Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

  • verstehen Sie historische und aktuelle Entwicklungen in der Behandlung von Calcaneusfrakturen.

  • kennen Sie die verschiedenen operativen Zugänge zur Therapie dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen.

  • können Sie für verschiedene Frakturformen differenzierte Behandlungspfade entwerfen.

  • sind Sie insbesondere mit weniger invasiven Repositions- und Osteosynthesetechniken vertraut.

  • kennen Sie den Entstehungsmechanismus und das Management peripherer Calcaneusfrakturen.

Einleitung

Die optimale Therapie dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen ist seit über 150 Jahren Gegenstand kontroverser Diskussionen. Neben der komplexen Anatomie des unregelmäßig geformten Fersenbeins und seiner Gelenkfacetten macht die sowohl einzigartige als auch vulnerable Weichteilbedeckung die operative Versorgung von Calcaneusfrakturen zu einer echten Herausforderung für den Chirurgen. Wohl keine andere Fraktur des menschlichen Skeletts hat einen derart häufigen Wechsel der Therapieverfahren hinter sich, und bei genauer Analyse der Literatur wird man feststellen, dass es kaum ein operatives Verfahren gibt, das nicht in der Vergangenheit schon in irgendeiner Form zur Anwendung kam [1]. Goff beschrieb und illustrierte bereits 1938 in einer sehr gut recherchierten und dennoch unvollständigen Übersichtsarbeit nach Durchsicht von 156 Beiträgen zur Behandlung des Fersenbeinbruchs aus der Literatur von 1720 bis 1936 allein über 40 verschiedene operative Verfahren, die in der Zeit zwischen 1905 und 1936 propagiert wurden [2].

Die meisten Verfahren beinhalteten perkutane oder minimal-invasive Techniken , da zu dieser Zeit mit einer offenen Osteosynthese inakzeptabel hohe Infektionsraten mit z. T. katastrophalen Komplikationen gesehen wurden [3]. Es folgte eine lange Phase des überwiegenden chirurgischen Nihilismus mit vornehmlich konservativer Therapie bzw. primärer Arthrodese des Subtalargelenks in den 1950er und 1960er Jahren [4].

Ab den späten 1970er Jahren kamen v. a. mit der Verfügbarkeit der CT wieder vermehrt operative Verfahren zum Einsatz. Nach gründlicher Analyse des Verletzungsmusters strebten diese eine offene Reposition über ausgedehnte Zugänge und anatomische Rekonstruktion sowohl der Form des Calcaneus als auch seiner Gelenkflächen an [5, 6, 7]. Parallel dazu wurden immer wieder perkutane Verfahren mit verschiedenen Formen der Distraktion und Kirschner-Draht-Osteosynthese praktiziert [8, 9].

In den vergangenen Jahren wurde mit aufwendigen prospektiven randomisierten Studien versucht, evidenzbasierte Empfehlungen für die Therapie dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen zu erstellen [10, 11, 12]. Zwar lassen sich für einige Aspekte der Behandlung tatsächlich praxisrelevante Erkenntnisse aus diesen Studien gewinnen, dennoch zeigen sich bei genauer Betrachtung auch die Grenzen dieser Methodik auf unfallchirurgischem Gebiet: relativ geringe Rekrutierungszahlen über einen großen Zeitraum, daraus folgend eine oft geringe Zahl von Eingriffen pro Operateur und relativ wenig Patienten pro Subgruppe bei detaillierter Analyse der sehr variablen Frakturen, was eine sinnvolle statistische Auswertung erschwert [13].

