Vorbemerkung

Die Klavikulafraktur ist eine der häufigsten Verletzungen des menschlichen Skeletts, 70–80% davon betreffen den Schaftbereich. Die konservative Therapie galt lange Zeit als der Goldstandard der Versorgung dieser Verletzung, selbst bei ausgeprägter Dislokation. In den letzten Jahren vollzog sich jedoch ein Paradigmenwechsel in der Therapie v. a. dislozierter Klavikulaschaftfrakturen hin zur operativen Therapie, zumal sich die nicht zufrieden stellenden Ergebnisse nach konservativer Therapie häuften.

Hauptursachen hierfür sind die vergleichsweise hohen Raten an Pseudarthrosen sowie Klavikulaverkürzungen nach nichtoperativer Behandlung, die v. a. vermehrt bei dislozierten, mehrfragmentären Frakturen auftreten. Folgen der nicht bzw. fehlverheilten Klavikulafrakturen sind häufig persistierende Schmerzsymptomatik, schlechte funktionelle Ergebnisse sowie geringe Patientenzufriedenheit. Operative Therapieverfahren wie die winkelstabile Plattenosteosynthese sowie die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) erzielen bei der Behandlung dislozierter bzw. mehrfragmentärer Klavikulaschaftfrakturen deutlich bessere Ergebnisse. Des Weiteren gewinnen die operativen Therapiekonzepte durch die veränderte Erwartungshaltung der Patienten mit dem Wunsch nach schneller Rückkehr zu den gewohnten Alltags- bzw. sportlichen Aktivitäten zunehmend an Bedeutung.

Der vorliegende Beitrag soll einen Überblick über die Klavikulaschaftfrakturen unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen konservativen und operativen Therapieempfehlungen geben. Hierbei ist eine präzise Analyse des Frakturtyps und bestimmter prognostischer Faktoren (Ausmaß der Dislokation, Vorhandensein einer Trümmerzone, Alter und Begleitverletzungen) erforderlich, die bei der individuellen optimierten Therapieentscheidung im klinischen Alltag hilfreich sein können.

Epidemiologie

Klavikulaschaftfrakturen sind mit 3–5% aller Frakturen und etwa 45% aller Schulterverletzungen eine der häufigsten Verletzungen des menschlichen Skeletts [48]. Ihre Tendenz ist steigend, was am ehesten auf die vermehrte Anzahl von Verkehrsunfällen sowie die steigende Beliebtheit von Risikosportarten zurückzuführen ist.

Etwa 70–80% der Klavikulafrakturen sind im mittleren Drittel lokalisiert. Das durchschnittliche Patientenalter liegt in der 3. Lebensdekade, wobei eine hohe Inzidenz insbesondere bei männlichen Patienten unter 25 Jahren nachgewiesen wurde [10, 25]. Bei ihnen wird die Verletzung vorwiegend durch direkte Anpralltraumen im Rahmen von Sportverletzungen wie beim Reiten bzw. Radfahren verursacht, wobei sich durch einen Sturz auf den ungeschützten Schultergürtel die resultierenden Kräfte auf die Achse der Klavikula zwischen Akromio(AC)- und Sternoklavikular(SC)-Gelenk übertragen [12].

Ein zweiter, kleinerer Inzidenzpeak liegt bei älteren Patienten mit einer leichten Prädominanz beim weiblichen Geschlecht. Deren Frakturen sind sehr häufig auf häusliche Stürze bei vorhandener Osteoporose zurückzuführen [25].

Diagnostik und Klassifikation

Klavikulaschaftfrakturen sind oft bereits inspektorisch durch die frakturbedingte Fehlstellung sehr gut zu diagnostizieren. Durch den M. sternocleidomastoideus wird das mediale Fragment häufig nach kranial und durch den Armzug das laterale Fragment nach distal gezogen.

Des Weiteren können evtl. vorhandene Verkürzungen klinisch orientierend einfach durch die Längenbestimmung der Klavikula festgestellt werden. Hierfür misst man den Abstand vom AC- bis zum SC-Gelenk bzw. Manubrium sterni und vergleicht diesen mit dem der kontralateralen Seite. Die Patienten können nach Klavikulaschaftfrakturen häufig gut lokalisierbare Beschwerden angeben. Dies gilt v. a. für Monoverletzungen. Aber auch bei bewusstlosen polytraumatisierten Patienten wird diese Verletzung in der Regel initial diagnostiziert, da die Röntgenaufnahme des Thorax meist die Diagnose liefert.

