Nierenzysten sind häufige Befunde, die im Rahmen sog. Routine-Untersuchungen bereits in der Sonographie auffallen und eingeordnet werden müssen. Aber auch im Rahmen der zunehmenden bildgebenden Diagnostik kommt es häufig zur Diagnose zystisch imponierender Läsionen, die mittels Ultraschall weiter abgeklärt werden sollen. Hier ist es für den Untersucher wichtig, sicher zwischen gutartigen Nierenzysten und malignen zystischen Nierenläsionen unterscheiden zu können. Fortschrittliche Ultraschalltechniken wie der kontrastmittelverstärkte Ultraschall (CEUS) können hier helfen.

Mit der seit Jahren deutlich zunehmenden Häufigkeit von Untersuchungen mittels Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), aber auch in der zunehmenden Ultraschalldiagnostik im niedergelassenen Bereich durch nahezu alle klinisch tätigen Fachdisziplinen kommt es immer öfter zur Diagnose von zystischen Nierenläsionen [1, 2]. Dabei sind diese gefundenen Nierenzysten häufig asymptomatisch und letztlich als benigne einzustufen. Die Prävalenz von zystischen Nierenläsionen nimmt mit dem Alter der untersuchten Person zu, wobei Nierenzysten bei Männern etwa doppelt so häufig zu beobachten sind wie bei Frauen und bereits bei ca. 20 % aller Patienten in der 5. Lebensdekade sowie bei 50 % aller Obduktionen nachzuweisen sind [3, 4]. Dabei nehmen Nierenzysten üblicherweise im Verlauf an Größe zu; hier wird in der Literatur ein Wert von 0,14 cm pro Jahr (6,4 %) beschrieben, wobei andere Studien zu dem Schluss kommen, dass mit voranschreitendem Alter das Größenwachstum abnehmen kann [5, 6]. Ein vermehrtes Risiko für das Auftreten von Nierenzysten wurde mit dem Alter, männlichem Geschlecht, einem bestehenden Bluthochdruck und mit erhöhten Nierenretentionsparametern assoziiert [7,8,9]. Eine Herausforderung für die Bildgebung stellt die Unterscheidung zwischen unkomplizierten und komplizierten Zysten sowie zwischen zystischen und soliden Nierentumoren dar, da rund 6 % aller asymptomatischen Nierenläsionen zystischen Nierenzellkarzinomen entsprechen [10, 11]. Dabei waren Nierentumoren im Jahr 2008 die insgesamt neunthäufigste bösartige Neubildung in Europa und zeigten zusätzlich noch die höchste Sterblichkeitsrate von allen Tumoren der Niere und ableitenden Harnwege (Beobachtungszeitraum 1996–2004 in den Vereinigten Staaten von Amerika; [12, 13]). Die Unterscheidung zwischen benignen und malignen zystischen Nierenläsionen kann also von essenzieller Bedeutung für den Patienten werden.

