Zusammenfassung
Operationsziel
Durch Entfernung der proximalen Handwurzelreihe („proximal row carpectomy“, PRC) werden destruierte Gelenkflächen und instabile Bandverbindungen ausgeschaltet, wodurch sich das Kopfbein mit seiner Gelenkfläche in der Fossa lunata einstellt und ein neues Gelenk bildet.
Indikationen
Mondbeinnekrose, karpaler Kollaps, Handgelenkempyem mit Destruktion der interkarpalen Bänder.
Kontraindikationen
Höhergradige Knorpelläsionen der Fossa lunata des Radius und des Kopfbeins, herabgesetzte Handgelenkkapselfestigkeit, rheumatoide Arthritis, neuromuskulär bedingte Dysbalancen des handgelenkübergreifenden Weichteilmantels.
Operationstechnik
Dorsaler Zugang zum Handgelenk. Eröffnen des 3. und 4. Strecksehnenfachs, Resektion und Verödung des Nervus interosseus posterior und Eröffnen der dorsalen Handgelenkkapsel unter Schonung der dorsalen Bandstrukturen. Darstellen der proximalen Handwurzelreihe und Beurteilung des Knorpels der Fossa lunata und des Kopfbeins. Mobilisation und Herauslösen des Mond-, Kahn- und Dreieckbeins und Überprüfung der Artikulation zwischen Kopfbein und Fossa lunata. Abschließend schichtweiser Wundverschluss, steriler Verband und Anlage einer radialumgreifenden Unterarmgipsschiene mit Daumengrundgliedeinschluss.
Weiterbehandlung
Ruhigstellung des Handgelenks in der Gipsschiene für 2 Wochen. Entfernung des Nahtmaterials 14 Tage postoperativ.
Ergebnisse
Die PRC ist ein komplikationsarmes Verfahren. Im Langzeitverlauf blieb eine zufriedenstellende Beweglichkeit und Griffkraft erhalten, sodass die Gebrauchsfähigkeit im Alltag nicht wesentlich eingeschränkt war. Die beobachtete Arthrose zwischen Kopfbein und Radius korrelierte nicht mit den guten klinischen Befunden.
Abstract
Objective
Resection of the proximal carpal row, termed proximal row carpectomy (PRC), is performed in order to treat pathologies of the proximal carpal row or radiocarpal joint between the scaphoid and scaphoid facet. It entails the articulation of the capitate and the lunate facet.
Indications
Lunate necrosis, carpal collapse, joint infection with concomitant intercarpal ligament lesions.
Contraindications
Severe cartilage lesions of the lunate facet and the capitate, wrist capsule laxity, rheumatoid arthritis, neuromuscular dysbalance of the wrist-covering soft tissue structures.
Surgical technique
Dorsal approach to the wrist, incision of the third and fourth extensor compartments, resection and coagulation of the dorsal interosseous nerve, usage of a ligament-sparing capsule incision, identification of the proximal carpal row and inspection of cartilage of the lunate facet and capitate, mobilization and excision of the lunate, scaphoid and triquetrum, articulation of lunate facet and capitate is controlled clinically and fluoroscopically, wound closure, application of plaster slabs.
Postoperative management
Immobilization of the wrist on plaster slabs for 2 weeks, removal of sutures after 14 days.
Results
PRC is a surgical procedure with few complications. Satisfactory range of motion and grip strength could be preserved without limiting function of the upper extremity. Postoperative osteoarthritis of capitate and lunate facet did not correlate with the good clinical outcome.
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Vorbemerkungen
Die Entfernung der proximalen Handwurzelreihe („proximal row carpectomy“, PRC) ist eine bewährte Rettungsoperation zur Behandlung von Erkrankungen der proximalen Handwurzelreihe und des Radiokarpalgelenks zwischen Kahnbein und Fossa scaphoidea des Radius (Abb. 1 und 2; [3, 9, 15, 19, 20]).
