Einführung

Tinnitus ist ein nicht seltenes Symptom des auditorischen Systems, das insbesondere in Verbindung mit Komorbiditäten zu schwerwiegender Krankheitsbelastung führen kann. Die häufigste Form eines Tinnitus ist der chronisch-idiopathische Tinnitus. Zu seiner Therapie haben sich zahlreiche Behandlungsformen verbreitet. Für die weit überwiegende Mehrzahl dieser Behandlungsarten fehlt jedoch der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit (Übersicht zuletzt in [76]).

Um wissenschaftlich basierte Evidenz für die Behandlung des chronisch-idiopathischen Tinnitus darzustellen, wurde kürzlich erstmals eine interdisziplinäre S3-Leitlinie erstellt [11]. Hier stellen wir diese Leitlinie in deutlich gekürzter Fassung vor. Die Befassung mit der ausführlichen Leitlinie wird ausdrücklich empfohlen. Zur Erstellung der Leitlinie diente eine von den Autoren durchgeführte Metaanalyse zur Behandlung des chronischen Tinnitus [76], die sich naturgemäß – wie die Leitlinie selbst – textlich in der vorliegenden Arbeit wiederfindet.

Material und Methoden

Material und Methoden sind im Anhang der Leitlinie [11] ausführlich dargestellt. Zusammengefasst wurden gezielte Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt. Dazu erfolgte eine systematische Recherche in Pubmed sowie in der Cochrane Library. Darüber hinaus erfolgte eine systematische Recherche nach internationalen Leitlinien bei Google sowie in der Datenbank des Guidelines International Network und des National Guideline Clearinghouse (USA).

Als Grundlage der Evidenzdarlegung wurde die Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine verwendet. Im Fall von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) erfolgte eine Qualitätsbewertung nach 3 Kriterien:

  • Enthält die Studie eine adäquate Beschreibung einer verdeckten Randomisation („concealment of allocation“)?

  • Ist die Studie hinsichtlich der wesentlichen Zielkriterien verblindet (falls möglich)?

  • Wurden bei den Nachuntersuchungen alle verfügbaren Patienten in der ursprünglich zu randomisierten Gruppe ausgewertet („intention-to-treat analysis“, ITT)?

Auch alle systematischen Übersichtsarbeiten/Metaanalysen wurden hinsichtlich ihrer methodischen Güte geprüft.

Bei den Empfehlungen wird zwischen 4 Empfehlungsgraden unterschieden. In der Regel bestimmt die Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) den Empfehlungsgrad. Das heißt, eine Empfehlung auf Basis einer mittleren Evidenzstärke ist in der Regel mit einem mittleren Empfehlungsgrad verknüpft (Tab. 1).

Tab. 1 Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke
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Zur Bewertung der publizierten Therapieformen des Tinnitus wurden definierte Suchstrategien und Auswahlkriterien verwendet. Sie werden in der Leitlinie [11] im Anhang 2, Kap. 1 sowie 2.3–2.8 beschrieben. Zur statistischen Beurteilung von Studien wurden ggf. biometrische Gutachten hinzugezogen. Häufig ergab die Analyse, dass Fallzahl und/oder geringe Unterschiede trotz möglicher Signifikanz eine ausreichende Evidenz verhinderten (niedrige methodische Qualität). Ein Unterschied konnte signifikant, aber trotzdem so gering sein, dass kein klinischer Nutzen erkennbar war (unzureichende Effektstärke).

Ergebnisse

Nach der Leitlinie soll sich die Behandlung des chronisch idiopathischen Tinnitus an Schweregrad und Komorbidität(en) orientierten. Bei dekompensiertem Tinnitus spielt zudem das Ergebnis der erweiterten biographischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Anamnese eine weitere, wichtige Rolle. Weiterhin stehen die Ermittlung tinnitussensibilisierender Ursachen und deren therapeutische Handhabbarkeit sowie die langfristige Habituation des Patienten an seinen Tinnitus im Vordergrund. Der Patient benötigt Techniken, um zu lernen, mit seinem Ohrgeräusch umgehen zu können. Damit lässt sich in den meisten Fällen eine teilweise Habituation erreichen, im Einzelfall manchmal sogar die komplette Habituation. Grundlage jeder Therapie ist dabei die auf die Diagnostik gestützte Beratung und Aufklärung des Patienten (Tinnituscounseling).