Standardmäßig wird die Klavikula in 2 Ebenen (45° kraniokaudal und a.-p. bei hängendem Arm) geröntgt und entsprechend klassifiziert. Eine weiterführende Bildgebung z. B. mittels CT (Computertomographie), MRT (Magnetresonanztomographie) oder Angiographie ist in der Regel nicht notwendig und Ausnahmefällen, z. B. Gefäß-Nerven-Schäden, vorbehalten.

International werden die Klavikulafrakturen häufig anhand der Edinburgh-Klassifikation mit Berücksichtigung des Dislokationsgrads eingeteilt. Im deutschsprachigen Raum werden v. a die AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)- sowie die Orthopaedic Trauma Association(OTA)-Klassifikation [41] verwendet. Hierbei stellen sogenannte A-Frakturen einfache Frakturen mit 2 Fragmenten, B-Frakturen Keilfrakturen und C-Frakturen mehrfragmentäre Brüche dar (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Einteilung der Klavikulaschaftfrakturen nach der Orthopaedic Trauma Association(OTA)-Klassifikation. (Nach [41])

Full size image

Konservative Therapie

Durchführung

Insbesondere nicht bzw. gering dislozierte Klavikulaschaftfrakturen sind nach wie vor eine Domäne der konservativen Therapie [12, 25].

In der Akutphase steht die Schmerzlinderung mit Analgetikatherapie, manueller Lymphdrainage und initialer Ruhigstellung in einem Rucksack- bzw. Schlingenverband im Vordergrund ([27], Abb. 2). In dieser Phase sind Schulterbewegungen oft schmerzhaft, sie sollten daher anfänglich reduziert und limitiert werden. Aktive und passive Bewegungen des Ellenbogens, des Handgelenks und der Hand sollen jedoch weiterhin durchgeführt werden, um Kontrakturen bzw. periphere Ödeme zu vermeiden. Des Weiteren werden isometrische Übungen des Schultergürtels empfohlen, um den Muskeltonus zu erhalten.

Vor allem bei der Behandlung mit dem Rucksackverband müssen die Patienten gut geschult werden, insbesondere wie dessen korrekter Zug aufrechterhalten wird, ohne z. B. Druckstellen zu verursachen bzw. neurovaskuläre Strukturen zu komprimieren. Ein Vorteil des Rucksackverbands besteht darin, dass das Schulter- und Ellenbogengelenk nicht limitiert sind und somit eine Beübung mit angelegtem Hilfsmittel unter Ausnutzung aller Bewegungsebenen erfolgen kann.

Nach Anlegen der Hilfsmittel empfiehlt sich eine radiologische Kontrolle, um eine evtl. sekundäre Dislokation zeitnah detektieren zu können. Auch sind später regelmäßige Röntgenkontrollen in 2 Ebenen notwendig, um insbesondere die Dislokationsstellung im Verlauf feststellen zu können.

Sobald die akute Schmerzsymptomatik nach einigen Tagen nachlässt, dürfen die Patienten das betroffene Schultergelenk bereits wieder schmerzadaptiert aktiv und passiv in allen Ebenen bewegen. Die Armschlinge kann abgelegt und im Verlauf die Physiotherapie intensiviert werden. Der Rucksackverband wird für etwa 4 Wochen getragen, die funktionelle physiotherapeutische Beübung beginnt jedoch bereits nach einigen Tagen. Eine Kallusbildung ist zu diesem Zeitpunkt radiologisch noch nicht sichtbar, zumal die konventionelle Bildgebung die eigentliche Frakturüberbrückung erst verspätet visualisieren kann.

Zur Sicherung des Therapieerfolgs sollten das Heben und Tragen schwerer Gegenstände sowie Schulter belastende Sportarten wie Tennis, Handball, Volleyball usw. für insgesamt etwa 10 bis 12 Wochen vermieden werden.

Abb. 2
figure 2

Rucksackverband von a anterior und b posterior, Armschlinge (Gilchrist-Verband) von c anterior und d schräg

Full size image

Probleme

Eine Schädigung neurovaskulärer Strukturen kann in seltenen Fällen unmittelbar nach dem Trauma durch eine knöcherne Kompression auf ein Gefäß-Nerven-Bündel entstehen. Häufiger treten neurovaskuläre Komplikationen jedoch im Verlauf z. B. durch Vernarbungen bzw. Kallushypertrophien auf [9]. Ein Thoracic-outlet-Syndrom durch Klavikulaschaftfrakturen mit symptomatischer Kompression des Plexus brachialis bzw. der zervikoaxillaren Subklaviagefäße ist jedoch selten und sollte von anderen multifaktoriellen Ätiologien wie Halsrippen, hypertrophe Skalenusmuskeln usw. unterschieden werden [39].

