Eines der am häufigsten von Vaskulitiden betroffenen Organe ist die Haut. Die kutane Vaskulitis kann Teil einer aktiven systemischen Vaskulitis sein und dann nicht selten das erste bemerkte Symptom der Erkrankung darstellen. Sie kann aber auch als einzige Manifestationsform einer in anderen Fällen systemisch ablaufenden Vaskulitis auftreten (z. B. die kutan begrenzte Immunkomplexvaskulitis) oder eine Gefäßentzündung darstellen, die sich ausschließlich an der Haut abspielt, wie z. B. beim Erythema elevatum et diutinum oder bei der nodösen Vaskulitis.

Die Effloreszenzen können deutliche Hinweise geben, dass eine Vaskulitis vorliegt und um welche Form es sich handelt. Im Gegensatz zu anderen befallenen Organen sind sie an der Haut leichter und vor allem auch von anfänglichen bis zu den späten Stadien ohne große Hilfe zu beobachten.

Das jeweilige klinische Bild der verschiedenen Vaskulitiden an der Haut wird maßgeblich durch Kaliber oder Größe der hauptsächlich betroffenen Gefäße bestimmt, die somit auch das übergeordnete Kriterium für die Einteilung darstellen.

Es gibt dazu eine revidierte Nomenklatur der Chapel Hill Consensus Conference (CHCC 2012) [7], die in ihre Definitionen standardisiert bestimmbare Serumwerte und neue Kenntnisse zur Pathophysiologie aufgenommen hat, diese Kriterien aber nicht als Diagnosekriterien versteht. Sie hat sich aber nicht mit den speziellen klinischen, pathologischen und immunologischen Besonderheiten der kutanen Vaskulitis befasst. Außerdem hat sie zwar anerkannt, dass es auch ausschließlich auf die Haut begrenzte Vaskulitiden gibt, aber sie nicht weiter definiert. Daher ist zurzeit ein internationaler dermatologischer Anhang mit der CHCC 2012 in Arbeit [Sunderkötter et al., Dermatological addendum to the Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides (CHCC 2012) by the European Academy of Dermatology and Venerology Vasculitis Task Force and by the North American Rheumatologic Dermatology Society (RDS), in Vorbereitung].

Zu einigen systemischen Vaskulitiden gibt es offenbar Varianten, die sich nur an der Haut abspielen oder nur an ihr klinisch manifest werden. So treten an der Haut z. B. eine IgA1-Vaskulitis auf, die nur kutane Symptome bereitet, und eine kutane ANCA („anti-neutrophil cytoplasmic antibodies“)-assoziierte Vaskulitis nach Einnahme von Propythiorucil oder anderen Medikamenten. Die Effloreszenzen können klinisch und histologisch nicht von der entsprechenden systemischen Vaskulitis unterschieden werden. Sie werden als kutan begrenzte oder – vorsichtiger formuliert – vornehmlich kutan ablaufende Variante der entsprechenden systemischen Vaskulitis bezeichnet.

Von einer systemischen Vaskulitis sollte man nur dann sprechen, wenn an viszeralen Organen tatsächlich eine Vaskulitis nachgewiesen wird, nicht aber, wenn nur systemisch Entzündungszeichen vorliegen, wie z. B. Fieber oder Arthralgien.

Die ausschließlich an der Haut und nicht an anderen Organen ablaufenden Vaskulitiden, die kein systemisches Äquivalent und offenbar eigene Pathomechanismen haben, werden im Sprachgebrauch der CHCC 2012 als sog. „single organ vasculitides“ (SOV) bezeichnet. Hierzu kann man z. B. die nodöse Vaskulitis zählen (auch Erythema induratum Bazin genannt).

Das klinische Verständnis für diese Formen ist wichtig, da man so seine klinischen Beobachtungen besser einordnen und die jeweils erforderlichen diagnostischen Maßnahmen ergreifen kann.

Das histologische Charakteristikum einer Gefäßentzündung muss definitionsgemäß ein Infiltrat in der Gefäßwand sein.