Tinnituscounseling.

Zur Therapie eines Betroffenen mit einem chronischen Tinnitus gehört grundsätzlich das Tinnituscounseling ([21, 27, 40, 43, 64]; Einzelheiten zur Durchführung s. Anhang 1 der Leitlinie, [11]). Auf der Grundlage von Anamnese als auch ätiopathogenetischer und psychologischer Diagnostik kann der Patient in der Regel hinsichtlich seines Umgangs mit dem Ohrgeräusch beraten werden. Die Aussage, es bestünden keine Therapieoptionen, ist sowohl unrichtig als auch ungünstig und wird den Patienten resignieren oder zu alternativen, nicht empfehlenswerten Behandlungsverfahren greifen lassen. Entscheidend ist daher die Beratung des Patienten durch seinen betreuenden Arzt hinsichtlich seiner persönlichen Ätiopathogenese sowie der persönlichen Verarbeitung des Tinnitus, Prognose, tinnitusverstärkender Faktoren oder ohrschädigender Einflüsse (Meiden von Lärmexposition oder anderen tinnitusverstärkenden Situationen).

Hörtherapeutische Maßnahmen.

Für hörtherapeutische Maßnahmen wird keine Empfehlung ausgesprochen [34]. Eine 2010 vorgelegte Metaanalyse ergibt nur eine schwache Evidenz, dass hörtherapeutische Maßnahmen wie eine Hörtherapie in Bezug auf den Tinnitus wirksam sein können [31]. Für die Tinnituseffektivität (Übersicht in [58]) von konventionellen Hörgeräten liegen nur Arbeiten mit mäßigen oder schwachen Evidenzstärken vor [34, 52, 61, 70]. Zudem sind die Ergebnisse widersprüchlich. Insgesamt fehlen überzeugende prospektive Studien, die die Evidenz der Wirksamkeit von Hörgeräten oder Mittelohrimplantaten bei Tinnitus darlegen.Footnote 1

Rausch-CD oder Rauschgeneratoren.

Für Rausch-CD oder Rauschgeneratoren („Noiser“, [56]) ist eine eindeutige Evidenzbestimmung wegen der generell multimodalen Therapieansätze nicht möglich [35].

Halswirbelsäulen(HWS)-Therapie.

Ausreichend große kontrollierte Studien fehlen [72].

Zahnärztliche Funktionstherapie/kieferorthopädische Therapie.

Bei pathologischen Befunden an Kauapparat und Kiefer, insbesondere wenn diese zu einer feststellbaren Tinnitusmodulation führen, wird eine entsprechende zahnärztlich-funktionelle Therapie empfohlen [15]. Die Auswertung der Literatur ergibt diverse Ergebnisse bestimmter zahnärztlicher Maßnahmen auf den Tinnitus bei kraniomandibulären Dysfunktionen mit Tinnitusassoziation mit dem Evidenzgrad Ib. Danach könnten bei Vorliegen kraniomandibulärer Dysfunktionen diese versuchsweise primär reversibel therapiert werden. Erst bei gesichertem Einfluss der Therapie auf den Tinnitus über einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten (damit liegt eine intraindividuelle Kontrolle vor) sind definitive zahnärztliche Maßnahmen im Einzelfall sinnvoll, es sei denn es liegt eine gesonderte zahnärztliche Indikation vor [20].

Arzneimitteltherapie.

Eine wirksame tinnitusspezifische Arzneimitteltherapie des chronischen Tinnitus steht nicht zur Verfügung. Hingegen können therapierbare Komorbiditäten (z. B. eine Depression) spezifisch mit Arzneimitteln behandelt werden. Bezüglich der Art der Behandlung von Komorbiditäten wird auf die entsprechenden Leitlinien (S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression; Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen) verwiesen.