Ein wesentliches Problem der konservativen Behandlung der Klavikulaschaftfrakturen ist die im Vergleich zur operativen Versorgung deutlich erhöhte Pseudarthroserate. Sie wird in der Literatur mit bis zu 15% nach nichtoperativen Therapieverfahren angegeben [17, 21, 38, 46]. Pseudarthrosen können bei aktiven Patienten häufig symptomatisch werden, sie äußern sich klinisch typischerweise in anhaltender Schmerzsymptomatik u. a. mit Brachialgien und Krepitation. Auch führen sie häufig zu einer eingeschränkten Schulterbeweglichkeit und Kraftminderung ([18, 25, 49], Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

29-jähriger männlicher Patient mit hypertropher Pseudarthrose nach konservativer Therapie einer dislozierten Klavikulaschaftfraktur (Typ 06A2 nach OTA, [41])

Full size image

Des Weiteren kann eine Klavikulaverkürzung, die vergleichsweise häufiger nach konservativer Behandlung auftritt, die Ursache für ein klinisch und radiologisch unbefriedigendes Ergebnis mit geringer subjektiver Patientenzufriedenheit sein [18, 36, 40]. Neben kosmetischen Einschränkungen und persistierender Schmerzsymptomatik stehen dabei v. a. funktionelle Aspekte im Vordergrund. Durch die Klavikulaverkürzung wird der gesamte Schultergürtel nach ventral gezogen, wodurch sich die statisch-anatomischen Verhältnissen ändern [30]. Dies kann zur eingeschränkten Funktionalität des betroffenen Schultergürtels führen (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

30-jährige weibliche Patientin mit Klavikulaverkürzung 12 Monate nach konservativer Therapie einer Klavikulaschaftfraktur (Typ 06A3 nach OTA, [41])

Full size image

Operative Therapie

Indikationen

In den letzten Jahren vollzog sich ein Paradigmenwechsel in der Therapie der dislozierten Klavikulaschaftfrakturen hin zur operativen Therapie.

Nach einer aktuellen Umfrage an 240 orthopädisch-unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland werden etwa 25% aller Klavikulaschaftfrakturen operativ versorgt [43].

Allgemein akzeptierte Operationsindikationen liegen bei offenen Frakturen bzw. Frakturen mit drohender Hautperforation, bei begleitenden Gefäß-Nerven-Schäden sowie bei Pseudarthrosen vor. Des Weiteren sollten Klavikulaschaftfrakturen bei beidseitigem Auftreten, bei so genannten Kettenverletzungen sowie bei ipsilateraler Rippenserienfraktur eher operiert werden. Eine weitere Operationsindikation liegt bei der so genannten „floating shoulder“, d. h. der gleichseitigen Verletzung von Klavikula und Skapula, vor. Auch sollten polytraumatisierte Patienten mit zusätzlicher Verletzung einer unteren Extremität tendenziell operativ versorgt werden, um hierdurch die notwendige Mobilisation zu erleichtern [48].

Es stehen verschiedene Operationstechniken und osteosynthetische Verfahren zur Verfügung. Heute werden in der Regel die Plattenosteosynthese u. a. mit winkelstabilen Implantaten sowie intramedulläre Verfahren wie die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) gewählt (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Verschiedene Implantate zur Osteosynthese von Klavikulafrakturen, a 3,5-mm-LC-LCP® („limited-contact locking compression plate“), b 3,5-mm-Reko-LCP (Reko: Rekonstruktions), c ASCP („anterior superior clavicle plate“), d elastische Titannägel

Full size image

Plattenosteosynthese

Die Plattenosteosynthese ist das Standardverfahren der operativen Therapie von Frakturen des Klavikulaschafts. Sie weist das breiteste Indikationsspektrum auf und kann bei allen Frakturtypen angewendet werden. Auch bei Korrekturosteotomien fehlverheilter Klavikulafrakturen werden mit ihr sehr gute Ergebnisse erzielt, wie Bosch et al. [4] sowie McKee et al. [33] aufzeigten. Der Zugang kann über eine Längsinzision etwas unterhalb der Klavikula bzw. über einen sogenannten Säbelhiebschnitt 2–3 cm medial des AC-Gelenks erfolgen. Letzterer senkt die Gefahr der zugangsbedingten Schädigung des N. supraclavicularis deutlich und wird auch von uns empfohlen [34].