Die murale Entzündung führt dann zu Stenosen oder zur Okklusion des Lumens durch fibrosierende Prozesse oder durch Thrombosen an der Endotheloberfläche, deren antikoagulatorischen Eigenschaften durch die Entzündungsprozesse beeinträchtigt werden. Ein solches intramurales Infiltrat ist allerdings erst bei Gefäßen mit einer Tunica media (Muskelschicht) auszumachen. Bei der Vaskulitis der postkapillären Venolen, die bei der häufigen Immunkomplexvaskulitis befallen werden, ist die Wand zu schmal für eine erkennbare Ansammlung von Infiltratzellen, sodass histologisch sekundäre Kriterien herangezogen werden wie die fibrinoide Verquellung der Gefäße und die Erythrozytenextravasate als Folge der Zerstörung der Gefäßwand. Die ebenfalls auffällige Leukozytoklasie ist, obgleich sie den Begriff „leukozytoklastische Vaskulitis“ geprägt hat, kein pathognomonisches Zeichen der Vaskulitis kleiner Gefäße, sondern Ausdruck einer konzentrierten Ansammlung von Granulozyten und ihres naturgemäßen Zerfalls (daher auch z. B. beim Sweet-Syndrom oder in abszedierenden Entzündungen zu beobachten).

Eine Vaskulitis der kleinen Gefäße, welche die häufigsten Vaskulitiden an der Haut darstellen, führt schnell und häufig zu thrombotischen Vorgängen in diesen Gefäßen.

Andererseits findet man ein entzündliches Infiltrat in der und um die Gefäßwand auch infolge primärer Thrombophlebitiden und vaskulärer Embolien, doch hier erst sekundär, im Rahmen der postthrombotischen Entzündungsprozesse [20]. Dies ist anhand einer Biopsie nicht immer einfach zu unterscheiden. Mitunter finden nämlich, wie z. B. bei der kryoglobulinämischen Vaskulitis oder der septischen Vaskulitis, pathophysiologisch sowohl Vaskulopathie als auch Vaskulitis primär und manchmal sogar gleichzeitig in benachbarten Arealen statt. Hier ist eine genaue klinische Beobachtung der Entwicklung der Effloreszenzen hilfreich (von den Histologen als „life of lesions“ bezeichnet).

Auf der anderen Seite sind manche kutanen Effloreszenzen mitsamt ihrer Verteilung so typisch für bestimmte Vaskulitiden, dass sie ein diagnostisches oder sogar definierendes Kriterium darstellen können.

Klinisch offenbart eine Vaskulitis der postkapillaren Venolen Einblutungen in die infiltratbedingten Papeln, die palpable Purpura (so im Rahmen der Immunkomplexvaskulitis). Bei Vaskulitiden der Arteriolen und v. a. der kleinkalibrigen Arterien und Venen im subkutanen Gefäßplexus erscheinen das intramurale und perivaskuläre Infiltrat als subkutan tastbare Knoten (kutane Polyarteriitis nodosa). Als Folge des durch Lumeneinengungen verlangsamten Blutstromes und etwaiger kompensatorischer Gefäßerweiterungen zeichnet sich hierbei an der Haut eine Livedozeichnung ab. Die Stenosen und intravasalen Thrombosen bedingen bei unzureichendem Kollateralkreislauf Ulzera.

Hämorrhagische Papeln an den Beinen und zusätzlich Nekrosen an den Akren, die nach Abkühlung auftreten, weisen auf eine kryoglobulinämische Vaskulitis und zusätzliche Gefäßverschlüsse durch ausfallende gemischte Kryoglobulinämie hin. Hämorrhagische Papeln und Makulae bei auffiebernden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand sind hochverdächtig auf eine septische Vaskulitis. Das gleichzeitige Auftreten von ulzerierten Knoten und hämorrhagischen Papeln ohne klare Bevorzugung der Unterschenkel lässt an eine ANCA-assoziierte Vaskulitis denken. Somit verraten Art und Verteilung der Effloreszenzen viel über die Form der Vaskulitis [19] und ermöglichen zügige diagnostische und therapeutische Maßnahmen [21].

