Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit betrachtet das fünfthäufigste Malignom mit steigender Inzidenz [1]. In mehr als 80% der Fälle ist es die Folge einer Leberzirrhose und inzwischen die Haupttodesursache bei Patienten mit dieser Erkrankung in Europa [1]. Da kurative Therapieansätze (Resektion, Lebertransplantation sowie intraoperative/perkutane Radiofrequenz- oder Mikrowellenablation) bei nur 30–40% der HCC-Patienten in Frage kommen, sind meistens lokoregionäre bzw. palliative Therapieansätze notwendig [1]. Die Rationale für die transvaskuläre Ablation liegt darin, dass die hypervaskulären HCC-Knoten ihre Blutversorgung ganz überwiegend über die Leberarterien akquirieren. Oft wird für jede Embolisation des arteriellen Tumorgefäßbetts beim HCC der Begriff TACE synonym gebraucht, aber tatsächlich handelt es sich bei der transvaskulären Ablation um sehr unterschiedliche Therapieregime, die in 4 Hauptgruppen unterteilt werden können: 1. cTACE, 2. TAE, 3. DEB-TACE und 4. SIRT.

Unterscheidung der vier Hauptgruppen

Konventionelle transarterielle Chemoembolisation (cTACE)

In der Metaanalyse (175 Studien) von Marelli et al. [2] zeigt sich, dass unter allen angewendeten transvaskulären Ablationsverfahrten in 67% die cTACE zum Einsatz kam. Eine TAE wurde in 11% durchgeführt, eine Chemoperfusion (TOCE) mit einer Mischung aus einem Chemotherapeutikum und Lipiodol ohne das Ziel einer arteriellen Gefäßokklusion ebenfalls in 11%, eine TACE gefolgt von einer systemischen Chemotherapie in 8% und eine Embolisation mit lediglich Lipiodol oder einer Kombination aus Lipiodol und Alkohol in 3%.

Die cTACE ermöglicht eine Infusion des Tumors (Abb. 1) mit einem Chemotherapeutikum sowie eine Embolisation mit partikulären Embolisaten wie Gelfoam®, Polyvinylalkohol (PVA) sowie den neueren sphärischen Partikeln. Diese Kombination aus intratumoraler Chemotherapie und Embolisation des Gefäßbetts führt zum (temporären oder permanenten) Verschluss der arteriellen Tumorversorgung mit Induktion einer Hypoxie und einer Tumornekrose. Die intraarterielle lokale Injektion von Chemotherapeutika wie z. B. Doxorubicin, Mitomycin C, Epirubicin sowie Carbo- oder Cisplatin – meist gemischt mit dem viskösen Trägermaterial Lipiodol – führt zu einer höheren Chemotoxizität im Tumor und zu einer deutlich niedrigeren systemischen Toxizität im Vergleich mit einer systemischen Gabe eines Chemotherapeutikums.

Abb. 1
figure 1

Fallbeispiel eines 66-jährigen Patienten mit einem multilokulären HCC im rechten Leberlappen auf Basis einer alkoholtoxischen Leberzirrhose. a Kontrastmittelverstärktes MRT in der arteriellen Phase: hypervaskularisierte HCC-Knoten im rechten Leberlappen. b Übersichtsangiographie mittels Selektivkatheter im Truncus coeliacus mit Nachweis eines großen HCC-Knotens in Segment 8 sowie multipler kleiner HCC-Knoten (Pfeilspitzen) im übrigen rechten Leberlappen. c Darstellung des großen HCC-Knotens sowie multipler Satellitenherde rings um ihn nach der Chemoembolisation (Emulsion aus 10 ml Lipiodol und 180 mg Carboplatin), die über einen Mikrokatheter positioniert in der Segmentarterie 8 (Pfeilspitze) embolisiert wurden. d Stase in der Segmentarterie (Pfeilspitze) nach Embolisation des Tumorgefäßbetts mittels 2 ml 100 μm messender Embozene®-Partikel. HCC hepatozelluläres Karzinom

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Die grundlegenden Arbeiten, die einen signifikanten Überlebensvorteil der cTACE beim HCC gegenüber „best supportive care“ (BSC) gezeigt haben, verdanken wir Llovet et al. [3]. Diese Ergebnisse konnten von Lo et al. [4] und erneut Llovet in kontrollierten randomisierten Studien (RCT) bestätigt werden.

Leider beschreibt der Begriff „transarterielle Chemoembolisation“ nur ein generelles Konzept, die Kombination aus intraarteriellen Chemotherapie und Tumorembolisation. Eine echte Standardisierung der Methode erfolgte weder national noch international! Die Wahl des Chemotherapeutikums, des Embolisats, der Einsatz von Lipiodol, die genauen Dosierungen, das Intervall zwischen den cTACE-Sitzungen und sogar der genaue Ablauf einer cTACE (Reihenfolge zwischen Chemotherapie und Embolisation) variieren in den verschiedenen Zentren in der täglichen Praxis.

Blande Embolisation (transarterielle Embolisation, TAE)

Die cTACE ist zwar das am meisten verbreitete Protokoll der transvaskulären Ablation, jedoch ist die Frage nach der Notwendigkeit des Einsatzes der intraarteriellen Chemotherapie nicht abschließend beantwortet. So präferieren einige Arbeitsgruppen weiterhin die sog. blande Embolisation (TAE), d. h. den Einsatz von Embolisationsmaterialien ohne die intraarterielle Gabe eines Chemotherapeutikums (Abb. 2). Aktuell kommen kleinste, eng kalibrierte, sphärische Partikel mit Größen um 40 bzw. 100 μm zum Einsatz. Der Erfolg der TAE ist in Studien mit dem der cTACE vergleichbar [5].