Das Plattenmaterial kann an verschiedenen Oberflächen der Klavikula angebracht werden. Die streng superiore Plattenlage ist einfach durchzuführen, das Osteosynthesematerial kann jedoch leicht auftragen und somit zu schmerzhaften Implantatirritationen führen. Darüber hinaus interferiert die superiore Plattenlage mit den Ursprüngen des M. sternocleidomastoideus sowie mit dem Platysma medialseitig. Auch bei der streng anterioren Positionierung kann das Plattenmaterial prominent sein. Bei dieser Operationstechnik müssen insbesondere die an der Klavikula ansetzenden Muskelgruppen des M. pectoralis und des M. deltoideus abgelöst werden. Dies gilt auch für die anteroinferiore Plattenlage, wobei bei dieser Operationstechnik weniger Plattenirritationen auftreten und das Risiko der Gefäß- und Nervenverletzungen potenziell reduziert werden kann [8, 26]. Von uns wird die a.-p. Plattenlage präferiert, da die ansetzende Muskulatur geschont wird.

Grundsätzlich kommen verschiedene Prinzipien der Plattenosteosynthese zur Anwendung. Wird eine klassische Neutralisations- bzw. Kompressionsplatte gewählt, wird zunächst die Fraktur dargestellt und nach Säuberung der Frakturenden anatomisch reponiert. Anschließend wird der Bruch z. B. mittels Zugschraube adaptiert und mit der Platte fixiert, wobei insbesondere bei vorhandener Trümmerzone längere Platten gewählt werden müssen.

Besonders bei der Frakturmobilisation sowie beim Vorbohren der Schrauben sollte man vorsichtig vorgehen, um iatrogene Verletzungen der Pleura sowie der A. bzw. V. subclavia zu vermeiden. Diese stellen sehr seltene, jedoch schwerwiegende Komplikationen dar, die gefäß- bzw. thoraxchirurgische Interventionen notwendig machen können [25].

Bei den sogenannten winkelstabilen Implantaten kommt es zu einer winkelstabilen Verbindung zwischen Schraube und Platte, sie dienen mehr zur inneren Schienung der Fraktur im Sinne eines Fixateur interne. Bei diesen überbrückenden Osteosyntheseverfahren kommt es v. a. auf das Erreichen der korrekten Länge, Rotation und Achse und weniger auf eine exakte anatomische Reposition an. Besonders die 3,5-mm-Reko(Rekonstruktions)-LCP (LCP: „locking compression plate“) wird häufig verwendet, da sich dieses Plattensystem sehr gut biegen und schränken lässt und somit eine optimale Anpassung an die individuellen anatomischen Verhältnisse der Patienten gewährleistet werden kann (Abb. 5 b, Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

a,b 49-jähriger männlicher Patient mit dislozierter Klavikulaschaftfraktur (Typ 06C1 nach OTA, [41]) nach Fahrradsturz und sekundärer Dislokation nach konservativer Therapie, c,d 13 Monate nach operativer Versorgung mittels Reko-LCP und Zugschraube

Full size image

Zuletzt wurden anatomisch geformte Klavikulaplatten eingeführt, die auch mit winkelstabilen Schrauben besetzt werden können, wie die ASCP („anterior superior clavicle plate“) (Abb. 5 c, Abb. 7 c–f). Mit diesen Systemen kann insbesondere bei Patienten mit verminderter Knochenqualität eine sicherere Implantatverankerung erreicht werden [7, 19]. Auch kann bei der Verwendung der anatomischen Formplatten die Fraktur besser an das Osteosynthesematerial reponiert werden. Dadurch bieten sie sich insbesondere für ein minimalinvasives Verfahren mit perkutaner Besetzung des eingeschobenen Plattenmaterials an (Abb. 7). Des Weiteren erspart dieses System insbesondere in der Hand des Ungeübten das oft langwierige Anmodellieren des Implantats an die Klavikula. Dennoch müssen mitunter auch Formplatten nachmodelliert werden, da sich die dreidimensionale Geometrie der Klavikula oft nicht in ein standardisiertes Plattendesign abbilden lässt.

