Für die geplante Überarbeitung der Leitlinie stellte die Steuerungsgruppe der Arbeitsgruppe folgende Fragen:

  1. 1.

    Sind physiotherapeutische und physikalische Verfahren beim FMS kurz- und langfristig wirksam?

  2. 2.

    Welche Risiken bestehen beim Einsatz physiotherapeutischer und physikalischer Verfahren beim FMS?

  3. 3.

    Von welchen physikalischen und physiotherapeutischen Verfahren ist beim FMS abzuraten?

Material und Methoden

Die Methodik der Literaturrecherche und -analyse sowie der Erstellung der Empfehlungen ist im Methodenreport dargestellt.

Ergebnisse

Vorbemerkung: Die folgenden Feststellungen und Empfehlungen gelten für Erwachsene. Zu den allgemeinen Behandlungsgrundsätzen und der Versorgungskoordination bei Kindern und Jugendlichen wird auf den Beitrag „Definition, Diagnostik und Therapie von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen und des sogenannten Fibromyalgiesyndroms bei Kindern und Jugendlichen“ verwiesen. Schlüsselempfehlungen sind kursiv gesetzt.

Starke Empfehlungen

Ausdauertraining

Evidenzbasierte Empfehlung

Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität (z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. -ergometertraining, Tanzen, Aquajogging) soll dauerhaft 2- bis 3-mal pro Woche über mindestens 30 min durchgeführt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

In die Analyse wurden Studien mit körperlichem Training eingeschlossen, in denen in mindestens 60% der Therapiezeit Ausdauertraining durchgeführt wurde. Studien, in denen Ausdauertraining mit psychologischen Verfahren kombiniert wurde, sind im Beitrag „Multimodale Therapien des Fibromyalgiesyndroms“ aufgeführt. Zur Klassifikation der Intensität des Ausdauertrainings wurden folgende Kategorien verwendet:

  • geringe Intensität: 50–70% der maximalen Herzfrequenz (HFmax);

  • mäßige Intensität: 70–85% der HFmax;

  • hohe Intensität: 85–100% der HFmax.

Die Literatursuche ergab 285 Treffer. Es wurden 2 Studien von der Analyse ausgeschlossen, da die berichteten klinischen Endpunkte nicht die Einschlusskriterien erfüllten [102, 112]; 42 Studien [1, 4, 10, 15, 19, 22, 27, 28, 29, 33, 36, 40, 44, 45, 49, 53, 55, 58, 60, 66, 67, 70, 72, 74, 76, 77, 81, 82, 84, 87, 89, 90, 91, 93, 95, 100, 101, 105, 109, 111, 112, 116] mit 2071 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 12 (3–24) Wochen wurden in die qualitative Analyse eingeschlossen. Eine Nachuntersuchung führten 16 Studien nach durchschnittlich 41 (4–208) Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 6).

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei mäßiger methodischer Qualität und mäßiger externer Evidenz (Evidenzbericht, Tab. 7).

Die Wirksamkeit war hoch. Die SMD von Ausdauertraining vs. Kontrollen am Therapieende für Schmerz, Müdigkeit und Lebensqualität waren gering. Die SMD von Ausdauertraining vs. Kontrollen bei Nachkontrollen für Schmerz und Lebensqualität waren gering (Evidenzbericht, Tab. 8 und Abb. 2).

In der Subgruppenanalyse fanden sich keine Unterschiede zwischen landbasiertem und wasserbasiertem bzw. Mischformen des Ausdauertrainings. Eine längerfristige Wirksamkeit (>3 Monate) bei Nachuntersuchungen konnte in Studien festgestellt werden, in denen die Patienten das Ausdauertraining regelmäßig fortführten. Die meisten Studien führten ein Ausdauertraining von geringer bis mittlerer Intensität, mindestens 2-mal pro Woche über 30 min durch [52].

Die Akzeptanz war mäßig [Abbruchrate: 223/932 (24%)] und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 2). Nebenwirkungen wurden nicht systematisch erfasst. Relevante Nebenwirkungen wie Stressfrakturen, Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen wurden im Einzelfall beschrieben.

Ausdauertraining ist, ggf. nach Anleitung im Rahmen einer Physiotherapie oder sporttherapeutischen Gruppe, eigenständig oder in Sportgruppen der Landessportverbände möglich.

Krafttraining

Evidenzbasierte Empfehlung

Krafttraining (geringe bis mäßige Intensität) soll eingesetzt werden. Evidenz liegt vor für eine Trainingshäufigkeit von 2-mal 60 min/Woche. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche fand 57 Studien. Es wurden 3 Studien aus der Analyse ausgeschlossen, da ihre Zielvariablen nicht die Einschlusskriterien erfüllten, und eine Studie, weil es keine geeignete Kontrollgruppe gab [51, 78, 107, 108].