Abb. 2
figure 2

Blande Embolisation, Fallbeispiel eines 42-jährigen Patienten mit einem singulären HCC im rechten Leberlappen auf Basis einer kryptogenen Leberzirrhose. a Kontrastmittelverstärktes CT in der arteriellen Phase: nur im Randbereich hypervaskularisierter HCC-Knoten im rechten Leberlappen. b Kontrastmittelverstärktes CT in der venösen Phase: deutliches „washout“ des HCC-Knotens. c Übersichtsangiographie mittels Selektivkatheter im Truncus coeliacus (Pfeil) mit Nachweis des HCC-Knotens in Segment 4. d Superselektive Sondierung und Darstellung des HCC-Knotens über einen Mikrokatheter, positioniert in der Segmentarterie 4 (Pfeilspitze), es folgte eine Injektion von 1 ml 100 μm messender Embozene®-Partikel bis zur Stase im Tumorgefäßbett. e Kontroll-MRT in der portalvenösen Phase nach Kontrastmittelgabe: nach 6 Monaten noch vollständige Devaskularisation ohne Nachweis eines Lokalrezidivs. HCC hepatozelluläres Karzinom

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DEB-TACE (TACE mittels „drug-eluting beads“, DEB)

Die Beladung der Embolisationspartikel mit Chemotherapeutika erlaubt eine besser steuerbare und länger anhaltende Chemotherapie im Tumorgefäßbett mit einer weiteren Steigerung der intratumoralen Zytotoxizität bei gleichzeitig geringeren systemischen Nebenwirkungen (Abb. 3). In Tierstudien (Kaninchen, Vx-2 Modell) konnten Hong et al. [6] beim Einsatz von mit Doxorubicin beladenen Partikeln Tumornekrosen bis 100% nachweisen mit signifikant niedrigeren Serum-Doxorubicinspiegeln als bei Kontrolltieren, bei denen das Chemotherapeutikum systemisch gegeben wurde.

Abb. 3
figure 3

DEB-TACE, Fallbeispiel eines 69-jährigen Patienten mit einem multifokalen HCC auf Basis einer Hepatitis-C-induzierten Leberzirrhose. a Kontrastmittelverstärktes MRT in der arteriellen Phase: hypervaskularisierter, 11 cm im Durchmesser messender HCC-Knoten im rechten Leberlappen im Segment 8. b In der portalvenösen Phase zeigt sich ein deutliches „washout“ des HCC-Knotens. c Übersichtsangiographie mittels Selektivkatheter im Truncus coeliacus mit Nachweis des HCC-Knotens in Segment 8. Die Pfeilspitze markiert die spätere Endposition des Mikrokatheters für die DEB-TACE. Es folgten insgesamt 6 DEB-TACE-Sitzungen mit DC-Beads®, gefolgt von BeadBlocks® bis zur Stase im Tumorgefäßbett. d Kontroll-MRT in der portalvenösen Phase nach Kontrastmittelgabe: nach 20 Monaten noch vollständige Devaskularisation des großen, retrahiert erscheinenden HCC-Knotens ohne Nachweis eines Lokalrezidivs oder neu aufgetretener HCC-Knoten. HCC hepatozelluläres Karzinom

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Selektive interne Radiotherapie (SIRT) oder syn. Radioembolisation

Die SIRT ist eine spezielle Form der internen Strahlenbehandlung. Dabei werden analog zur TACE mittels Selektiv- oder Mikrokatheter wenige Mikrometer messende Glas- oder Harzpartikel direkt in die HCC-Knoten eingebracht. Diese sphärischen Mikropartikel (Durchmesser 20–60 µm) enthalten als strahlungemittierendes Isotop das Yttrium-90. Dies ist ein Betastrahler mit 64 h Halbwertszeit und einer sehr geringen Reichweite von ca. 3 mm. Neben ihrer radiogenen Wirkung (ca. 200 Gy im Lebertumor; übrige Leber ca. 15 Gy) reduzieren sie als Embolisat auch die Durchblutung der Tumoren. Die beiden auf dem Markt verfügbaren Sphären bestehen aus Glas (TheraSpheres®, MDS Nordion, USA) oder aus Resinharz (SIR-Spheres®, Sirtex Medical, Wilmington, USA). Die Aktivität pro Mikrosphäre liegt bei den Glasmikrosphären weit höher als bei den Harzmikrosphären, sodass bei letzteren eine größere Anzahl Mikrosphären für die Therapie erforderlich ist. Weil die Harzmikrosphären auch einen größeren Durchmesser als die Glasmikrosphären aufweisen, haben sie zudem einen stärker embolisierenden Effekt, sodass eine Thrombose des Pfortaderhauptstamms daher eine Kontraindikation darstellt.

cTACE

Verwendete Chemotherapeutika

In der Metaanalyse durch Marelli et al. [2] wurden bei der HCC-Embolisation in 75% der Fälle eine Monotherapie eines Chemotherapeutikums, in 15% eine Doppel- und in 6% eine Tripletherapie eingesetzt. Das am häufigsten verwendete Chemotherapeutikum war Doxorubicin (36%), gefolgt von Cisplatin (31%), Epirubicin (12%), Mitoxantron (8%), Mitomycin C (8%) und SMANCS (5%; [2]).

In den 3 vorliegenden RCTs, die entweder Doxorubicin, Epirubicin oder Cisplatin verwendeten, gelang es aber nicht, signifikante Unterschieden bzgl. verschiedener Dosen [7], einer Dosisanpassung an Tumorvolumen, Körperoberfläche oder Gewicht [8] bzw. einer Mono-, Doppel- oder Tripletherapie bezogen auf das Gesamtüberleben herauszuarbeiten. Auch Kombinationen aus Cisplatin und Epirubicin waren der alleinigen Gabe von Cisplatin nicht überlegen [8]. Lediglich in einer nichtrandomisiert durchgeführten Studie von Ono et al. [9] fand sich eine Verbesserung des Überlebens nach der Verwendung von Cisplatin im Vergleich zu Doxorubicin. Allerdings war die durchschnittliche Anzahl der cTACE-Sitzungen in der Cisplatingruppe größer als in der Doxorubicingruppe. Zudem traten in der Doxorubicingruppe mehr Komplikationen auf als nach Cisplatingabe.

Adjuvante Chemotherapie

In 2 RCTs hat eine adjuvante systemische Chemotherapie (5-Desoxy-5-Fluorouridine oder Tegafur und Uracil) im Vergleich zur cTACE alleine keinen Benefit gezeigt [10, 11]. Mit dem oralen Multikinaseinhibitor Sorafenib steht erstmals eine wirksame zytostatische Therapie für die Behandlung des HCCs zur Verfügung. In mehreren Phase-III-Studien konnten eine signifikante Verlängerung der Zeit bis zur Tumorprogression und ein signifikant verbessertes Gesamtüberleben gezeigt werden [12, 13]. Die Verwendung von Sorafenib in der adjuvanten Therapie nach TACE ist bislang nicht eingehend untersucht. Während Sorafenib in der palliativen Therapie des HCC mittlerweile den Goldstandard darstellt, wird eine adjuvante Anwendung nach TACE oder Resektion nur in einzelnen Fallberichten erwähnt.