Durchführung, technische Grundlagen und Klassifikation

Die native B‑Bild-Sonographie bildet den Standard der initialen Nierendiagnostik. Je nach Hersteller des Ultraschallsystems und des damit verwendeten Schallkopfs sollte der Frequenzbereich des zu verwendeten Multifrequenzschallkopfes zwischen 2 und 6 MHz liegen [14]. Linearschallköpfe mit höherer Frequenz können ebenfalls zur Diagnostik von oberflächlich gelegenen Nierenläsionen benutzt werden. Zwar bieten sie eine höhere räumliche Auflösung, aber die höhere Frequenz schränkt die Eindringtiefe der Ultraschallwellen ein, so dass die Beurteilung tief gelegener zystischer Läsionen nur mit Einschränkungen möglich ist. Bei der Durchführung der farbkodierten Duplexsonographie soll die Farbkodierung so gewählt werden, dass eben kein Aliasing auftritt [14, 15]. Die klassischen sonographischen Kriterien einer blanden (synonym: „einfachen“ bzw. „gutartigen/benignen“) Nierenzyste bilden dabei eine rundlich bis ovaläre Form mit scharfer und glatter Begrenzung der Zystenwand und echofreiem Inhalt mit distaler Schallverstärkung distal der Zyste durch die verminderte Schallabsorption innerhalb der Nierenzyste im Vergleich zum umliegenden parenchymatösen Gewebe. Bei der farbkodierten Duplexsonographie sollten innerhalb einer blanden Nierenzyste keine Gefäße sichtbar sein, da dies auf solides Gewebe schließen lässt und somit fast immer als tumorsuspekt zu werten ist. Weicht der sonographische Befund hinsichtlich eines der o. g. Kriterien ab, so handelt es sich um eine komplizierte Nierenzyste die weiter abgeklärt werden sollte, wobei sich hier der CEUS als Bildgebungsmethode der Wahl etabliert hat [14]. Zur Differenzierung zwischen blanden und komplizierten und damit potenziell malignitätsverdächtigen Nierenzysten hat sich in der kontrastmittelverstärkten Sonographie die ursprünglich für die CT entwickelte Bosniak-Klassifikation durchgesetzt [16,17,18]. Mit Hilfe dieser Klassifikation lässt sich für den Untersucher anhand einer in mehreren Studien erhobenen Wahrscheinlichkeit abschätzen, wie hoch das Risiko für Malignität ist. Hierbei wird insgesamt in 5 verschiedene Kategorien von Bosniak-Nierenzysten unterschieden. Bosniak-Nierenzysten der Kategorie I und der Kategorie II werden dabei mit einer Wahrscheinlichkeit von nahezu 100 % als benigne eingeschätzt ([14, 17, 19,20,21]; Abb. 1, 2, 3, 4, 5 und 6). Bei Zysten der Kategorie II F nach Bosniak (F: „follow-up“, Nachsorge) wird das Risiko für eine Malignität in der Literatur mit ca. 5–25 % angegeben ([22, 23]; Abb. 7, 8 und 9). Dies hat zur Folge, dass sie im Verlauf beobachtet werden müssen – daher der Zusatz „F“. Bosniak-Kategorie-III-Zysten zeigen eine Malignitätsrate von ca. 30–100 % (Abb. 10 und 11) und bei Bosniak-Kategorie-IV-Zysten handelt es sich fast ausschließlich um Nierenmalignome ([24, 25]; Abb. 12, 13, 14 und 15). Zysten der Kategorien I und II nach Bosniak können sicher mittels nativer B‑Bild-Sonographie und farbkodierter Duplexsonographie diagnostiziert werden und bedürfen keiner weiteren Abklärung und auch keiner weiteren Nachsorge. Für Nierenzysten der Bosniak-Kategorie II F werden regelmäßige bildgebende Verlaufskontrollen empfohlen. Nierenzysten der Bosniak-Kategorie III und IV sollten zusätzlich weiter mittels Biopsie abgeklärt oder chirurgisch exzidiert werden, wobei die Indikation zum geeigneten Vorgehen individuell gestellt werden muss ([14]; Tab. 1).

Abb. 1
figure 1

In der nativen B‑Bild-Sonographie grenzt sich eine subkapsuläre rundlich-ovaläre zystisch imponierende Struktur ab (gelber Pfeil). Die Zyste zeigt die klassischen Kriterien einer blanden Nierenzyste und ist in der nativen B‑Bild-Sonographie somit mit einer Zyste der Kategorie I nach Bosniak vereinbar

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Abb. 2
figure 2

Gleicher Patient wie in Abb. 1. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigt die Nierenzyste keinen Hinweis auf eine vermehrte Vaskularisation (gelber Pfeil)

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Abb. 3
figure 3

Gleicher Patient wie in Abb. 1 und 2. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die Nierenzyste keinerlei Kontrastmittelaufnahme (gelber Pfeil). Der Befund ist somit insgesamt anhand der B‑Bild-Morphologie und der Kontrastmitteldynamik mit einer blanden Nierenzyste der Kategorie I nach Bosniak vereinbar

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Abb. 4
figure 4

Im nativen B‑Bild grenzt sich am rechten Nierenoberpol subkapsulär eine zystische imponierende Läsion ab (gelber Pfeil). Die Läsion zeigt die klassische dorsale Schallverstärkung einer blanden Nierenzyste im B‑Bild, weicht jedoch von der Form von der klassischen vollständig rundlich-ovalären Form einer Nierenzyste der Kategorie I nach Bosniak ab

