Die septische Koxitis des Erwachsenen ist eine schwere Erkrankung, welche durch die gute Weichteildeckung des Hüftgelenks klinisch schwer zu diagnostizieren ist und unbehandelt zur Gelenkzerstörung führt. Sie bedarf daher einer früh einsetzenden gezielten Therapie. Neben der systemischen antibiotischen Therapie, welche den Gelenkraum in der Regel nicht in therapeutischer Konzentration erreicht [18, 19, 22] und in erster Linie der Vermeidung einer Infektausbreitung und Behandlung des Streuherdes dient, hat die operative Therapie mit dem Ziel der Keimreduktion einen hohen therapeutischen Stellenwert. Durch die zunehmende Anwendung der Hüftgelenkarthroskopie auch in der Behandlung der Koxitis stellt sich die Frage, wann eine offene operative Therapie noch angezeigt ist [4].

Ätiologie

Die septische Koxitis des Erwachsenen entsteht auf 5 Arten:

  1. 1.

    Hämatogen im Rahmen einer Bakteriämie oder Sepsis [13, 15]: Im Erwachsenenalter sind hiervon vorwiegend ältere Menschen betroffen. Auch immunsupprimierte Patienten sind besonders gefährdet. Eine verminderte Immunantwort findet sich bei Polytraumatisierten, Diabetes mellitus, konsumierenden Erkrankungen, angeborenen oder erworbenen Immundefekten, aber auch im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantationen oder bei rheumatischen Erkrankungen. Die in der Therapie der rheumatischen Erkrankungen sehr wirksamen Biologika, welche direkt in die Entzündungskaskade eingreifen, verschleiern das klinische und laborchemische Bild der Sepsis (kein Fieber, keine Entzündungswerterhöhung), wodurch die korrekte Diagnose häufig zu spät gestellt wird. Unter Biologikatherapie wurden Todesfälle bei fehlenden klinischen und laborchemischen Zeichen der Sepsis beschrieben [10, 11]. Die hämatogene septische Koxitis kann als Mon- oder in Rahmen einer Polyarthritis auftreten.

  2. 2.

    Nach Hüftgelenkpunktion und -infiltration mit und ohne Zusatz von Kortikosteroiden: Die Hüftgelenkpunktion hat daher, trotz des dicken Weichteilmantels, wie jede andere Gelenkpunktion unter strengen sterilen Bedingungen zu erfolgen. Der Stanzzylinder der Haut in der Kanülenspitze sollte subkutan aus der Nadel gespritzt werden, um dessen Verschleppung ins Gelenk zu vermeiden [2].

  3. 3.

    Nach Operationen am Hüftgelenk: Am häufigsten sind die Hüftendoprotheseninfektionen [6]. Auch nach Hüftgelenkarthroskopien können Hüftgelenkempyeme auftreten.

  4. 4.

    Die lokale Infektausbreitung in das Hüftgelenk über periartikuläre Infektionen: Ein häufiger Infektionsweg ist der des Senkungsabszess entlang des M. psoas bei Spondylitis und Spondylodiszitis der Lendenwirbelsäule (Abb. 1, [1, 25]). Enteroartikuläre Fisteln können bei entzündlichen Darmerkrankungen und hier am häufigsten beim Morbus Crohn (Abb. 2), und perforierter Sigmadivertikulitis auftreten [20]. Da die relativ dicke Hüftgelenkkapsel eine Infektionsbarriere darstellt, muss der sympathische Erguss des Hüftgelenks vom Empyem abgegrenzt werden. Andernfalls besteht die Gefahr, durch die intraoperative Kapsulotomie die Keimverschleppung in das Hüftgelenk erst zu ermöglichen.

  5. 5.

    Offene Hüftgelenkverletzungen: Bei offenen Verletzungen der Hüftregion muss im Rahmen des Débridements eine Eröffnung der Hüftgelenkkapsel vermieden werden, um einen Gelenkinfekt zu vermeiden. Bei primär offener Hüftgelenkverletzung ist ein radikales Débridement erforderlich, um eine Gelenkinfektion zu vermeiden [21].