Lipiodol

Lipiodol (ein jodierter Ethylester aus Mohnöl) ist ein öliges Kontrastmittel, das 1901 vom Chemiker Marcel Guerbet synthetisiert wurde. In die Leberarterie injiziert, reichert es sich durch die arterielle Versorgung und das Fehlen von Kupffer-Zellen für Wochen oder sogar Monate selektiv in den HCC-Knoten an. Lipiodol wird in der cTACE von vielen Gruppen als Markierungsmittel der HCC-Knoten sowie als Marker für eine Vitalität des Tumors in nativen Verlaufs-CTs weiterhin eingesetzt. Trotz seiner breiten Verwendung als Embolisat ist es kein „echtes“ Embolisationsmaterial, weil es nicht zu einem arteriellen Gefäßverschluss führt. Sein eigentlicher Haupteinsatz liegt in der Nutzung als Träger eines Chemotherapeutikums. Leider verhindert sein hydrophober öliger Charakter eine stabile Mischung mit den wasserlöslichen Chemotherapeutika, sodass diese Mischungen instabil sind und so die „geladenen“ Chemotherapeutika schnell aus der ins Tumorgefäßbett injizierten Lipiodol-/Chemotherapieemulsion in das zirkulierende Blut abgegeben werden. In diesem Sinne konnten Johnson et al. [14] keine Unterschiede hinsichtlich der Pharmakokinetik oder systemischen Toxizität bei der intraarteriellen Gabe von Doxorubicin mit oder ohne Lipiodolbeigabe nachweisen. In ihrer Metaanalyse stellten Marelli et al. [2] fest, dass, obwohl Lipiodol in vielen cTACE-Regimen integriert ist, sein Nutzen, insbesondere bzgl. einer Verbesserung der Freisetzung des Chemotherapeutikums, in Studien bisher nicht belegt wurde.

In mehreren japanischen Arbeiten wurden höhere Lipiodolkonzentrationen (mind. 5 bis maximal 10 ml bei HCCs mit Durchmessern bis 5 cm) eingesetzt, die zu einer Suppression des Tumorwachstums führten [15]. Abhängig von der Leberfunktion sollte jedoch eine Gesamtmenge von 20 ml Lipiodol nicht überschritten werden, da es bei Gabe höherer Dosen zu einer Verschlechterung der Leberfunktion durch Anreicherung im gesunden Leberparenchym kommt. Die Gesamtmenge Lipiodol sollte bei einer deutlichen Leberfunktionseinschränkung auf 10 ml reduziert werden.

Embolisate

Eine akute und vollständige Okklusion des HCC-Gefäßbetts führt zu einer ischämischen Tumornekrose, da HCC-Knoten sich ganz überwiegend durch die arterielle Blutzufuhr ernähren. Im Gegensatz dazu verfügt das umgebende nichttumoröse Lebergewebe über die zusätzliche portalvenöse Blutzufuhr. Dies erklärt auch TACE-assoziierte Komplikationen bei einer begleitenden Pfortaderthrombose, da hier eine TACE natürlich je nach Ausmaß der portalen Thrombose zu einer Nekrose auch des gesunden den Tumor umgebenden Lebergewebes führen kann.

Das historisch gesehen meistgenutzte Embolisat ist Gelfoam®. In der Metaanalyse von Marelli et al. [2] wurde Gelfoam® in 71% der untersuchten Studien verwendet. Gelfoam® führt nur zu einer temporären arteriellen Okklusion mit einer Rekanalisation der Gefäße innerhalb von 2 Wochen [16]. Dies ist eigentlich konträr zur Hypothese, dass ein „optimales“ Embolisat zu einer vollständigen irreversiblen Okklusion des HCC-Knotens führen sollte, jedoch ermöglicht Gelfoam®, da es die Offenheit des Tumorgefäßnetzes bewahrt, eine frühe und mehrfach wiederholbare Re-cTACE. Diese Wiederholbarkeit der cTACE könnte der Hauptgrund für die guten publizierten cTACE-Daten unter Verwendung von Gelfoam® sein, obwohl es als weiteren Nachteil durch Inhomogenität der Embolisatgröße zu einem Verschluss auf unterschiedlichen Gefäßniveaus im Tumorgefäßbett führt [2]. Das Problem eines ungleichmäßigen und zu distalen Embolisationsniveaus besteht auch bei den nichtsphärischen PVA-Partikeln, die mit 50–250 μm deutlich kleiner sind und zur Aggregation neigen. Im Gegensatz zum Gelfoam® ermöglichen die PVA-Partikel aber eine semipermanente oder sogar permanente arterielle Okklusion des Tumors [2, 16]. Diese Charakteristika der beiden Embolisate wurden in der Studie von Brown et al. [17] beschrieben, die keine Unterschiede im Patientenüberleben zwischen Gelfoam® und PVA-Partikel nachweisen konnten. Interessanterweise war aber die Zahl der durchschnittlichen cTACE-Prozeduren in der Gelfoam®-Gruppe signifikant größer.

In den letzten Jahren kamen vermehrt sphärische, eng kalibrierte Partikel zum Einsatz, bei denen der Größenunterschied der einzelnen Partikel, die in einer Embolisateinheit (Vial) zusammengefasst sind, deutlich geringer ist, die Embosphere®- (Merit Medical Systems, Utah, USA) und Embozene®-Partikel (CeloNova BioSciences Inc., Atlanta, USA).

Die Embosphere®-Partikel sind Trisacrylgelatinemikrosphären und können durch ihre Sphärizität besonders in den kleinen Größen distaler penetrieren und so kleinere und peripherere Gefäße im Tumorbett gezielt verschließen. Ihr Vorteil bei der cTACE liegt im Fehlen einer unerwünschten Aggregation der Partikel durch ihre hydrophile Oberfläche und Deformierbarkeit. Während anfangs meist größere Embosphere®-Partikel bei der cTACE zum Einsatz kamen (100–300 μm oder 300–500 μm), werden heute auch kleine Partikel (40–120 μm) bis zur Stase des Tumorgefäßbetts/Zielgefäßes eingesetzt [18].