So wurden in 2 kürzlich erschienenen Studien [10, 12] lediglich eine bis 2 Frakturen pro Operateur jährlich versorgt. Dies ist bei einer Verletzung mit einer nachweislich flachen Lernkurve [7, 14, 15] ein gewichtiger Nachteil sowohl bezüglich der Versorgungsqualität als auch möglicher Komplikationen. Dementsprechend fanden sich bei 22–40 % der operativ versorgten Patienten verbleibende Gelenkstufen von mehr als 2 mm, die mit einer signifikanten Lastumverteilung im Subtalargelenk und einem erheblichen Arthroserisiko assoziiert sind [16, 17]. Eine operative Therapie, die keine anatomische Reposition ergibt, vereinigt somit die Nachteile des operativen und des konservativen Vorgehens in sich. Sowohl die Post-hoc-Analyse [18] der Patienten der Studie von Ågren et al. [10] als auch die Subgruppenanalyse der Studie von Buckley et al. [11] ergaben bei den operativ versorgten Patienten signifikant bessere Resultate nach anatomischer Reposition bzw. einer Gelenkstufe von weniger als 2 mm. Dies deckt sich mit den Ergebnissen nichtrandomisierter klinischer Studien, die gezeigt haben, dass folgende Parameter Voraussetzungen für ein gutes klinisches Ergebnis sind:

anatomische Wiederherstellung der äußeren Form des Calcaneus [19, 20, 21, 22] und exakte Rekonstruktion der Gelenkflächen [15, 19, 23, 24, 25, 26].

Auffällig war zudem die hohe Rate an Weichteilkomplikationen bei den operativ versorgten Patienten in der Studie von Griffin et al. [12], die die Ergebnisse zuungunsten dieser Gruppe beeinflusst haben dürfte.

Das relativ häufige Auftreten von Wundheilungsstörungen, Wundrandnekrosen und oberflächlichen Infektionen sind prinzipielle Nachteile des regelmäßig verwendeten ausgedehnt-lateralen Zugangs, das sich auch bei sorgfältiger Präparation nicht ganz vermeiden lässt [25]. Die Zahlen in der Literatur schwanken zwischen 1 und 25 % bei vermutlich unterschiedlicher Bewertung des klinischen Befunds [5, 7, 25, 27]. Kommt es zu oberflächlichen und tiefen Infektionen mit der Notwendigkeit von wiederholten Débridements , kann dies aufgrund des vulnerablen und mit gleichwertigem Gewebe nichtersetzbaren hochspezialisierten Weichteilmantels an der Ferse zu schwerwiegenden Folgen für den betroffenen Patienten führen.

Darüber hinaus führen ausgedehnte Zugänge unweigerlich zu intra- und extraartikulären Verwachsungen mit entsprechenden Funktionseinschränkungen, die weitere Eingriffe wie die Implantatentfernung, Tenolyse der Peronealsehnen und Arthrolyse des Subtalargelenks erfordern [28]. Aus diesem Grund kam es in den vergangenen Jahren erneut zu einer Renaissance perkutaner und weniger invasiver Verfahren, die im Folgenden genauer betrachtet werden.

Perkutane Osteosynthesen

Wie einleitend dargestellt, haben perkutane Osteosyntheseverfahren das operative Spektrum der Behandlung von intraartikulären Calcaneusfrakturen nie ganz verlassen. Zahlreiche Autoren haben in den 1970er und 1980er Jahren ausschließlich perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthesen unabhängig von der individuellen Frakturform durchgeführt. Die Ergebnisse waren entsprechend durchwachsen. Es wurden 65–73 % gute bis sehr gute Ergebnisse mithilfe des Scores nach Merle d’Aubigné ermittelt, der als modifizierter Hüft-Score zu eher schmeichelhaften Resultaten tendiert [8, 29]. Die Infektionsrate betrug in der Serie von Buch [8] trotz des perkutanen Verfahrens 3,5 %, in 22 % der Fälle wurde eine Migration der Kirschner-Drähte gesehen. In der Studie von Poigenfürst und Buch [29] fanden sich bei der Evaluation in 38 % der Fälle verbliebene Gelenkstufen und sogar in 71 % der Fälle ein Repositionsverlust.