 

Abb. 1
figure 1

MRT einer Spondylodiszitis mit intraspinaler Abszedierung (a) und Senkungsabszessen im Psoas (b) und Glutaeus medius (c) mit Ausbreitung bis in die Bursa trochanterica (d links)

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Abb. 2
figure 2

Iliakusabszess rechts bei Morbus Crohn in der koronaren (a) und transversalen (b, c) MRT

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Diagnostik

Von anamnestischer Bedeutung ist das Vorliegen von Infektionen jeglicher Art und Lokalisation (primärer Infektionsherd), Fieber, Nachtschweiß, Schüttelfrost und Leistungsabfall, Art, Lokalisation und Dauer von Schmerzen der Wirbelsäule und des Hüftgelenks sowie Schwellungen und Schmerzen anderer Gelenke. Hieraus ergeben sich wichtige Hinweise auf die Genese und Dauer der Erkrankung. Zur Abgrenzung gegen eine aseptische Koxitis sollte nach einer bekannten Kristallarthropathie (Gicht oder Chondrokalzinose, [14]) oder rheumatischen Erkrankung sowie nach Zeckenbissen (Borreliose), Durchfallserkrankungen (parainfektiöse Koxitis), Harnweginfekten (Morbus Reiter) und Uveitiden (Spondylitis ancylosans) gefragt werden [21]. Häufig ergeben sich auch aus der Medikamentenanamnese Rückschlüsse auf vorliegende Grunderkrankungen.

Klinisch ist der Hüftschmerz das führende Symptom.

Dieser besteht bei massivem Hüftgelenkerguss auch in Ruhe und nimmt bei Bewegung und Belastung deutlich zu. Der Schmerz wird durch Rezeptoren in der Hüftgelenkkapsel vermittelt. Der Patient hält die Hüfte zur Entspannung der Gelenkkapsel angespreizt, innenrotiert und gebeugt. Die Leiste ist sehr druckschmerzhaft, der Trochanter major ist nicht oder deutlich weniger druckschmerzhaft. Die schmerzhafte aktive Hüftbeugung gegen den Widerstand des Untersuchers ist ein Zeichen für einen Psoasabzess. Rückenschmerzen können bei einem Senkungsabszess fehlen oder, aufgrund der starken Hüftschmerzen, für den Patienten nicht im Vordergrund stehen. Aufgrund der tiefen Lage des Hüftgelenks fehlen die lokalen klassischen Entzündungszeichen Überwärmung, Schwellung und Rötung in der Regel. Die klinische Stadieneinteilung der Gelenkinfektion nach Kuner et al. [12] ist daher nicht geeignet, um die Infektionsschwere an der Hüfte zuverlässig einzuschätzen [21]. Die Körpertemperatur kann einerseits bei einer septischen Koxitis normal, andererseits bei einem Gichtanfall erhöhtet sein, so dass sie nur wenig zur Differenzierung zwischen septischer Arthritis und Kristallarthropathie beiträgt.

Die native Röntgendiagnostik umfasst eine Beckenübersicht und eine Lauenstein-Aufnahme der betroffenen Hüfte. Bei sehr schlanken Patienten sind in der Frühphase die aufgetriebene Kapsel und der Hüftgelenkerguss sichtbar. Nach einigen Tagen tritt eine Entkalkung des Hüftkopfes als Zeichen der Arthritis auf. Eine Gelenkspaltverschmälerung und knöcherne Destruktionen weisen auf ein chronisches Geschehen hin.

Der Sonographie kommt in der Akutdiagnostik eine überragende Bedeutung zu.