Die ebenfalls sphärischen Embozene®-Partikel bestehen aus einem Hydrogelkern mit einem antiinflammatorischen Nanocoating namens Polyzene®-F. Sie kommen bei der cTACE in den Größen 40 und 100 μm zum Einsatz und sind im Vergleich zu den Embospheren® enger kalibriert (95% aller Partikel in einer Vial liegen um 25 μm rings der Nominalgröße 100 μm bzw. innerhalb von 10 μm bei den 40-μm-Partikeln), was ein sehr homogenes und gut steuerbares Embolisationsniveau ermöglicht [19]. Die zunehmende Verwendung kleinerer Partikelgrößen, die zudem enger kalibriert sind, erklärt sich dadurch, dass kleinere Partikel eine komplettere und größere Nekrose verursachen, da sie zu einer distaleren Okklusion mit der gleichzeitigen Ausschaltung einer Kollateralversorgung aus der Umgebung führen [20]. Im Falle diffus wachsender oder sehr großer HCC oder bei einer kompletten Embolisation eines Leberlappens können durch ein hepatopulmonales Shunting schwere Komplikationen durch eine „Non-target“-Embolisation der Lunge drohen [5]. Daher empfehlen einige Kollegen, in diesen Fällen größere Partikel zu verwenden [18].

Für beide sphärische Partikel wird zwar eine permanente Okklusion des Tumorgefäßbetts angegeben, jedoch zeigt sich in Tierversuchen dennoch eine gewisse Rekanalisierung [19].

Planung der Embolisation

Neben der Wahl der Embolisatgröße bestimmt die Platzierung der Spitze des Selektiv- oder Mikrokatheters (nichtselektive, selektive oder sogar superselektive cTACE) das Ausmaß und die Verteilung des embolisierten Lebergewebes. In der Metaanalyse von Marelli et al. [2] gaben die Autoren von nur 26 von 102 Studien (25%) an, dass eine selektive cTACE angestrebt wurde [12, 13]. Das ist sehr überraschend, da belegt ist, dass bei der cTACE soviel nichttumoröses Lebergewebe wie möglich erhalten werden sollte [16]. In mehreren Arbeiten konnte nachgewiesen werden, dass eine selektive cTACE im Vergleich zur unselektiven eine bessere Tumordevaskularisation ermöglicht und sowohl die notwendige Menge an Chemotherapie als auch die Zahl an cTACE-Prozeduren, die zu einer kompletteren Tumornekrose führen, verringert [15]. Wenn immer möglich sollte daher ein singulärer HCC-Knoten eben nicht mit der Embolisation eines kompletten Leberlappens, sondern gezielt mittels einer selektiven oder superselektiven cTACE über einen Mikrokatheter behandelt werden. Zur Abgrenzung der obligat über einen Mikrokatheter durchgeführten superselektiven TACE gegenüber der selektiven cTACE bezeichnen einzelne Radiologen diese als sTACE. Ji et al. [21] wiesen in einer Studie mit 151 HCC-Patienten in einer multivariaten Analyse nach, dass das Ausmaß der Selektivität der TACE (neben der Mehrzahl der Tumoren und der Pfortaderinfiltration/Thrombose) der einzige unabhängige signifikante prognostische Faktor für ein tumorfreies Überleben darstellt.

Sehr wichtig bei der Festlegung der Selektivität ist die Beachtung der dualen parasitären Neovaskularisation des HCC, die dazu führt, dass im Randbereich eines HCC-Knotens Zellen vital bleiben können, obwohl die arteriellen Tumorfelder erfolgreich embolisiert wurden. Takayasu et al. [22] wiesen in mikroskopischen Analysen im Randbereich resezierter Tumoren nach cTACE noch lebende HCC-Zellen nach, trotz einer makroskopisch kompletten Tumornekrose. Dies bedeutet für eine erfolgreiche TACE, dass das embolisierte Lebervolumen größer sein muss als das in der Bildgebung und in der Angiographie sichtbare HCC-Tumorvolumen und der scheinbar gesunde Randbereich des HCC unbedingt mitembolisiert werden sollte. Im Falle eines inkompletten Ansprechens des Tumors sollte – insbesondere bei Tumoren nahe der Leberkapsel – das Vorliegen einer extrahepatischen Blutversorgung z. B. über die A. phrenica, die rechte Nieren- oder Nebennierenarterie oder die Interkostalarterien ausgeschlossen werden.

Reihenfolge der Einzelschritte

Die optimale Reihenfolge für die Applikation der verschiedenen Schritte bei der cTACE ist unklar. So injizieren die meisten Arbeitsgruppen (77%) erst eine Mischung aus dem gewählten Chemotherapeutikum und Lipiodol (meist nach Herstellung einer Emulsion mittels forcierten Pumpens unmittelbar vor der Injektion der Lipiodol-Chemotherapie-Mischung), gefolgt von der Injektion des Embolisats bis zum Tumorgefäßverschluss. Typische Endpunkte sind dann die Stase oder sogar der Reflux in der Tumorarterie [2]. Diese Reihenfolge soll den antitumoralen Effekt des Chemotherapeutikums verstärken und die Nebenwirkungen der Chemotherapie reduzieren, indem die intratumorale Blutzirkulation blockiert und ein Auswaschen des Chemotherapeutikums aus dem Tumorgefäßbett verhindert bzw. verlangsamt wird. So wiesen Geschwind et al. [23] in einer Studie mit 137 Patienten anhand dreier unterschiedlicher cTACE-Protokolle (a eine Mischung aus Chemotherapie, Lipiodol und PVA-Partikel, b zuerst eine Mischung aus Chemotherapie und Lipiodol gefolgt von PVA-Partikeln, c zuerst eine Mischung aus Chemotherapie und Lipiodol gefolgt von Gelfoam®) nach, dass das injizierbare Volumen des Chemotherapeutikums und die Langzeitoffenheitsrate der arteriellen Zielgefäße für die cTACE nur in den beiden Gruppen verbessert wurden, bei denen die Embolisation des Tumorgefäßbetts nach der Applikation der Chemotherapie-Lipiodol-Mischung durchgeführt wurde.

Im Gegensatz zu dieser Reihenfolge postulieren einige Gruppen eine initiale Verlangsamung der Tumorperfusion mittels partikulärer Embolisation, gefolgt von der intraarteriellen Chemotherapie und abschließend der Okklusion des Tumorbetts mit erneut partikulärem Embolisat. Allerdings erzielten Horiguchi et al. [24] mit dieser Anordung des Ablaufs schlechtere Ergebnisse als bei der konventionellen cTACE.

Behandlungsintervall

Die Verbesserung des Tumoransprechens auf die cTACE durch multiple Re-TACE ist allgemein akzeptiert und kann belegt werden. So konnten z. B. Monna et al. [25] eine deutliche Erhöhung der Überlebensrate von 19 auf 59% nach einem Jahr nach einer Einzel-TACE im Vergleich zu mehreren TACE nachweisen.