Verschiedene Autoren berichteten über die Wiederherstellung der Geometrie des Calcaneus mithilfe eines medialen Dreipunkt-Fixateurs und perkutaner Schraubenosteosynthese in der Technik von Forgon und Zadravecz [9, 30, 31]. Die mittelfristigen Resultate waren mehrheitlich gut bis sehr gut (72 bzw. 73 %), allerdings entwickelten in einer Serie 5 von 39 Patienten (13 %) eine Infektion, 3 davon eine Osteitis . Die Reposition des Subtalargelenks wurde nicht explizit erwähnt. Bereits nach einem Jahr wurde bei 15 % der Patienten eine sekundäre Subtalararthrodese erforderlich [31].

Stulik et al. [32] konnten nach eigenen Angaben mit rein perkutaner Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese bei 212 von 287 intraartikulären Calcaneusfrakturen eine anatomische Wiederherstellung mit einer Gelenkstufe von weniger als 2 mm erzielen. Die in der Publikation ersichtlichen Abbildungen zeigen allerdings keine anatomische Reposition. Mit dem Creighton-Nebraska Health Foundation Assessment Score wurden bei 127 von 176 (72 %) nachuntersuchten Patienten gute bis sehr gute Ergebnisse gefunden, allerdings auch Repositionsverluste in 4,5 % und tiefe Infektionen in 1,7 % der Fälle.

Ein entscheidender Nachteil aller genannten perkutanen Verfahren ist die fehlende direkte Kontrolle insbesondere der Gelenkreposition. Hierfür haben sich in den vergangenen Jahren die subtalare Arthroskopie und dreidimensionale intraoperative bildgebende Verfahren etabliert.

Das Repositionsmanöver von Westhues aus dem Jahr 1934 Abb. 1 wurde von Tornetta 1998 als „Essex-Lopresti-Manöver“ und insbesondere für „Tongue-type“-Frakturen wiederentdeckt, bei denen die posteriore Gelenkfacette als Ganzes disloziert ist (Sanders-Typ 2C) und mit dem Tuberfragment in Verbindung steht [33]. Es dient auch heute bei der offenen, weniger invasiven und perkutanen Osteosynthese der Wiederherstellung der 3-dimensionalen Geometrie des Calcaneus.

Die Ergebnisse waren in 87 % der ausgewählten Frakturen gut bis sehr gut. Nach den anfänglich beobachteten Pin-Infektionen bei der Verwendung von Steinmann-Nägeln wechselte der Autor später auf kanülierte Schrauben. Im eigenen Vorgehen wurde dieses Verfahren mit einer subtalaren Arthroskopie kombiniert und konnte dadurch auch auf Frakturen mit intraartikulärer Verwerfung ausgeweitet werden (Sanders-Typen 2A und 2B, [28]).

Abb. 1
figure 1

a,b Perkutanes Repositionsmanöver des Tuber calcanei nach Westhues [53], erstmals vorgestellt 1934. (b aus [45])

Full size image

In einer Serie von 24 Patienten mit Frakturen der Sanders-Typen 2A und 2B, die mit perkutaner, arthroskopisch-gestützter Schraubenosteosynthese (Abb. 2) versorgt worden waren, wurden durchschnittlich 29 Monate postoperativ ausschließlich gute und sehr gute Ergebnisse mit dem Score der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS; Mittelwert 92,1) gesehen. Wundkomplikationen traten nicht auf [34]. Die Autoren führten einen Vergleich mit Frakturen ähnlicher Schwere, die in einem vorangegangenen Zeitraum mithilfe der Plattenosteosynthese über einen erweitert-lateralen Zugang versorgt worden waren, durch. Bei vergleichbaren klinischen und radiologischen Scores zeigten sich eine signifikant verkürzte Hospitalisations- und Rehabilitationsdauer sowie verbesserte Rückfußbeweglichkeit in der Nachuntersuchung [34].

Die positiven Ergebnisse mit dieser Technik konnten mittlerweile auch von weiteren Arbeitsgruppen bestätigt werden [35, 36, 37]. Voraussetzung für einen Erfolg der perkutanen Osteosynthese ist die ausreichende Erfahrung sowohl in der offenen Fersenbeinchirurgie als auch in der arthroskopischen Chirurgie.