Der karpale Kollaps mit degenerativen Läsionen zwischen Kahnbein und Fossa scaphoidea als Folge von nichtbehandelten skapholunären oder lunotriquetralen Bandrupturen oder Kahnbeinpseudarthrosen, die fortgeschrittene Mondbeinnekrose und das Handgelenkempyem mit Destruktionen der interkarpalen Bänder stellen die häufigsten Indikationen zur PRC dar [8, 10, 18, 21, 23]. Der karpale Kollaps kann nach Watson und Ryu in 3 Stadien eingeteilt werden (Tab. 1; [23]). Bain und Begg beschrieben eine arthroskopisch basierte Stadieneinteilung der Mondbeinnekrose, welche ebenfalls sehr hilfreich für die Indikationsstellung zur PRC ist (Tab. 2; [1]).
Das Operationsverfahren ist durch eine geringe Komplikationsrate charakterisiert, da vor allem keine implantatassoziierten Probleme bzw. Pseudarthrosen auftreten können [3, 9, 11, 15, 19, 20]. Besteht ein fortgeschrittener Knorpelschaden am Kopfbein sollte die mediokarpale Teilarthrodese (MKTA) zwischen Mond-, Kopf-, Haken- und Dreieckbein durchgeführt werden. Ggf. können osteochondrale Augmentationstechniken bzw. ein Oberflächenersatz unter bestimmten Umständen zu einer Indikationserweiterung für die PRC führen [7, 22]. Aussagekräftige Fallzahlen bzw. mittel- bis langfristige Ergebnisse hierzu fehlen allerdings noch. Die PRC besticht im Vergleich zur MKTA durch die simplere Operationstechnik und die kürzere Ruhigstellung und kann deshalb vor allem für Raucher und ältere Patienten ein besseres Verfahren darstellen [3, 15, 19].
Operationsprinzip und -ziel
Destruierte Gelenkflächen und instabile Bandverbindungen werden durch Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (PRC) ausgeschaltet. Dadurch stellt sich das Kopfbein mit seiner Gelenkfläche in der Fossa lunata ein und bildet ein neues Gelenk.
Vorteile
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Keine implantatassoziierten Komplikationen
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Erhaltung einer eingeschränkten Handgelenkbeweglichkeit
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Gute Langzeitergebnisse
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Kurze postoperative Ruhigstellung
Nachteile
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Minderung der Griffkraft
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Minderung der Handgelenkbeweglichkeit
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Gelenkinkongruenz zwischen Kopfbein und Fossa lunata [11]
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Sekundäre Arthrose zwischen Kopfbein und Radius
Indikationen
Kontraindikationen
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Karpaler Kollaps Grad 3 nach Watson [23]
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Mondbeinnekrose (Grad 2A, 3 oder 4 nach Bain [1])
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Knorpelläsionen in der Fossa lunata (> Grad 1 nach Outerbridge [6, 17] bzw. > Grad 1 nach Noyes [16])
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Knorpelläsionen des Kopfbeins (> Grad 1 nach Outerbridge [6, 17] bzw. > Grad 1 nach Noyes [16])
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Insuffizientes Kapselgewebe
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Rheumatoide Arthritis
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Haut- und Weichteilinfektionen
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Neuromuskulär bedingte Dysbalancen (z. B. Spastik, Paresen) des handgelenkübergreifenden Weichteilmantels, die die Luxationsgefahr erhöhen können
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Schwere Durchblutungsstörung der oberen Extremität
Patientenaufklärung
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Minderung der Handgelenkbeweglichkeit
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Alternative Behandlungsmethoden: keine operative Intervention → Spontanverlauf, mediokarpale Teilarthrodese, skaphotrapeziotrapezoidale Arthrodese, radioskapholunare Arthrodese, Totalversteifung
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Verletzung des Knorpels von Radius und Kopfbein bei der Entfernung der proximalen Handwurzelreihe
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Nachbehandlung: 2‑ bis 4‑wöchige Ruhigstellung
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Minderung der Griffkraft
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Sekundäre Arthrose zwischen Radius und Kopfbein
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Gefäßverletzungen, Durchblutungsstörung
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Nervenverletzungen
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Sehnenverletzungen
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Infektionen
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Nachblutung
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Luxation der Gelenkpartner
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Handgelenkinstabilität
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Persistierende Schmerzen
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Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
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Sonstige allgemeine Operationsrisiken
Operationsvorbereitungen
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Nativ-radiologische Diagnostik des Handgelenks
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Erhebung des peripheren Durchblutungs- und Sensibilitätsstatus