Insgesamt wurden 6 randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) mit 246 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 17 (12–21) Wochen analysiert [5, 50, 57, 61, 87, 109]. Eine Nachuntersuchung wurde nur in einer Studie nach 12 Wochen durchgeführt (Evidenzbericht, Tab. 9).

Die Qualitität der Evidenz war mäßig bei mäßiger methodischer Qualität und mäßiger externer Validität; Evidenzbericht, Tab. 10).

Die Wirksamkeit war mäßig. Die Effektstärken im Vergleich zu Kontrollen (übliche Therapie, Stretching) für Schmerz, Schlaf und Müdigkeit am Therapieende waren mäßig (Evidenzbericht, Tab. 11 und Abb. 3).

Nebenwirkungen wurden in den Studien nicht systematisch erfasst. Die Abbruchrate lag in den Studien bei 18,6% und unterschied sich nicht von den Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 3).

Krafttraining ist verfügbar in Form von Physiotherapie als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und/oder als Eigenleistung nach physio- oder sporttherapeutischer Anleitung.

Funktionstraining

Evidenzbasierte Empfehlung

Funktionstraining (Trocken- und Wassergymnastik) soll 2-mal pro Woche (mindestens 30 min) eingesetzt werden. EL2a, starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Funktionstraining (Trocken- und Wassergymnastik in Gruppen unter Anleitung von Krankengymnasten und Physiotherapeuten) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und Rentenversicherungsträger und kann beim FMS für die Dauer von 24 Monaten verordnet werden. Eine längere Leistungsdauer ist nach Einzelfallüberprüfung möglich, wenn die Leistungen notwendig, geeignet und wirtschaftlich sind. Sie kann insbesondere notwendig sein, wenn bei kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung eines Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist [59]. Das Funktionstraining in qualifizierten Übungsgruppen wird als ergänzende Leistung zur Rehabilitation nach § 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX gefördert und unterliegt nicht dem Heilmittelbudget. Die Qualitätssicherung der Zusatzausbildung und Fortbildungen der Therapeuten obliegen jeder einzelnen Vereinigung, die Funktionstraining anbietet [83]. Die Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung und die Deutsche Rheuma-Liga bieten eine von den gesetzlichen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern anerkannte Fortbildung für Übungsleiter an. Funktionstraining enthält Elemente von Ausdauertraining und Dehnungsübungen. Es besteht daher eine indirekte Evidenz der Wirksamkeit (s. Empfehlungen 1 und 3). Aufgrund der geringen Risiken und der Patientenpräferenzen erfolgt eine Höherstufung der Empfehlung.

Empfehlungen

Thermalbäder

Evidenzbasierte Empfehlung

Thermalbäder sollten eingesetzt werden. Evidenz liegt vor für eine Häufigkeit von 5-mal pro Woche über 2–3 Wochen. EL1a, Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 142 Treffer. Studien, in denen körperliche Übungen (Ausdauertraining, Dehnung, Atemübungen) im warmen Wasser durchgeführt wurden, sind unter „Ausdauertraining“ und „Stretching“ aufgeführt. In diesem Abschnitt werden Studien zur Balneotherapie (Moorbäder, Dampfbäder, Sandbäder, Sauna), Hydrotherapie (warmes Wasser inkl. Whirlpool), Spatherapie (Baden in mineralhaltigem Wasser) und Thalassotherapie (Baden in Meerwasser) zusammengefasst. Studien zum hydrogalvanischen (Stanger-)Bad wurden getrennt analysiert.

Eine Studie mit Sauna wurde wegen fehlender Randomisierung ausgeschlossen [80]; eine Studie mit Moorpackungen wurde ausgeschlossen, da zusätzlich eine Therapie mit Trazodon erfolgte [14]; 2 Studien wurden aus der Metaanalyse ausgeschlossen, da eine Kombination mit multimodaler Therapie erfolgte [63, 118]; eine Studie wurde ausgeschlossen, da die Ergebnisse der FMS-Patienten nicht separat berichtet wurden [96]. Die Ergebnisse einer Studie waren doppelt publiziert [20, 75].

In die Analyse wurden 7 Studien mit 396 Patienten und einer durchschnittlichen Therapiedauer von 4 (1,2–12) Wochen eingeschlossen [4, 6, 7, 20, 31, 32, 39, 63]. Nachuntersuchungen führten 5 Studien nach durchschnittlich 20 (6–36) Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 12).