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Abb. 5
figure 5

Gleicher Patient wie in Abb. 4. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigt die zystisch imponierende Läsion keinen Hinweis auf eine vermehrte Vaskularisation (gelber Pfeil)

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Abb. 6
figure 6

Gleicher Patient wie in Abb. 4 und 5. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die zystisch imponierende Läsion keinerlei Kontrastmittelaufnahme (gelber Pfeil). Der Befund ist somit insgesamt anhand der B‑Bild-Morphologie und der Kontrastmitteldynamik mit einer blanden Nierenzyste der Kategorie II nach Bosniak vereinbar

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Abb. 7
figure 7

Im nativen B‑Bild grenzt sich subkapsulär eine zystische imponierende Läsion ab; diese zeigt ein intrazystisches Septum (gelber Pfeil). Die Läsion zeigt die klassische dorsale Schallverstärkung einer Nierenzyste im B‑Bild, weicht jedoch von der Form von der klassischen vollständig rundlich-ovalären Form einer Nierenzyste der Kategorie I nach Bosniak ab und zeigt zusätzlich das vorbeschriebene intrazystische Septum

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Abb. 8
figure 8

Gleicher Patient wie in Abb. 7. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigt die zystisch imponierende Läsion keinen Hinweis auf eine vermehrte Vaskularisation; auch das Septum zeigt keinen Hinweis auf eine vermehrte Vaskularisation (gelber Pfeil)

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Abb. 9
figure 9

Gleicher Patient wie in Abb. 7 und 8. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die zystisch imponierende Läsion eine marginale Kontrastmittelaufnahme des Septums (gelber Pfeil). Der Befund ist somit insgesamt anhand der B‑Bild-Morphologie und der Kontrastmitteldynamik mit diskreter Kontrastmittelaufnahme des intrazystischen Septums mit einer Nierenzyste der Kategorie II F nach Bosniak vereinbar. Hier empfiehlt sich eine regelmäßige Verlaufskontrolle mittels CEUS

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Abb. 10
figure 10

Im nativen B‑Bild grenzt sich subkapsulär eine zystische imponierende Läsion ab; diese zeigt multiple intrazystische Septierungen (gelbe Pfeile). Die Läsion zeigt die klassische dorsale Schallverstärkung einer Nierenzyste im B‑Bild, weicht jedoch von der Form von der klassischen vollständig rundlich-ovalären Form einer Nierenzyste der Kategorie I nach Bosniak ab und zeigt zusätzlich multiple Septierungen, sowie teils hypoechogene intrazystische Anteile. Auch zeigen sich diskrete Wandunregelmäßigkeiten mit kurzstreckigen Wandverdickungen der zystisch imponierenden Läsion

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Abb. 11
figure 11

Gleicher Patient wie in Abb. 10. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die zystisch imponierende Läsion eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme der intrazystischen Septierungen (gelbe Pfeile). Der Befund ist somit insgesamt anhand der B‑Bild-Morphologie und der Kontrastmitteldynamik mit vermehrter Kontrastmittelaufnahme der intrazystischen Septierungen mit einer Nierenzyste der Kategorie III nach Bosniak vereinbar. Solche Läsionen benötigen obligat eine weitere Abklärung, z. B. mittels bioptischer Sicherung

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Abb. 12
figure 12

Im nativen B‑Bild grenzt sich subkapsulär eine zystische imponierende Läsion ab; diese zeigt sich bereits im nativen Bild mit hypoechogenen, solide imponierenden Anteilen. Die Läsion zeigt keine klassische dorsale Schallverstärkung einer Nierenzyste im B‑Bild (gelber Pfeil)

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Abb. 13
figure 13

Gleicher Patient wie in Abb. 12. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigt die zystisch imponierende Läsion keine eindeutigen Zeichen der vermehrten Vaskularisation, auch die intrazystischen Anteilen zeigen sich nicht vermehrt vaskularisiert, so dass hier differenzialdiagnostisch eine hämorrhagische (eingeblutete) Zyste bzw. eine Zyste mit erhöhtem Proteingehalt denkbar wäre (gelber Pfeil)

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Abb. 14
figure 14

Gleicher Patient wie in Abb. 12 und 13. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die zystisch imponierende Läsion eine deutliche Kontrastmittelaufnahme der intrazystischen solide imponierende Anteilen in der arteriellen Untersuchungsphase (gelber Pfeil)