Zahlreiche Pharmaka mit unterschiedlichen Wirkprinzipien wurden zur Behandlung von Tinnitus untersucht. Es liegen Metaanalysen, RCT mit verwertbaren Ergebnissen sowie nicht verwertbare Publikationen vor. Für manche Präparate finden sich in einzelnen randomisierten klinischen Studien Hinweise für eine mögliche Wirksamkeit, es liegen jedoch für kein einziges Präparat replizierte positive Ergebnisse von randomisierten klinischen Studien mit ausreichender Evidenz oder positive Ergebnisse von Metaanalysen vorFootnote 2. Entsprechend ist auch weder von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) noch von der Food and Drug Administration (FDA) ein Präparat für die Behandlung von Tinnitus zugelassen [48].

Tinnitusspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT).

Ein Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit ist die strukturierte tinnitusspezifische kognitive verhaltensmedizinische Therapie (kognitive VT: [4, 16, 26, 39, 46, 71, 73, 75]). Ihre Interventionen sind ausgerichtet auf die Verringerung der Aufmerksamkeitsfokussierung auf die Ohrgeräusche, eine Umbewertung des Tinnitus und seiner Konsequenzen („Dekatastrophisierung“, Abbau von Ängsten) sowie eine verbesserte Bewältigung (z. B. Vertrauen in die eigene Einflussnahme. Aufgabe vermeidenden Verhaltens)Footnote 3. Das Vorgehen der Therapie ist in Manualen niedergelegt, ist also strukturiert und manualisiert und beschreibt einen limitierten Therapierahmen. Oft sind die Manuale für Gruppentherapie konzipiert (vgl. [45]). Aber auch kontrollierte Ergebnisse zur Einzeltherapie wurden publiziert [75]. Wird das Therapieziel im Einzelsetting vorzeitig erreicht, kann die Therapie vor Erreichung der Maximalzahl der Sitzungen beendet werden [75]. Im Ergebnis folgt der Therapeut also einem evidenzbasierten publizierten Therapieplan für eine Gruppen- oder Einzeltherapie (für die deutsche Sprache vgl. [19, 45], GruppentherapieFootnote 4; [75], Einzeltherapie). Nach der Evidenzstufe des Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, erfüllt diese Form der kognitiven VT die Evidenzstärke la (systematische Reviews auf der Basis kontrollierter, randomisierter klinischer Studien (RCT) in Bezug auf die Tinnitusbelastung („distress“) und die Lebensqualität (QoL)). Eine typische RCT [3] zeigte eine mittlere Effektstärke von 0,86, welches auf eine hohe Wirksamkeit hinweist. Eine Metaanalyse [50] ergab für 5 RCT einen signifikanten Unterschied zu den Kontrollen (standardisierte mittlere Differenz, SMD: 0,64; 95 %-Konfidenzintervall, 95 %-KI: 0,29–1,00; I2 = 0 %).

Es wurden auch signifikante Reduktionen von Depressions-Scores in einzelnen RCT beobachtet (Effektstärken: 29–0,37; SMD: 0,37; 95 %-KI: 0,15–0,59; I2 = 0 %, [50]). Es ist darauf hinzuweisen, dass die einfache Lautheitsperzeption des Tinnitus sich unter der KVT nicht verändert.

Ob ein Selbstmanagementtraining mit kognitiver VT evidenzbasiert ist, ist hingegen noch offen [55]. Gleiches gilt für onlinebasierte, von einem persönlichen Berater begleitetete strukturierte verhaltenstherapeutische Programme, für die es in einzelnen Studien Effektivitätshinweise gibt [39, 30, 37]

Tab. 2 Evidenztabelle für tinnitusspezifische kognitive VT (KVT)
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Cochlear Implants.

Ein Tinnitus bei gleichzeitigem Auftreten eines CI-relevanten – auch einseitigen – Hörverlusts kann die Indikation für ein CI verstärken, nicht jedoch alleinige Indikation sein [42, 58, 59, 63, 67].

Elektromagnetische Verfahren.

Systematische Reviews einschließlich einer Cochrane-Analyse kamen zu dem Ergebnis, dass kurzzeitige Behandlungseffekte einer repetitiven transkraniellen Magnetstimulation über temporalen bzw. temporoparietalen Gehirnarealen nachweisbar sind, jedoch weitere Studien notwendig sind, um Aussagen über länger anhaltende Effekte machen zu können [51, 62]. Eine Empfehlung muss noch offen bleiben.

Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT).