Die optimale Zahl der cTACE-Prozeduren pro Patient ist dagegen unbekannt. So berichten Marelli et al. [2] in ihrer Metaanalyse von durchschnittlich 2,5±1,5 cTACE-Prozeduren pro Patient. Weiterhin ist unklar, welches Intervall zwischen den cTACE optimal bzw. was der angestrebte Endpunkt der cTACE ist. Marelli et al. [2] präsentierten in ihrer Metaanalyse ein durchschnittliches Intervall zwischen den cTACE-Sitzungen von 2  Monaten (Spannweite 4–12 Wochen). Verglichen mit den onkologischen Schemata bei Chemotherapien erscheinen diese Zeitintervalle zwischen den cTACE-Sitzungen zu lang, denn in diesen langen Intervallen ist ein erneutes Tumorwachstum zu befürchten. Bei 3- bis 4-Wochen-Intervallen könnte in Zukunft die DEB-TACE (durch die längeren Abgabezeiten der mit Chemotherapie beladenen Partikel) dieses Problem des Tumorwachstums zwischen den TACE-Sitzungen verbessern. Unklarheit besteht auch darüber, ob eine cTACE in definierten Zeitintervallen fortgesetzt werden muss bis zum Progress der Erkrankung, zur kompletten Tumornekrose oder bis zum Tod des Patienten. In der Tat führen die überwiegende Zahl (63%) der Zentren cTACE in festgelegten Zeitintervallen durch, bis eine vorher geplante Zahl an cTACE-Prozeduren erreicht, der Tumor vollständig abladiert oder der Patient verstorben ist [2].

Diese Entscheidungen erfordern eine Verlaufsbildgebung mindestens alle 2–3 Monate mittels CT oder MRT mit jeweils arterieller und venöser Phase bzw. einer zusätzlichen nativen Phase im CT, falls Lipiodol bei der cTACE eingesetzt wurde. Gegen ein solches stringentes cTACE-Regime spricht die Gefahr einer zunehmenden Leberatrophie durch die cTACE bzw. dass durch die repetitiven cTACE Schäden am Gefäßsystem verursacht werden [26]. Diese arteriellen Gefäßverschlüsse, die zukünftige cTACE unmöglich machen können, sind unserer Erfahrung nach insbesondere beim Einsatz kleinster Partikel (40 μm) bei der cTACE häufiger zu beobachten als beim Einsatz größerer Partikel. Jedoch liegen keine Studien vor, die einen sicheren Vorteil für eine cTACE „on demand“ gegenüber einer fixen intervallgesteuerten cTACE zeigen.

Stationärer Aufenthalt

Der mediane stationäre Aufenthalt nach cTACE betrug in der Metaanalyse von Marelli et al. [2] 5 Tage. Ursächlich für die Länge des Aufenthaltes sind überwiegend die individuelle Schwere des sog. Postembolisationssyndroms und das Auftreten möglicher, aber seltener cTACE-assoziierter Komplikationen.

Nebenwirkungen

Postembolisationssyndrom (PES)

Das PES betrifft ca. 60–80% der Patienten, umfasst abdominelle Schmerzen, Fieber und Übelkeit und kann in unterschiedlicher Schwere (PES 1–3) 2–4 Tage anhalten [2]. Es ist mittels Analgetika, Antiemetika und Antipyretika effektiv behandelbar, kann jedoch die notwendige Dauer des stationären Aufenthalts verlängern. Die Gabe von Antibiotika beim PES wird in der Literatur widersprüchlich beurteilt. Die Ursache des PES ist unklar, es bestehen 2 diskrepante Hypothesen: So verdächtigen einige Autoren die induzierte Tumornekrose als Grund für das PES und sehen damit das Ausmaß des PES als Prädiktor für das Therapieansprechen. Dies mag für die Situation einer superselektiven Embolisation eines großen HCC-Knotens durchaus zutreffen, jedoch gehen andere Autoren als Auslöser der PES von einem Schaden des normalen Leberparenchyms aus, sodass das PES einer Nebenwirkung entspräche.

Ischämische Komplikationen

Diese Komplikationen der cTACE können in bis zu 5% der Fälle zu Abszessen der Leber und Milz, akuten Entzündungen der Gallenblase, Nekrosen mit späteren Stenosen der Gallengänge und nekrotisierenden Pankreatitiden führen [27]. Ein Leberabszess nach cTACE (Häufigkeit bis 2%) ist in der Regel die Folge einer Superinfektion des nekrotischen Lebergewebes durch Darmbakterien und ist meist erfolgreich mittels perkutaner Drainage und Antibiotikagabe zu behandeln. So fanden Song et al.[28] in ihrem Review mit 2439 Patienten einen Leberabszess in 1,8% und Marelli et al. [2] in ihrer Metaanalyse mit 1451 Patienten einen in 1,3% der Fälle.

Verletzungen des Gallengangsystems wurden bei 2% der Patienten nach cTACE beobachtet [2]. Mit 71% handelt es sich dabei meist um subkapsuläre Biliome (mittels perkutaner Drainage gut behandelbar), um fokale Stenosen/Verschlüsse der Hepatikusäste oder des Ductus hepatocholedochus (DHC) in 17% und um eine diffuse Dilatation kleiner intrahepatischer Gallengänge in 12% [29]. Während für die Verursachung der Biliome in der Literatur Lipiodol als ursächlich angenommen wird, sind die fokalen Strikturen der großen Gallengänge mit der Verwendung partikulärer Embolisate korreliert [29]. In einer Arbeit von Wang et al. [30] ließen sich diese schweren Verletzungen des Gallengangsystems aber nur bei 5 von 1092 Patienten (0,5%) nachweisen. Unserer Erfahrung nach steigen die intraparenchymatösen Gallengangverletzungen bei der cTACE unter Verwendung kleiner Partikel (40 μm) an.

Die Abgrenzung einer schweren PES gegenüber einer Pankreatitis in Folge einer Non-target-Embolisation (meist durch Backflow in die A. gastroduodenalis) kann klinisch sehr schwierig sein, daher sollte bei schweren PES eine Mitembolisation des Pankreaskopfs mittels Laborkontrollen (und ggf. CT) ausgeschlossen werden.

