Die traumatische Patellaluxation tritt vorwiegend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen während sportlicher Aktivität auf und führt in der Regel zur Zerreißung des medialen Retinakulums und medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL). Die Therapie der Patellaerstluxation wird seit langem kontrovers diskutiert. Prognosefaktoren für die Stabilität des Patellofemoralgelenks und die Patientenzufriedenheit nach operativer oder konservativer Therapie sind umstritten. Die wenigen prospektiv-randomisierten Studien bieten uneinheitliche Ergebnisse.

Epidemiologie und Grundlagen

Patellaluxationen machen etwa 2–3% aller Knieverletzungen aus [2, 4]. Meist kommt es zu lateralen Luxationen mit Zerreißung des medialen patellofemoralen Ligaments in >90% aller Fälle [2, 6].

Patellaluxationen machen etwa 2–3% aller Knieverletzungen aus

Historisch galten vorwiegend junge übergewichtige Frauen als Hauptrisikogruppe für patellofemorale Instabilität [3, 8]. Aktuellere Studien zeigen, dass Patellaluxationen überwiegend junge, sportlich aktive Patienten mit einer ungefähr gleichen Geschlechtsverteilung und einem Altersgipfel zwischen 10 und 20 Jahren betreffen [3, 4, 9, 14, 16, 22, 23]. Detaillierte epidemiologische Studien ergaben bei 1765 Patienten eine Verteilung von 46% Männern zu 54% Frauen [31]. Die Retropatellararthrose betrifft hingegen überwiegend Frauen [17, 18]. Die meisten Patellaerstluxationen treten beim Sport auf, die Inzidenzangaben variieren hier von 55–72% [3, 4, 12, 19].

Die verbreitete Auffassung, eine erstmalige Patellaluxation zunächst konservativ zu behandeln und nur im Falle rezidivierender Luxationen zu operieren galt lange als rein empirisch und nicht evidenzbasiert [31]. Weitgehende Übereinstimmung besteht im Hinblick auf die Notwendigkeit einer operativen Versorgung bei relevanten Begleitverletzungen wie osteochondralen Frakturen [22].

Bis heute gibt es lediglich 6 prospektiv-randomisierte Studien mit inkonsistenten Ergebnissen, die konservative und operative Versorgung nach Erstluxation der Patella verglichen haben [5, 7, 9, 20, 21, 24, 28, 29].

Als relevante Parameter wurden in den meisten Studien die Reluxationsraten, die subjektive Zufriedenheit und der Kujala-Score erfasst. Der Kujala-Score [16] erfasst in einem Punktesystem von 0–100 die Kriterien Hinken, Belastbarkeit, Gehfähigkeit, Schmerzen beim Treppensteigen, Schmerzen beim Knien, Rennen und Laufen, Hüpfen, Sitzen mit gebeugten Knien, Schwellung, abnormale Patellabeweglichkeit, Muskelatrophie und Beugedefizit.

Studienlage

Nikku et al. [20] veröffentlichten 2005 mit 7 Jahren die längsten Follow-up-Ergebnisse einer Studie mit 127 Patienten nach erstmaliger Patellaluxation. 57 Patienten wurden konservativ und 70 operativ behandelt. Die Hälfte der eingeschlossenen Patienten war <16 Jahre. Ein lateraler Release, welcher im Laufe der letzten Jahre zunehmend kritischer beurteilt wird, kam in dieser Studie bei 54 der 70 operierten Patienten zum Einsatz. Erneute Patellaluxationen traten bei 39% der Patienten im konservativen Arm und 31% im operativen Arm auf. 81% der konservativ behandelten Patienten waren mit dem Ergebnis zufrieden, der mittlere Kujala-Score betrug 90–94 von 100 möglichen Punkten. In der operativ behandelten Gruppe waren 67% der Patienten mit ihrem Ergebnis zufrieden, der durchschnittliche Kujala-Score lag hier bei 88–89 Punkten [20].

Dieselbe Arbeitsgruppe hatte 1997 2-Jahres-Ergebnisse ihrer Studie präsentiert [21], auch hier konnten keine Vorteile durch die Operation verglichen mit der konservativen Behandlung gezeigt werden. Die Autoren schlossen, dass eine routinemäßige Operation nach erstmaliger Patellaluxation nicht empfohlen werden könne [20, 21].

Die Arbeitsgruppe von Sillanpää et al. [28, 29] führte in einem Militärhospital in Finnland 2 prospektiv-randomisierte Studien durch. Aufgrund dieses Settings beinhalteten die Studien einen Anteil männlicher Patienten von 94,7% [28] bzw. 92,5% [29]. Die Ergebnisse der beiden Studien präsentierten sich uneinheitlich. In den 2009 vorgestellten Ergebnissen von 40 Patienten nach 7-Jahres-Follow-up wurden 0% Reluxationen nach operativer Versorgung berichtet, verglichen mit 29% Reluxationen in der konservativen Gruppe [29]. Hierbei handelt es sich um die niedrigste Reluxationsrate in der Literatur, was daran liegen könnte, dass die operative Therapie nicht auf bestimmte Verfahren begrenzt wurde. Eine Restinstabilität wurde bei 48% in der konservativen Gruppe und 12% in der operativen Gruppe beobachtet. Der Kujala-Score nach 7 Jahren war in beiden Gruppen quasi gleich (90/100 in der konservativen Gruppe und 91/100 in der operativen Gruppe [29]).

In den 2008 vorgestellten Ergebnissen berichteten die Autoren über gleiche Reluxationsraten, aber eine verbesserte Rückkehr zum Vorverletzungsaktivitätsniveau nach operativer Versorgung [28]. Insgesamt konnten in keiner der beiden Studien klare subjektive Verbesserungen nach operativer Versorgung im Vergleich zur konservativen Therapie im Langzeit-Follow-up belegt werden [28, 29].

Christiansen et al. [9] stellten 2008 den 2-Jahres-Follow-up von 80 Patienten nach Patellaerstluxation vor. Die Patienten wurden während einer im Schnitt 50 Tage nach dem Unfall durchgeführten Arthroskopie in entweder einen konservativen Arm (Therapie mit einem ROM-Brace) oder einen operativen Arm (Reinsertion des MPFL an das Tuberculum adductorium) randomisiert. In der konservativen Gruppe wurde ein mittlerer Kujala-Score von 78 Punkten und eine Reluxationsrate von 20% berichtet, in der operativen Gruppe lag der mittlere Kujala-Score bei 85 Punkten und die Reluxationsrate bei 17% [9]. Die Methodik einer Randomisierung 50 Tage nach dem Unfall während einer Arthroskopie und die Art der operativen Versorgung müssen bei dieser Studie sicher kritisch hinterfragt werden.

Ebenfalls 2008 stellten Palmu et al. [24] die Ergebnisse eines Kollektivs von 74 randomisierten Kindern und Jugendlichen <16 Jahren mit Patellaluxation vor. Die operative Therapie bestand hier standardisiert aus einer umgehenden Rekonstruktion der medialen Bandstrukturen und einem optionalen lateralen Release. Eine klinische Nachuntersuchung wurde nach 2 Jahren sowie eine telefonische Befragung anhand von Fragebögen nach durchschnittlich 6 und 14 Jahren durchgeführt, was den bislang längsten Follow-up in der Literatur darstellt. 75% der konservativ behandelten Patienten beurteilten ihr Ergebnis als gut oder exzellent, gegenüber lediglich 66% der operativ behandelten Patienten. Die Reluxationsraten waren mit 71% im konservativen Arm und 67% im operativen Arm in beiden Gruppen deutlich höher als in den anderen Studien. Dies mag zum einen an dem Behandlungskollektiv liegen, da für Kinder und Jugendliche mit traumatischer Erstluxation bereits früher hohe Reluxationsraten angegeben wurden [31]. Zum anderen stellt dies den Stellenwert einer medialen Rekonstruktion bei vorhandenen Risikofaktoren (Kind, Valgus, Dysplasie etc.) in Frage. Es steht nach heutigem Wissen zu vermuten, dass die Anwendung eines lateralen Release bei 88% aller operierten Patienten möglicherweise zu einer erhöhten residualen patellofemoralen Instabilität postoperativ beigetragen hat. Die Autoren fanden als einzigen signifikanten Prediktorparameter für das Langzeitergebnis eine positive Familienanamnese für patellofemorale Instabilität. Zusammenfassend sprachen sie sich gegen eine routinemäßige akute Rekonstruktion der medialen Bandstrukturen nach Patellaluxation aus [24].

Eine prospektive Studie aus Brasilien mit 33 Patienten erbrachte 2008 im 2-Jahres-Follow-up einen signifikant besseren Kujala-Score (92/100) und keine Reluxation in der operativen Gruppe, verglichen mit einem Kujala-Score von 69/100 und 8 Reluxationen in der konservativen Gruppe [7]. Dieselbe Arbeitsgruppe berichtete Anfang 2012 über die Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie mit einem inkohärenten Nachbeobachtungszeitraum von 24–61 Monaten. Im operativen Arm wurde eine MPFL-Rekonstruktion mittels Patellarsehne durchgeführt. Die operativ versorgten Patienten hatten einen signifikant besseren Kujala-Score (89 vs. 71 im konservativen Arm) und eine höhere Patientenzufriedenheit. Die Reluxationsrate lag in der konservativen Gruppe bei 35%, in der operativen Gruppe bei 0% [5].

Ein limitierender Faktor dieser beiden Studien aus Brasilien besteht in der kleinen Fallzahl und dem relativ kurzen und inkohärenten Follow-up. Im aktuellen „Cochrane Review“ konnte gezeigt werden, dass der Trend zu tendentiell besseren Kujala-Scores nach operativer Versorgung im 2-Jahres-Follow-up sich in den Nachuntersuchungen nach 5 und 7 Jahren nicht mehr nachweisen ließ [14].

Eine von Arendt et al. [1] durchgeführte prospektive nicht-randomisierte Studie mit 31 Patienten zeigte 2011, dass eine konservative Therapie mit strukturierter Physiotherapie bei allen Patienten zu einer vollständigen Wiederherstellung des Aktivitätsniveaus vor dem Unfall führte.

In den meisten Fällen nach Erstluxation sollte eine konservative Therapie erfolgen

Ein systematischer Review von 70 Arbeiten von Stefancin u. Parker [31] aus dem Jahr 2007 kam zu dem Schluss, dass in den meisten Fällen nach Erstluxation eine konservative Therapie erfolgen sollte, allerdings mit einigen Ausnahmen. Hierunter wurden neben chondralen und osteochondralen Frakturen auch etwas unscharf definiert ausgedehnte mediale Weichteilschäden und eine sehr starke Patellalateralisation aufgeführt.

Eine ähnliche Empfehlung wurde in der vor einem Jahr an gleicher Stelle veröffentlichten Übersichtsarbeit von Wirth [34] ausgesprochen.

Eine aktuelle Metaanalyse von Smith et al. [30] aus dem Jahr 2011 zeigte eine Tendenz zu niedrigeren Rezidivraten, aber einem höheren Anteil von patellofemoralen Arthrosen nach operativer Versorgung, und kam zu dem Schluss, dass diese Ergebnisse sehr vorsichtig zu beurteilen seien.

Der „Cochrane Review“ zum Thema [14] wurde zuletzt Anfang 2012 aktualisiert und schloss insgesamt 5 Studien mit kumuliert 339 Studienteilnehmern ein. Die aktuellste Studie von Bitar et al. [5] ging hier nicht ein. Bei allen Studien wurden methodische Mängel beschrieben. Der Follow-up variierte zwischen 2 und 7 Jahren. Weder im Hinblick auf das Risiko für eine Rezidivluxation (47/182 Patienten nach operativer Versorgung vs. 53/157 nach konservativer Therapie) noch im Hinblick auf den Kujala-Score und auf die Notwendigkeit eines operativen Folgeeingriffs ergaben sich signifikante Unterschiede für die beiden Behandlungsoptionen. „Serious adverse events“ (SAE) wurden nur in einer Studie erwähnt, hier traten alle 4 SAE in der operativen Gruppe auf. Die Autoren des „Cochrane Reviews“ beurteilten die Datenlage zusammenfassend als insuffizient und forderten neue randomisierte Multicenterstudien mit ausreichend großer Power nach aktuellen Standards [14].

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat eine Leitlinie zum Thema Patellaluxation erarbeitet, die sich derzeit in Vorbereitung zur Veröffentlichung befindet. Derzeit liegen international weder beim NIH („National Institutes of Health“) in den USA, noch im NHS in Großbritannien hierzu Statements vor.

Zur Beurteilung des Patientenkollektivs mit rezidivierenden Patellaluxationen und chronischen patellofemoralen Instabilitäten gibt es bislang keine randomisierten kontrollierten Studien [14].

Zur Indikation der verschiedenen Operationsverfahren wie Transfer der Tuberositas tibiae [10] und Trochleaplastik [26, 32, 33] gibt es derzeit keine Level-I-Daten. Insbesondere die MPFL-Rekonstruktion rückt zunehmend in den Fokus, mit einer Vielzahl beschriebener Operationstechniken und Fallserien [11, 13, 15, 23, 25, 27]. Die aktuelle Studie von Bitar et al. [5] stellt die erste prospektiv-randomisierte Studie zur MPFL-Rekonstruktion im Vergleich zur konservativen Therapie dar, ist allerdings aufgrund der kleinen Fallzahl von begrenzter Aussagekraft.

Es besteht eine zunehmende Schwierigkeit, in einem wohlhabenden industrialisierten Land mit aufgeklärten, gut informierten Patienten, eine prospektiv-randomisierte kontrollierte Studie mit einem konservativen und einem operativen Arm nach einer Verletzung durchzuführen. Viele Patienten zweifeln daran, dass gerade für eine so häufige Verletzung wie die Patellaluxation noch kein therapeutischer Goldstandard etabliert ist, und fürchten bei Teilnahme an einer solchen Studie nicht die beste Therapie zu erhalten. Somit kommt es zu Studien mit zumeist kleinen Fallzahlen, welche die Aussagekraft limitieren und häufig zu Ergebnissen ohne statistische Signifikanz führen. Für die Zukunft sind trotz aller derartigen Probleme neue prospektiv-randomisierte Multicenterstudien mit ausreichender Power erforderlich (Tab. 1).

Tab. 1 Übersicht der prospektiv-randomisierten Studien
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Fazit für die Praxis

  • In Zusammenschau der bisherigen randomisierten Studien lässt sich kein signifikanter Unterschied zwischen operativer und konservativer Versorgung nach Patellaerstluxation zeigen. Dies gilt gleichermaßen für Kinder und Jugendliche wie Erwachsene.

  • Für rezidivierende Patellaluxationen fehlen randomisierte Studien bislang vollständig. Komplikationen treten nahezu ausschließlich nach operativer Therapie auf.

  • Wenngleich beweisende Studien für die verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen fehlen, besteht eine deutliche Tendenz zugunsten eines abwartenden Verhaltens und einer zunächst konservativen Therapie.

  • Eine operative Versorgung ist primär lediglich bei relevanten Begleitverletzungen wie osteochondralen Frakturen und sekundär bei rezidivierenden Luxationen indiziert.

  • Ziel müssten bei allen diskutierten Schwierigkeiten saubere prospektiv-randomisierte Studien sein, wobei sicher große Fallzahlen für eine ausreichende statistische Sicherheit notwendig sein werden.

  • Die Vor- und Nachteile der Strategien sollten im Rahmen der Risikoaufklärung spätestens mit dem neuen Patientenrechtegesetz dem Patienten differenziert dargestellt werden.