Durch die komplexen anatomischen Verhältnisse im distalen Radioulnargelenk stellt die exakte Diagnostik von Pathologien in diesem Bereich den Behandler vor große Herausforderungen. Es stehen zahlreiche klinische Tests zur Verfügung, die aber hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität sehr unterschiedlich evaluiert sind.

Das distale Radioulnargelenk (DRUG) ist ein synoviales diarthrodiales Gelenk [42], es stellt die distale Verbindung zwischen Radius und Elle dar und ist Drehpunkt für die Pro- und Supination [8, 11]. Bedingt durch die unterschiedliche Geometrie und Durchmesser von Radius und Elle im DRUG spielen die Bänder und Weichteilstrukturen eine bedeutende Rolle für die Stabilität. Während der Unterarmdrehung bewegt sich das DRUG synchron mit dem proximalen Radioulnargelenk, wodurch Verletzungen und Deformitäten sowohl an der Elle als auch der Speiche zu einer Änderung der Biomechanik in beiden Gelenken führen [43]. Die Pro- und Supination spielen eine zentrale Rolle in der Ausrichtung der Hand im Raum und ermöglichen, neben der Schulter, eine optimale Positionierung, um Objekte zu ergreifen. Auch gestattet eine freie Pro- und Supination der Hand, jede Körperstelle zu erreichen, um sie zu schützen oder zu reinigen. In Pronation ist das Handgelenk ulnarabduziert, womit sich Daumen, Zeige- und Mittelfinger direkt in der Pro- und Supinationsachse befinden. Dadurch kann ein Gegenstand in Drehung versetzt werden. In Supination ist das Handgelenk radialabduziert, wodurch das Tragen von Gegenständen unterstützt wird [9].

Grundvoraussetzung für eine exakte klinische Untersuchung ist die Kenntnis von Anatomie, Biomechanik und Landmarken [40]. Auf diese wird im Artikel „Anatomie und Biomechanik des DRUG“ in Detail eingegangen. Aufgrund der anatomischen Nähe zum Ulnokarpalgelenk, zum Lunotriquetralgelenk sowie der biomechanischen Kopplung an das proximale Radioulnargelenk ist eine Untersuchung aller Gelenke und anatomischen Strukturen unabdingbar, um die Ursache der klinischen Symptomatik exakt abgrenzen zu können [43].

Anamnese und Basisuntersuchung

Am Anfang jeder Diagnostik stehen die genaue Erhebung der Anamnese und des Unfallhergangs. Beides muss auch dementsprechend in der Krankengeschichte dokumentiert werden. Die Rekonstruktion und Erfassung des Unfallhergangs und Unfallmechanismus ist wegweisend für die nachfolgende klinische Untersuchung. So treten Verletzungen des DRUG und TFCC (triangular fibrocartilaginous complex) vor allem bei Hyperpronation und gleichzeitiger axialer Kraftauswirkung auf [1, 12, 26, 33]. Frakturen des distalen Radius können ebenfalls einen Einfluss auf die Funktion des DRUG haben. Distale Radiusfrakturen stellen die häufigsten Frakturen an der oberen Extremität dar. Studien belegen, dass 55 % der intraartikulären Frakturen Ausläufer in die Sigmoid-Notch haben. Auch sind distale Radiusfrakturen häufig assoziiert mit Frakturen des Ellengriffels, der den ulnaren Anker des TFCC darstellt [16, 29,30,31, 34]. Klinische Studien haben gezeigt, dass TFCC-Verletzungen in 40–85 % bei instabilen distalen Radiusfrakturen vorkommen und 11–19 % der Patienten nach distalen Radiusfrakturen Probleme mit dem TFCC haben [10, 21, 23, 34]. Jedoch konnte in einer rezenten Studie kein Einfluss einer Fraktur des Ellengriffels auf das funktionelle Outcome bei distalen Radiusfrakturen nach einem Jahr nachgewiesen werden [4].

Auch sind die genaue Lokalisation, die Dauer der Beschwerdesymptomatik und Vorbehandlungen genau zu erfassen. Vorangegangene Behandlungen (z. B. Physiotherapie, Infiltrationen, Stoßwellentherapie) und deren Auswirkungen auf die Beschwerdesymptomatik können wertvolle Hinweise für die Diagnose liefern.