Eine quantitative Analyse war für 5 Studien mit Thermalbädern möglich. Die Qualität der Evidenz war mäßig bei mäßiger methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 13).

Die Wirksamkeit war gering. Die SMD von Thermalbädern vs. Kontrollen für Schmerz am Therapieende war hoch (Evidenzbericht, Tab. 14 und Abb. 4).

Die Akzeptanz war hoch (Abbruchrate: 5%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 4).

Die Risiken waren vermutlich mäßig: Nebenwirkungen wurden nicht systematisch erfasst. Einzelne Fälle von Hautveränderungen und Herzrhythmusstörungen wurden beschrieben.

Thermalbäder sind nicht für chronische Schmerzsyndrome im Heilmittelkatalog aufgeführt. Die Verfügbarkeit ist eingeschränkt (Kosten bei Eigeninitiative; nicht in allen Rehabilitationseinrichtungen verfügbar).

Offene Empfehlungen

Muskeldehnung (Stretching)

Evidenzbasierte Empfehlung

Dehnungs- und Flexibilitätstraining kann erwogen werden. Evidenz liegt vor für eine Trainingshäufigkeit von 2- bis 3-mal  60 min/Woche. EL2a, Empfehlung offen, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 85 Treffer. Es wurden 7 Studien mit 8 Therapiearmen, 322 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 14 (5–20) Wochen in die Analyse einbezogen [5, 21, 57, 69, 70, 104, 105]. Eine Nachuntersuchung führten 3 Studien nach 12 Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 15). Die Qualität der Evidenz war mäßig bei geringer methodischer Qualität und hoher externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 16). Wegen der geringen methodischen Qualität erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Stretching war den aktiven Kontrollgruppen am Therapieende in Bezug auf die Reduktion von Schmerz und Einschränkungen der Lebensqualität unterlegen (Evidenzbericht, Tab. 17 und Abb. 4).

Die Akzeptanz war mäßig (Abbruchrate: 15%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 5).

Nebenwirkungen wurden nicht systematisch erfasst und sind der klinischen Erfahrung nach selten und geringfügig (Muskelzerrung).

Die Umsetzbarkeit ist hoch: Innerhalb einer Physiotherapie sind Dehnungsübungen im Heilmittelkatalog für das FMS enthalten und/oder als Eigenleistungen nach physiotherapeutischer Anleitung verfügbar. Aufgrund der geringen Risiken und der hohen Umsetzbarkeit erfolgte eine Hochstufung des Empfehlungsgrads um eine Stufe.

Stark negative Empfehlungen

Massage

Evidenzbasierte Empfehlung

Massage soll nicht verwendet werden. EL2a, stark negative Empfehlung. Starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 228 Treffer. Eine Studie mit Selbstmassage und Stretching wurde ausgeschlossen [36]. Eine Studie wurde ausgeschlossen, da die klinischen Endpunkte nicht die Einschlusskriterien erfüllten [63]. Es wurden 6 RCT mit 213 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 8 (3–20) Wochen analysiert [3, 17, 25, 34, 37, 97]; 3 Studien führten eine Nachuntersuchung nach 25 (24–26) Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 18).

Die Qualität der Evidenz war gering (Evidenzbericht, Tab. 19). Aufgrund der geringen Qualität der Evidenz erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Massage war nicht wirksam (Evidenzbericht, Tab. 20 und Abb. 6). Die Akzeptanz war hoch (Abbruchrate: <10%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 6). Nebenwirkungen wurden nicht systematisch erfasst bzw. nicht berichtet. Die Verfügbarkeit ist vollständig. Massage ist im Heilmittelkatalog für chronische Schmerzen (inkl. FMS) aufgeführt.

Quadrantenintervention

Evidenzbasierte Feststellung

Eine operative Quadrantenoperation soll nicht durchgeführt werden. EL4, stark negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 3 Treffer. Im Gegensatz zu den derzeit gesicherten Erkenntnissen zur Ätiopathogenese und Pathophysiologie des FMS geht Bauer [11, 12] davon aus, dass das FMS auf die Kompression von Gefäß-Nerven-Bündeln an Akupunkturpunkten zurückzuführen ist.

Eine Wirksamkeit ist nicht eindeutig belegt. Eine mikrochirurgische Lösung der „Verklebungen“ (sog. Quadrantenintervention) führte in Fallserien von 118 Patienten bei 60% der Patienten zu einer Schmerzfreiheit [11, 12]. Die Ergebnisse der Nachuntersuchungen (bis 12 Monate) von 700 Patienten, die zwischen 2003 und 2005 operiert worden waren, sind nur im Internet auf der Homepage von Bauer veröffentlicht. Die dort für Frühjahr 2009 angekündigten 3-Jahresergebnisse wurden bisher nicht veröffentlicht [13]. Die Behandlungsmethode wurde bisher nicht von anderen Autoren überprüft oder vom Autor mit wirksamkeitsgesicherten Therapieverfahren wie medikamentöser Therapie und Trainingstherapie verglichen.