Vaskulitiden der großen Gefäße

Riesenzellarteriitis

Ein charakteristischer Befund an der Haut ist die oft beidseits harte, druckschmerzhafte A. temporalis superficialis. In schweren Fällen treten als Folge der Minderversorgung ischämische Nekrosen an der Kopfhaut oder Zunge auf (Zungengeschwüre; [15, 22]). Sie sind ein Warnzeichen für weitere Komplikationen.

Das häufigste subjektive Symptom ist der beidseitige, zunehmende, brennende oder stechende Kopfschmerz im Bereich der behaarten Kopfhaut oder an den Schläfen. Bei Minderdurchblutung der Kau- und Zungenmuskulatur tritt die typische Claudicatio masseterica auf (dieser Artikel beschränkt sich auf die Hautmanifestationen und lässt daher weitere Symptome wie die deutliche BSG-Erhöhung unerwähnt).

Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße

Polyarteriitis nodosa

Die klassische Polyarteriitis nodosa (PAN) ist sehr selten. Wichtige allgemeine diagnostische Kriterien sind der Nachweis einer viszeralen Arteriitis in einer Biopsie und die arteriographische Darstellung von Aneurysmen mittelgroßer viszeraler Gefäße als Folge der entzündlich geschädigten Gefäßwand oder Hämorrhagien aus solchen Aneurysmen.

Sie geht in ca. 30 % der Fälle mit einer kutanen Vaskulitis einher [5]. Da sie von der CHCC 2012 als Vaskulitis ausschließlich der mittelgroßen Gefäße definiert wurde [7], würde sie an der Haut z. B. die Aa. digitatae an den Fingern und Zehen betreffen. Solch ein Befall der Digitalarterien mit nachfolgender ischämischer Nekrose der Fingerendglieder kommt in der Tat bei den seltenen Fällen einer klassischen PAN vor (Abb. 1). Im System der CHCC 2012 werden auch die kleinen Arterien in den Septen des Pannikulus oder der Subkutis mit ihren Ästen noch als mittelgroße Gefäße angesehen (Charles Jennette, persönliche Mitteilung). Eine Entzündung dieser Gefäße mit Livedozeichnung scheint aber bei der systemischen PAN sehr selten zu sein, ganz anders als bei der unten zu besprechenden kutanen Arteriitis oder kutanen PAN. Allerdings ist in einschlägigen Berichten über die systemische PAN und ihre Hautsymptome immer wieder von hämorrhagischen Blasen und palpabler Purpura die Rede, also definitiv von einer Vaskulitis der kleinen Gefäße [5, 11]. Diese Manifestationen sind nicht vereinbar mit der Definition der PAN durch die CHCC 2012 als eine Vaskulitis exklusiv der kleinen Arterien und Arteriolen, welche explizit die kleinen Gefäße ausnimmt [7]. Solche Fälle mögen dann eine Untergruppe der PAN darstellen, welche von der Definition CHCC 2012 nicht explizit genannt wurde. Oder die Definition der CHCC 2012 ist, indem sie eine Beteiligung kleiner Gefäße ausdrücklich ausschließt, zu ausgrenzend formuliert. Eine andere Möglichkeit liegt darin, dass die Fälle mit zusätzlicher Vaskulitis der kleinen Gefäße gar keine systemische PAN darstellen, sondern eine andere Vaskulitis mit ähnlichen Symptomen. Eine kryoglobulinämische Vaskulitis und eine rheumatoide Vaskulitis vermögen nämlich viele Befunde einer PAN zu imitieren [1, 6], einschließlich Aneurysmen an den viszeralen Gefäßen. Damit vergesellschaftet ist die Beobachtung, dass Vaskulitiden, die bei Hepatitis B oder Hepatitis C auftreten, ein breites Spektrum an Manifestationen aufweisen – von der Immunkomplexvaskulitis zur kryoglobulinämischen Vaskulitis bis zur kutanen Arteriitis. Viele der früher als PAN mit Glomerulonephritis eingeordneten Fälle hatten zum größten Teil positive ANCA-Titer und werden inzwischen als ANCA-assoziierte mikroskopische Polyangiitis eingeordnet.