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Abb. 15
figure 15

Gleicher Patient wie in Abb. 12, 13 und 14. Im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) im Side-by-Side-Modus (links CEUS – rechts B-Bild) zeigt die zystisch imponierende Läsion eine persistierende, deutlich vermehrte Kontrastmittelaufnahme der intrazystischen soliden Anteile (gelber Pfeil). Der Befund ist somit insgesamt anhand der Kontrastmitteldynamik mit vermehrter Kontrastmittelaufnahme der soliden Anteile mit einer Nierenzyste der Kategorie IV nach Bosniak vereinbar. Eine eingeblutete/proteinreiche Nierenzyste als Differenzialdiagnose scheidet durch die Kontrastmittelaufnahme der intrazystischen Anteile aus. Nach Resektion zeigte sich als histopathologisches Ergebnis ein klarzelliges Nierenzellkarzinom

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Tab. 1 Bosniak-Klassifikation zystischer Nierenläsionen mit den charakteristischen Kriterien in der nativen B‑Bild-Sonographie sowie im kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS). (Nach [14])
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Kontrastmittelverstärkter Ultraschall

Für den CEUS verwendet man heutzutage intravenös appliziertes, auf Mikrobläschen basierendes Kontrastmittel (in Europa SonoVue®, Bracco, Mailand, Italien) auf Basis von Schwefelhexafluorid in Kombination mit einem High-end-Ultraschallgerät mit spezieller, auf CEUS optimierter Gerätesoftware. Ein einzelnes Mikrobläschen dieses Kontrastmittels misst dabei etwa zwischen 2 und 10 μm und hat somit in etwa den vergleichbaren Durchmesser mit einem einzelnen roten Blutkörperchen [15]. Heutzutage verwendete Ultraschallsysteme benutzen kontrastmittelspezifische Verfahren der Signalverarbeitung mit einem geringen mechanischen Index (MI < 0,16), welche auf der nichtlinearen akustischen Interaktion zwischen Ultraschallwellen und Mikrobläschen beruhen [14]. Hierbei ist infolge des geringen mechanischen Index die Destruktionsrate der Mikrobläschen gering, so dass eine Untersuchung in Echtzeit möglich ist. Die applizierten Mikrobläschen erzeugen, im Gegensatz zum Gewebe, durch nichtlineare akustische Interaktionen einen von der lokalen Perfusion bedingten additiven Kontrast [26, 27]. Die für die Verwendung empfohlene Dosis für eine Einzelinjektion beträgt je nach Hersteller zwischen 1,0 und 2,4 ml intravenös, gefolgt von einer Nachinjektion von 10 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung als Bolus [26, 28]. Wie bei jedem in der Radiologie verwendeten Kontrastmittel müssen dabei Nebenwirkungen in Betracht gezogen werden. Dabei sind als von besonderer klinischer Relevanz Überempfindlichkeitsreaktionen mit anaphylaktischen Reaktionen zu nennen, die jedoch mit einem in der Literatur angegeben Risiko von ca. 1:10.000 selten sind [29, 30]. Dabei lässt sich für die klinische Routine feststellen, dass die kontrastmittelverstärkte Sonographie eine Alternative für Patienten mit Nierenfunktionseinschränkungen oder anderweitiger Kontraindikationen ist (z. B. gegen jodhaltiges Kontrastmittel oder MRT-Untersuchungen) und die nicht für andere schnittbildgebende Verfahren geeignet erscheinen [31].