Abb. 7
figure 7

a,b 21-jähriger männlicher Patient mit dislozierter Klavikulaschaftfraktur (Typ 06A3 nach OTA, [41]) nach Sturz beim Fußball, c,d intraoperative Bilder mit minimalinvasiv eingebrachter anatomisch vorgeformter ASCP in eingeschobener Technik, e,f konsolidierte Frakturverhältnisse 9 Monate nach der im Text erläuterten operativen Versorgung

Full size image

Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)

Mit ihr steht ein weiteres Operationsverfahren zur Verfügung, das sich in den letzten Jahren zunehmend bewährte [22, 23, 50, 51, 55]. Nach Einbringen eines Titannagels der Länge 2,0–3,5 mm etwa 1–2 cm lateral des Sternoklavikulargelenks (Abb. 5 d) wird dieser mit drehenden Bewegungen im eingespannten Handbohrfutter unter Bildwandlerkontrolle in das laterale Frakturfragment vorgeschoben und schließlich der überstehende Nagelanteil mit dem Seitenschneider gekürzt. Es wird folglich eine langstreckige intramedulläre Stabilisierung durch die elastische Verspannung eines geraden Titannagels in der S-förmigen Klavikula erreicht (Abb. 8). Biomechanisch wird bei diesem Verfahren im Unterschied zur Plattenosteosynthese das Problem der wechselnden Zuggurtungsseite bei unterschiedlichen Belastungen der Klavikula vermieden [23].

Sollte die Reposition geschlossen nicht erfolgreich sein, kann sie sowohl perkutan als auch offen über eine zweite, etwa 2–3 cm lange Inzision über der Fraktur vorgenommen werden.

Das Prinzip der intramedullären Schienung ist den Frakturen vom Typ A und B der OTA-Klassifikation [41] vorbehalten, da bei C-Frakturen die kortikale Abstützung fehlt und somit eine erhöhte Gefahr des Implantatversagens bzw. des sogenannten Teleskopeffekts mit sekundärer Verkürzung besteht [10, 51].

Neben der exakten Indikationsstellung müssen bei der intramedullären Nagelung v. a. der korrekte Eintrittspunkt und das richtige Implantat gewählt werden. Des Weiteren können eine laterale Nagelperforation sowie ein überstehendes sternales Nagelende zu schmerzhaften Hautirritationen führen und eine frühzeitige Materialentfernung erforderlich machen [24].

Abb. 8
figure 8

a,b 28-jähriger männlicher Patient mit dislozierter Klavikulaschaftfraktur (Typ 06A3 nach OTA, [41]) nach Snowboardsturz, c,d konsolidierte Frakturverhältnisse 5 Monate nach operativer Versorgung mittels elastisch-stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN)

Full size image

Diskussion

Konservative Therapie

Die überwiegende Mehrheit der Klavikulaschaftfrakturen (etwa 90%) wurde in der Vergangenheit konservativ behandelt [48]. Diese Therapieempfehlung stützte sich v. a. auf ältere Studien, z. B. von Neer [35] und Rowe [47], deren Hauptfokus auf den radiologischen und weniger den funktionellen Ergebnissen lag. Des Weiteren wurde bei diesen Untersuchungen eine hohe Anzahl an jüngeren Patienten eingeschlossen, bei denen aufgrund des größeren Regenerationspotenzials die subjektive Patientenzufriedenheit sehr hoch und die Pseudarthrosenrate mit weniger als 1% sehr gering waren.

Die konservative Therapie hat nach wie vor einen hohen Stellenwert bei der Behandlung der Klavikulaschaftfrakturen, insbesondere bei den nicht bzw. gering dislozierten Brüchen [12, 25]. Zlowodzki et al. [57] konnten dies in einer Metaanalyse von 2144 diaphysären Frakturen aufzeigen.

Die funktionellen und kosmetischen Ergebnisse nach Verwendung einer Armschlinge bzw. eines Rucksackverbands sind gleich, wobei die Patienten die Armschlinge bevorzugen [3, 42, 44]. Auch konnten in einer aktuellen Studie von Rasmussen et al. [44] hinsichtlich der Klavikulaverkürzung keine Unterschiede zwischen dem Rucksackverband und der Armschlinge festgestellt werden. Petracic [42] wies nach, dass bei zunehmender Spannung des Rucksackverbands noch vor der Reposition der Fraktur eine venöse Stauung des Arms auftritt. Darüber hinaus kann ein zu straffes Anlegen des Rucksackverbands zu Bewegungseinschränkungen im Schultergelenk mit Reduktion von Muskelkraft, Kribbelparästhesien und Hautabschürfungen, v. a. im Bereich der Axilla, führen [6, 22, 37].

