutlich höheren Knorpelanteil, sondern auch Unterschiede in der Darstellung von Gefäßen und Durchblutung. Während sich im Kindesalter v. a. im Bereich des Epiphysenknorpels eine physiologische Gefäßversorgung sehr gut darstellen lässt, können im adulten Gelenkknorpel, der nur noch durch die Synovialflüssigkeit versorgt wird, keine Gefäße dargestellt werden. Diese physiologische Vaskularisation im Kindesalter muss von einer durch Vasodilatation und Neovaskularisation bei Entzündung verursachten Hypervaskularisation differenziert werden. Um die Beurteilbarkeit kindlicher Gelenkbefunde zu standardisieren, haben sich mehrere Arbeitsgruppen in den letzten Jahren gebildet und erste Publikationen zu dieser Thematik veröffentlicht. Zwei Arbeiten einer deutschen Arbeitsgruppe (Kommission Bildgebung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie [GKJR]) wurden auf der letzten Jahrestagung der GKJR in Bremen vorgestellt und prämiert. Auch durch die internationale pädiatrische Ultraschallgruppe der OMERACT wurden im vergangenen Jahr erste Arbeiten zu dieser Thematik publiziert [18–22].

Neben den sonographischen Zeichen einer akuten Gelenkentzündung können auch bei Kindern und Jugendlichen frühzeitig oberflächliche Knorpel- und Knochendestruktionen sonographisch nachgewiesen werden. Auch Wachstumsstörungen und insbesondere eine Ossifikationsprogredienz von enchondralem Knochenwachstum kann sonographisch bei einer Arthritis gesehen werden (Abb. 3). Neben der Entzündung der Gelenke können bei Kindern auch die periartikulären Weichteile dargestellt werden, Sehnen und Sehnenscheidenentzündungen mit den Zeichen einer inhomogenen Verdickung und Echogenitätsveränderung der Sehne, Exsudat in der Sehnenscheide oder die Sehne umgebend sowie einer Hypervaskularisation (Abb. 4 und 5). Auch Muskelentzündungen oder oberflächliche Periostveränderungen bei Osteitis lassen sich zum Teil sonographisch sehr gut erfassen.

Abb. 3
figure 3

Psoriasisarthritis unter Beteiligung des Kniegelenkes mit Knochenkernen in der Patella (Pfeile) im Vergleich zur nichtbetroffenen Seite. Suprapatellarer Longitudinalschnitt. a gesundes unauffälliges Kniegelenk mit unverknöcherter Patella. b betroffenes Kniegelenk mit geringem Resterguss im Recessus suprapatellaris und Verknöcherungsvorsprung der Patella

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Abb. 4
figure 4

Dorsaler Longitudinalschnitt Metatarsophalangealgelenk (MTP) I bei einem 16-jährigen Jungen mit Enthesitis-assoziierter Arthritis. a Starkes Power-Dopplersignal bei Synovialitis. b Ultraschallgestützte Punktion mit Nachweis der Punktionskanüle (Pfeil)

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Abb. 5
figure 5

a,b Dorsaler Longitudinalschnitt über der Achillessehne bei einem 16-jährigen Jungen mit Enthesitis-assoziierter Arthritis. a Unauffällige linke Achillessehne ohne Nachweis von Dopplersignalen im Power-Doppler. b Deutliche Verdickung des Achillessehnenansatzes am Kalkaneus (Ca) mit gesteigerter Vaskularisation im Power-Doppler. c Dorsaler Transversalschnitt mit Bursitis der Bursa subachillea (BS) unterhalb der Achillessehne. d Verdickter rechter Achillessehnenansatz bei einem 16-jährigen Jungen mit Enthesitis-assoziierter Arthritis

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Neben den typischen Veränderungen, die bei einer Gelenkentzündung nachgewiesen werden, können auch wichtige Differenzialdiagnosen bereits sonographisch vermutet, ausgeschlossen oder gestellt werden. Hierzu gehören z. B. Weichteilentzündungen, Weichteiltumoren, Ödeme, Weichteiltraumen, Knochennekrosen, Frakturen oder verschiedene Muskelaffektionen. So kann es z. B. bei kindlichen Hüftschmerzen durch den Nachweis einer verschmälerten Hüftkopfepiphyse gelingen, einen Morbus Perthes bereits sonographisch zu vermuten, selbst wenn die Diagnostik ggf. noch durch ein MRT ergänzt werden muss. Auch Frakturen können in der Sonographie häufig dargestellt werden, Aktuell wird die Fraktursonographie in der Kinderchirurgie etabliert. Bei der Durchführung und Interpretation der kindlichen Gelenksonographie ist es ganz entscheidend, die sonographische Abbildung des sich entwickelnden Bewegungsapparates zu kennen [18–20]. So stellen sich die Gelenke von Klein- und auch noch Schulkindern anders als die Gelenke Jugendlicher dar. Ein großer Anteil an echoarmem Knorpelgewebe in den Gelenken ossifiziert zu einem echoreichen, schallschattengebenden Knochengewebe. Diese Veränderungen lassen sich bereits bei Neonaten nachweisen [23]. Während der Skelettreifung im Säuglings-, Kleinkind- und auch noch Schulalter kann die Interpretation und Differenzierung echoarmer Ergussanteile zwischen echoarmen Knorpelstrukturen schwierig sein kann. Hierbei können dynamische Untersuchungen mit Bewegung des Ergusses oder auch die Dopplersonographie für die Abgrenzung hilfreich sein.