Die potenziellen Risiken der Operation (z. B. Wundinfektionen, Vernarbungen) sind hoch.

Die Umsetzbarkeit ist gering. Die Kosten werden von deutschen gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen nicht übernommen.

Aufgrund der potenziellen Risiken, der fehlenden Umsetzbarkeit und ethischen Verpflichtungen (Bewahrung des Patienten vor körperlichem und finanziellem Schaden) erfolgte eine Abstufung der Empfehlung um 2 Grade.

Negative Empfehlungen

Chirotherapie

Evidenzbasierte Empfehlung

Chirotherapie sollte nicht eingesetzt werden. EL3a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Studien mit kraniosakraler Therapie werden in einem eigenen Abschnitt aufgeführt. Die Literatursuche ergab 25 Treffer. Eine Studie war nur als Studienkonzept im Posterformat publiziert [115]. Es wurden 3 RCT mit 100 Patienten analysiert (Evidenzbericht, Tab. 21). Die methodische Qualität der Studien war gering (Evidenzbericht, Tab. 22) und die Anzahl der analysierten Studienpatienten klein, daher erfolgte die Abstufung des Evidenzgrads um 2 Stufen.

Eine quantitative Datenanalyse konnte nicht durchgeführt werden, da die vorgegebenen Zielvariablen nicht erfasst bzw. nicht berichtet wurden. Die qualitative Datenanalyse ergab keine konsistenten Hinweise auf eine Wirksamkeit. In einer Studie war Chirotherapie in Bezug auf die Schmerzreduktion der Warteliste nicht überlegen [16]. In einer Studie führte Chirotherapie bzw. die Kombination mit Elektrostimulation bei einigen Patienten zu einer Reduktion [102]. In einer Studie führte Krafttraining allein und in Kombination mit Chirotherapie zu einer Verbesserung der Lebensqualität [78]. Nebenwirkungen der Therapie wurden in den Studien nicht berichtet. Die Abbruchraten lagen bei 0–10%. Seltene schwerwiegende Komplikationen (z. B. Dissektion der A. carotis) sind in der Literatur beschrieben [43].

Chirotherapie ist im Heilmittelkatalog bei chronischen Schmerzsyndromen nicht aufgeführt.

Hyperbare Sauerstofftherapie

Evidenzbasierte Feststellung

Hyperbare Sauerstofftherapie sollte nicht angewendet werden. EL3a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 9 Treffer. In einer RCT wurden 26 Patienten mit 15 Sitzungen hyperbarer Sauerstofftherapie mit 24 Patienten einer Kontrollgruppe (übliche Therapie) verglichen. Am Ende der Therapie war die Schmerzintensität in der hyperbaren Sauerstofftherapiegruppe stärker reduziert als in der Kontrollgruppe. Nebenwirkungen wurden nicht berichtet [117]. Die Qualität der Evidenz der Studie war gering.

Hyperbare Sauerstofftherapie ist nicht im Heilmittelkatalog für die FMS-Behandlung enthalten. Schwerwiegende Komplikationen sind in der Literatur beschrieben [71, 85]. Daher erfolgte eine negative Empfehlung.

Kältetherapie

Evidenzbasierte Empfehlung

Kältekammertherapie sollte nicht eingesetzt werden. EL3b, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 36 Treffer. Die Ergebnisse einer nichtrandomisierten Cross-over-Studie wurden nicht berücksichtigt, da die klinischen Endpunkte nur 24 h nach der Therapie erfasst wurden [88].

In einer Fallserie mit 120 Patienten (davon 41% Patienten mit FMS) wurden die kurzfristigen Effekte von Ganzkörperkältetherapie (Kältekammer) untersucht. Getrennte Analysen für FMS-Patienten wurden nicht publiziert. Eine kurzfristige Schmerzreduktion (durchschnittlich 1,5 h) um die Hälfte des Ausgangswerts wurde beschrieben. Am Ende der 4-wöchigen Behandlung wurde eine durchschnittliche Schmerzreduktion um 13% beschrieben, die am ehesten auf die Wirkung der parallel durchgeführten Anwendungen zurückgeführt wurde. Die Kältekammertherapie wurde von 55/120 Patienten, überwiegend mit FMS, abgebrochen [73]. Als Nebenwirkungen wurden bei 7% Verbrennungen, Kopfschmerzen, Atemnot, Schmerzzunahme, Beklemmungsgefühl und Schwindel beschrieben.