Leberversagen

Im Gegensatz zum typischen PES nach cTACE, das mit einer passageren (potenziell auch starken) Erhöhung der Transaminasen einhergeht, ist ein akutes Leberversagen nach cTACE eine sehr seltene Komplikation. Das Leberversagen nach cTACE ist eine Embolisationsfolge des gesunden, nichttumorösen Lebergewebes insbesondere bei zirrhotischen Patienten mit einer eingeschränkten Leberfunktion. Zwar beobachteten Chan et al. [31] 20% akute Leberdekompensationen nach cTACE, jedoch normalisierten sich die Leberfunktionswerte überwiegend wieder und lediglich 3% der Patienten wiesen eine irreversible Leberdekompensation auf. Bei Chan et al. korrelierte die akute Leberdekompensation mit einem zunehmenden Bilirubinspiegel, schlechteren Partial-thromboplastin-time(PTT)-Werten und dem Grad der Leberzirrhose [31].

Non-target-Embolisation

Neben der Fehlembolisation des Pankreas durch einen Backflow von Embolisat in die A. gastroduodenalis ist die Fehlembolisation des Magens über die rechte und linke Magenarterie eine weitere Komplikationsquelle (Ulzera). Insbesondere bei bestehenden Gefäßvariationen am Truncus coeliacus mit einem sehr distalen Abgang der rechten A. gastrica aus der A. hepatica propria oder sogar aus der linken Leberarterie ist die Komplikationsrate erhöht.

30-Tages Mortalität

Die cTACE-assoziierte 30-Tages Mortalität beträgt in großen Metaanalysen und Multicenterstudien zwischen 0,5 und 2,4% (2858 bzw. 8510 Patienten [2, 32]). Die Todesursachen sind meist ein akutes Leberversagen, akutes Nierenversagen, eine obere gastrointestinale Blutung, die Ruptur eines meist sehr großen oft exophytischen HCC sowie die Sepsis nach einer Superinfektion der Lebernekrose [2].

Tumoransprechen und Überlebensrate

Angesichts der fehlenden Standardisierung der cTACE und der Folge großer Unterschiede in ihrer Durchführung ist die Vergleichbarkeit der vielen vorliegenden (überwiegend Monocenterstudien) sehr schwierig. Dies gilt umso mehr, da auch die Beurteilung des Tumoransprechens in den Studien unterschiedlich erfolgt, nämlich mittels der WHO-Klassifikation bis 2003 und der RECIST- (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) und EASL- (European Association for the Study of the Liver)-Klassifikation heute.

Marelli et al. [2] fanden in ihrer Metaanalyse Tumoransprechraten (Odds Ratio [OR]) von 40 ± 20%. Die ist vergleichbar mit Ergebnissen von Llovet u. Bruix [33] von 15–55% und von Vogl et al. [34] mit einer lokale Tumorkontrolle von 15–60% bei Patienten mit einem palliativen Therapieansatz (5-Jahres-Überleben von 8–43%) und von 18–63% bei potenziell kurativen Patienten. In einer Metaanalyse von Llovet u. Bruix [35] fand sich ein signifikant überlegenes 2-Jahres-Überleben nach cTACE/TAE (6 RCTs) gegenüber BSC (4 RCTs) bzw. suboptimalen Therapien (2 RCTs mit der oralen Gabe von Tamoxifen und i.-v.-Gabe von 5-Fluorouracil; OR 0,53; 95%-Konfidenzintervall [CI] 0,32–0,89; p=0,017). Marelli et al. [2] veröffentlichten eine Überlebensrate nach 1, 2, 3 und 5 Jahren von 62 ± 20, 42 ± 17, 30 ± 15 und 19 ± 16%, mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 18±9 Monaten. Takayasu et al. [32] wiesen im größten publizierten TACE-Patientenklientel von 8510 Patienten ein 5-Jahres-Überleben von sogar 26% für nichtresektable HCC nach.

Blande Embolisation (transarterielle Embolisation, TAE)

Theoretisch müsste eine cTACE, die ja die Zytotoxizität einer Chemotherapie und die Induktion einer Hypoxie im Tumor durch die Embolisation kombiniert, signifikant bessere Ergebnisse liefern als eine blande Embolisation. So zeigen Studien, dass die cTACE gegenüber der Chemoperfusion hinsichtlich des Ausmaßes der erreichten Tumornekrose bzw. hinsichtlich des Gesamtüberlebens (TOCE) überlegen ist [36]. Der Beweis des additiven antitumoralen Effekts der Chemotherapie bei der cTACE im Vergleich zur blanden Embolisation ist jedoch keineswegs robust. So war dieser Beweis in 3 RCTs nicht zu führen (kein signifikanter Überlebensvorteil in 2 davon [3, 37, 38]). Dagegen wiesen Malagari et al. [39] in einer aktuellen prospektiven Monocenterstudie den additiven Effekt der Chemotherapie bei fortgeschrittenen HCCs nach. Dazu verglichen sie 2 Gruppen (41 bzw. 43 Patienten):

  • mit Doxorubicin beladene DC-Beads® (als DEB-TACE) und

  • nicht beladene DC-Beads® (sog. BeadBlocks®) als blande Embolisation.

Nach 6 Monaten fand sich eine „complete response“ (CR) nach EASL von 26,8% (PR von 46,3%) in der DEB-TACE Gruppe im Vergleich zu einer CR von nur 14% („partial response“ [PR] von 41,9%) in der blanden Embolisationsgruppe. Die Lokalrezidivraten waren nach 9 und 12 Monaten (45,7 vs. 78,3%) in der DEB-TACE-Gruppe überlegen, wie auch ein signifikant längere „time to progression“ (TTP; p= 0,008).

Diese immer noch nicht vollständige Argumentationskette für den Nutzen der Chemotherapie führte zur Hypothese, dass die embolisationsbedingte Hypoxie im Tumor der entscheidende Faktor für den Embolisationserfolg beim HCC ist. Forschungen im Bereich der Angiogenesefaktoren konnten jedoch belegen, dass eine Hypoxie aber auch ein extrem starker Stimulator für die Angiogenese [40] und damit für Tumorwachstum sein kann [41]. Eine HCC-Embolisation, die also zur Tumorhypoxie (aber nicht zu einer 100%igen Nekrose führt) könnte damit sogar ein Tumorwachstum induzieren. Kobayashi et al. [42] wiesen mittels Messung des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) im Serum (signifikanter Anstieg nach der Embolisation des HCC) eine direkte Korrelation zwischen dem Ausmaß der Embolisation, der Tumorhypoxie und der Stimulation neuer Blutgefäße nach.