Mit dem 7,5-MHz-Schallkopf wird in Längsrichtung des Schenkelhalses von ventral untersucht. Beim Vorliegen einer Koxitis ist ein Gelenkerguss obligat. Dieser kann in dieser Schallebene als echoarme Raumforderung zwischen der konvexen Hüftgelenkkapsel und dem Schenkelhals sicher dargestellt werden. Bei ausgeprägter Synovialitis, welche auf ein chronisches Geschehen hindeutet, kann der Gelenkraum auch Binnenechos enthalten. Die Sonographie sollte sich nicht ausschließlich auf das Hüftgelenk beschränken, sondern auch die periartikulären Gewebe mit einschließen [16]. Ein Hüftgelenkerguss tritt auch bei periartikulärem Infekt als sympathische Reaktion häufig auf und ist damit nicht beweisend für ein Empyem. Andererseits schließt das Fehlen eines Hüftgelenkergusses einen Gelenkinfekt aus.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) kann das Ausmaß des Gelenkinfekts und die periartikuläre Infektausbreitung am zuverlässigsten dargestellt werden. Bei liegender Hüftendoprothese wird die Beurteilbarkeit der Bilder aber durch Artefakte beeinträchtigt und bisweilen unmöglich. Da die Operationsindikation bei der akuten Koxitis dringlich ist, sollte die Operation durch die Tatsache, dass keine MRT-Bildgebung zur Verfügung steht, nicht aufgeschoben werden. Bei chronischen subakuten Infektionen ist eine MRT aber zur Operationsplanung sehr hilfreich [1, 16].

In der Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel können Abszesse gut dargestellt werden. Ein Empyem kann in der Regel von einem sympathischen Erguss differenziert werden [16]. Die Skelett- und Leukozytenszintigraphie sowie die SPECT-CT („single photon emission computed tomography“) haben in der Akutdiagnostik keinen Stellenwert, können aber bei der Fokussuche sehr hilfreich sein [26].

Das Punktat sollte makroskopisch beschrieben und in jedem Falle bakteriologisch und mikroskopisch untersucht werden

Neben der Sonographie hat auch die Punktion des Hüftgelenks in der Akutdiagnostik eine überragende Bedeutung. Sie erfolgt unter sterilen Bedingungen in der Regel von ventral. Liegt ein periartikulärer Infekt mit begleitendem Hüftgelenkerguss vor, so muss die Gelenkpunktion obligat so geplant und durchgeführt werden, dass der Stichkanal sicher nicht durch infiziertes Gewebe führt, um eine intraartikuläre Verschleppung der Erreger zu vermeiden [2]. Das Punktat sollte makroskopisch beschrieben und in jedem Falle bakteriologisch und mikroskopisch untersucht werden. Die Untersuchung auf Kristalle unter dem Polarisationsmikroskop sollte zur Differenzierung granulozytenreicher putrider Ergüsse immer durchgeführt werden, da die Abgrenzung gegen eine Kristallarthropathie die wichtigste Differentialdiagnose der septischen Arthritis darstellt [14].

Die akute Laboruntersuchung umfasst immer das C-reaktive Protein (CRP) und Differenzialblutbild, ggf. eine Blutsenkung. Die Bestimmung weiterer Blutwerte richtet sich nach den Nebenerkrankungen des Patienten. Bei Fieber sollte möglichst vor Beginn der antibiotischen Therapie Material für eine Blutkultur gewonnen werden. Spezifische Untersuchungen wie Harnsäurespiegel, Autoantikörper und Antikörper gegen parainfektiöse Arthritiden auslösende Erreger können im Verlauf bei diagnostischen Zweifeln bestimmt werden [3, 23].

Indikation zur offenen Hüftgelenkrevision

Für die Entlastung, Spülung und Synovialektomie des Hüftgelenkempyems besteht eine Notfallindikation, da bereits nach 24 h Knorpelschäden eintreten können (Abb. 3, [21]). Spontanverläufe der tuberkulösen Koxitis resultieren unter tuberkulostatischer Therapie häufig in einer Hüftgelenkankylose (Abb. 4). Das Ziel ist daher die schnellst mögliche Beruhigung des Infekts, um im Idealfall das Gelenk erhalten zu können. Bei höhergradiger Gelenkdestruktion besteht das Ziel darin, die Voraussetzungen für die Implantation einer Hüftendoprothese zu schaffen. Bei Patienten mit stark kompromittierter Immunabwehr ist eine dauerhafte Infektberuhigung auch heute in vielen Fällen nur mit einer Resektions(interpositions)arthroplastik (sog. Girdlestone-Situation) oder einer Hüftgelenkarthrodese zu erreichen.