In einer RCT wurden 28 Patienten mit einer Wärme- (Heißluft) und 38 mit einer Kältekammertherapie behandelt. Die Abbruchrate in der Kältekammergruppe lag bei 47%, in der Wärmetherapiegruppe bei 0%. Die Patienten, welche die Kältekammertherapie beendeten, unterschieden sich in der Schmerzreduktion nicht von der Gruppe mit Wärmetherapie (Schmerzreduktion in beiden Gruppen signifikant; [63]). Die methodische Qualität der Studien war niedrig.

Die Qualität der Evidenz für Kältetherapie ist gering. Eine Wirksamkeit (anhaltende Schmerzreduktion) ist nicht belegt. Die Akzeptanz ist niedrig, die potenziellen Risiken hoch. Daher erfolgte eine Abstufung des Empfehlungsgrads um einen Grad.

Sondervotum Patientenselbsthilfeorganisationen: Die Erfahrungen einzelner Patienten mit der Kältekammer sind positiv.

Lasertherapie

Evidenzbasierte Empfehlung

Lasertherapie sollte nicht eingesetzt werden. EL3a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 46 Treffer, 2 Studien wurden aus der Analyse ausgeschlossen, da Lasertherapie mit anderen physikalischen Maßnahmen kombiniert wurde [62, 69].

Es wurden 3 Studien mit 122 Patienten und einer durchschnittlichen Therapiedauer von 2 Wochen analysiert (Evidenzbericht, Tab. 23; [8, 47, 48]). Die Qualität der Evidenz war gering (Evidenzbericht, Tab. 24). Aufgrund der kleinen Fallzahl und der geringen Qualität der Evidenz erfolgte eine Abstufung um 2 Evidenzgrade.

Die Wirksamkeit war mäßig. Die SMD von Laser vs. Scheinlaser am Therapieende waren hoch für Schmerz und mäßig für Müdigkeit und Schlaf (Evidenzbericht, Tab. 25 und Abb. 7).

Die Akzeptanz war hoch (Abbruchrate: 0%; Evidenzbericht, Abb. 7). Nebenwirkungen wurden nicht berichtet.

In den Studien wurde eine Lasertherapie mit geringer Energiemenge eingesetzt. Bei hohen Energiedosen, z. B. mit 7-W-Lasern, kann bei unsachgemäßem Einsatz nicht nur eine Hitzereaktion, sondern auch eine Gewebeschädigung ausgelöst werden. Die Umsetzbarkeit ist gering. Die Lasertherapie für das FMS ist im Heilmittelkatalog nicht aufgeführt. Die Methode wird in der klinischen Routineversorgung nicht angeboten. Aufgrund der potenziellen Risiken und der fehlenden Verfügbarkeit erfolgte eine Abstufung des Empfehlungsgrads.

Magnetfeldtherapie

Evidenzbasierte Empfehlung

Magnetfeldtherapie sollte nicht eingesetzt werden. EL2a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 30 Treffer. Eine experimentelle Studie mit einer Behandlung wurde aus der Analyse ausgeschlossen [94]. In die Analyse wurden 4 Studien mit 5 Studienarmen, 178 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 11 (1–26) Wochen eingeschlossen (Evidenzbericht, Tab. 26; [2, 26, 98, 99]). Aufgrund der geringen Fallzahl (<200 Patienten) erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei hoher methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 27).

Die Wirksamkeit war mäßig. Die SMD von Magnetfeldtherapie vs. Scheinmagnetfeldtherapie am Therapieende für Schmerz und Lebensqualität waren hoch (Evidenzbericht, Tab. 28 und Abb. 8).

Die Akzeptanz war mäßig (Abbruchrate: 16%) und unterschied sich nicht von den Kontrollen (Evidenzbericht, Abb. 8). In 3 von 4 Studien wurden keine Nebenwirkungen beschrieben. In einer Studie wurde ein Blutdruckabfall (7%) als Studienabbruchgrund genannt.

Die Umsetzbarkeit ist gering. Die Magnetfeldtherapie für das FMS ist nicht im Heilmittelkatalog aufgeführt. Es fehlen jedoch ausreichende Erfahrungen von Ärzten und Betroffenen mit der Nutzung dieser Systeme in Deutschland. Deshalb erfolgte eine Abstufung der Empfehlung um eine Stufe.

Aufgrund der formalen Kriterien wäre eine offene Empfehlung möglich. Dies steht jedoch nicht im Einklang mit der Präferenz der Vertreter der beteiligten Fachgesellschaften und Patientenorganisationen. Deshalb erfolgte eine Abstufung der Empfehlung um eine weitere Stufe.