Das angestrebte Embolisationsziel sollte damit eine vollständige Embolisation mit dem Ziel einer 100%igen Nekrose des HCC-Knotens bzw. die Wiederholbarkeit der Embolisation in kurzen Intervallen sein.

Bonomo et al. [5] behandelten 53 HCC-Patienten mittels blander Embolisation unter Verwendung von 40 μm und 100 μm Embozene®-Partikeln mit einem maximalen Follow-up von 12 Monaten und Kontrolle des Ansprechens mittels Multidetektor-CT (MDCT). Dabei zeigte sich nach 1, 6 und 12 Monaten ein PR von 35, 56, und 51% bzw. eine „stable disease“ (SD) von 62, 37 und 16%. Bonomo et al. gelangen dabei große und vollständige Nekrosen großer HCC-Herde (bis 12 cm). Minorkomplikationen traten bei 4 Patienten auf. Ein Todesfall 24 h nach der Embolisation durch eine pulmonale Embolie vermutlich von nekrotischem Tumorgewebe und Mikropartikeln durch eine Lebervene wurde dokumentiert.

Erinjeri et al. [43] untersuchten bei 43 Patienten die Offenheit des arteriellen Gefäßsystems in der Leber nach jeweils 5 oder mehr blanden Embolisationssitzungen, wobei PVA-Partikel mit einer Embolisation bis zur kompletten Stase im Gefäßbett zum Einsatz kamen. Eine vollständige Offenheit trotz der multiplen Embolisationen wurde bei 83% der Patienten gefunden, bei 13% ein Gefäßverschluss maximal fünfter Ordnung und bei einem Patient vierter Ordnung, was die Möglichkeit einer guten Wiederholbarkeit der blanden Embolisation dokumentiert.

TACE mit „drug-eluting beads“ (DEB)

Ein neuer Ansatz für die transvaskuläre Ablation hypervaskulärer Tumoren fand sich auf dem Gebiet der Hirntumoren, wo Siegal et al. [44] länger im Blut zirkulierende Liposomen als Chemotherapieträger verwendeten. Durch eine besondere Oberflächenstruktur der Liposomen können sie kaum von Phagozyten abgefangen werden, was eine höhere Zytotoxizität des Chemotherapeutikums und therapeutische Aktivität erbrachte. Diese Anregungen führten beim HCC zur Entwicklung von Mikrosphären, die mit Doxorubicin (DC-Beads®, Biocompatibles, UK) oder auch Epirubicin (HepaSphere®, Merit Medical Systems, Utah, USA) beladen werden können. Ziel war eine langsamere, gesteuerte Abgabe eines Chemotherapeutikums aus den im Tumorgefäßbett liegenden Partikeln mit einer gleichzeitigen Senkung des systemischen Chemotherapiespiegels. Hong et al. [45] untersuchten den Einsatz der DC-Beads® (sphärische PVA-Partikel mit 100–300 μm und 300–500 μm Durchmesser, die nach Beladung um 20–25% schrumpfen) im Tiermodell und kamen zu dem Ergebnis, dass die Plasmakonzentration von Doxorubicin um 70–85% signifikant niedriger war verglichen mit der Kontrollgruppe nach intraarterieller Gabe von Doxorubicin. Intratumoral peakte die Doxorubicinkonzentration nach 3  Tagen (413,5 nmol/g), um dann über 7 Tage hoch zu bleiben (116,7 nmol/g), bevor sie nach 14 Tagen deutlich abfiel (41,76 nmol/g). Dies belegt die über Tage anhaltende Doxrubicinabgabe der DC-Beads®. Die Tumornekrose (bis 100%) war am stärksten nach 7 Tagen ausgeprägt mit nur minimalen Veränderungen der Leberfunktionsparameter.

Im klinischen Einsatz werden die DC-Beads® mit einer maximalen Dosis von 75 mg/m2 Doxorubicin oder einer festen Dosis von 150 mg Doxorubicin (für 2 Vials DC-Beads®) beladen. Die maximale Lebenszeitdosis für Doxorubin beträgt dabei 450 mg/m2 [20]. Im Falle eines erhöhten Bilirubinlevels zwischen 1,5 und 2 mg/dl sollte die zu ladende Dosis auf 50 mg/m2 reduziert und bei einem Bilirubinwert von >3 mg/dl analog zur konventionellen TACE keine DEB-TACE durchgeführt werden.

Lipiodol spielt im Ablauf der DEB-TACE keine Rolle [20], wenn es auch zur besseren Demarkierung des/der HCC-Knoten in kleinen Mengen vor Injektion der DC-Beads® injiziert werden kann. Sollte es mit der Gesamtmenge der beiden Vials DC-Beads® (4 ml Embolisat) nicht zu einer Okklusion des Tumorgefäßbetts kommen, sollten nicht beladene Mikrosphären bis zum gewünschten Endpunkt weiter injiziert werden [20]. Analog zur konventionellen TACE sollten die DEB-TACE mit Beachtung der gleichen Gefahrenquellen in festen Intervallen und zu definierten Endpunkten fortgeführt werden [20].

Nach der Präsentation der ersten Fälle anlässlich der CIRSE 2004 in Barcelona hat sich die Datenlage für die DEB-TACE gut entwickelt. Malagari et al. [46] veröffentlichten mehrere Studien über den Einsatz der DC-Beads® beim HCC mit maximal 237 Patienten. In ihrem DEB-TACE-Protokoll wurden Patienten mit DC-Beads® obligat superselektiv per Mikrokatheter bis zur Stase im Tumorgefäßbett embolisiert. Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) demonstrierte eine komplette Tumornekrose in 58%, ein Nekrose von  > 50% in 35% und ein Ansprechen  < 50% in 7% der Fälle.