Abb. 3
figure 3

Ausgeprägte Knorpeldestruktion und Chondrolyse des Hüftkopfes bei septischer Koxitis

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Abb. 4
figure 4

Hüftgelenkankylose rechts nach tuberkulöser Koxitis

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Die Indikation zum offenen chirurgischen Vorgehen besteht immer, wenn extraartikuläre Infektionen wie Senkungsabszesse mit und ohne Anschluss an das Hüftgelenk vorliegen. Bei fistelnden Infektionen ist das radikale offene Débridement mit Ausschneidung des Fistelganges obligat. Infizierte Hüftprothesen sollten immer offenen revidiert werden, da neben dem radikalen Débridement die Entfernung der Prothese oder beim Frühinfekt zumindest der Polyethylenkomponenten entscheidend für den Therapieerfolg ist.

Die Domäne der Hüftgelenkarthroskopie ist der Frühinfekt des Hüftgelenks

Die Domäne der Hüftgelenkarthroskopie ist der Frühinfekt des Hüftgelenks, welcher mit einer Gelenkspülung, ggf. partieller Synovialektomie und Einlegen von Medikamententrägern durch den erfahrenen Hüftgelenkarthroskopeur, behandelt werden kann. In der Hüftarthroskopie erfahrene Operateure mit den entsprechenden Instrumenten sind aber nicht flächendeckend und zu jeder Tageszeit verfügbar. Aus diesem Grunde besteht auch in den Fällen, welche der arthroskopischen Therapie prinzipiell zugänglich wären, vielerorts die Indikation zum offenen Vorgehen [21]. Die septische Koxitis ist auch bei der Verwendung der geeigneten Instrumente und exakter Lagerung keine Indikation für den unerfahrenen Arthroskopeur, da die Gefahr der ausgedehnten Keimverschleppung durch die Spülflüssigkeit besteht. Hieraus können nicht nur ausgedehnte Revisionsoperationen mit erheblichem Gewebe- und Funktionsverlust bis hin zur Amputationen des betroffenen Beins, sondern im ungünstigsten Falle auch eine schwere Sepsis mit Todesfolge resultieren.

Technik der offenen Hüftgelenkrevision

Der Erfolg der Operation wird von der größtmöglichen Radikalität bei größtmöglichem Gewebeerhalt bestimmt. Nach Voroperationen sollte die Narbe ausgeschnitten werden, bis vitales Gewebe erreicht wird. Fistelgänge müssen komplett ausgeschnitten werden (Abb. 5).

Der Erfolg der Operation wird von der größtmöglichen Radikalität bei größtmöglichem Gewebeerhalt bestimmt

Die ventrale Gelenkkapsel wird inzidiert und eine Synovialektomie der kranialen, ventralen und kaudalen Gelenksabschnitte durchgeführt. Synoviale Gewebeproben werden entnommen und zur histologischen und bakteriologischen Untersuchung eingeschickt. Durch die Zugabe synovialen Gewebes zum Abstrich wird die Chance auf einen Erregernachweis erhöht [21]. Bei ausgeprägter nekrotisierender Synovialitis erfolgt die totale Synovialektomie. Hierzu ist die Hüftluxation erforderlich, um auch die hinter dem Oberschenkelhals liegende Synovialitis und den synovialen Pannus der Fossa acetabuli komplett ausräumen zu können. Da die Hüftluxation die Hüftkopfnekroserate erhöht, sollte diese nur bei fortgeschrittener Synovialitis erfolgen. Lockerer Knorpel wird reseziert. Bei knöchernen Arrosionen der Hüftkopfes sollte dieser reseziert und die Pfanne entknorpelt werden.