Generell wird bei der konservativen Therapie der Einfluss der angelegten Hilfsmittel auf die Retention der Fraktur als gering bewertet, sie dienen vielmehr zur Reduktion von Schmerzen. Durch den Zug des Armgewichts werden das laterale Fragment nach kaudal und das mediale Fragment vom M. sternocleidomastoideus nach kranial gezogen. Nach Gaebler et al. [15] können diese resultierenden muskulären Kräfte nicht durch die angelegten Maßnahmen überwunden werden. Des Weiteren entfalten der Rucksack- bzw. Schlingenverband v. a. beim Liegen auf dem Rücken ihre Wirkung nahezu kaum, da die Schultergelenke zwangsläufig nach vorne fallen.

Hauptursachen für unbefriedigende Resultate nach konservativer Therapie sind symptomatische Pseudarthrosen sowie Klavikulaverkürzungen, die v. a. bei dislozierten, mehrfragmentären Frakturen auftreten können [46]. Neben kosmetischen und neurovaskulären Komplikationen führen die nicht bzw. fehlverheilten Klavikulafrakturen häufig zu funktionellen Einschränkungen mit persistierender Schmerzsymptomatik und geringerer Patientenzufriedenheit. Das klinische Outcome scheint hierbei wesentlich vom Grad der Verkürzung und Dislokation abhängig zu sein [57]. Hill et al. [17] kamen zu der Schlussfolgerung, dass eine Dislokation der Fragmente von ≥20 mm zu einem prognostisch unbefriedigenden Ergebnis mit signifikant häufigerer Ausbildung einer Pseudarthrose führt. Sie stellten in ihrer retrospektiven Auswertung von 242 Patienten eine Pseudarthrosenrate von bis zu 15% fest. Lazarides u. Zafiropoulos [29] zeigten in ihrer retrospektiven Auswertung von 272 Patienten auf, dass Klavikulaverkürzungen von >18 mm bei männlichen Patienten sowie von >14 mm bei weiblichen Patienten mit unbefriedigenden klinischen Ergebnissen assoziiert sind. Nach der Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS) [7] geht die Ausheilung der Klavikulaschaftfrakturen in ≥20 mm Verkürzung mit einem deutlich schlechteren klinischen Resultat einher. Ursache sind möglicherweise die veränderten statisch-anatomischen Verhältnisse, wie Ledger et al. [30] in ihrer biomechanischen Studie aufzeigten.

Plattenosteosynthese

Bei den dislozierten Frakturen ist die operative Therapie mittels Plattenosteosynthese der konservativen Behandlung hinsichtlich der Parameter Schulterfunktion und Patientenzufriedenheit deutlich überlegen. Die Pseudarthrosenrate ist wesentlich geringer, sie liegt bei 2–3% bei der Plattenosteosynthese im Vergleich zu bis zu 15% nach konservativer Therapie [7, 11, 17, 18, 25]. Zlowodzki et al. [57] stellten in ihrem gesamten Patientengut nach konservativ behandelten Schaftfrakturen eine Pseudarthrosenrate von 5,9% fest. Bei den dislozierten Frakturen lag diese deutlich höher, sie betrug 15,1%. Bei den Patienten, die operativ mittels Plattenosteosynthese behandelt wurden, betrug sie lediglich 2,2%. In einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie der COTS [7] war die Pseudarthrosenrate nach Plattenosteosynthese mit 3,2% ebenfalls signifikant geringer als bei den Patienten nach konservativer Behandlung mit 14,3% Pseudarthrosen. Des Weiteren lag eine signifikant niedrigere Rate symptomatischer Fehlheilungen vor. Sie betrug 18,4% nach konservativer im Vergleich zu 0% nach operativer Therapie mittels Plattenosteosynthese. Auch in einer Studie von Vander et al. [54] mit einem jugendlichen Patientenklientel von durchschnittlich 15,4 Jahren war die operative Therapie mittels Plattenosteosynthese der konservativen Behandlung hinsichtlich symptomatischer Verkürzungen mit 0% im Vergleich zu 20% deutlich überlegen.

Von entscheidender Bedeutung bei der Plattenosteosynthese ist die sichere Verankerung der Schrauben, welche v. a. bei schlechter Knochenqualität mitunter Schwierigkeiten bereiten kann. Gelingt sie nicht, besteht die erhöhte Gefahr der Implantatlockerung bzw. des Implantatausrisses [5, 27]. Durch das Prinzip der sogenannten winkelstabilen Implantate können im Vergleich zur klassischen Neutralisations- bzw. Kompressionsplatte die Stabilität erhöht und durch eine geringere Kontaktfläche die periostale Durchblutung weniger beeinträchtigt werden. Insbesondere bei Verwendung der zuletzt eingeführten anatomischen winkelstabilen Formplatten kann die Plattenfixierung bei weit in das laterale Fragment ausstrahlenden Frakturen sowie bei Patienten mit verminderter Knochenqualität verbessert werden [7, 19].