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Erfassung der Hautverhältnisse
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Ggf. diagnostische Handgelenkarthroskopie zur Objektivierung der Knorpelverhältnisse (Abb. 3; [12, 13])
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Rasur des Operationsgebiets
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Gabe eines Cephalosporins der zweiten Generation intravenös 30 min präoperativ bei vormals abgelaufener Infektion in der Operationsregion, fragiles Integument (z. B. Psoriasis), vormalige Handgelenkeröffnung
Instrumentarium
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Handchirurgisches Instrumentarium
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Luer
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Raspatorium
Anästhesie und Lagerung
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Rückenlage des Patienten
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Auslagerung des Arms auf einem Armtisch
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Allgemein- oder Regionalanästhesie
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Operation in Blutleere nach Auswickeln der Hand und des Arms mit einer Esmarch-Binde
Postoperative Behandlung
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Bei radiologisch gesicherter regelrechter Artikulation zwischen Kopfbein und Fossa lunata 2 Wochen Ruhigstellung in einer radialumgreifenden Unterarmgipsschiene mit Daumengrundgliedeinschluss
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Verbandwechsel am 1. postoperativen Tag
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Entfernung des Nahtmaterials nach 14 Tagen
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Anpassung eines zirkulären Gips- oder Kunststoffverbands für weitere 2 Wochen, wenn radiologisch direkt postoperativ keine kongruente Artikulation bzw. ein erweiterter Abstand zwischen Kopfbein und Fossa lunata bestand
Fehler, Gefahren, Komplikationen
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Verletzung des Knorpels von Radius und Kopfbein: Einschlagen eines Kapsellappens zwischen die Gelenkpartner
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Parästhesien im Ausbreitungsgebiet des Ramus superficialis des N. radialis am radialen Handrücken oder im Ausbreitungsgebiet des Ramus dorsalis des N. ulnaris am ulnaren Handrücken
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Strukturelle Nervenläsionen: Nervennaht
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Hämatom (in Abhängigkeit der Ausdehnung des Hämatoms): Operative Revision
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Infektionen: Stadiengerechte handchirurgische Therapie
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Wundheilungsstörungen: Stadiengerechte handchirurgische Therapie
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CRPS: Multimodale Schmerz- und Ergotherapie
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Subluxation bzw. Luxation zwischen Kopfbein und Fossa lunata: Reposition, ggf. 6‑wöchige K‑Draht-Transfixation zwischen Radius und Kopfbein, wobei die artikulierenden radiokapitären Gelenkflächen durch den Draht nicht tangiert werden sollten
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Verbliebenes Impingement zwischen Griffelfortsatz des Radius und großem Vieleckbein: Resektion des Griffelfortsatzes
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Verletzung der palmaren Ligamente: Bandnaht, Ruhigstellung, ggf. temporäre 6‑wöchige K‑Draht-Transfixation zwischen Radius und Kopfbein
Ergebnisse
Croog und Stern konnten 18 Patienten nach PRC aufgrund einer fortgeschrittenen Lunatumnekrose nach durchschnittlich 10 Jahren retrospektiv untersuchen. Extension/Flexion betrug 78 % und die Griffkraft lag bei 87 % der gesunden Gegenseite. Die fortschreitende Arthrose zwischen Kopfbein und Fossa lunata hatte keinen Einfluss auf die überwiegend guten bis sehr guten objektiven und subjektiven Messergebnisse mit einem Quick-DASH („disabilities of arm, shoulder and hand“) von 12 und MMWS (Mayo Modified Wrist Score) von 84 [5]. Eine andere Studie erfasste 13 Patienten nach PRC aufgrund einer Lunatumnekrose mit einem Nachuntersuchungsintervall von durchschnittlich 15 Jahren. Das Bewegungsausmaß erreichte 73 % und die Griffkraft lag bei 92 % der Gegenseite. Die Beweglichkeit konnte um 16 % und die Griffkraft um 129 % zu präoperativ gesteigert werden. Die Patientenzufriedenheit war überwiegend gut bis sehr gut. Auch in dieser Studie korrelierte die nachweisbare Arthrose zwischen Kopfbein und Fossa lunata nicht mit dem klinischen Befund [14]. Bultmann et al. untersuchten 30 Patienten nach PRC durchschnittlich 43 Monate nach Operation. Die Griffkraft zur gesunden Gegenseite betrug durchschnittlich 58 % und die Flexion/Extension erreichte 46 bzw. 42 % für die Ulnar- und Radialduktion. Die Mehrzahl der Patienten (n = 26) war zufrieden bis sehr zufrieden mit dem Ergebnis [4]. Jebson et al. konnten bei 18 Patienten, die eine PRC erhielten, mit einem durchschnittlichen Nachuntersuchungsintervall von 13 Jahren retrospektiv zeigen, dass postoperativ die Griffkraft um durchschnittlich 53 % zu präoperativ zunahm und bei 83 % der Gegenseite lag. Das Bewegungsausmaß betrug durchschnittlich zwei Drittel der kontralateralen Seite [9].
Für einige Indikationen stellt die MKTA eine Alternative zur PRC dar. In jüngster Vergangenheit konnten Vergleiche zwischen PRC und MKTA mit langfristigen Ergebnissen publiziert werden. Eine kinematische Studie verglich 22 Patienten nach PRC mit 24 Patienten nach MKTA. Dabei zeigte sich bei der elektrogoniometrischen Messung ein Bewegungsausmaß in Extension/Flexion von 65 % der gesunden Gegenseite für die PRC nach durchschnittlich 24 Monaten, wogegen die MKTA nur ein Bewegungsausmaß von 51 % zur Gegenseite nach durchschnittlich 72 Monaten erreichte. Radial- und Ulnarduktion waren für beide Verfahren vergleichbar. Der Bewegungsablauf nach PRC war im Vergleich zur MKTA schneller und reibungsloser. Auch die postoperative Kraftentwicklung nach PRC war mit 81 % der gesunden Gegenseite höher als nach der MKTA mit 59 % [20]. Eine retrospektive Untersuchung an 12 Patienten, die eine Entfernung der proximalen Handwurzelreihe erhielten, im Vergleich zu 8 Patienten, bei denen eine MKTA durchgeführt wurde, wurden im Durchschnitt nach 17 bzw. 18 Jahren nachuntersucht. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der aktiven Beweglichkeit des Handgelenks bis auf die Ulnarduktion. Diese betrug für die PRC-Gruppe durchschnittlich 29° im Vergleich zur MKTA-Gruppe, welche nur durchschnittlich 17° aufwies. Die Griffkraft unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Der Mayo-Wrist-Score war für beide Interventionsgruppen zufriedenstellend. Die Komplikationsrate war für die MKTA-Gruppe erwartungsgemäß höher, da Pseudarthrosen und verzögerte knöcherne Durchbauungen beobachtet wurden [3]. Saltzman et al. führten eine systematische Literaturrecherche durch und fanden zwischen der MKTA und der PRC postoperativ keine klinisch relevanten Unterschiede hinsichtlich Bewegungsausmaß und Griffkraft. Die Komplikationsrate nach MKTA war aber signifikant höher als nach PRC [19]. Eine weitere systematische Literaturrecherche, die von Mulford et al. durchgeführt wurde, erbrachte ebenfalls vergleichbare postoperative Ergebnisse zwischen der MKTA und der PRC, wobei die PRC eine höhere Rate an postoperativer Arthrose aufwies, während die MKTA eine erhöhte Komplikationsrate nach sich zog. Die Konversion zu einer kompletten Arthrodese war allerdings für beide Verfahren gleich [15].
Zusammenfassend zeigten die Langzeitergebnisse, dass die PRC bei richtiger Indikation ein sehr gutes Verfahren mit Erhalt der Handgelenkbeweglichkeit und zufriedenstellender Griffkraft darstellt und sich dadurch ein Zweiteingriff zur Metallentfernung erübrigt.
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