Abb. 2
figure 2

Perkutane Reposition einer Fraktur vom Sanders-Typ 2B (a,b) mit dem Westhues-Manöver und zusätzlicher Manipulation des posterioren Facettenfragmentes durch ein Raspatorium sowie arthroskopischer Kontrolle der anatomischen Gelenkreposition (c–e) und Schraubenosteosynthese (f–h). (Aus [34])

Full size image

Bei sorgfältiger Patientenselektion, sicherer Repositionstechnik und zuverlässiger Kontrolle der Gelenkrekonstruktion lassen sich mit perkutanen Verfahren exzellente Ergebnisse erzielen. Die Weichteilirritation ist minimiert und die Rehabilitationsdauer verkürzt. Eine unkritische Ausweitung der Indikation auf hochgradig instabile und multifragmentäre Frakturen birgt das Risiko einer inadäquaten Reposition und instabiler Osteosynthese mit der Gefahr von Drahtmigration, Repositionsverlust und postoperativer Infektion.

Werden hochgradig instabile Frakturen mithilfe der perkutanen Schrauben- oder Drahtosteosynthese versorgt, wird gelegentlich eine prolongierte Gelenktransfixierung mit Kirschner-Drähten empfohlen [38, 39]. Dadurch werden jedoch zum einen intakte Gelenkflächen penetriert und zum anderen die frühfunktionelle Nachbehandlung verhindert und somit ein entscheidender Vorteil der minimalinvasiven Verfahren wieder aufgehoben [40].

Lässt sich trotz wiederholter perkutaner Manöver keine anatomische Reposition erzielen, sollte frühzeitig die Konversion auf eine offene Reposition erfolgen, wenn möglich unter Ausnutzung der Arthroskopieportale. Wird der günstige Zeitpunkt zur Konversion durch mehrfache, frustrane Repositionsversuche mit laufender Arthroskopie verpasst, kann aufgrund der dann erheblichen Weichteilschwellung ggf. ein zweiter Eingriff erforderlich werden [34].

Weniger invasive Osteosynthesen

Erscheint eine rein perkutane Reposition aufgrund der Frakturanatomie nicht möglich oder sinnvoll, kann als Alternative zum erweitert-lateralen Zugang eine weniger invasive Osteosynthese über einen modifizierten lateralen Zugang erfolgen. Jedoch ist auch hierbei die lokale Anatomie zu berücksichtigen.

Der „direkte laterale“ Zugang nach Palmer, auch Kocher-Zugang genannt, hat trotz seiner geringeren Ausdehnung nicht zu einer erkennbaren Reduktion der Wundkomplikationen beigetragen [19, 41, 42, 43]. Dies liegt vermutlich daran, dass dieser Zugang direkt durch das Versorgungsgebiet (Angiosom) der A. calcanea lateralis und den Verlauf des N. suralis zieht. Zudem verläuft er direkt über den Peronealsehnen, die dadurch zu Verwachsungen neigen. Daher wird für die weniger invasive Osteosynthese ein modifizierter lateraler Zugang empfohlen, die oberhalb der Peronealsehnen genau über dem Sinus tarsi liegt, und somit weder die neurovaskulären Strukturen noch die Peronealsehnen direkt irritiert (Abb. 3). Dieser Zugang bietet auch den Vorteil einer direkten Einsicht von oben auf den vorderen Anteil des Subtalargelenks und somit einer effektiven Repositionskontrolle . Die Peronealsehnen werden in ihrer Sehnenscheide nach plantar weggehalten sowie das Gelenk und die primären Frakturlinien vom Sinus tarsi aus dargestellt. Die A. calcanea lateralis verläuft auf Höhe des Peronealsehnenlagers durchschnittlich 2 mm vom Oberrand des oberen Peronealsehnen-Retinaculums entfernt. Deswegen sollte die Präparation nach proximal bis maximal zum oberen Peronealsehnen-Retinaculum erweitert werden [41]. Nach distal hin kann der Zugang bei Notwendigkeit problemlos bis zum Calcaneocuboidgelenk geführt werden.