Abb. 5
figure 5

Fistel bei infiziertem proximalem Femurersatz links (a), intraoperativer Situs nach Endoprothesenausbau mit Blick ins Azetabulum (b)

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Arrosionen der Pfanne sind gründlich zu kürettieren. Nach dem Débridement sollte eine ausgiebige Spülung mit mehreren Litern Spülflüssigkeit erfolgen. Der Zusatz von Antiseptika ist wegen der Gewebetoxizität weiterhin umstritten. Gegenüber Chlorhexidin und Polyhexidin, welche zu einer ausgeprägten Synovialitis führen können und eine deutliche Chondrotoxizität aufweisen, zeigen verdünnte Jodophore eine geringe Toxizität, ihre Wirksamkeit ist allerdings nach Vermengung mit Blut eingeschränkt [9, 17, 24]. In jedem Falle sollten die Antiseptika nach einer Einwirkzeit von 5–10 min gründlich ausgespült werden, um die Körperzellen nicht zu schädigen [21]. Nach der ausgiebigen Spülung werden Antibiotikaträger eingelegt und die Wunde über Drainagen verschlossen. Eine Vakuumversiegelung sollte aufgrund der Gefahr einer sekundären intraartikulären Erregerverschleppung nur bei nicht beherrschbaren Infektionen angelegt werden. Die Entscheidung zur totalen Synovialektomie beinhaltet die Abwägung des Risikos einer Hüftkopfnekrose nach Hüftluxation gegen das bei persistierender Gelenkinfektion [13]. Hier haben sich die Stadieneinteilungen des Gelenkinfekts nach Drajer et al. [5] und Gächter [7, 8] bewährt.

Bei ungelockerter Hüftendoprothese sollte diese luxiert und die Hüfte komplett synovial- und bridektomiert werden. Bei fehlendem Keimnachweis oder mikrobiologisch gesicherter Infektion mit einer Infektionsdauer von bis zu einer Woche sollten alle Polyethylenanteile der Endoprothese entfernt und Medikamententräger eingelegt werden. Der Wundverschluss erfolgt über dicken Drainagen. In der Regel sind mehrere Eingriffe zur Infektberuhigung erforderlich. Lässt sich diese nicht erzielen, muss die Endoprothese entfernt werden. Bei fehlendem Keimnachweis sollte beim Ersteingriff vom Ausbau einer fest liegenden Endoprothese, welcher für den Patienten ein erhebliches Operationstrauma bedeutet, abgesehen werden, um in Falle einer Kristallarthropathie eine Übertherapie zu vermeiden.

Gelockerte Endoprothesenkomponenten müssen immer entfernt werden, um ein radikales Débridement des knöchernen Lagers zu ermöglichen. Es dürfen keine Zementreste im Situs verbleiben. Im Falle der Schaftlockerung ist eine Markraumkürettage (ggf. -aufbohrung), bei der Pfannenlockerung häufig eine sparsame Ausfräsung des Pfannenlagers erforderlich, um alles potentiell keimtragende Bindegewebe zu entfernen.

Nach Prothesenentfernung kann die Länge des Beins durch einen metallbewährten Gentamycin-Knochenzementplatzhalter (Spacer), welcher nach Resistogramm mit hitzestabilen Antibiotika (z. B.: Vancomycin, Fluconazol) angereichert werden kann, gehalten werden (Abb. 6, [6]). Die Lagerung des Beins sollte postoperativ sehr sorgfältig erfolgen, um eine Spacerluxation zu vermeiden. Neben der lokalen antibiotischen Therapie sollte eine systemische Antibiose erfolgen, um eine Streuung der Erreger aus dem Wundgebiet zu vermeiden und, im Falle der hämatogener Streuung als Ursache der Koxitis, den primären Fokus zu therapieren.

Abb. 6
figure 6

Metallbewehrter Gentamycin-Knochenzementspacer linke Hüfte: Beckenübersicht (a) und axiale Hüfte links (b)

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Fazit für die Praxis

  • Das septische Hüftgelenk stellt eine Notfallindikation zur operativen Therapie dar.

  • Die Sonographie, die Hüftgelenkpunktion, das CRP und das Differentialblutbild sind die wichtigsten Diagnostika. Die Differentialdiagnose gegen eine Kristallarthropathie ist sehr schwierig.

  • An der Hüfte ist, im Gegensatz zum Kniegelenk, das offene Débridement bei Empyem (noch) die Therapie der Wahl.

  • Aufgrund der Gefahr der Keimverschleppung bleibt die arthroskopische Therapie des septischen Hüftgelenks, welche nur im frühen Infektstadium möglich ist, dem erfahrenen Hüftgelenkarthroskopeur vorbehalten.