Transkutane elektrische Nervenstimulation

Evidenzbasierte Empfehlung

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sollte nicht eingesetzt werden. EL3a, negative Empfehlung, Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 31 Treffer. Eine Studie wurde ausgeschlossen, da die TENS mit anderen physikalischen Verfahren kombiniert wurde [62].

Es wurden 3 RCT mit 82 Patienten und einer durchschnittlichen Studiendauer von 5 (3–5) Wochen analysiert (Evidenzbericht, Tab. 29; [30, 64, 97]). Die Qualität der Evidenz war mäßig bei geringer methodischer Qualität und mäßiger externer Validität; Evidenzbericht, Tab. 30). Die klinischen Endpunkte einer Studie waren unvollständig publiziert. Aufgrund der geringen Studienzahl und der geringen methodischen Qualität erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads um 2 Grade.

Trotz der unvollständigen Datenpräsentation wurde eine quantitative Analyse durchgeführt. Die TENS war nicht wirksam (Evidenzbericht, Tab. 31 und Abb. 9). Auch in den Prä-post-Vergleichen konnten keine signifikanten SMD nachgewiesen werden.

Die Akzeptanz war hoch (Abbruchrate: 4%) und unterschied sich nicht signifikant von Kontrollen. Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Relevante Nebenwirkungen sind in der Literatur nicht beschrieben. Die TENS ist im Heilmittelkatalog für das FMS vorgesehen.

Transkranielle Magnetstimulation

Evidenzbasierte Empfehlung

Die transkranielle Magnetstimulation sollte nicht eingesetzt werden. EL2a, negative Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 45 Treffer. Die Ergebnisse einer Studie waren doppelt publiziert [41, 110].

Es wurden 4 Studien mit 6 Studienarmen, 129 Patienten und einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 13 (5–20) Sitzungen analysiert [23, 41, 79, 110]. Alle Studien führten eine Nachuntersuchung nach durchschnittlich 4 (3–8) Wochen durch (Evidenzbericht, Tab. 32). Aufgrund der Patientenzahl von <200 erfolgte eine Abstufung des Evidenzgrads.

Die Qualität der Evidenz war mäßig bei hoher methodischer Qualität und mäßiger externer Validität (Evidenzbericht, Tab. 33).

Die Wirksamkeit war gering. Die SMD der transkraniellen Magnetstimulation vs. scheinbare transkranielle Magnetstimulation am Therapieende für Schlaf war gering (Evidenzbericht, Tab. 34 und Abb. 10).

Die Akzeptanz war hoch (Abbruchrate: 5%; Evidenzbericht, Abb. 10). Die Nebenwirkungsraten waren hoch: Kopf- und Nackenschmerzen waren >10% häufiger als in der Kontrollgruppe.

Die transkranielle Magnetstimulation ist eine experimentelle Behandlungsmethode chronischer Schmerzen, die in der klinischen Routineversorgung nicht verfügbar ist.

Aufgrund der hohen Risiken und der geringen Verfügbarkeit erfolgte eine Abstufung der Empfehlung um 2 Grade.

Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Ganzkörperwärmetherapie mit wassergefilterter milder Infrarot-A-Strahlung und heißen Ganzkörperpackungen

Evidenzbasierte Feststellung

Aufgrund der eingeschränkten Studienlage ist keine positive oder negative Empfehlung möglich. Starker Konsens

Kommentar

Hier wurden RCT zusammengefasst, in denen Ganzkörperwärme mithilfe anderer Methoden induziert wurde als für die Balneo-, Spa- und Thalassotherapie beschrieben. Die Literatursuche ergab 11 Treffer.

Zur Ganzkörperwärmetherapie mit wassergefilterter milder Infrarot-A-Strahlung (6-mal 15 min in 3 Wochen) liegen keine placebokontrollierten Studien vor. In einer RCT war Ganzkörperwärmetherapie kombiniert mit einer 3-wöchigen multimodalen stationären Rehabilitationsbehandlung (69 Patienten) einer alleinigen multimodalen stationären Rehabilitationsbehandlung (70 Patienten) in Bezug auf die Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität überlegen. Die positiven Wirkungen auf Schmerz und Lebensqualität waren bei den Nachkontrollen nach 3 und 6 Monaten nachweisbar. Ein Patient brach die Therapie wegen Hitzeintoleranz ab [18]. Das Verfahren ist nicht in der klinischen Routineversorgung verfügbar.

In einer RCT erhielten 7 Patienten heiße Ganzkörperpackungen (keine Details berichtet), 8 Patienten Ausdauertraining und 11 Patienten gymnastische Übungen. Eine signifikante Änderung von Schmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen und Lebensqualität wurde in keiner Gruppe festgestellt [77].