Abb. 3
figure 3

a–c Weniger invasive Osteosynthese einer Fraktur vom Sanders-Typ 2A mit deutlicher Verkippung in der posterioren Gelenkfacette. d Der Schlüssel zur Reposition des Subtalargelenks ist die Rekonstruktion der medialen Wand. e Hierzu wird das Tuberfragment mithilfe der Westhues-Schraube und eines über die Fraktur eingeführten Elevatoriums unter das mediale Sustentaclulumfragment manipuliert und temporär transfixiert. f–g Anschließend erfolgen die Reposition der lateralen Facettenfragmente und die Fixierung desselben mit Schraube und verlorenem Kirschner-Draht. h Die anatomische Gelenkreposition lässt sich gut über den Sinus-tarsi-Zugang kontrollieren, die Peronealsehnen sind angeschlungen und nach plantar weggehalten. i Die schlecht einsehbaren hinteren Anteile des Subtalargelenks lassen sich durch eine offene Arthroskopie gut kontrollieren. j Die perkutane Schraubenosteosynthese folgt dem individuellen Frakturmuster. k Postoperative Weichteilverhältnisse, l,m Computertomographiekontrolle der anatomischen Reposition. (d aus [45])

Full size image

Die prinzipiellen Repositionsschritte bei der Verwendung des Sinus-tarsi-Zugangs entsprechen denjenigen bei der offenen Reposition über einen ausgedehnt-lateralen Zugang.

In einem ersten Schritt müssen die Hauptfragmente voneinander gelöst werden, wozu eine perkutan in das Tuber calcanei eingebrachte Schanz-Schraube dient (Westhues-Manöver ). Anschließend muss das Tuberfragment unter das Sustentaculum-tragende Fragment reponiert werden. Dadurch wird die mediale Wand wiederhergestellt und Platz für die lateralen Gelenkfragmente geschaffen. Das Einbringen eines Elevatoriums durch die Fraktur sowie das Ausräumen von kleinsten Knochenfragmenten und organisiertem Hämatom erleichtern das Vorgehen. Anschließend erfolgt die Rekonstruktion der Gelenkfläche unter Sicht von medial nach lateral. Die schlecht einsehbaren medialen und posterioren Anteile der subtalaren Gelenkfacette können mithilfe der offenen Arthroskopie oder der 3D-Bildwandlerkontrolle auf eine exakt anatomische Reposition überprüft werden. Schließlich wird die Feinreposition des Tuber calcanei gegen den Gelenkblock sowie den Processus anterior vorgenommen. Die reponierten Fragmente werden jeweils temporär mit Kirschner-Drähten gegeneinander fixiert.

Die Osteosynthese wird individuell an die Frakturanatomie angepasst. Zum Einsatz kommen neben z. T. perkutan platzierten Schrauben neu entwickelte Implantate wie eingeschobene modifizierte Platten oder Calcaneusnägel als intramedulläre Kraftträger .

Bei ausreichender Knochenqualität und einfachen Frakturformen ist eine alleinige Schraubenosteosynthese ausreichend. Kleinere Gelenkfragmente können auch definitiv mit verlorenen Kirschner-Drähten retiniert werden. Hierzu werden diese bündig zur medialen Kortikalis eingebracht und an der lateralen Kortikalis gekürzt. In vielen Fällen ist eine Kombination der genannten Verfahren sinnvoll [1, 40, 44]. Eine anatomisch an den Gissane-Winkel angepasste Calcaneusplatte kann über den Sinus-tarsi-Zugang eingeschoben und je nach Plattenlänge dann z. T. perkutan fixiert werden (Abb. 4). Zusätzliche, über Stichinzision eingebrachte Schrauben stabilisieren das Tuberfragment zum Gelenkblock und zum Processus anterior. Bei osteoporotischem Knochen ist nach Schraubenfixierung der Gelenkfragmente die Einbringung eines Calcaneusnagels als intramedullärer Kraftträger eine gute Alternative. Je nach Modell erlaubt dieser eine stabile Verankerung der verschiedenen Fragmente, insbesondere zum Sustentaculum tali als kräftigstem Anteil des Calcaneus [45]. Zur detaillierten Technik wird auf den nachfolgenden Artikel verwiesen [46]. Für die genaue Kontrolle des Repositionsergebnisses nach weniger invasiver Osteosynthese empfiehlt sich wiederum ein 3-dimensionales bildgebendes Verfahren.