Das Wesen der Retraining-Therapie (TRT) ist eine akustische Therapie mit frequenzunmoduliertem Rauschen, die im angloamerikanischen Raum entwickelt und dort überwiegend von nichtmedizinischen Berufen [25, 38] eingeführt wurde. Ein überzeugender Nachweis der Wirksamkeit der klassischen Retraining-Therapie entsprechend den hier geforderten evidenzbasierten Kriterien fehlt (zuletzt [35]). In Abgrenzung hiervon hatte eine 1996 von der Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Audiologen, Neurootologen und Otologen (ADANO) der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) eingesetzte Arbeitsgruppe die Aufgabe übernommen, die TRT an deutsche Verhältnisse zu adaptieren und Qualitätsanforderungen festzulegen. In einer 1998 publizierten Veröffentlichung [1] wurde damals vorgeschlagen, die Schalltherapie um kognitive Verhaltenstherapie-Interventionen zu erweitern („TRT nach ADANO“) und im Team von HNO-Arzt, approbiertem Psychotherapeuten (Arzt oder Psychologe) in Zusammenarbeit mit einem Hörgeräteakustiker durchzuführen [14, 18, 19, 21, 28, 45, 65, 68]. Studien, die zeigen, dass die im Rahmen der TRT nach ADANO über eine kognitive VT hinausgehende Schalltherapie einen Zusatznutzen für den Patienten ergibt, liegen nicht vor. Der therapeutische Nutzen scheint vielmehr in der evidenzbasierten kognitiven VT zu liegen, auf die man sich dementsprechend beschränken kann. In der Neufassung der AWMF-Leitlinie 017/064 von 2010 [12] wie auch in der aktuellen S3-Leitlinie [11] wird die TRT daher nicht mehr empfohlen.

Tab. 3 Evidenztabelle zu Tinnitus und Schallgeneratoren
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Passive Musiktherapie.

Für die sog. tinnituszentrierte Musiktherapie, bei der die angewandte Musik in Bezug auf die Tinnitusfrequenz verändert wird, wie auch für patientenspezifisch gefilterte Musikanwendungen, sog. „notched music“, reichen die gegenwärtigen Ergebnisse (z. B. [60]) für eine evidenzbasierte Empfehlung noch nicht aus.

Aktive Musiktherapie.

Argstatter et al. [5–9] sowie Grapp et al. [23] publizierten Studien zur Musiktherapie unter Anleitung eines Musiktherapeuten. Dabei handelt es sich um eine mittels Manualisierung standardisierte Musiktherapie von neun 50-min-Sitzungen an fünf aufeinanderfolgen Tagen. Eine kürzlich publizierte kontrollierte, pseudorandomisierte Studie [10] zeigt eine erste mäßige Evidenz. Im Vergleich zur Kontrolle (Counseling), die zu einer Verbesserung der Tinnitus-Questionnaire(TQ)-Scores (Tinnitus-Fragebogen nach Göbel und Hiller) von 33 % führte, erreichte die Musiktherapie eine Scoreverbesserung von 66 % (Odds Ratio, OR: 4,34 bei einem Konfidenzintervall, KI, von 2,33–8,09).

Methodisch kann von einem mäßig validierten Therapieprogramm gesprochen werden, dessen Effektivität mindestens durch eine weitere Studie eines anderen Zentrums oder eine Multizenterstudie reproduziert werden sollte.

Tab. 4 Evidenztabelle zu Musiktherapie 2002–2014
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Akustische Neuromodulation.

Akustische „Reset-Neuromodulation“ soll durch die Reduktion von pathologisch synchronisierter kortikaler Aktivität Tinnitus vermindern. Ergebnisse von großen Phase-III-Studien liegen nicht vor [33].

Hyperbarer Sauerstoff.

Ein Nutzen der Behandlung von chronischem Tinnitus mit hyperbarem Sauerstoff ist nicht belegt [13].

Akupunktur.

Studien, die eine Wirksamkeit der Akupunktur belegen, liegen nicht vor [41].

Komorbiditäten.