Die wichtigste Studie bzgl. der DEB-TACE ist die Precision-V-Studie von Lammer et al. [47]. Es handelt sich um eine randomisierte Multicenterstudie (23 europäische Zentren), die in 2 Studienarmen mit je 100 Patienten die doxorubicinbeladenen DC-Beads® (max. 4 ml DC-Beads® beladen mit 150 mg) mit einer cTACE (darin intraarterielle Injektion von 50–75 mg/m2/bis maximal 150 mg Doxorubicin) verglich. Bis zu 3 TACE (Endpunkt Stase) waren erlaubt (initial, nach 2 und 4 Monaten), der Follow-up betrug 6 Monate mit den primären Endpunkten Tumorresponse (mittels MRT) und mehreren sekundären Endpunkten, u. a. Toxizität, α-Fetoprotein(AFP)-Verlauf und Lebensqualität. Während in der DEB-Gruppe das Embolisat festgelegt war, wurde in der Kontrollgruppe dem Untersucher das Embolisat freigestellt, was – wie auch die Freiwilligkeit der Verwendung von Mikrokathetern – eine Schwäche dieser wichtigen Studie darstellt. Leider war die Precision-V-Studie statistisch „underpowered“, um nach 6 Monaten einen signifikanten Vorteil des Tumoransprechens zwischen DEB-TACE und cTACE zeigen zu können (p=0,11). Interessanterweise war die OR nach RECIST in der cTACE mit 44% noch deutlich besser als die noch 2002 von Llovet et al. [3] beschriebenen 35%. In einer Subgruppenanalyse fand sich aber in der Precision-V-Studie ein signifikant (p  < 0,05) besseres Ansprechen hinsichtlich OR und DC bei fortgeschritteneren Tumorstadien (bilobärer Befall, Rezidivtumor und Child-B-Patienten) sowie signifikant (p  < 0,01) niedrigere Doxorubicinnebenwirkungen in der DEB-TACE-Gruppe.

Selektive interne Radiotherapie (SIRT)

Zur Behandlung des HCC werden bei der SIRT die radioaktiv beladenen Mikrosphären je nach Tumorlokalisation selektiv in die rechte und/oder linke Leberarterie appliziert. Analog zur TACE kommt es zu einer hohen lokalen Dosis im Tumor, während das gesunde Leberparenchym überwiegend mit portalvenösem Blut versorgt und dadurch geschont wird. Auch hier besteht das Risiko für eine Schädigung des gesunden Leberparenchyms, in diesem Fall mit der möglichen Folge einer strahleninduzierten Hepatitis („radiation-induced liver disease“, RILD). Die Symptome anikterische Hepatomegalie, Aszites und erhöhte Cholestaseparameter treten zwischen 2–12 Wochen nach der SIRT auf und können in schweren Fällen zum Tod durch Leberversagen führen [48].

Zur Vorbereitung einer SIRT müssen alle Gefäße angiographisch mit Coils verschlossen werden, durch die Mikrosphären in extrahepatische Regionen gelangen könnten – z. B. die Aa. gastroduodenalis und gastrica dextra. Im Anschluss daran werden Technetium-99-markierte Albuminpartikel über den in der geplanten Therapieposition platzierten Katheter injiziert, um noch offene gastrointestinale Shuntverbindungen zu detektieren und die Lungenshuntfraktion, die unter 20% liegen muss, zu bestimmen. Die SIRT konkurriert bereits mit der TACE und kommt beim HCC v. a. bei Patienten mit einem multifokalen oder großen HCC bzw. bei Pfortaderinfitration zum Einsatz. In einer aktuellen Studie wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des medianen Überlebens bei Patienten mit TACE und SIRT gefunden, obwohl die TTP in der SIRT-Gruppe mit 13,3 Monaten signifikant länger war als 8,4 Monate in der TACE-Gruppe [49]. In der Literatur wird das Tumoransprechen mit 15–47% (PR) und 35–65% (SD) angegeben [50].

Schlussfolgerung

Die konventionelle TACE ist momentan die am meisten eingesetzte transvaskuläre Ablationsmethode beim HCC (Tab. 1). Das häufigste Chemotherapeutikum ist Doxorubicin – meist in einer Emulsion mit Lipiodol – jedoch ist in der Literatur kein Chemotherapeutikum den anderen eindeutig überlegen. Der Nutzen von Lipiodol ist beschränkt, da es als Träger des Chemotherapeutikums unzureichend steuerbar und kein Embolisat im engeren Sinne ist. Gelfoam® als häufigstes Embolisat bei der cTACE wird zunehmend von partikulären Embolisaten abgelöst. Die optimale Reihenfolge zwischen intraarterieller Chemotherapie und Embolisation des Tumorgefäßbetts bleibt unklar, der Nutzen der Chemotherapie im Rahmen der cTACE wurde nur in wenigen Monocenterstudien belegt. Die cTACE verbessert im Vergleich zur „best supportive care“ signifikant das Gesamtüberleben, aber Metaanalysen der RCTs zwischen cTACE und blander Embolisation wiesen keinen Überlebensunterschied nach. Komplikationen und 30-Tages-Mortalität der konventionelle cTACE und DEB-TACE sind niedrig. Zur cTACE und DEB-TACE eingeschlossene Patienten sollten 3–4 Prozeduren innerhalb von 6 Monaten absolvieren. Bei Patienten mit einem bilobären Befall sollte das Behandlungsprotokoll enger gefasst werden mit abwechselnden Embolisationen in einem 3- bis 4-Wochen-Intervall. cTACE und DEB-TACE sind an das individuelle Tumoransprechen und die Patientenverträglichkeit anzupassen und zu beenden, wenn sich im Verlauf Kontraindikationen entwickeln. Umgebendes gesundes Lebergewebe sollte immer geschont werden, aber das embolisierte Lebervolumen muss größer sein als das in der Bildgebung und Angiographie sichtbare HCC-Tumorvolumen, damit im Randbereich keine HCC-Zellen überleben können.

Tab. 1 Indikationen für die transvaskuläre Ablation
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Bei der cTACE, der blanden Embolisation und der DEB-TACE geht der Trend zwar zur Verwendung kleinerer, enger kalibrierter Partikel, die nicht den Mikrokatheter verlegen, keine Aggregation bei der Embolisation aufweisen und nicht zu einer zu distalen oder inhomogen Embolisation führen. Es liegen aber keine Studien für die Überlegenheit der einzelnen Embolisate (bzw. Embolisatgrößen) vor.

Die DEB-TACE erscheint der cTACE hinsichtlich Tumornekrose, Wiederholungsnotwendigkeit der TACE, Nebenwirkungen und systemischer Chemotoxizität überlegen zu sein (Tab. 2) und stellt einen viel versprechenden Lösungsansatz des Konflikts aus Hypoxieinduktion durch Okklusion des Tumorgefäßnetzes, dem Wunsch nach einer frühen und wiederholbaren Re-TACE und einer optimalen Zytotoxizität der lange im Tumor wirkenden Chemotherapie dar.

Tab. 2 Kontraindikationen für die transvaskuläre Ablation
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