Bei der Plattenosteosynthese besteht u. a. die Gefahr der Implantatirritationen bzw. -prominenzen, die zu persistierenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen können [22, 31]. Altamimi et al. [1] und Kulshrestha et al. [28] beschrieben 7,4% bzw. 13,3% Implantatirritationen nach Plattenosteosynthese, die jeweils die Hauptkomplikation des operierten Patientenkollektivs darstellten. Die verwendeten Implantate sind bei der häufig durchgeführten streng kranialen Plattenposition oft unmittelbar subkutan palpabel, was insbesondere beim Tragen eines Rucksacks Beschwerden bereiten kann. Durch eine anteroinferiore Plattenposition können diese Probleme verringert werden. Ob bei dieser Operationstechnik auch ein biomechanischer Vorteil hinsichtlich der Stabilität der Fraktur erreicht werden kann, wird weiterhin diskutiert [20, 52]. Nachteilig ist, dass die an der Klavikula ansetzenden Muskelgruppen abgelöst und anschließend refixiert werden müssen. Dies ist bei der anterosuperioren Plattenlage, die von uns bevorzugt wird, nicht notwendig. Eine allgemein empfohlene Plattenpositionierung ist nicht bekannt [52].

Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)

Vorteil des intramedullären Verfahrens gegenüber der plattenosteosynthetischen Versorgung sind der kleinere Zugang sowie die leichtere Durchführbarkeit der Implantatentfernung. Des Weiteren wird bei diesem Verfahren, falls eine geschlossene Reposition gelingt, die periostale Durchblutung weniger beeinträchtigt [14].

Aufgrund der fehlenden kortikalen Abstützung der mehrfragmentären Typ-C-Frakturen, u. a. mit der erhöhten Gefahr der sekundären Dislokation und des sogenannten Teleskoping, ist die ESIN nur bei Typ-A- und -B-Frakturen der OTA-Klassifikation [41] indiziert. Auch bei Typ-B3-Frakturen wird dieses Verfahren aufgrund der mehrfragmentären Fraktursituation von uns nicht verwendet.

Nach Jubel et al. [23] sind die Ergebnisse nach operativer Versorgung von Klavikulaschaftfrakturen mittels intramedullärer Marknagelung hinsichtlich Schmerzsymptomatik, Funktion, Arbeitsunfähigkeit und subjektiver Zufriedenheit signifikant besser als nach konservativer Behandlung. Bei Zlowodzki et al. [57] war die Pseudarthrosenrate mit 2,0% nach intramedullärer Schienung im Vergleich zur konservativen Therapie ebenfalls signifikant geringer. Auch bei vollständig dislozierten Frakturen erzielten die Patienten nach intramedullärer Marknagelung gemäß einer Studie von Smekal et al. [51] im Vergleich zur konservativen Therapie ein besseres funktionelles Ergebnis. Die Pseudarthrosenrate war mit 0% im Vergleich zu 11,5% nach konservativer Therapie ebenfalls deutlich geringer.

Durch die Verbiegung des Implantates resultieren bei der ESIN Rückstellkräfte, die die Frakturmorphologie beeinflussen können [2]. Mögliche Komplikationen des intramedullären Verfahrens sind Fehlheilungen bzw. sekundäre Dislokationen. Jubel et al. [22] beschrieben eine radiologische Verkürzung von 1,5±0,5 cm bei 2,2% ihres Patientenkollektivs. Bei Smekal et al. [51] trat das Teleskoping mit konsekutiver Verkürzung bei 11,7% der operierten Patienten auf, das Verfahren wird von den Autoren nur bis 7% posttraumatischer Klavikulaverkürzung empfohlen.

Des Weiteren können insbesondere instabile Situationen, wie mehrfragmentäre, dislozierte Frakturen, zu einer Migration des Marknagels führen. Dabei dienen die mediale Eintrittspforte mit der Gefahr des überstehenden sternalen Nagelendes oder eine laterale Kortikalisperforation als Weg des geringsten Widerstands. Mögliche Folgen sind schmerzhafte Weichteilirritationen, die häufig eine frühzeitige Materialentfernung erforderlich machen [14, 24]. In einer Studie von Jubel et al. [22] musste bei 6% der Patienten der an der Eintrittsstelle zu lange Nagel gekürzt werden, zu einer lateralen Perforation kam es bei 3,8% des untersuchten Patientenkollektivs. Durch die Verwendung sogenannter Nagelendcaps kann die Gefahr der Migration des verwendeten Implantats potenziell reduziert werden.

Unterschiede zwischen dem intramedullären Verfahren und der plattenosteosynthetischen Versorgung hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses und der knöchernen Konsolidierung konnten in aktuellen Studien von Duan et al. [11] sowie Ferran et al. [14] nicht festgestellt werden.

In der Literatur wird die Infektionsrate bei den unterschiedlichen operativen Versorgungen der Klavikulaschaftfrakturen mit etwa 5% angegeben. Des Weiteren können Wundheilungsstörungen und Gefäß- bzw. Nervenschädigungen auftreten [7, 16, 25, 56, 57]. Nach offener Reposition der Fraktur über einen queren Zugang in Längsrichtung der Klavikula sind Taubheit bzw. Dysästhesie als Folge einer Läsion des N. supraclavicularis in bis zu 29% der Fälle beschrieben [7]. Diese Komplikation kann durch einen sogenannten Säbelhiebzugang verringert werden. Nach Nathe et al. [34] liegen die sicheren Zonen bis 2,7 cm vom SC- und 1,9 cm vom AC-Gelenk entfernt, wobei eine hohe interindividuelle Variabilität der 2 bis 3 Nervenendäste vorliegt.

Sowohl nach der Plattenosteosynthese als auch nach der intramedullären Marknagelung kann in der Regel eine funktionelle Nachbehandlung erfolgen. Die Patienten können somit schneller ihre gewohnten Aktivitäten wieder aufnehmen und rascher in ihren Beruf zurückkehren, was die im Vergleich zur konservativen Therapie höheren Kosten der Behandlung wieder relativiert.

Prognostische Faktoren

Eine generelle konservative Therapieempfehlung unabhängig vom Frakturtyp kann aus heutiger Sicht nicht mehr ausgesprochen werden. Allgemein anerkannte Operationsindikationen sind offene Frakturen bzw. Frakturen mit drohender Hautperforation, assoziierte neurovaskuläre Verletzungen, „floating shoulder“ sowie das Vorliegen von Begleitverletzungen wie ipsilaterale Rippenserienfraktur [13, 48]. Des Weiteren gewinnen die operativen Therapiekonzepte auch durch eine veränderte Erwartungshaltung der Patienten, die häufig unmittelbar im Anschluss an das Trauma ihre gewohnten Alltagsaktivitäten wieder aufnehmen wollen, zunehmend an Bedeutung [25].

Folglich erfordern Klavikulaschaftfrakturen je nach Frakturtyp ein individuelles Behandlungskonzept, das grundsätzlich eine ausführliche Aufklärung über die konservativen und operativen Therapieoptionen und deren mögliche Komplikationen beinhaltet. Hierbei sollten v. a. bestimmte prognostische Faktoren berücksichtigt werden, die bei der Therapieentscheidung im klinischen Alltag hilfreich sein können. So gehen das Vorhandensein einer Trümmerzone sowie fortgeschrittenes Patientenalter mit einem erhöhten Risiko der Ausbildung einer Pseudarthrose einher [13]. Auch scheint das weibliche Geschlecht ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Pseudarthrose zu sein [25, 46]. Des Weiteren führt eine Dislokation der Fragmente von ≥20 mm zu einem prognostisch unbefriedigenden Ergebnis mit signifikant häufigerer Ausbildung einer Pseudarthrose [17]. Auch ist das funktionelle Ergebnis wesentlich vom Grad der Verkürzung abhängig [57]. Aufgrund der niedrigeren Rate an Pseudarthrosen und Fehlheilungen wird von der COTS [7] eine operative Versorgung mittels Plattenosteosynthese bei dislozierten Frakturen mit einer Verkürzung von ≥20 mm empfohlen.

Fazit für die Praxis

Die konservative Therapie hat weiterhin einen hohen Stellenwert bei nicht bzw. gering dislozierten Klavikulaschaftfrakturen. Eine generelle konservative Therapieempfehlung unabhängig vom Frakturtyp kann aus heutiger Sicht jedoch nicht mehr ausgesprochen werden. Eine präzise Analyse des Frakturtyps und der prognostischen Faktoren (Ausmaß der Dislokation, Vorhandensein einer Trümmerzone, Alter und Begleitverletzungen) ist erforderlich, um ein individuelles optimiertes Therapiekonzept wählen zu können. Prinzipiell ist bei Frakturen mit einer Verkürzung ≥20 mm bzw. bei einer Dislokation ≥20 mm aufgrund der besseren Ergebnisse der operativen Therapie der Vorzug zu geben.