Der Untersucher sollte das gesamte Handgelenk, den Vorderarm und den Ellenbogen dorsal und palmar auf Schwellungen und Unterschiede zur Gegenseite inspizieren. Durch Palpieren mit einer Fingerspitze wird der schmerzhafte Bereich eingeschränkt und der potenzielle Ort der Pathologie eingegrenzt. So ist ein Druckschmerz im „soft spot“ zwischen der Flexor-carpi-ulnaris(FCU)-Sehne, Ellengriffel und Triquetrum ein Hinweis für eine Verletzung des TFCC [43].

Ebenfalls zählt die Erfassung und Dokumentation des Bewegungsumfangs des Handgelenks und des Ellenbogens zu den grundlegenden klinischen Untersuchungen. Somit sollten im Handgelenk Extension/Flexion, Pro‑/Supination und Radial‑/Ulnarduktion gemessen werden. Insbesondere bei der Pro‑/Supination muss darauf geachtet werden, dass der Ellenbogen am Oberkörper anliegt und 90 Grad gebeugt ist, um Ausgleichbewegungen in der Schulter zu verhindern [19].

Untersuchungstechniken für das distale Radioulnargelenk

In der Literatur zeigte sich in den letzten Jahrzehnten ein großes Interesse an der Diagnostik und Behandlung von ulnokarpalen Verletzungen, vor allem an Verletzungen und Erkrankungen des TFCC. Trotz der Erkenntnisse in der Literatur der letzten 25 Jahre stellt die Diagnostik von TFCC-Verletzungen zumeist eine Herausforderung für den behandelten Handchirurgen dar [3, 15, 18, 27, 46, 47]. Für manche Behandler ist der TFCC die „Blackbox“ am distalen Ende der Elle oder wird auch als „low back pain of the wrist“ bezeichnet [13, 28].

Der ulnokarpale Stresstest (Abb. 1) eignet sich, um klinisch zu bestätigen, dass die Ursache der Beschwerden im Handgelenk aufgrund einer Pathologie ulnarseitig besteht. Der Ellenbogen des Patienten wird 90° gebeugt und mit einer Hand fixiert. Anschließend werden in maximaler Ulnarduktion passive Pro- und Supinationsbewegungen im Handgelenk durchgeführt. Durch diese Untersuchung ausgelöste Schmerzen stammen mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer ulnarseitigen Pathologie. Nakamura et al. konnte zeigen, dass die Spezifität des Tests für eine ulnarseitige Pathologie im Handgelenk bei 100 % liegt. Jedoch kann durch diesen Test die verletzte Struktur nicht differenziert werden [25, 40].

Abb. 1
figure 1

Ulnokarpaler Stresstest

Full size image

Die Diagnostik von TFCC-Verletzungen stellt eine Herausforderung für den Handchirurgen dar

Das „ulnar fovea sign“ (Abb. 2) ist ein sehr gut geeigneter Test, um Verletzungen des ulnotriquetralen Bandes oder foveale Rupturen des distalen radioulnaren Bandes zu detektieren. Der Arm des Patienten wird hierbei in 90–110° Flexion und der Unterarm in Neutralstellung gehalten. Vom Untersucher wird Druck auf den „soft spot“ zwischen FCU, Ellengriffel, Ellenkopf und Os pisiforme ausgeübt. Der Test ist positiv, wenn sich durch den Druck die Schmerzen des Patienten reproduzieren lassen. Tay et al. zeigten eine Sensitivität von 95 % und Spezifität von 87 % im Vergleich zur Handgelenksarthroskopie [44].

Abb. 2
figure 2

„Ulnar fovea sign“

Full size image

Das „Klaviertastenphänomen“ (Abb. 3) kann zur Testung der Stabilität im DRUG verwendet werden [32, 38]. Der Patient legt seine Hände in Pronation auf den Untersuchertisch. Nun wird vom Untersucher 4 cm proximal des DRUG von dorsal auf die Elle gedrückt. Bei vorhandener Instabilität können ein dorsal prominenter Ellenkopf im Seitenvergleich beobachtet und Schmerzen provoziert werden. Der Test ist positiv, wenn der Ellenkopf nach Entfernen des Druckes von dorsal in die ursprüngliche Position zurückgeht, wie beim Loslassen einer Klaviertaste. Der Test muss im Seitenvergleich durchgeführt werden, da Patienten mit einer generellen Bandlaxizität eine vermehrte Translation der Elle auch auf der gesunden Hand aufweisen können. Allerdings ist die Aussagekraft des Tests nur sehr gering und in biomechanischen Studien konnte keine signifikante Sensitivität für den Test festgestellt werden [24].

Abb. 3
figure 3

Klaviertastenphänomen

Full size image

Durch den dorsopalmaren Stresstest (Abb. 4) kann das translatorische Bewegungsausmaß in 4 Grade eingeteilt werden:

  • Grad 0: physiologische Artikulation,

  • Grad 1: Bandlaxizität ohne Funktionsverlust mit festem Anschlag,

  • Grad 2: dynamische Instabilität mit Funktionsverlust und fehlendem Anschlag,

  • Grad 3: spontane Subluxation mit Reposition unter aktiver Unterarmrotation.

In Neutralstellung des Unterarms umfasst der Untersucher mit einer Hand die Speiche und fixiert mit der anderen den Ellenkopf. Hierbei wird abwechselnd eine dorsopalmare Kraft ausgeübt und gegebenenfalls eine Translation der Elle festgestellt. Lindau et al. konnten eine Sensitivität von 59 % und eine Spezifität von 96 %, bezogen auf die Ergebnisse der Handgelenksarthroskopie, feststellen [21]. Seo et al. sehen eine Grad-2- und -3-Verletzung als Indikation zur operativen Therapie [36].

Abb. 4
figure 4

Dorsopalmarer Stresstest

Full size image

Der Presstest [20] kann ebenfalls dazu verwendet werden, um Läsionen des TFCC zu diagnostizieren. Hierbei drückt sich der Patient beim Aufstehen mit beiden Händen von der Armlehne eines Sessels ab. Führt dies zu reproduzierbaren Schmerzen über dem Ellenkopf, ist der Test positiv und eine Läsion des TFCC wahrscheinlich. Die Sensitivität und Spezifität wird von den Autoren jeweils mit 100 % angegeben. Dies ist jedoch mit Vorbehalt zu interpretieren, da für die Evaluierung der Sensitivität nur 27 Patienten untersucht worden sind und bei nur 14/27 die Verletzung arthroskopisch bestätigt worden ist. Für die Feststellung der Spezifität wurden 100 beschwerdefreie Patienten und 100 Patienten mit andern Pathologien als TFCC-Läsionen mit dem Presstest untersucht. Es zeigten sich keine positiven Tests, womit von einer Spezifität von 100 % ausgegangen wurde. Kritisch ist hier jedoch anzumerken, dass nicht alle Patienten arthroskopiert wurden und nicht beschrieben wurde, wie die Pathologien der Kontrollgruppe diagnostiziert wurden [20].

Ein weiterer Test, um Verletzungen und Pathologien des TFCC festzustellen, ist der TFCC-shear-Test (Abb. 5). Der Untersucher positioniert seinen Daumen über dem Pisiforme, während Zeige- und Mittelfinger der gleichen Hand dorsal dem Ellenkopf anliegen. Nun werden translatorische Bewegungen zwischen Daumen und Zeigefinger ausgelöst, wodurch der pisotriquetrale Komplex nach dorsal und der Ellenkopf nach palmar bewegt wird. Mit diesem Test wird der TFCC einer Scherbewegung ausgesetzt. Der Test ist positiv, wenn er reproduzierbare Schmerzen und Krepitation auslöst. Im Fall einer Instabilität im DRUG lässt sich auch eine vermehrte Translation feststellen [17, 41]. Die Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur Arthroskopie liegt hier bei 66 % bzw. 64 % für eine Läsion des TFCC [17].

Abb. 5
figure 5

TFCC-shear-Test (TFCC: „triangular fibrocartilaginous complex“)

Full size image

Die Stabilität des DRUG kann mittels DRUG-Stabilitätstest nach Kleinman [13] überprüft werden. Der Untersucher sitzt dem Patienten gegenüber, die Hand des Patienten ist am Ellenbogen aufgestellt, die Finger sind zur Decke gerichtet und der Unterarm ist in Supination. Nun wird die Elle aus dieser endlagigen Supination in Richtung Patient oder nach palmar gedrückt, während die Speiche in die entgegengesetzte Richtung gezogen wird. Dadurch wird das dorsale Ligamentum subcruentum maximal angespannt und die Stabilität überprüft. Löst der Test Schmerzen aus, können diese durch eine Entzündung des dorsalen Ligamentum subcruentum bedingt sein. Bei einer Ruptur ist neben Schmerzen auch eine vermehrte Translation/Subluxation der Elle nach palmar beobachtbar. In der gleichen Weise kann das palmare Ligamentum subcruentum getestet werden, indem aus der endlagigen Pronation die Elle gegen den Patienten oder nach dorsal verschoben wird.

Ein weiterer klinischer Test zur Überprüfung der Stabilität im DRUG ist der Ballottement-Test der distalen Elle [41]. Hier wird das Handgelenk wie beim Test nach Kleinman gehalten. Der Untersucher fixiert mit einer Hand die Elle und mit der anderen manipuliert er die Speiche nach dorsal und palmar. Im Unterschied zum Kleinman-Test wird dieser Test in unterschiedlichen Rotationsstellungen des Unterarms durchgeführt. Das Translationsausmaß in endlagiger Pro- und Supination sollte nur sehr gering ausfallen, jedoch sind 5 mm in Neutralstellung als physiologisch zu erachten. Kann eine vermehrte Translation der Elle in endlagiger Pro- und Supination nicht durch Radialduktion und somit Anspannen der ulnokarpalen Bänder begrenzt werden, ist das DRUG als instabil zu werten. In biomechanischen Studien konnte hier eine signifikante Translationszunahme nach Durchtrennung des TFCC nachgewiesen werden [24].

Eine Alternative zu den erwähnten Tests stellt der bilaterale Test für eine potenzielle Subluxation im DRUG (Abb. 6; [7]) dar. Der Patient sitzt dem Untersucher gegenüber, die beiden Ellenbogen sind 90° gebeugt und liegen am Rumpf an. Die Zeigefinger des Untersuchers sind dorsal über dem DRUG positioniert und die beiden Mittelfinger über dem Ellenkopf. Die Untersuchung wird in Pronation begonnen und der Untersucher rotiert beide Unterarme des Patienten in Supination. Dieses Manöver wird einige Male wiederholt, um eine Subluxation zu provozieren. Auch sollte ein Augenmerk auf ein verzögertes oder vorschnelles Bewegungsmuster des symptomatischen DRUG gelegt werden.

Abb. 6
figure 6

Bilateraler Test für eine potenzielle Subluxation im distalen Radioulnargelenk (DRUG)

Full size image

Die Untersuchungstechniken für das DRUG sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1 Provokationstests zur Überprüfung der DRUG-Stabilität
Full size table

Untersuchungstechniken zur Differenzialdiagnose einer DRUG-Pathologie

Pathologien im LT-Gelenk können durch den LT-Kompressionstest (Abb. 7) erkannt werden. Hierbei übt der Untersucher Druck auf das Triquetrum bzw. die ulnare Tabatiére aus. Bei Verletzungen des LT-Bandes kann hier ein Druckschmerz ausgelöst werden. Zusätzlich kann auch eine forcierte Ulnarduktion durchgeführt werden [5].

Abb. 7
figure 7

LT-Kompressionstest (LT: lunotriquetral)

Full size image

Beim LT-Ballottement-Test (Abb. 8) nach Linscheid umfasst der Untersucher das Handgelenk mit beiden Händen und übt mit den Daumen jeweils einen Druck auf das Triquetrum und das Lunatum aus. Die anderen Finger umfassen die jeweiligen Knochen von palmar. Nun wird eine Scherbewegung zwischen Lunatum und Triquetrum ausgeführt und diese abwechselnd nach palmar und dorsal gegeneinander geführt. Ein vermehrtes Gelenksspiel oder Schmerzen sind Hinweis auf eine LT-Bandruptur [14, 22, 39]. In der Literatur wird eine Sensitivität von 64 % und Spezifität von 44 % zur Detektion einer LT-Bandruptur angegeben [17].

Abb. 8
figure 8

LT-Ballottement-Test (LT: lunotriquetral)

Full size image

Der „Reagan shear test“ (Abb. 9) prüft indirekt wie der Ballottement-Test das LT-Gelenk. Dabei wird durch den Daumen ein Druck von palmar auf das Os pisiforme und, in entgegengesetzter Richtung, durch den Zeigefinger der gleichen Hand, Druck auf das Lunatum von dorsal ausgeübt. Über das Os pisiforme können so Scherbewegungen im LT-Gelenk erzeugt werden [5, 32].

Abb. 9
figure 9

„Reagan shear test“

Full size image

Zum Ausschluss einer pisotriquetralen Arthrose oder Chondropathie kann der „pisotriquetral grind test“ (Abb. 10) durchgeführt werden. Hierbei wird das Os pisiforme in Flexion und Ulnarduktion des Handgelenks mit Daumen und Zeigefinger umfasst. Anschließend wird es nach radial und ulnar mobilisiert. Dadurch ausgelöste Schmerzen oder Krepitation können auf degenerative Veränderungen im Pisotriquetralgelenk hinweisen [37].

Abb. 10
figure 10

„Pisotriquetral grind test“

Full size image

Ebenfalls sollte der „ulnar styloid-triquetral impaction“(USTI)-Provokationstest [45] durchgeführt werden, um ein Anschlagen des Ellengriffels an das Triquetrum auszuschließen. Der USTI-Test basiert darauf, dass der Ellengriffel in Pronation ulnar liegt und in Supination zentral und dorsal. Zu Beginn des Tests wird das Handgelenk in Dorsalextension und der Unterarm in Pronation gehalten. Anschließend wird der Unterarm bei gleichbleibender Dorsalextension supiniert. Der Test löst typischerweise Schmerzen in voller Supination aus. Topper et al. [45] konnten zeigen, dass der USTI-Test bei allen Patienten präoperativ positiv und negativ nach partieller Entfernung des Ellengriffels war.

In Ergänzung können auch der „Extensor-carpi-ulnaris(ECU)-synergy“-Test (Abb. 11; [35]) und ECU-Luxationstest [2] durchgeführt werden. Der ECU-synergy-Test dient zur Evaluierung einer ECU-Tendinitis. Die Untersuchung wird in 90° Flexion des Ellenbogens bei Neutralstellung des Handgelenks und mit gestreckten Fingern durchgeführt. Der Untersucher fasst den Daumen und Zeigefinger des Patienten mit einer Hand und palpiert die ECU Sehne mit der anderen Hand, gleichzeitig werden der Daumen und der Zeigefinger gegen Widerstand gespreizt. Nun wird der Patient gebeten, das Handgelenk radial gegen Widerstand zu abduzieren. Der Test ist positiv, falls sich Schmerzen dorsoulnar am Handgelenk auslösen lassen. Bei chronischen dorsoulnaren Handgelenksschmerzen konnten eine Sensitivität und Spezifität von 74 % bzw. 86 % gezeigt werden [35]. Beim ECU-Luxationstest wird das Handgelenk des Patienten in maximaler Flexion und Ulnarduktion gehalten. Der Patient supiniert nun das Handgelenk gegen Widerstand. Dadurch kann eine Luxation der ECU-Sehne aus dem Strecksehnenfach provoziert werden [2]. Ein weiterer sehr gut geeigneter Test, um eine ECU-Sehnenluxation zu detektieren ist der „heart-like test“. Hierbei hält der Patient beide Hände in maximaler Flexion mit den Handrücken gegeneinander. Anschließend wird das Handgelenk supiniert und gegen den Brustkorb gedrückt. Hierbei kann ein typisches, zumeist hörbares, Schnappen ausgelöst werden, wenn die Sehne aus dem Strecksehnenfach springt [6].

Abb. 11
figure 11

ECU-synergy-Test (ECU: Extensor carpi ulnaris)

Full size image

Die Untersuchungstechniken zur Differenzialdiagnose einer DRUG-Pathologie sind in Tab. 2 zusammengefasst.

Tab. 2 Provokationstests zur Differenzialdiagnose einer DRUG-Pathologie
Full size table

Fazit für die Praxis

  • Grundvoraussetzung für die klinische Diagnose von Verletzungen des DRUG sind eine exakte Anamnese und die Kenntnis der anatomischen Landmarken.

  • Aufgrund der engen anatomischen Beziehung zu den angrenzenden Gelenken muss die Untersuchung des DRUG sehr subtil durchgeführt werden, um die Ursache der Beschwerden exakt eingrenzen zu können.

  • Tests, die derzeit in der Literatur gegen den Goldstandard, die Handgelenksarthroskopie, geprüft sind, sind das „ulnar fovea sign“, der dorsopalmare Stresstest und der Presstest. Somit sollten diese bei Beschwerden im DRUG vorzugsweise angewandt werden. Alle anderen Untersuchungstechniken sind wissenschaftlich nicht ausreichend evaluiert oder haben bezüglich der DRUG-Stabilität nicht genug Aussagekraft.