Hydrogalvanische (Stanger-)Bäder

Evidenzbasierte Feststellung

Aufgrund der begrenzten Anzahl an Studien ist keine positive oder negative Empfehlung möglich. Starker Konsens

Kommentar

In einer RCT erhielten 25 Patienten über 8 Wochen 10 mg Amitriptylin und 25 Patienten 10 mg Amitriptylin plus insgesamt 10 Stanger-Badesitzungen zu je 20 min. Am Therapieende war in beiden Therapiegruppen die Lebensqualität verbessert. Die Kombination war der Monotherapie mit Amitriptylin in der Verbesserung der Lebensqualität überlegen. Es wurden keine Nebenwirkungen festgestellt [35]. In einer Studie wurden 12 Patienten mit Stanger-Bad (2-mal 20 min/Woche) über 5 Wochen bzw. mit der progressiven Muskelanspannung nach Jacobson behandelt. Am Therapieende war in beiden Gruppen die Schmerzintensität signifikant reduziert ohne signifikante Unterschiede zwischen beiden Studienarmen [46].

Kraniosakrale Therapie

Evidenzbasierte Feststellung

Aufgrund der begrenzten Studienlage ist keine positive oder negative Empfehlung möglich. Starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 27 Treffer. Die Daten einer RCT waren doppelt publiziert [24, 68]. In einer RCT wurden 52 Patienten mit kraniosakraler Therapie (2-mal 60 min/Woche, 9 Wochen) mit 52 Patienten einer Placebogruppe (diskonnektierte Ultraschallbehandlung) verglichen. Eine Nachuntersuchung erfolgte nach einem Jahr. Die Qualität der Studienevidenz war gering. Die kraniosakrale Therapie war der Kontrollgruppe am Therapieende in der Reduktion von Schmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen und bei Nachuntersuchungen in der Reduktion von Schlafstörungen überlegen [68].

Lymphdrainage

Evidenzbasierte Feststellung

Aufgrund der eingeschränkten Datenlage ist keine positive oder negative Empfehlung möglich. Starker Konsens

Kommentar

Die Literatursuche ergab 7 Treffer. In einer RCT erhielten 25 Patienten über 3 Wochen Bindegewebsmassagen und 25 Patienten manuelle Lymphdrainagen. Lymphdrainagen führten am Behandlungsende zu einer signifikanten Reduktion von Schmerz, Schlafstörungen, Müdigkeit und Einschränkungen der Lebensqualität und waren der Bindegewebsmassage in der Verbesserung der Lebensqualität überlegen [34].

In einer Fallserie wurden 17 Patientinnen mit 12 Sitzungen (je 60 min) über 4 Wochen behandelt. Am Behandlungsende waren Schmerz, Müdigkeit und Schlafstörungen reduziert und die Lebensqualität verbessert. Bei einer Nachuntersuchung nach 5 Monaten waren Schmerz und Müdigkeit reduziert [9].

Die Abbruchraten lagen bei 0–4%. Nebenwirkungen wurden nicht erfasst. Relevante Nebenwirkungen sind in der Literatur nicht berichtet.

Lymphdrainagen sind für das FMS im Heilmittelkatalog nicht aufgeführt.

Physiotherapie (Krankengymnastik; Kombination aktiver und passiver Maßnahmen)

Evidenzbasierte Feststellung

Aufgrund der eingeschränkten Datenlage ist keine Aussage möglich. Starker Konsens

Kommentar

Einzelinhalte der Physiotherapie sind unter „Krafttraining“ und „Stretching“ sowie im Beitrag „Komplementäre und alternative Verfahren beim Fibromyalgiesyndrom“ unter „Meditative Bewegungstherapien“ analysiert.

Physiotherapie nutzt als Heilverfahren die passive – z. B. durch den Therapeuten ausgeführte – und die aktive, selbstständig ausgeführte Bewegung des Menschen sowie den Einsatz physikalischer Maßnahmen zur Heilung und Vorbeugung von Erkrankungen (im deutschen Sprachgebrauch: Maßnahmen der physikalischen Medizin). Für den Einschluss in diese Analyse wurde gefordert, dass passive und aktive Bewegungen kombiniert wurden. Die Kombination mit physikalischen Maßnahmen war fakultativ. Studien mit ausschließlich aktiven Bewegungen (mit und ohne physiotherapeutische Anleitung) sind unter „Stretching“ und „Krafttraining“ analysiert. Studien mit ausschließlich aktiven Bewegungen (mit und ohne physiotherapeutische Anleitung) in Kombination mit Bewegung, Atemübungen und Entspannung bzw. Meditation sind im Beitrag „Komplementäre und alternative Verfahren beim Fibromyalgiesyndrom“ unter „Meditative Bewegungstherapien“ beschrieben.