Auch bei der Punktion kindlicher Gelenke mit sehr kleinen Ergüssen oder schwierigen anatomischen Verhältnissen ist der Einsatz einer ultraschallgesteuerten Nadelführung äußerst hilfreich und effektiv (Abb. 4).

Auch bei Kollagenosen und Vaskulitiden kann der Ultraschall eine ganz wesentliche Rolle einnehmen. Neben Gelenkbefunden können z. B. bei rheumatischen Myositiden entzündete Muskelanteile durch Echogenitäts- und Echotexturveränderungen abgegrenzt und einer Muskelbiopsie sicherer zugeführt werden (Abb. 6). Verkalkungen von Unterhaut und Muskulatur können dargestellt werden. Auch die sonographische Erfassung einer Organbeteiligung (z. B. Milz- oder Herzbeteiligung bei SLE) sowie von Gefäßentzündungen (z. B. Koronaraneurysmen beim Kawasaki-Syndrom) gehören zum kinderrheumatologischen Ultraschallrepertoire, das ggf. interdisziplinär (z. B. mit Kinderkardiologen) durchgeführt wird.

Abb. 6
figure 6

a Ventraler Humeroradialschnitt bei Supination mit Darstellung einer Myositis des M. brachioradialis bei einem 15-jährigen Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber. Im Vergleich zum gesunden Kontrollpatienten (b) ist die Muskelstruktur aufgehoben. Es zeigt sich eine Pseudohypertrophie und Echogenitätsanreicherung bei unauffälligem M. supinator (a)

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Wesentliche Vorteile der Ultraschalldiagnostik liegen bei Kindern in der unspektakulären, angst-, zeit- und kostensparenden Durchführbarkeit. Ohne Strahlenbelastung und ohne Sedierung können die meisten Gelenke mit hoher Auflösung auch dynamisch dargestellt werden. Bei Entzündungen am Achsenskelett sowie an den Kiefergelenken ist die Ultraschalltechnik deutlich limitiert. Hier müssen weitere bildgebende Verfahren, in erster Linie das MRT, bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Eine weitere Limitation des Ultraschalls ist die Untersucherabhängigkeit . Die Erstellung einer guten Bildqualität sowie die richtige Interpretation erfordern eine umfassende Ausbildung und Erfahrung. Neben der fehlenden Strahlenbelastung kommt dem Gelenkultraschall im Vergleich zum konventionellen Röntgen auch eine viel größere Bedeutung in der Frühdiagnostik zu. Hier zeigt der Ultraschall mit dem sicheren Nachweis von Entzündungen der Weichteilstrukturen, die sich mit dem Röntgen in der Regel nicht abbilden lassen, seine Überlegenheit. Auch bei dem Nachweis oberflächlicher Knorpel- und Knochenläsionen an den Extremitäten ist der hochauflösende Ultraschall im Vergleich zum Röntgen inzwischen sensitiver. Die Abb. 7 zeigt destruktive Veränderungen am Knorpel und Knochen bei einer JIA. Ein standardisiertes Vorgehen bei der Interpretation kindlich rheumatischer Ultraschallbefunde muss auch im Hinblick auf die sicheren Kriterien für eine Remission weiterhin im Fokus von Vergleichsstudien stehen [24, 25].

Abb. 7
figure 7

a Transversalschnitt über dem 2. Metakarpalköpfchen bei Flexion im Metakarpophalangealgelenk bei einem 15-jährigen Jungen mit seronegativer Polyarthritis. Deutliche Knorpelläsion mit Strukturstörung. Die Knorpel- und Knochengrenze ist jeweils unscharf konturiert (Pfeile). b Vergleich mit einem gesunden Kontrollpatienten

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Magnetresonanztomographie

Die MRT ist aktuell das einzige bildgebende Verfahren, das in der Lage ist, das Frühstadium einer Arthritis in allen Körpergelenken zu erfassen. Neben den Nachteilen eines hohen Zeit- und Kostenfaktors muss bei kleineren Kindern mit Angst und Bewegungsdrang auch die Notwendigkeit einer Sedierung zur Durchführung einer MRT berücksichtigt werden. Für bestimmte Gelenkregionen (z. B. Kiefergelenk, Achsenskelett), bei Knochenbeteiligung und einigen wichtigen Differenzialdiagnosen (z. B. bakterielle und nichtbakterielle Osteomyelitis, Malignom usw.) ist die MRT die bildgebende Methode der Wahl [6, 25].

Zum Nachweis von Knochenödem und Gelenkentzündung werden in der Regel ödemsensitive Sequenzen (STIR, TIRM, fettunterdrückte T2) eingesetzt. Hier kann sich eine intraossäre oder extraossäre Signalintensität als Zeichen einer Inflammation zeigen. Mit T1-gewichteten nativen Sequenzen können kleine subchondrale Läsionen gut erkannt und anatomisch zugeordnet werden. Mit T1-gewichteten fettunterdrückten Sequenzen lassen sich nach Applikation von Kontrastmittel (z. B. Gadolinium) entzündete Gelenkschleimhäute, entzündete Sehnen und Sehnenscheiden oder entzündetes peritendinöses Gewebe gut darstellen und von Ergussanteilen differenzieren, was in der T2-Wichtung schwierig sein kann. Die Abb. 8 zeigt eine in der MRT detektierte Sehnenscheidenentzündung der Tibialis-posterior-Sehne im Vergleich zur sonographischen Darstellung einer Sehnenscheidenentzündung. In der MRT kann die Inflammation des Knochenmarks sehr sensitiv signalintens nachgewiesen werden [26, 27].

Abb. 8
figure 8

Magnetresonanztomographie Fuß mit T1-gewichteter Kontrastmittelaufnahme. a Nach Kontrastmittelapplikation (Gadolinium) deutliches Kontrastmittelenhancement im Bereich der Tibialis-posterior-Sehne (Pfeile). Zusätzlich zeigt sich eine Synovialitis im oberen Sprunggelenk und im Subtalargelenk bei der 3‑jährigen Patientin mit „extended“ Oligoarthritis. b Im Ultraschallbild (medialer Transversalschnitt Sprunggelenk bei einer 12-jährigen Patientin mit Oligoarthritis) zeigt sich ebenfalls eine deutliche Tenosynovialitis der Tibialis-posterior-Sehne (TP) sowie der Flexor-digitorum-Sehne (FD) mit Tendovaginitis, Sehnenverdickung und inhomogener Echotextur der Sehnen

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Bei Kindern und Jugendlichen mit einer JIA können auch die Kiefergelenke von einer Arthritis mit nachfolgender Destruktion von Knorpel und Knochen betroffen sein. Als Methode der Wahl gilt hier die kontrastmittelverstärkte MRT , da sie reversible Frühzeichen der Temporomandibulararthritis wie Erguss, Synovialitis und Pannusbildung noch vor Knorpel- oder Knochendestruktion darstellen kann [28]. Insbesondere bei Kindern können hierdurch frühzeitig therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, die Einfluss auf Wachstums- und Entwicklungsstörungen des Unterkiefers nehmen können. Sehr wichtig ist dabei die Abgrenzung einer auch physiologisch vorkommenden Kontrastmittelanreicherung im Kiefergelenk, die nicht als Kiefergelenkarthritis fehlinterpretiert werden darf [29]. Dies liegt daran, dass die Wachstumsfuge dem Gelenk unmittelbar benachbart ist.

Eine weitere wichtige Domäne der MRT bei kindlichem Rheuma ist der Nachweis von Entzündungen am Achsenskelett . Kinder oder Jugendliche mit den Kategorien Enthesitis-assoziierte Arthritis oder Psoriasisarthritis haben ein höheres Risiko, eine Sakroiliitis oder Spondylarthritis zu entwickeln. Im Frühstadium einer Sakroiliitis können auch bei Kindern die typischen Befunde eines gelenknahen Knochenödems oder einer Kontrastmittelanreicherung der Synovialis gefunden werden. Im Gegensatz zu Erwachsenen scheint ein Teil der Kinder und Jugendlichen mit Sakroiliitis im Frühstadium der Erkrankung kein Knochenödem, sondern nur eine Synovialitis aufzuweisen. Diese Patienten profitieren von einer kontrastmittelverstärkten MRT [30, 31]. Neben der Sakroiliitis lässt sich bei vielen Kindern mit der MRT auch eine begleitende pelvine Enthesitis oder Coxitis darstellen [32].