Im Zusammenhang mit Tinnitus finden sich gehäuft psychiatrische und/oder psychosomatische Komorbiditäten [47, 66, 77]. Komorbiditäten können präexistent oder tinnitusinduziert sein. Insbesondere Angststörungen, Depressionen und Schlafstörungen finden sich vermehrt bei Patienten mit Tinnitus. Depressionen und andere psychische Störungen stellen einen Risikofaktor für die Tinnitusentstehung dar und können einen Tinnitus verstärken [24, 74]. Je ausgeprägter die Tinnitusbelastung ist, umso wahrscheinlicher ist mit dem Vorliegen einer Komorbidität zu rechnen [22, 49]. Weiterhin begründet die Leitlinie [10] eine Mitbehandlung von Komorbiditäten ggf. auch mit medikamentöser Unterstützung. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie Depression. Bei Verdacht auf psychische oder psychiatrische Komorbidität sollte die weitere Abklärung und Behandlung durch entsprechende Fachärzte (Psychiater, Nervenarzt, Arzt für psychosomatische Medizin) oder psychologische Psychotherapeuten und entsprechend der bestehenden Leitlinien (S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression; Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen) erfolgen.

Diskussion

Nach der Empfehlung der Leitlinie [11] steht neben dem Counseling vor allem die manualisiert-strukturierte tinnitusspezifische kognitive VT (im Einzel- oder Gruppendesign) mit validiertem Therapiemanual (z. B. nach [45]) zur Verfügung. Sie erweist sich in Bezug auf Tinnitusbelastung und Lebensqualität sowie auf Depressions-Scores als hoch wirksam und kann deshalb empfohlen werden.

Zur Vorbereitung auf die strukturierte kognitive VT gilt es, den Patienten zu führen und ihn mit dem Ohrgeräusch aufgrund der selbst empfundenen therapeutischen Ohnmacht (Hilflosigkeit, Kontrollverlust) nicht allein zu lassen. Vielmehr soll ihm vermittelt werden, dass eine Desensibilisierung vom und damit eine allmähliche Habituation an das Ohrgeräusch mittels kognitiver VT häufig erreichbar ist. Weitere Zielsetzung muss es sein, den Patienten auf die Notwendigkeit einzustimmen, dass er im Rahmen der kognitiven VT bereit sein muss, selbst und umfangreich bei der Therapie mitzuwirken.

Darüber hinaus begründet die Leitlinie [11] eine Mitbehandlung von Komorbiditäten, ggf. auch mit Arzneimitteln. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie eine Depressionsbewältigung.

Bei gleichzeitiger Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit kann ein Cochlear Implant indiziert sein.

Diese Therapien lassen sich in entsprechend qualifizierten Einrichtungen wie Praxen, Kliniken oder Kureinrichtungen durchführen. Dabei können eine Einzel- oder eine Gruppentherapie durchgeführt werden oder diese miteinander kombiniert werden. Die individuell ausgeprägten Komorbiditäten lassen sich gleichzeitig gezielt angehen.

Für eine Arzneimittelbehandlung des chronisch-idiopathischenTinnitus, hörtherapeutische Maßnahmen, transkranielle Magnet- oder Gleichstromstimulation, spezifische Formen der akustischen Stimulation sowie spezifische musiktherapeutische Maßnahmen kann keine Empfehlung ausgesprochen werden bzw. muss die Empfehlung aufgrund einer nicht ausreichenden Studienlage offen bleiben. Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit.

Fazit für die Praxis

  • Als Fazit steht nach der Empfehlung der Leitlinie [11] neben dem Counseling vor allem die manualisiert-strukturierte tinnitusspezifische kognitive VT (im Einzel- oder Gruppendesign) mit validiertem Therapiemanual (z. B. nach [45] oder [19]Footnote 5) zur Verfügung.

  • Hinzu kommt eine Mitbehandlung von Komorbiditäten, ggf. auch mit Arzneimitteln. Dazu gehören insbesondere die Therapie von Angst sowie eine Depressionsbewältigung.

  • Bei gleichzeitiger Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit kann ein Cochlear Implant indiziert sein.

  • Für eine Arzneimittelbehandlung des chronisch-idiopathischenTinnitus, hörtherapeutische Maßnahmen, transkranielle Magnet- oder Gleichstromstimulation, spezifische Formen der akustischen Stimulation sowie spezifische musiktherapeutische Maßnahmen kann keine Empfehlung ausgesprochen werden bzw. muss die Empfehlung aufgrund der nicht ausreichenden Studienlage offen bleiben. Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne Therapieverfahren mit in kontrollierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit.