Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags

– sind Sie in der Lage, Hinweise für eine skapholunäre Bandverletzung zu erkennen,

– können Sie eine situationsadäquate Diagnostik durchführen bzw. veranlassen,

– wissen Sie, wie eine stadiengerechte Therapie gestaltet sein kann,

– kennen Sie die Folgen einer übersehenen skapholunären Bandverletzung und ihre Behandlungsmöglichkeiten.

Hintergrund

Die Ruptur des skapholunären Bandes ist weder immer einfach zu erkennen noch stets befriedigend zu behandeln, andererseits hat sie u. U. für den betroffenen Patienten gravierende Konsequenzen. So mussten 280 der 594 mediokarpalen Teilversteifungen des Handgelenks, die zwischen 1992 und 2001 an der Klinik für Handchirurgie Bad Neustadt durchgeführt wurden, aufgrund eines SLAC („scapholunate advanced collapse“), also einer fortgeschrittenen Handwurzelarthrose infolge einer skapholunären Dissoziation (SLD), vorgenommen werden [1]. Im vorliegenden Beitrag wird unser aktuelles Vorgehen in der Diagnostik und Therapie der skapholunären Bandverletzung beschrieben. Unsere Vorgehensweise ist nicht unveränderbar, jedoch für den Moment bewährt.

Anatomie, Bio- und Pathomechanik

Das skapholunäre Band ist die intrinsische Bandverbindung zwischen Kahn- und Mondbein und gehört zur tiefen Schicht der karpalen Bandsysteme. Es ist reich innerviert und trägt wesentlich zur karpalen Propriozeption und damit zur dynamischen Stabilisation des Handgelenks bei [2]. Es spannt sich von der ulnaren Seite des proximalen Kahnbeinpols schräg zur radialen Seitenfläche des Mondbeins und lässt sich in 3 Abschnitte untergliedern [3]:

  • Der dorsale Bandanteil ist mit einer Dicke von 3 mm, kurzen quer verlaufenden Fasern und Haltekräften von 260 ± 118 N am kräftigsten. Er ist für die Erhaltung der karpalen Stabilität von entscheidender Bedeutung [4].

  • Der mittlere (proximale) Teil enthält Faserknorpel. Er ist mit einer Haltekraft von 63 ± 32 N am schwächsten.

  • Palmar ist das Band mit 1 mm wieder etwas dicker und besteht aus schräg verlaufenden kollagenen Fasern, die Kräften bis 118 ± 21 N standhalten.

Da das Lunatum palmar breiter ist als dorsal, tendiert es dazu, nach palmar aus dem Karpus herauszugleiten und sich somit in Extension zu stellen [DISI-Fehlstellung (DISI: „dorsal intercalated segment instability“)]. Verstärkt wird dies durch die Neigung der Speichengelenkfläche nach palmar und die nicht achsensymmetrische Lage von Radius und Kapitatum. Bedingt durch seinen schrägen Einbau in die Handwurzel mit Lage des distalen Kahnbeinpols palmar des proximalen Pols und den zusätzlichen Druck von Trapezium und Trapezoideum auf den distalen Pol wird das Kahnbein flektiert. Ist das skapholunäre Band intakt, sind Kahn- und Mondbein aneinander gekoppelt und ihre entgegengesetzten Bewegungstendenzen werden aufgehoben. Zerreißt das skapholunäre Band, wird die Koppelung beider Knochen aufgehoben, und sie können ihrer Eigenbewegung folgen. Das Mondbein rutscht nach palmar und rotiert in die Extension (DISI-Stellung ), das Kahnbein flektiert (Abb. 1). Beides vergrößert den skapholunären Winkel. Wie stark das Kahnbein flektiert, hängt davon ab, ob auch sekundäre Stabilisatoren, insbesondere die kurzen, straffen palmaren Bänder des STT-Gelenks (Gelenk zwischen Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum) verletzt sind. Die DISI-Fehlstellung des Mondbeins findet man signifikant häufiger beim Typ-I- als beim Typ-II-Lunatum mit einer separaten Gelenkfläche zum Hamatum [5].

Abb. 1
figure 1

Chauffeurfraktur des distalen Radius, a a.-p. Röntgenbild mit nicht erweitertem SL-Spalt und geringfügig verkürzt wirkendem Kahnbein, b seitliche Röntgenaufnahme mit deutlicher DISI-Stellung des Mondbeins bei flektiertem Kahnbein und dadurch vergrößertem SL-Winkel als Hinweis auf eine SLD, c kontrastmittelverstärkte MRT 4 Monate nach dem Unfall: eindeutig erkennbare Ruptur des SL-Bandes, ehemalige Radiusfraktur als „bone bruise“ imponierend, kein „bone bruise“ an Skaphoid und Lunatum, d bei SLD Grad III mit nicht mehr nähbarem SL-Band, jedoch reponiblen Karpalia und intakten Knorpelverhältnissen Durchführung einer Three-Ligament-Tenodese mit Sicherung mittels Transfixation von Skaphoid und Lunatum sowie Skaphoid und Kapitatum für 8 Wochen, e,f nach Entfernung der Kirschner-Drähte gut aufgerichtetes Kahnbein, Mondbein aufgrund teils der Handgelenkextension, teils einer ungenügenden Reposition etwas extendiert, DISI „dorsal intercalated segment instability“, MRT Magnetresonanztomografie, SL skapholunär, SLD skapholunäre Dissoziation

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Die Hauptbewegungsachse des Handgelenks entspricht derjenigen der „dart-throwing motion“ (DTM), einer kombinierten Bewegung aus der Radialduktion-Extension in die Ulnarduktion-Flexion. Im Wesentlichen kommt es hierbei zu einer Rotation im Mediokarpalgelenk , wohingegen die proximale Handwurzelreihe unter nahezu identischer, minimaler Positionsänderung von Skaphoid und Lunatum nur geringfügig in der koronalen Ebene rotiert [6]. Bei intaktem skapholunärem Band steht entsprechend der proximale Kahnbeinpol aufgrund der Koppelung beider Knochen unabhängig von der Stellung des Handgelenks zu jedem Zeitpunkt in der Fossa scaphoidea des Radius zentriert.

Bei Komplettruptur des SL-Bandes verändert das Mondbein seine Position während der DTM kaum, während sich der proximale Kahnbeinpol verstärkt Richtung Radiusstyloid bewegt. Hierdurch weichen Skaphoid und Lunatum auseinander. Der größte Abstand zwischen den beiden Karpalia wird kurz vor Erreichen der maximalen Ulnarduktion-Flexion beobachtet [6]. Neben der Annäherung des Kahnbeins an den Griffelfortsatz der Speiche transloziert der proximale Kahnbeinpol nach dorsal und rutscht über die dorsale Radiuslippe.

Beide Mechanismen – sowohl die unphysiologische Annäherung des Kahnbeins an das Radiusstyloid als auch die Dorsalwanderung des proximalen Kahnbeinpols – verursachen eine Schädigung des Knorpels am Kahnbein und am Radius. Typischerweise beginnen die degenerativen Veränderungen am Radiusstyloid [Schliffarthrose , Stadium I des SLAC (SLAC Grad I)] und schreiten sukzessive nach proximal fort, um schließlich die gesamte Fossa scaphoidea zu umfassen (SLAC Grad II). In diesem Punkt unterscheidet sich der karpale Kollaps bei Kahnbeinpseudarthrose [SNAC („scaphoid nonunion advanced collapse“)] von dem bei SLD. Denn beim SNAC endet die Arthrose in der Regel auf Höhe des Pseudarthrosenspalts des Kahnbeins und betrifft nicht die gesamte Fossa scaphoidea. Sowohl beim SLAC als auch beim SNAC springt die Arthrose im weiteren Verlauf, bedingt durch die vermehrte Druckbelastung des Mondbeinhinterhorns durch den Kapitatumkopf bei DISI-Fehlstellung des Mondbeins, in das Mediokarpalgelenk (SLAC Grad III). Beschleunigt wird dies im Falle des SLAC durch das Tiefertreten des Kapitatumkopfs zwischen Kahn- und Mondbein aufgrund des Auseinanderweichens beider Knochen. Bis zur Entwicklung des Vollbildes des karpalen Kollapses dauert es 10 bis 20 Jahre. Für lange Zeit bleiben Fossa lunata und die proximale Gelenkfläche des Lunatums unversehrt, was Voraussetzung für eine mediokarpale Teilversteifung ist.

Unfallmechanismen und Inzidenz

Sturzereignisse und erhebliche Verdrehtraumen , z. B. das Verdrehen des Handgelenks beim Festfressen einer Bohrmaschine, sind als geeignet anerkannt, eine Zerreißung des SL-Bandes zu verursachen.

Die Inzidenz der isolierten skapholunären Bandruptur ist nicht bekannt. Mayfield et al. [7] konnten zeigen, dass jede perilunäre Luxation bzw. Lunatumluxation mit der Zerreißung des SL-Bandes beginnt. Begleitende Verletzungen des skapholunären Bandes werden im Rahmen distaler Radiusfrakturen häufig beobachtet. So konnten Forward et al. [8] mittels Arthroskopie bei 51 distalen Radiusfrakturen 10 klinisch relevante hochgradige Teil- oder Komplettrupturen und 34 klinisch unbedeutende Teilrupturen und Einblutungen in das Band beobachten. Im eigenen Patientengut fanden sich bei der CT-Arthrografie (CT: Computertomografie) von 233 intraartikulären Frakturen des distalen Radius 65-mal Läsionen des dorsalen, 52-mal des mittleren und 23-mal des palmaren Bandabschnitts. Der für die Stabilität entscheidende dorsale Bandabschnitt wies 20 Komplettrupturen auf.

Bei 41 Frakturen des Kahnbeins im mittleren Drittel konnten Jørgsholm et al. [9] arthroskopisch 29 zusätzliche Verletzungen des skapholunären Bandes, davon 10 Komplettrupturen nachweisen, wobei sich kein signifikanter Unterschied zwischen dislozierten und undislozierten Frakturen zeigte. Passend dazu fanden Strobel et al. [10] bei MRT-Untersuchungen von 20 Patienten mit operativ versorgter transskaphoidaler perilunärer Luxationsfraktur durchschnittlich 67 Monate postoperativ 5 Komplett- und 2 Teilrupturen des SL-Bandes [10]. Diese hohe Koinzidenz von Kahnbeinfraktur und SLD kann unsererseits nicht bestätigt werden, obwohl wir regelmäßig Kahnbeinfrakturen des mittleren und proximalen Drittels schraubenosteosynthetisch von dorsal stabilisieren.

Neben der traumatischen Genese spielen degenerative Veränderungen im Rahmen rheumatischer Erkrankungen, der Gicht und Chondrokalzinose bei der Entstehung einer SLD eine Rolle. Entsprechend sind solche Erkrankungen im Rahmen von Zusammenhangsgutachten stets als mögliche Ursache zu diskutieren. Die von amerikanischen Kollegen oft postulierte altersbedingte Degeneration des SL-Bandes mit Rupturen bis 50 % ab dem 65. Lebensjahr kann unsererseits nicht nachvollzogen werden.

Diagnostik

Beschwerden und klinisches Erscheinungsbild

Die Beschwerden bei einer frischen skapholunären Bandverletzung sind oft gering und von kurzer Dauer, was die hohe Zahl von Diagnosestellungen zu einem Zeitpunkt erklärt, zu dem die Bandnaht nicht mehr möglich und/oder nicht mehr sinnvoll ist. Umso mehr gilt es, bei jeder Distorsion des Handgelenks an eine SL-Band-Läsion zu denken, insbesondere wenn sich neben einer Schwellung dorsal über dem skapholunären Gelenk ein lokaler Druckschmerz auslösen lässt. Ein positiver Kahnbeinverschiebetest gilt als nahezu pathognomonisch [11]. Falsch-positiv kann er bei allgemeiner Hyperlaxizität des Bandapparats ausfallen.

Kahnbeinverschiebetest nach Watson

Der Untersucher sitzt vor dem Patienten, dessen verletzter Arm mit dem Ellenbogen auf dem Untersuchungstisch aufsteht, wobei der Unterarm in Neutralstellung zur Decke weist. Das verletzte Handgelenk findet sich in Ulnarduktion und leichter Extension und wird von der einen Hand des Untersuchers in Radialduktion und leichte Flexion gebracht (Zusatzmaterial online: Video 1 und 2). Während dieser Bewegung fixiert der Untersucher den proximalen Kahnbeinpol des Patienten zwischen seinem Zeigefinger und Daumen. Bei rupturiertem SL-Band schnappt der proximale Kahnbeinpol in Radialduktion-Flexion nach dorsal, was der Untersucher tastet und der Patient oft als derart schmerzhaft empfindet, dass er bei einer erneuten Untersuchung kräftig gegenspannt, um das Schnappen zu verhindern. Nicht selten geht dieses mit einem hörbaren Klickgeräusch einher.

Nicht alle, jedoch viele Patienten, bei denen nach der akuten Phase Beschwerden über Wochen und Monate persistieren, berichten als Ausdruck der Instabilität, ihr Handgelenk würde sich verhaken und/oder bei Belastung nachgeben. Häufiger ist jedoch, dass einige Tage nach dem Unfallereignis keine oder kaum noch Beschwerden bestehen. Nach Jahren kommt es dann – nicht selten nach einem erneuten Trauma – zu einer radiodorsalen Schwellung am Handgelenk, die mit zunehmenden, anfangs belastungsabhängigen, dann auch in Ruhe auftretenden Schmerzen einhergeht. Die radiodorsale Schwellung sollte nicht als Handgelenkganglion fehlinterpretiert werden. Ebensowenig darf das jüngste Unfallereignis bei radiologisch eindeutigen Zeichen für einen karpalen Kollaps in diesen Fällen als ursächlich gewertet werden, auch wenn der Patient noch so sehr beteuert, er habe bis dato keine Beschwerden gehabt und könne sich an keinen Jahre zurückliegenden Unfall erinnern.

Bildgebung

Ergibt die klinische Untersuchung den Verdacht auf eine Läsion des SL-Bandes, gilt es diese mittels Bildgebung entweder zu verifizieren oder sicher auszuschließen.

Projektionsradiografie

Die Basisdiagnostik umfasst stets Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen, ggf. ergänzt durch dorsopalmare Stressaufnahmen in maximaler Ulnarduktion sowie in Neutralstellung des Handgelenks beim Zusammenpressen eines Balls (Ballaufnahme; Abb. 2). Bei uns bewährte es sich, die Stressaufnahmen im Seitenvergleich zu fertigen. Liegt eine Komplettruptur des SL-Bandes mit gleichzeitiger Schädigung sekundärer Stabilisatoren vor (SLD Grad III), finden sich bereits auf den Röntgenaufnahmen unter Ruhebedingungen charakteristische Hinweise (statische Instabilität ):

  • Verkippung des Mondbeins in die DISI-Stellung in der Seitaufnahme,

  • vergrößerter skapholunärer Winkel (normal < 60°) in der Seitaufnahme,

  • Unterbrechung des proximalen Karpalbogens zwischen Kahn- und Mondbein in der dorsopalmaren Aufnahme,

  • Erweiterung des skapholunären Spalts in der dorsopalmaren Aufnahme und

  • Ringschatten des Kahnbeins in der dorsopalmaren Aufnahme.

 

Abb. 2
figure 2

a a.-p. Aufnahme des Handgelenks mit unauffälligen Gelenkverhältnissen, b unter Belastung mit einem Ballon deutliche Aufweitung des skapholunären Spalts als Ausdruck einer dynamischen skapholunären Dissoziation

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Geben die Röntgenaufnahmen in Ruhe keinen Hinweis auf eine SLD, obwohl die Stressaufnahmen die charakteristischen Zeichen hierfür bieten, liegen eine SLD Grad II und eine dynamische Instabilität vor. Auch in diesen Fällen ist das Band vollständig gerissen, die sekundären Stabilisatoren sind jedoch intakt. Bei niedergradigen Teilrupturen finden sich sowohl auf den Röntgenaufnahmen in Ruhe als auch auf den Stressaufnahmen unauffällige Befunde. Die Diagnose SLD Grad I kann letztlich nur anhand einer weitergehenden Diagnostik mittels MRT, MR- oder CT-Arthrografie und Arthroskopie gestellt werden.

Finden sich auf den Röntgenaufnahmen in Ruhe bereits Zeichen für einen karpalen Kollaps, bedarf es nicht der Stressaufnahmen. Die Degeneration infolge einer SLD beginnt am Radiusstyloid (SLAC Grad I), breitet sich nach proximal aus, um schließlich die gesamte Fossa scaphoidea einzunehmen (SLAC Grad II), wobei sich das Kahnbein tief in die Speiche eingraben kann, und erfassen im weiteren Verlauf das Mediokarpalgelenk (SLAC Grad III). Finden sich auch degenerative Veränderungen proximal am Mondbein oder/und in der Fossa lunata, liegt ein SLAC Grad IV vor.

Kinematografie

Dynamische Formen der skapholunären Dissoziation (SLD Grad II) können in der kinematografischen Bewegungsanalyse zuverlässig detektiert werden. In der digitalen Aufzeichnung ist eine Bildfrequenz von mindestens 15  Bildern/s Voraussetzung, um passagere Gefügestörungen zwischen Kahn- und Mondbein sicher erfassen zu können. Während der Radial- und Ulnarduktion in dorsopalmarer sowie der Flexion und Extension in seitlicher Ansicht stellt sich die skapholunäre Fehlstellung dynamisch nur in einem Bruchteil einer Sekunde dar. Die Bewegungsszenen werden im PACS („picture archiving and communication system“) aufgezeichnet.

Vorteile der Kinematografie sind ihre einfache Durchführbarkeit und die ubiquitäre Verfügbarkeit von Durchleuchtungsgeräten.

Sonografie

Mit hochfrequenten Schallköpfen (10–20 MHz) kann der dorsale Abschnitt des SL-Bandes aufgrund des kurzen Zugangswegs in 90 % der Handgelenke dargestellt werden, allerdings beweist eine fehlende Banddarstellung nicht sicher eine Bandruptur. Aufgrund dieser Limitationen spielt die Sonografie in der Diagnostik der SLD bislang keine Rolle.

Arthrografie

Arthrografisch sind Defekte am SL-Band anhand eines interkompartimentalen Kontrastmittelübertritts zwar sehr sensitiv nachweisbar, aufgrund des Projektionscharakters ist jedoch keine Aussage zur Lokalisation des Defekts an den Bandsegmenten möglich. Die Arthrografie sollte deshalb nur in Kombination mit einer nachfolgenden MRT (als MR-Arthrografie) oder CT (als CT-Arthrografie) zur Anwendung kommen. Dabei ist die Zweikompartimentarthrografie mit Kontrastfüllung der radio- und mediokarpalen Kompartimente vor der nachfolgenden MRT bzw. CT zur Beurteilung ausreichend.

Computertomografie

Die CT ohne vorherige Arthrografie ist in frühen Instabilitätsstadien nicht indiziert. In den späten Stadien ist sie die Methode der Wahl, wenn arthrotische Veränderungen in den radioskaphoidalen oder mediokarpalen Gelenkkompartimenten nachgewiesen oder ausgeschlossen werden sollen, da sie diesbezüglich der Projektionsradiografie überlegen ist. Am Handgelenk erlangte die CT-Arthrografie einen hohen diagnostischen Stellenwert und erzielt hier der MR-Arthrografie vergleichbare Resultate (Genauigkeit um 95 %).

Magnetresonanztomografie (MRT)

In nativer MRT-Technik können Bandrupturen nur anhand des T2-Kontrasteffekts direkt visualisiert werden, wenn die Rupturstelle von einem signalreichen Gelenkerguss umgeben ist. Die Nachweisrate von SL-Band-Rupturen bei nichtstatischen Dissoziationen beträgt lediglich 55 % gegenüber der Arthroskopie als Referenzstandard.

Bei der kontrastverstärkten MRT beobachtet man in einem Zeitraum bis 6 Monate posttraumatisch an der Rissstelle des SL-Bandes eine fokale Gadoliniumanreicherung in fettsaturierten T1-FSE-Sequenzen (FSE: „fast spin echo“). Durch die i.v. Gadoliniumgabe kann die Nachweisrate von SL-Band-Rupturen auf etwa 90 % gesteigert werden.

Die intraartikuläre Kontrastmittelgabe von verdünntem Gadolinium hat bei der direkten MR-Arthrografie 2 Effekte: Zum einen führt das eingebrachte Volumen zur Distension der intrinsischen Ligamente vom umgebenden hyalinen Gelenkknorpel und damit zu einer besseren Abgrenzbarkeit, zum anderen steigert das Gadolinium durch Verkürzung der T1-Zeit den Kontrast um das SL-Ligament. Im Vergleich zur Arthroskopie weist die direkte MR-Arthrografie eine Sensitivität und Spezifität von jeweils mehr als 95 % auf.

Ein Vorteil der MRT ist neben der direkten Beurteilung des SL-Bandes die Möglichkeit des Nachweises von Begleitverletzungen wie Knochenkontusionen (Knochenmarködem bzw. „bone bruise“). Findet sich ein „bone bruise“ an Skaphoid und/oder Lunatum, spricht dies für eine frische Verletzung, das Fehlen jedoch nicht dagegen. Der klinische Alltag zeigt leider, dass die Voraussetzungen für eine aussagekräftige MRT-Untersuchung des SL-Bandes (Verwendung einer Handgelenkspule, mindestens i.v. Kontrastmittelgabe) oft nicht eingehalten werden [12].

Arthroskopie

Die Handgelenkarthroskopie gilt weiterhin als Goldstandard in der Diagnostik der SL-Band-Läsion, auch wenn sie gegenüber der MRT die Nachteile eines invasiven Verfahrens wie das Risiko der Infektion und Sehnenverletzung sowie Gefahren seitens der Anästhesie aufweist. Sie ist sowohl zur Abklärung frischer als auch veralteter Verletzungen indiziert. Bei frischen Verletzungen kann neben der reinen Diagnosestellung zusätzlich eingeschätzt werden, ob das Band bei einer Komplettruptur noch nähbar ist. Des Weiteren kann bei einer Teilruptur, sofern notwendig, ein Débridement erfolgen. Bei veralteten Verletzungen gilt es abzuklären, ob bereits degenerative Veränderungen bestehen.

Die Arthroskopie führen wir, sofern keine Radiusfraktur vorliegt, im Aushang mit Gas als Arthroskopiemedium durch. Stets werden sowohl das Radio- als auch das Mediokarpalgelenk inspiziert. Radiokarpal wird das Arthroskop durch das 3/4-, der zwingend notwendige Tasthaken durch das 4/5- oder 6R-Portal eingebracht; mediokarpal verwenden wir das radiale Portal für das Arthroskop und das ulnare für den Tasthaken. Erfolgt ein Débridement mit dem Shaver, wird zu Ringer-Lösung als Arthroskopiemedium gewechselt.

Die Verletzungen des SL-Bandes werden entsprechend der 4-stufigen Einteilung von Geissler et al. [13] beurteilt (Tab. 1). Kann man mit dem Arthroskop von radiokarpal den SL-Spalt nach mediokarpal passieren und auf den Kapitatumkopf schauen, gilt dies als Beweis für eine Komplettruptur des Bandes (Geissler IV, s. Zusatzmaterial online: Video 3). Liegt lediglich eine Teilruptur vor, gilt es zwingend abzuklären, ob der dorsale, stabilitätsgebende Anteil vollständig zerrissen ist (Geissler III) oder nicht (Geissler II). Lässt sich der Tasthaken, jedoch nicht die 2,7-mm-Optik, zwischen Skaphoid und Lunatum einbringen und drehen und kommt es nach Entfernung des Gewichts zur Distraktion des Handgelenks zu einer deutlichen Stufenbildung zwischen beiden Knochen, ist von einer Ruptur des dorsalen Bandanteils (Geissler III) auszugehen. Besteht zwar eine kleine Stufen- und Lückenbildung zwischen Kahn- und Mondbein beim Blick von mediokarpal, in die der Tasthaken jedoch nicht eingebracht werden kann, und zeigt sich das Band von radiokarpal lediglich eingeblutet oder gedehnt, ist der dorsale Bandabschnitt zumindest nicht vollständig zerrissen. Zeigt sich das Band von radiokarpal lediglich eingeblutet oder gedehnt ohne Stufen- und Lückenbildung bei Sicht von mediokarpal, liegt eine Verletzung Grad I nach Geissler vor.

Tab. 1 Geissler-Klassifikation von SL- und LT-Band-Schäden. (Nach [13])
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SL-Band-Diagnostik bei distalen Radiusfrakturen

Prinzipiell sollte man bei jeder distalen Radiusfraktur daran denken, dass eine begleitende SLD vorliegen kann (Abb. 3). Hinweise auf eine mögliche SL-Band-Läsion auf den präoperativen Röntgenbildern sind:

  • ein Verlauf des Frakturspalts bei intraartikulären Frakturen in Richtung SL-Spalt,

  • eine die Dorsalkippung der Radiusgelenkfläche um mehr als 10 ° übersteigende Dorsalkippung des Mondbeins (Abb. 4).

 

Abb. 3
figure 3

Diagnostischer Algorithmus der Abklärung des Status des skapholunären Bandes bei operationsbedürftiger distaler Radiusfraktur (DRF), ASKO Arthroskopie, arthroskop. arthroskopisch, CT Computertomografie, extraart. extraartikulär, intraart. intraartikulär, präop. präoperativ

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Abb. 4
figure 4

CT einer Radiusextensionsfraktur mit deutlich die Dorsalkippung der Radiusgelenkfläche übersteigender Dorsalkippung des Mondbeins (DISI-Fehlstellung) als Hinweis auf eine mögliche skapholunäre Dissoziation, DISI „dorsal intercalated segment instability“

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Erfordert die Fraktur (auch) eine Stabilisation von dorsal, inspizieren wir das SL-Band stets direkt nach der Arthrotomie des Radiokarpalgelenks. Liegt eine ausgedehnte Zertrümmerung des distalen Radius vor, sodass wir eine Stabilisation von palmar und dorsal planen [14], führen wir präoperativ lediglich eine konventionelle CT durch und inspizieren das SL-Band unter direkter Sicht bei der offenen Rekonstruktion der Speichengelenkfläche von dorsal. Bei einfachen, intraartikulären Frakturen, die für eine Versorgung mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese geeignet sind, fertigen wir präoperativ, wenn immer möglich, ein Arthro-CT (Abb. 5) an, wobei zuerst stets das Medio- und anschließend das Radiokarpalgelenk mit Kontrastmittel gefüllt werden.

Abb. 5
figure 5

CT-Arthrografie einer einfachen intraartikulären Radiusfraktur mit eindeutig intaktem SL-Band, aber Riss im triangulären fibrokartilaginären Komplex

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Liegt kein präoperatives Arthro-CT vor und ist keine offene Rekonstruktion der Radiusgelenkfläche geplant, während der die Bandverhältnisse abgeklärt werden könnten, muss das evtl. Vorliegen einer Mitverletzung des SL-Bandes intraoperativ abgeklärt werden, was mittels Arthroskopie oder per Durchleuchtung möglich ist. Bei Stabilisation des Radius von der Beugeseite lässt sich das SL-Band sehr gut über einen palmaren Zugang zwischen der Sehne des M. flexor carpi radialis und der A. radials arthroskopisch darstellen (Abb. 6, [15]). Die Arthroskopie wird hierbei unter horizontalem Zug mit Ringer-Lösung durchgeführt. Selbstverständlich kann sie auch im Aushang von dorsal erfolgen, was jedoch ein Umlagern erfordert. Findet sich bei der Durchleuchtung nach Stabilisation des Radius in der Seitaufnahme eine DISI-Stellung des Mondbeins oder kommt es bei Distraktion an Daumen und Zeigefinger im dorsopalmaren Strahlengang zu einer Stufenbildung zwischen Kahn- und Mondbein [16], besteht dringender Verdacht auf eine SLD, den es weiter abzuklären gilt.

Abb. 6
figure 6

Nach Einbringen des Arthroskops durch palmares Portal zwischen A. radialis und Sehne des M. flexor carpi radialis und Freispülen des Gelenks: guter Blick auf SL-Band (hier intakt) und in der Tiefe – im Gegensatz zum Blick durch 3/4-Portal von dorsal – auf die dorsale Kapsel statt der palmaren Bänder (vgl. Zusatzmaterial online: Video 3: Komplettruptur des skapholunären Bandes: Beim Blick von radiokarpal durch die 3/4 Pforte finden sich unauffällige Knorpelverhältnisse an Skaphoid und Radius. Das SL-Band zeigt sich am Skaphoid abgerissen, mit deutlich verdicktem Rand als Ausdruck für eine länger zurückliegende Verletzung, andererseits muss es als nähbar eingestuft werden. Nach Passage des skapholunären Spalts mit der 2,7-mm-Optik ist der Kapitatumkopf zu sehen, der noch keine degenerativen Veränderungen aufweist.)

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Begriffsdefinitionen

Vorstehende Ausführungen über das radiologische Erscheinungsbild der skapholunären Dissoziation machen bereits die Problematik der verwendeten Terminologie deutlich, finden sich doch definitionsgemäß bei der SLD Grad I kein Auseinanderweichen und keine Stufenbildung zwischen Kahn- und Mondbein.

Noch schwieriger ist die Situation im Hinblick auf den Begriff der skapholunären Instabilität. War dieser anfänglich auf Situationen beschränkt, in denen Kahn- und/oder Mondbein auf den Nativröntgenaufnahmen bereits eindeutige Fehlstellungen aufwiesen, also eine statische SLD vorlag, wurde er später auf alle Situationen erweitert, in denen es unter Belastung zu Symptomen und einer unphysiologischen Bewegung kommt.

„Scapholunate instability is defined as a wrist that is symptomatic during mechanical and load-bearing activities, demonstrating abnormal kinematics during motion.“ [17]

Streng genommen schließt diese Definition jene Fälle aus, in denen sich auch in den Stressaufnahmen keine Fehlstellung von Skaphoid und Lunatum zeigt. Ungeachtet dessen ist es heute international üblich, auch bei Teilrupturen des skapholunären Bandes ohne jegliche Fehlstellung von skapholunärer Instabilität zu sprechen. Insbesondere in der angelsächsischen Literatur werden hierbei 5 Stadien unterschieden (Tab. 2, [18]). Diese Definition mag sowohl unter sprachlichen als auch funktionellen Gesichtspunkten nicht in allen Bereichen treffend sein, ihre Sinnhaftigkeit erfährt sie jedoch aus dem differenzialtherapeutischen Vorgehen, das sich aus dieser Einteilung ergibt.

Tab. 2 Stadien der skapholunären Instabilität
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Therapie

Marc Garcia-Elias [19] stellte – unseres Wissens erstmals – 2004 auf dem Kongress der deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie in Bad Neustadt einen Behandlungsalgorithmus basierend auf 5 Fragen vor:

  1. 1.

    Liegt eine Teilruptur vor?

  2. 2.

    Ist das SL-Band bei Komplettruptur nähbar?

  3. 3.

    Liegt zusätzlich eine Verletzung sekundärer Stabilisatoren, insbesondere des palmaren Bandapparats des STT-Gelenks, vor?

  4. 4.

    Können Kahn- und Mondbein noch reponiert werden?

  5. 5.

    Ist der Knorpel noch intakt?

Zwischenzeitlich wurden die Fragen weiter verfeinert, die grundsätzliche Ausrichtung hat jedoch Bestand. Unser nachfolgend dargestellter Behandlungsalgorithmus ist eine Modifikation des Vorgehens von Garcia-Elias et al. [19]. Es ist uns sehr wohl bewusst, dass es neben den von uns in den jeweiligen Stadien durchgeführten Operationen Alternativen gibt, die sich dem einen oder anderen Autor bewährten. Andererseits fehlt bis dato der Nachweis, dass innerhalb eines Instabilitätsstadiums eine Behandlungsmethode einer anderen statistisch signifikant überlegen wäre, sodass wir keinen Grund sehen, unser Vorgehen derzeit zu modifizieren oder gar jedes neu beschriebene Operationsverfahren aufzugreifen.

Bei allen nachfolgend angeführten offenen Operationen resezieren wir stets den N. interosseous posterior am Boden des 4. Strecksehnenfachs und transfixieren Skaphoid und Kapitatum sowie Skaphoid und Lunatum mit je einem Kirschner-Draht . Postoperativ wird das Handgelenk unter Einschluss des Daumengrundgliedes für 6 Wochen ruhiggestellt [20]. Die Kirschner-Drähte entfernen wir ambulant nach 8 Wochen über eine gesonderte Inzision in der Tabatiere.

In unserem Vorgehen ist bei frischen Bandruptur immer die Indikation zur Naht gegeben. Spätestens seit wir zeigen konnten, dass die Ergebnisse von intraartikulären distalen Radiusfrakturen ohne und mit begleitender SL-Ruptur identisch sind, sofern die Bandverletzung mit versorgt wird, besteht hieran kein Zweifel [21].

Problematisch ist die Indikationsstellung bei veralteten Bandrupturen , also wenn das Band nicht mehr nähbar ist. Oft hört und liest man, dies sei bereits 3 Monate oder sogar schon 6 Wochen nach dem Unfall nicht mehr möglich. Dies entspricht nicht unserer Erfahrung. Wir konnten Bänder dauerhaft erfolgreich auch noch nach 1 Jahr nähen. Entsprechend interpretieren wir den Begriff akute SL-Bandruptur auch nicht unter zeitlichen, sondern unter morphologischen Gesichtspunkten. So lange das Band nähbar ist, Mondbein und Kahnbein reponibel sind und keine Knorpelschäden vorliegen, erachten wir die Verletzung als frisch.

Ist das Band nicht mehr nähbar, haben viele Patienten Schmerzen und die Belastbarkeit ihres Handgelenks ist reduziert, andererseits ist die Beweglichkeit meist nicht eingeschränkt. Alle zur Stabilisation des skapholunären Gelenks in Betracht kommenden Operationen schränken die Handgelenkbeweglichkeit ein. Leider gelingt mit keiner eine sichere Stabilisation in allen Fällen, noch kommt es stets zu einer deutlichen Schmerzminderung. Andererseits wird die vorhandene Instabilität im karpalen Kollaps enden, der früher oder später eine Teil- oder gar Vollversteifung erfordert, was durch eine erfolgreiche operative Stabilisation des SL-Gelenk-Abschnitts verhindert werden kann. Diese Problematik gilt es, dem Patienten bei der Indikationsstellung bei veralteter Bandruptur klar zu verdeutlichen.

Liegt bereits ein karpaler Kollaps vor, sind es allein die vorhandenen Schmerzen, die ein operatives Vorgehen indizieren. Bei guter Beweglichkeit und mäßigen Schmerzen ist stets die Möglichkeit der Handgelenkdenervation zu diskutieren – mit dem Wissen, dass diese nur vorübergehend Linderung bringt [22]. Bestehen kaum Schmerzen, kann mit jeglichem Eingriff zugewartet werden, es sei denn, man befürchtet, dass in naher Zukunft die Arthrose auch auf den radiolunären Gelenkabschnitt übergreift, was eine Kontraindikation für eine bewegungserhaltende mediokarpale Teilversteifung darstellt.

Wahl des operativen Verfahrens

In Abb. 7 ist unser Algorithmus zur Therapie der skapholunären Bandläsion dargestellt.

Abb. 7
figure 7

Algorithmus der Therapie der skapholunären Bandläsion, a SL-Band-Teilruptur, b SL-Band-Komplettruptur, c „SLAC wrist“, dors. dorsale, dynam. dynamische, HG Handgelenk, KG Krankengymnastik, PRC „proximal row carpectomy“, SL skapholunär, SLAC „scapholunate advanced collapse“, SLD skapholunäre Dissoziation, stat. stationäre, STT Gelenk zwischen Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum, TA Teilarthrodese

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Teilruptur

Klinisch ist diese Situation dadurch gekennzeichnet, dass die Patienten über Schmerzen bei Belastung klagen. Der Kahnbeinverschiebetest ist schmerzhaft, allerdings lässt sich der proximale Kahnbeinpol nicht nach dorsal herausdrücken. Weder bei Teilrupturen ohne noch mit Beteiligung des wichtigen dorsalen Bandabschnitts zeigen die Röntgenaufnahmen in Ruhe oder die Stressaufnahmen Auffälligkeiten.

Die Diagnose wird mittels kontrastmittelverstärkter MRT, MR- oder CT-Arthrografie und/oder Arthroskopie gestellt.

Teilruptur mit intaktem dorsalem Anteil

Bei der Arthroskopie findet sich beim Blick von mediokarpal nur eine geringfügige Lücke/Stufe skapholunär. Liegt das Unfallereignis kurz zurück, stellen wir das Handgelenk in einer Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Daumengrundglieds für 2 Wochen ruhig. Erfolgt die Diagnosestellung arthroskopisch, wird zusätzlich ein Débridement des SL-Bandes vorgenommen. Nach Aufhebung der Ruhigstellung sollte ebenso wie in Fällen mit länger zurückliegendem Unfallereignis eine krankengymnastische Übungsbehandlung zur Kräftigung der Handgelenkstabilisatoren erfolgen. Für veraltete Fälle wurden positive Ergebnisse für das „thermal shrinkage“ berichtet [23], eine Methode, die wir nicht einsetzen.

Teilruptur mit zerrissenem dorsalem Anteil

Im Gegensatz zur Teilruptur mit intaktem dorsalem Bandabschnitt finden sich bei der Arthroskopie eine skapholunäre Stufe und Lücke, in die der Tasthaken eingebracht werden kann (Geissler III). Für diese Fälle empfehlen wir die Naht des dorsalen Bandanteils , welche wir offen vornehmen. Sollte das Band weder am Kahn- noch am Mondbein, sondern mittig gerissen sein, was jedoch nur in 20 % der Fälle zu beobachten ist [24], kommt alternativ eine arthroskopische Naht mit Fixation der Bandstümpfe an der dorsalen Kapsel in Betracht [25]. Während wir früher das Band transossär fast ausschließlich refixierten, verwenden wir heute meist Knochenanker , jedoch keine resorbierbaren. Sind die Bandstümpfe nicht mehr nähbar, lässt sich der dorsale Bandabschnitt durch eine dorsale Kapsulodese stabilisieren. In diesem Fall ist eine Transfixation des Karpus angebracht.

Komplettruptur

Dynamische SLD mit nähbaren Bandanteilen

Unsere Therapie der Wahl in diesen Fällen ist die Bandnaht verstärkt durch eine dorsale Kapsulodese mit passagerer Transfixation des Karpus (Abb. 8, [26]).

Dynamische SLD ohne nähbare Bandanteile

Finden sich bei dynamischer SLD keine nähbaren Bandreste, ist die Situation sorgfältig mit dem Patienten zu besprechen. Bestehen Schmerzen und ist die Belastbarkeit herabgesetzt, stabilisieren wir den skapholunären Gelenkabschnitt mittels einer Knochen-Band-Knochen-Plastik (Abb. 9). Hierbei bewährte sich die von Philipp Cuénod beschriebene Methode, bei der das Knochen-Band-Knochen-Transplantat vom CMC-II-Gelenk (CMC: karpometakarpal) entnommen wird [27]. Dem Patienten muss bewusst sein, dass die Schmerzminderung durch eine Einschränkung der Handgelenkbeweglichkeit erkauft wird. Alternativ kommt die RASL-Operation (RASL: „reduction and association of the scaphoid and lunate“) in Betracht, bei der durch temporäres Einbringen einer Herbert-Schraube zwischen Kahn- und Mondbein eine straffe Pseudarthrose erzeugt werden soll [28].

Statische SLD mit nähbaren Bandstümpfen und reponierbaren Karpalia

Auch in diesen Fällen nähen wir das Band, nehmen zusätzliche eine dorsale Kapsulodese vor und transfixieren die Handwurzel für 8 Wochen.

Statische SLD ohne nähbare Bandstümpfe, aber mit reponierbaren Karpalia

Therapie unserer Wahl ist die Three-Ligament-Tenodese, also die Aufrichtung des Kahnbeins durch einen von palmar nach dorsal transossär durch das Kahnbein gezogenen Streifen der FCR-Sehne (FCR: M. flexor carpi radialis). Dieser wird am Mondbein befestigt, durch einen Schlitz im Lig. radiotriquetrum dorsale gezogen und mit sich selbst vernäht. Auch hier ist eine temporäre Transfixation des Karpus sinnvoll [19, 29].

Statische SLD ohne nähbare Bandstümpfe und mit nichtreponiblen Karpalia

Maßnahmen zum Bandersatz kommen in dieser Situtation nicht mehr in Betracht. An Therapieoptionen stehen die STT-Fusion (Versteifung zwischen Kahnbein, großem und kleinem Vieleckbein) und die PRC („proximal row carpectomy“) zur Verfügung. Die STT-Fusion zentriert zwar den proximalen Kahnbeinpol in der Fossa scaphoidea, belässt jedoch das Mondbein in der DISI-Fehlstellung, sodass sich regelhaft nach Jahren eine Arthrose im Mediokarpalgelenk einstellt. Auch die Pseudarthrosenrate ist nach STT-Fusion mit deutlich über 20 % recht hoch. Allerdings beobachtet man auch bei der PRC nach Jahren degenerative Veränderungen.

Abb. 8
figure 8

SLD Grad III, a,b extreme Fehlstellung des Skaphoids mit stark erweitertem skapholunärem Spalt und erheblicher DISI-Fehlstellung des Lunatums, c,d intraoperative Situation: c entknorpelte Gelenkfläche des Kahnbeins zum Mondbein, d intakter Knorpel am proximalen Kahnbeinpol und – bis auf eine minimal ausgedünnte Stelle – am Lunatum, nähbare Bandanteile, e,f Bandnaht, dorsale Kapsulodese mit Transfixation des Karpus sowie Einbringung von Knochenankern sowohl am Skaphoid als auch am Lunatum, da SL-Band dorsal am Skaphoid, palmar jedoch am Lunatum abgerissen, DISI „dorsal intercalated segment instability“, SL skapholunär

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Abb. 9
figure 9

Knochen-Band-Knochen-Plastik: a in Kahn- und Mondbein jeweils im Bereich des dorsalen Anteils des SL-Bandes gefräste Vertiefungen zur Aufnahme des Knochen-Band-Knochen-Transplantats, b Situation nach Einpassen des Transplantats und zusätzlich zur Refixation der dorsalen Kapsel ins Mondbein eingebrachtem Knochenanker

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„SLAC wrist“

Während man bei SNAC Grad I durchaus noch über eine Rekonstruktion des Kahnbeins bei gleichzeitiger Resektion des Radiusstyloids nachdenken kann, verbieten sich beim SLAC Grad I und erst recht beim SLAC Grad II rekonstruktive Maßnahmen am SL-Band, da die Chance einer dauerhaften Stabilisation nicht mehr gegeben ist. So lange Kapitatumkopf und Fossa lunata arthrosefrei sind, kommt neben der mediokarpalen Teilversteifung mit Verblockung von Kapitatum, Lunatum, Hamatum und Triquetrum auch die „proximal row carpectomy“ als Therapie in Betracht. Ist auch das Mediokarpalgelenk von der Arthrose befallen, verbleibt nur die mediokarpale Teilersteifung. Zeigt sich auch eine Degeneration des Gelenkabschnitts zwischen Lunatum und Radius, bedarf es einer vollständigen Versteifung des Handgelenks [30]. Alternativ ist – falls keine große Belastung besteht – über die Implantation einer Handgelenkprothese nachzudenken.

Fazit für die Praxis

  • Bei jeder Distorsion des Handgelenks und jeder distalen Radiusfraktur sollte an die Möglichkeit einer skapholunären Bandverletzung gedacht werden.

  • Unauffällige Nativröntgenbilder schließen eine Komplettruptur des skapholunären Bandes nicht aus.

  • Die Handgelenkarthroskopie gilt immer noch als Goldstandard in der Diagnostik der skapholunären Bandverletzung, allerdings erreicht die kontrastmittelverstärkte MR-Arthrografie eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 %.

  • Die Therapie der skapholunären Instabilität hat stadiengerecht zu erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen,

    • ob das Band nur partiell oder komplett gerissen ist,

    • ob es nähbar ist oder nicht,

    • ob eine dynamische oder statische Dissoziation vorliegt,

    • ob bei der statischen SLD die Karpalia reponibel sind und

    • ob der Knorpel noch intakt ist.

CME-Fragebogen

Das skapholunäre Band …

gehört zum mittleren karpalen Bandsystem.

zieht von der distalen ulnaren Ecke des proximalen Kahnbeinpols zur distalen radialen Kante des Mondbeins.

ist dorsal am dicksten und hat hier die größte Haltekraft.

ist nicht innerviert.

bleibt bei einer Lunatumluxation unverletzt.

Eine Komplettruptur des skapholunären Bandes …

führt zu einer Verkleinerung des skapholunären Winkels.

führt zu einer Flexionsfehlstellung des Mondbeins (PISI-Stellung).

schließt eine perilunäre Luxationsfraktur aus.

geht mit einer Verschmälerung des skapholunären Gelenkspalts einher.

kann sich in der Diagnostik den Nativröntgenaufnahmen entziehen.

Verletzungen des skapholunären Bandes …

verursachen eine massive, wochenlang anhaltende Schwellung des Handgelenks.

kommen nicht zusammen mit distalen Radiusfrakturen vor, da sich die Energie beim Bruch des Knochens erschöpft.

lassen sich per Sonographie sicher diagnostizieren.

werden in der Bandmitte lediglich in 20 % der Fälle beobachtet.

sind durch einen positiven Ballottementtest leicht klinisch zu erkennen.

Welche Antwort zur Diagnosestellung einer SL-Band-Verletzung ist falsch ?

Eine Unterbrechung des proximalen Handwurzelbogens mit Stufenbildung zwischen Kahn- und Mondbein weist auf eine SLD hin.

Eine DISI-Fehlstellung des Mondbeins (Verkippung des Mondbeins in die Streckstellung) ist ein wichtiger Hinweis auf eine SLD.

Die Diagnose der SL-Band-Verletzung lässt sich anhand nativer MRT-Aufnahmen ebenso sicher stellen wie mit einer kontrastmittelverstärkten MRT.

Die Handgelenkarthroskopie gilt als Goldstandard in der Diagnostik der SL-Band-Läsion.

Eine CT-Arthrografie eignet sich zur Abklärung einer vermuteten SL-Band-Verletzung präoperativ bei einfachen intraartikulären Radiusfrakturen.

Zur Behandlung einer frischen, kompletten SL-Band-Zerreißung …

ist eine krankengymnastische Übungsbehandlung ausreichend.

ist eine kurzfristige Ruhigstellung (etwa 5 Tage) im Oberarmgipsverband sinnvoll.

wird die arthroskopische Naht des Bands an die dorsale Gelenkkapsel nach Mathoulin durchgeführt.

bedarf es neben der Bandnaht einer dorsalen Kapsulodese und Transfixation der Handwurzel.

erfolgt die transossäre Refixation am Os capitatum.

Liegen keine nähbaren Bandstümpfe bei dynamischer SLD vor, …

ist die Therapie unabhängig von der Stellung der Handwurzelknochen zueinander.

spielt es bei der Therapiewahl keine Rolle, ob schon Knorpelschäden vorhanden sind oder nicht.

können eine Knochen-Band-Knochen-Plastik oder alternativ die RASL-Operation als Behandlung in Betracht kommen.

sind operative Maßnahmen kontraindiziert.

verbleibt letztlich nur die mediokarpale Teilarthrodese als Therapieoption.

Degenerative Veränderungen bei skapholunärer Bandruptur …

beginnen mit einer Schliffarthrose am Speichengriffelfortsatz.

sparen die Fossa scaphoidea aus.

betreffen rasch die Fossa lunata.

unterscheiden sich nicht von denen bei einer Kahnbeinpseudarthrose.

werden bereits wenige Monate nach dem Unfall sichtbar.

Ein 60-jähriger Patient berichtet, er habe sich vor 3 Wochen das Handgelenk angeschlagen. Seither habe er eine Schwellung und Schmerzen. Diese sind dorsal über dem SL-Spalt lokalisiert. Der Kahnbeinverschiebetest ist positiv. Differenzialdiagnostisch haben Sie den Verdacht auf eine Läsion des SL-Bands. Welches ist der nächste Schritt?

Sie veranlassen als erste diagnostische Untersuchung eine Magnetresonanztomografie.

Sie verordnen eine Handgelenkorthese und führen eine Nachuntersuchung in 6 Wochen durch.

Sie raten zur Naht des SL-Bandes, da der Unfall ja erst 3 Wochen zurückliegt.

Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme des Handgelenks in 2 Ebenen.

Angesichts der umschriebenen Schwellung raten Sie eher zu einer Ganglionexstirpation.

Eine 20-jährige Frau ist vor 2 Wochen beim Handball auf das Handgelenk gestürzt. Sie beklagt, ihr Handgelenk würde sich verhaken. Die klinische Untersuchung zeigt keine Schwellung. Es lässt sich ein Druckschmerz über dem skapholunären Gelenkabschnitt auslösen. Welches weitere Vorgehen ist am sinnvollsten?

Sie prüfen den Kahnbeinverschiebetest und fassen dabei das Mondbein zwischen Daumen und Zeigefinger.

Die alleinige Arthrografie ist ausreichend zur Lokalisation des Defekts an den Bandsegmenten.

Sie veranlassen eine MRT in nativer Technik.

Am ehesten liegt ein Bruch des Kahnbeines vor, sodass sie zu einer Computertomografie der Handwurzelreihe raten.

Bei unauffälligen Röntgennativaufnahmen veranlassen Sie Stressaufnahmen des Handgelenks im Seitenvergleich.

Unter dem SLAC Grad III …

versteht man einen Kollaps der Handwurzel bei Mondbeinnekrose.

versteht man einen Kollaps der Handwurzel bei Kahnbeinpseudarthrose.

versteht man generalisierte degenerative Veränderungen des Handgelenks, die einer Vollversteifung bedürfen.

versteht man eine fortgeschrittene Arthrose der Handwurzel, basierend auf einer SLD, bei der jedoch der radiolunäre Gelenkabschnitt noch intakt ist.

versteht man einen Handwurzelkollaps mit Abrutschen der in sich intakten Handwurzel soweit nach ulnar, dass kein Kontakt zwischen Radius und Lunatum mehr besteht.