Die Literatursuche ergab 442 Treffer. Eine Studie wurde ausgeschlossen, da keine Randomisierung erfolgte und das physiotherapeutische Programm unzureichend beschrieben wurde [56]. Eine Studie wurde ausgeschlossen, da in dem als „Physiotherapie“ beschriebenen Programm keine passiven Bewegungen durchgeführt wurden [114]. Es wurden 2 RCT mit Physiotherapie nach den o. g. Kriterien gefunden. In einer RCT dienten 34 Patienten, die über 3 Wochen je 5 Tage (insgesamt 15 Sitzungen) eine kinesiotherapeutische Behandlung der Halswirbelsäule mit Ultraschallapplikationen an Schmerzpunkten erhielten, als Kontrollgruppe für 36 Patienten, die über 6 Monate Sertralin 50 mg/Tag erhielten. In der Physiotherapiegruppe wurde keine signifikante Reduktion von Schmerz und Schlafstörungen festgestellt, jedoch in der Sertralingruppe [42]. In einer RCT wurden 2 Physiotherapieprogramme verglichen: 10 Patienten erhielten eine Kinesiotherapie und aktive Muskeldehnung, 10 Patienten eine myofasziale Therapie nach Mézières, jeweils 2-mal pro Woche für je 75 min über 12 Wochen. Am Behandlungsende war in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität feststellbar, jedoch nicht mehr bei einer Nachkontrolle nach weiteren 12 Wochen [104].

Diskussion

Im Vergleich zur ersten Version der Leitlinie [91] konnte durch die quantitative Datenanalyse die starke Empfehlung für Ausdauersport bestätigt werden. Aufgrund der indirekten Evidenz für eine Wirksamkeit erfolgte in der aktuellen Version eine starke Empfehlung für Funktionstraining. Die neue Version der Leitlinie gibt eine starke Empfehlung für Krafttraining. In der ersten Version wurde dieses Verfahren nicht bearbeitet. Aufgrund von Evidenz für eine fehlende Wirksamkeit erfolgte eine stark negative Empfehlung für die Massage. Die quantitativen Datensynthesen mit fehlendem Wirksamkeitsnachweis führten zu negativen Empfehlungen für die TENS und transkranielle Magnetstimulation, die Berücksichtigung der eingeschränkten Verfügbarkeit bzw. der Risiken zu negativen Empfehlungen für die Chiro-, Ganzkörperkälte-, Laser- und Magnetfeldtherapie. Aufgrund von geänderten Kriterien für eine positive Empfehlung (Vorliegen von mindestens 2 Studien) erfolgte nach den offenen Empfehlungen für Krankengymnastik, Lymphdrainage, Physiotherapie und Ultraschall der ersten Leitlinienversion jetzt die Aussage, dass aufgrund der eingeschränkten Datenlage keine positive oder negative Empfehlung möglich ist (Tab. 1).

Tab. 1 Veränderungen von Empfehlungsgraden für physikalische Verfahren und Physiotherapie der ersten und zweiten Version der Leitlinie
Full size table

Forschungsbedarf besteht in der Durchführung randomisierter klinischer Studien zu Funktionstraining, Krankengymnastik, Lymphdrainage, Magnetfeldtherapie, TENS (mit adäquater Stimulation) und zur Langzeitanwendung von Selbstmanagementstrategien wie der Infrarotkabine und Biosauna.

Fazit für die Praxis

Stark empfohlen wird, Ausdauertraining (z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. Fahrradergometertraining, Tanzen, Aquajogging) und Krafttraining regelmäßig, zumindest 2–3 Tage pro Woche, durchzuführen. Empfohlen werden Funktionstraining sowie als physikalische Therapiemaßnahmen Thermalbäder. Erwogen werden können Dehnübungen bzw. Stretching. Keine Empfehlung ergibt die Datenlage für Physiotherapie (definiert mit Durchführung aktiver und passiver Therapiemaßnahmen), kraniosakrale Therapie, hydrogalvanische Bäder (Stanger-Bäder) sowie für manuelle Lymphdrainage und Ganzkörperwärmetherapie mit wassergefilterter milder Infrarot-A-Strahlung. Nicht empfohlen werden Chirotherapie, hyperbare Sauerstofftherapie, Kältekammertherapie, Lasertherapie, TENS und transkranielle Magnetstimulation. Stark negative Empfehlungen werden für operative Quadrantenoperationen und Massagetherapie ausgegeben.