Abb. 4
figure 4

a–c Weniger invasive Osteosynthese einer Fraktur vom Sanders-Typ 3AB. Auch hier erfolgen zunächst die Reposition des Tuberfragments unter das Sustentaculumfragment (d) und die Kirschner-Draht-Fixierung der medialen Fersenbeinwand. Die Schanz- Schraube wurde in diesem Fall von lateral in das Tuberfragment eingebracht. e Nun erst ist die Rekonstruktion der Gelenkfragmente möglich. f–g Plantares und oberes Tuberfragment werden mithilfe einer übergreifenden Zange gegeneinander reponiert, und eine anatomisch angepasste Calcaneusplatte wird über den Sinus-tarsi-Zugang eingeschoben. h–j Die Osteosynthese wird mit vom Tuber aus perkutan eingebrachten Schrauben komplettiert. k Der Zugang wird gewebeschonend adaptiert

Full size image

Periphere Frakturen des Calcaneus

Eine Sonderform der Calcaneusfrakturen stellen die Frakturen des Sustentaculum tali ohne Beteiligung des lateralen Calcaneuskörpers dar.

Diese entstehen häufig im Rahmen von (Sub-)Luxationsereignissen im Subtalar- oder im Chopart-Gelenk [1, 47]. Entsprechend lassen sich in vielen Fällen Begleitverletzungen an diesen Gelenken, wie z. B. Frakturen des Processus fibularis tali, des Processus anterior calcanei oder des Taluskopfes in der CT nachweisen. In einer eigenen Serie wiesen 87 % der Patienten zusätzliche Frakturen am selben Fuß und Sprunggelenk auf [47]. Nicht selten werden diese Frakturen in der Röntgendiagnostik übersehen und können unbehandelt zu Arthrosen im Subtalargelenk oder zur Ausprägung eines Sinus-tarsi-Syndroms führen [48, 49].

Die Osteosynthese dislozierter Frakturen des Sustentaculum tali erfolgt über einen kleinen, direkten medialen Zugang über dem Sustentaculum tali nach Zwipp [50]. Dieser liegt im Gegensatz zu dem klassischen medialen Calcaneuszugang nach McReynolds [54] nicht im Bereich des medialen Gefäß-Nerven-Bündels. Nach Retraktion der M.-tibialis-posterior- und M.-flexor-digitorum-longus-Sehnen erfolgt die Reposition der Fraktur unter direkter Sicht. Hierbei dienen die mediale Kortikalis des Calcaneus und mediale Gelenkfacette des Talus als Orientierungshilfe (Abb. 5). Mit 2 von medial eingebrachten Kleinfragmentschrauben lässt sich in den meisten Fällen eine ausreichende Stabilität erzielen [1, 47]. Bei zusätzlicher Fraktur der medialen Calcaneuswand wird zuweilen auch eine kleine Antigleitplatte empfohlen [51]. Im Einzelfall können Frakturen, bei denen die mediale Gelenkfacette des Calcaneus als Ganzes disloziert ist, auch perkutan mithilfe einer übergreifenden Repositionszange reponiert und verschraubt werden. Hier stellt sich jedoch wie bei allen perkutanen Verfahren das Problem der exakten Repositionskontrolle, sodass aufgrund der äußerst geringen Zugangsmorbidität die Indikation zur offenen Reposition großzügig gestellt werden sollte.

Abb. 5
figure 5

a Frakturen des Sustentaculum tali sind in den konventionellen Röntgenaufnahmen oft nur durch eine unregelmäßige Kontur des Sustentaculum zu erahnen (Pfeil). Die Computertomographie (b) zeigt die Depression des Sustentaculumfragments, die Beteiligung der lateralen Wand und kleinste Intermediärfragmente, die die Reposition behindern und zunächst entfernt werden (c). d Die Anhebung der Gelenkimpression erfolgt über einen direkten medialen Sustentaculumzugang nach Zwipp. e–f Hierzu werden die M.-tibialis-posterior- und M.-flexor-digitorum-longus-Sehnen beiseite gehalten. Die Reposition erfolgt mithilfe einer übergreifenden Repositionszange. g–j Zur Stabilisierung der Fraktur werden 2 Schrauben, in diesem Falle je eine vom 3,5- und 2,7 mm-Instrumentarium verwendet. (Modifiziert nach [47])

Full size image

In der bislang größten Literaturserie wurden über einen Fünfzehnjahreszeitraum 31 Patienten mit Sustentaculumfrakturen operativ behandelt [47]. Achtzehen Patienten konnten durchschnittlich 80 Monate (Range 15 bis 151 Monate) nach einer Schraubenosteosynthese des Sustentaculum tali nachuntersucht werden.

Nach dem direkten medialen Zugang traten keine Wundheilungsstörungen oder Infektionen auf. Der durchschnittliche Foot-Function-Index zum Nachuntersuchungszeitpunkt betrug 21,6 und der durchschnittliche AOFAS Ankle Hindfoot Score betrug 83,6. Die Ergebnisse waren nach isolierten Sustentaculumfrakturen signifikant besser als bei Kombinationsverletzungen.

Isolierte Frakturen des Processus anterior calcanei entstehen durch einen (Sub-)Luxationsmechanismus im Chopart-Gelenk, sodass in jedem Fall eine CT durchgeführt und nach weiteren Verletzungen auf Höhe des Gelenks – insbesondere auf der Medialseite – gesucht werden muss [1].

Unbehandelt führen diese Verletzungen zu einer Verkürzung der lateralen Fußsäule mit Ausbildung eines posttraumatischen Pes planovalgus sowie zu Arthrosen im Calcaneocuboidgelenk. Die Osteosynthese erfolgt über einen lateralen, auf das Calcaneocuboidgelenk hin geführten Zugang mit Schrauben oder kleinen Platten [1, 52]. Kleinste knöcherne Ausrisse des Lig. bifurcatum am Oberrand des Processus anterior calcanei werden belassen und können mit gutem Erfolg reseziert werden, falls Beschwerden verbleiben.

Fazit für die Praxis

  • Die sehr variable Frakturanatomie und die vulnerable Weichteildeckung stellen höchsten Ansprüche an den Operateur und erfordern ein individuelles Konzept zur Behandlung dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen.

  • Zur Minimierung von Wundrandnekrosen bei Verwendung des erweitert-lateralen Zugangs sind für ausgewählte Frakturen perkutane oder weniger invasive Osteosynthesen mit Kontrolle der Gelenkreposition über den Sinus-tarsi-Zugang eine gute Alternative.

  • Sorgfältige Patientenselektion, sichere Repositionstechnik und zuverlässige Kontrolle der Gelenkrekonstruktion sichern mit perkutanen Verfahren exzellente Ergebnisse. Die unkritische Ausweitung der Indikation auf hochgradig instabile und multifragmentäre Frakturen birgt allerdings das Risiko einer inadäquaten Reposition und instabiler Osteosynthese. Diese gehen mit der Gefahr von Drahtmigration, Repositionsverlust und postoperativer Infektion einher.

  • Zur Kontrolle der Gelenkreposition haben sich die subtalare Arthroskopie und 3-dimensionale intraoperative bildgebende Verfahren etabliert.

  • Unabhängig von der Art der Osteosynthese ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung anzustreben.

  • Periphere Frakturen des Calcaneus resultieren unbehandelt in schmerzhaften Arthrosen. Nach ihnen ist bei Vorliegen eines (Sub-)Luxationsmechanismus im Subtalar- oder Chopart-Gelenk gezielt zu suchen. Ist eine exakte anatomische Reposition dieser Gelenkfrakturen nicht möglich, ist die Resektion nichtrefixierbarer Fragmente indiziert.