Doch auch für die genaue multiplanare Darstellung von Synovialitis, Knorpel- und Knochenödem sowie Knochenläsionen in den Extremitätengelenken eignet sich die MRT. In den vergangenen Jahren haben sich mehrere Arbeitsgruppen um eine Standardisierung der kindlichen MRT-Untersuchung bei JIA einschließlich der Überprüfung erster MRT-Entzündungsscores bemüht. Einer dieser ersten MRT-Scores (JAMRIS) wurde für das kindliche Kniegelenk entwickelt und in einer Studie mit hoher Reliabilität bewertet [33]. Wesentliche MRT-Kriterien für die Bewertung einer Gelenkentzündung sind das Knochenödem, Knorpel- und Knochenschäden, der Gelenkerguss und insbesondere die Synovialitis, bei der in der MRT zwischen einer synovialen Verdickung und einer synovialen Kontrastmittelanreicherung unterschieden werden kann. Doch für die meisten dieser Entzündungskriterien fehlen aktuell noch größere Vergleichsstudien mit gesunden Kindern und Jugendlichen. Eine norwegische MRT-Studie konnte auch bei gesunden Kindern knöcherne Konturunterbrechungen im wachsenden Handskelett nachweisen, die leicht als knöcherne Läsion im Rahmen einer JIA fehlinterpretiert werden könnten [34].

Während sich der Einsatz der Ganzkörper-MRT zur Herdsuche bei einer nichtbakteriellen multifokalen Osteomyelitis zu einem wesentlichen Diagnostikbaustein etabliert hat, ist der Einsatz selbst bei einer kindlichen Polyarthritis derzeit noch sehr umstritten. Ein Vorteil dieser bildgebenden Technik ist die potenzielle Detektion klinisch unauffälliger Gelenkentzündungen am gesamten Bewegungsapparat. Bisher lagen die Nachteile dieser Untersuchungstechnik in einer geringeren Ortsauflösung und längeren Untersuchungszeit, was dem Einsatz beim Kind entgegenstand. Durch die Entwicklung neuerer Gerätetechniken mit kürzeren Untersuchungszeiten und höherer Ortsauflösung wird die Ganzköper-MRT in Zukunft bei der Diagnostik einer JIA vielleicht noch an Bedeutung gewinnen. Neuere Techniken wie die dynamische kontrastmittelverstärkte MRT erlauben durch quantitative Bestimmung der Kontrastmittelanreicherung Rückschlüsse auf die Entzündungsaktivität [35]. In Pilotstudien konnten hierdurch auch geringe Veränderungen unter einer antirheumatischen Therapie besser quantifiziert werden. Diese Techniken lassen sich aktuell nur schwer in den kinderrheumatologischen Alltag integrieren und bleiben derzeit eher Studien vorbehalten.

Auch in der Differenzialdiagnostik einer kindlich rheumatischen Erkrankung ist die MRT eines der wichtigsten bildgebenden Verfahren. Durch die mögliche gleichzeitige Abbildung von Weichteil- und Knochenprozessen können mit der MRT die wesentlichen Differenzialdiagnosen einer Gelenkentzündung erfasst werden. Hierzu gehören Weichteil- und Knochenentzündungen, benigne und maligne Tumoren, Osteonekrosen, Frakturen, Muskelverletzungen oder -entzündungen, traumatische Knorpelläsionen sowie auch der Ausschluss eines Gelenkprozesses bei einem Schmerzverstärkungssyndrom.

Die Indikation zur MRT sollte im Einklang mit den anderen bildgebenden Verfahren v. a. im Interesse des Kindes gestellt werden. Lassen sich durch den Einsatz der MRT Röntgenstrahlen einsparen oder diagnostische Unklarheiten ausräumen, sollten auch ein größerer Zeit- und Kostenaufwand keinen Untersucher davon abhalten, die Indikation bei einem Kind zu stellen.

Fazit für die Praxis

  • Die Bildgebung gewinnt in der Diagnostik und Verlaufskontrolle einer kindlich rheumatischen Erkrankung zunehmend an Bedeutung.

  • Bildgebende Verfahren stellen eine wichtige Ergänzung zur klinischen Untersuchung dar.

  • Der einfach einzusetzende Gelenkultraschall kann die Diagnosestellung eines kindlichen Rheumas in Ergänzung zur physikalischen Untersuchung erleichtern und zur Verlaufsbeobachtung genutzt werden.

  • Die MRT ist das einzige bildgebende Verfahren, das in allen Körpergelenken einschließlich der Knorpel- und Knochenstrukturen sehr sensitiv eine Entzündung erfassen kann.

  • Das konventionelle Röntgen spielt sowohl in der Differenzialdiagnostik einer kindlich rheumatischen Erkrankung als auch in der Darstellung von destruktiven Veränderungen bei kindlichen Gelenkentzündungen eine Rolle.

  • Weitere bildgebende Verfahren wie CT, nuklearmedizinische Verfahren oder Fluoreszensoptik haben aktuell bei kindlichem Rheuma nur eine untergeordnete Bedeutung.

  • Eine weitere Standardisierung ist notwendig, um physiologische Normbefunde und -varianten von pathologischen Prozessen in Zukunft noch besser unterscheiden zu können.