Diskussion

Die native B‑Bild-Sonographie, die farbkodierte Duplexsonographie sowie der kontrastmittelverstärkte Ultraschall ermöglichen eine sichere, schnelle und nichtinvasive Visualisierung und Charakterisierung sowohl von einfachen als auch von komplizierten zystischen Nierenläsionen. Dabei hat der CEUS in der Diagnostik von zystischen Nierenläsionen maßgeblichen Anteil. Durch die Beurteilung verschiedener Vaskularisationsmuster in Echtzeit ist es möglich, durch den CEUS Aussagen über das Malignitätsrisiko von zystischen Nierenläsionen zu treffen. Dabei stellt er eine äquivalente bzw. komplementäre Alternative zur Computertomographie und Magnetresonanztomographie dar und ist bereits vollständig in der klinischen Routine etabliert. Wichtig in der täglichen Routine ist hierbei, dass die in der CT bzw. MRT erhobene Einteilung in die Bosniak-Klassifikation sich nicht eins zu eins auf den CEUS übertragen lässt. Da die Bosniak-Klassifikation initial für die CT-Diagnostik konzipiert wurde und der CEUS aufgrund der spezifischen Eigenschaften des verwendeten Kontrastmittels eine höhere Sensitivität aufweist, werden zystische Nierenläsionen anhand des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls häufige eine Kategorie höher klassifiziert als in der korrespondierenden CT-Diagnostik [32]. Einige diagnostische Gruppen aus München und aus Italien sind daher dazu übergegangen von einer „CEUS-Bosniak-Klassifikation“ zu sprechen [1, 2, 13, 14]. Sofern man den kontrastmittelverstärkten Ultraschall zur Klassifikation nutzt, sollte man dies entsprechend kenntlich machen, da es hier – wie bereits erwähnt – zu diskrepanten Befunden im Vergleich zu anderen radiologischen Schnittbildverfahren kommen kann. Dennoch kann es, trotz hervorragender Sensitivität und Spezifität des CEUS, zu diagnostischen Unschärfen kommen, insbesondere bei zystischen Nierenläsionen der Kategorie II F und III [33]. Verbesserungspotenzial besteht hier aktuell insbesondere in der Aussagekraft bezüglich einer uneingeschränkt vorhandenen Malignität von zystischen Nierenläsionen der Kategorie III. Hier konnte in der Literatur zusätzlich gezeigt werden, dass eine vorhandene Adipositas und eine Größe der Läsion <5 cm als wichtige Prädiktoren für ein frühes Nierenzellkarzinom gelten könnten [34]. Die Kombination der klinisch vorhandenen Risikofaktoren, der Kriterien der bereits bekannten bildgebenden radiologischen Verfahren CT und MRT sowie der Befunde aus dynamischen Echtzeitbildgebungsverfahren wie der (kontrastmittelverstärkte) Ultraschall könnte in Zukunft dazu verwendet werden, eine noch genauere Klassifikation zu etablieren [32]. Von Vorteil ist diese Kombination insbesondere, wenn Läsionen in der CT bzw. MRT unterschiedlich klassifiziert werden. Gerade bei hypoperfundierten Nierenzellkarzinomen, die teilweise als eingeblutete Zyste imponieren können und histologisch dann häufig papillären Nierenzellkarzinomen entsprechen, kann der CEUS mit zusätzlichem Nutzen eingesetzt werden [1]. So konnte in der Literatur gezeigt werden, dass zystische Nierenläsionen, die sowohl in der CT als auch im kontrastmittelverstärkten Ultraschall als Bosniak III klassifiziert wurden, eine Wahrscheinlichkeit von 97 % besaßen, tatsächlich maligne zu sein [21]. Umgekehrt waren zystische Nierenläsionen die in der CT als Bosniak III klassifiziert wurden, jedoch im kontrastmittelverstärkten Ultraschall in einer niedrigeren Kategorie zugeordnet wurden, mit einer Wahrscheinlichkeit von 100 % benigne [14]. In jedem Fall hängt von der letztendlich gegebenen Klassifikation das weitere therapeutische Vorgehen ab, so dass man sich in einem interdisziplinären Setting über die Klassifikation anhand der verschiedenen vorhandenen Bilddaten und das damit verbundene weitere therapeutische Procedere einigen sollte [33].

Fazit für die Praxis

  • CEUS ist dazu geeignet, in Echtzeit die charakteristischen Vaskularisationsmuster von zystischen Nierenläsionen darzustellen.

  • Die Bildgebung mittels (kontrastverstärktem) Ultraschall ist zumeist die erste Diagnostik zur weiteren Abklärung zystischer Nierenläsionen.

  • Der native B‑Bild-Ultraschall ist ein zuverlässiges Hilfsmittel zur sicheren Diagnostik blander Nierenzysten.

  • Die ursprünglich für die CT-Diagnostik entwickelte Bosniak-Klassifikation ist ein probates Mittel, welche sich, übertragen auf die CEUS-Diagnostik, auch im Ultraschall anwenden lässt.