Abb. 1
figure 1

Systemische Polyarteriitis nodosa mit Befall der Digitalarterien und nachfolgender ischämischer Nekrose an einem Fingerendglied

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Für die klinische Diagnose ist es bedeutsam, wenn es bei einer systemischen PAN an der Haut zu einer Vaskulitis auch der kleinen Gefäße käme, da zumindest die Mehrheit der Dermatologen bei hämorrhagischen Papeln nicht unbedingt an eine Vaskulitis mittelgroßer Gefäße denkt. Da die systemische PAN oder das, was von der Diagnose übrig geblieben ist, so selten ist, wird es etwas dauern, bis diese unlängst von Dermatologen aufgeworfene Frage interdisziplinär beantwortet ist. Die Verfasser sind für Hinweise auf Fälle einer systemischen PAN dankbar.

Kutane Polyarteriitis nodosa (kutane Arteriitis)

Auch ohne aktuelle epidemiologische Daten lässt sich behaupten, dass die sog. kutane Arteriitis oder kutane PAN häufiger ist als die klassische PAN.

Im Gegensatz zu ihr hat sie ein einheitlicheres, typisches klinisches Erscheinungsbild: eine Livedo racemosa und schmerzhafte Knoten (Abb. 2). Die Knoten ulzerieren mitunter, oft wenn sie an den distalen Unterschenkeln gelegen sind (Abb. 3). Hämorrhagische Papeln und Blasen fehlen. Die kutane PAN tritt in den meisten Fällen an den Beinen auf, aber es sind auch Fälle am Stamm und an der Brust, möglicherweise gar an den Fingern [3, 13] beschrieben worden. Als seltene Effloreszenz werden auch Plaques beschrieben.

Abb. 2
figure 2

Kutane Polyarteriitis nodosa mit Livedo racemosa; im Bereich der Livedo waren mehrere Knoten tastbar, Ulzerationen traten nicht auf

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Abb. 3
figure 3

Kutane Polyarteriitis nodosa mit ulzerierten Knoten und Livedo racemosa

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Obgleich sie als kutane, auf die Haut beschränkte Variante der systemischen PAN gesehen wird, gehören doch Fieber, Arthralgien, Myalgien und mitunter Neuropathien inklusive Mononeuritis multiplex charakteristischerweise in manchen Fällen dazu. Diese nichtkutanen Manifestationen bleiben aber immer auf das Gebiet beschränkt, in dem die kutane Vaskulitis auftritt. Die klinischen Hautsymptome erscheinen nicht so akut wie bei der systemischen PAN und nehmen einen chronisch rezidivierenden Verlauf. Histologisch erweist sich, dass die kutane PAN eine chronische Arteriitis der kleinen Arterien in den Septen des Pannikulus oder der Subkutis und ihrer Äste im Übergang zwischen Subkutis und Dermis ist – so wie es ursprünglich für die systemische PAN postuliert, aber nicht immer gesehen wurde [23]. Im benachbarten Muskel oder Epineurium eines Nerven (oft N. suralis) kann mikroskopisch eine Vaskulitis kleiner Arterien sichtbar werden. Venöse Gefäße sind – wie bei der systemischen PAN – nicht direkt betroffen.

Da der chronische Verlauf oft die Bildung von genügend Kollateralen gestattet, kommt es nur unter besonderen Bedingungen zur ischämisch bedingten Ulzeration, so z. B. wahrscheinlich bei heftiger Entzündung mehrerer benachbarter Arterien, bei wiederholten Schüben ohne ausreichende Regeneration oder bei hohem lokalem hydrostatischem Druck wie am distalen Unterschenkel und der Knöchelregion [5]. Außerdem gibt es offenbar Varianten der systemischen und kutanen PAN, die mit einer zusätzlichen ausgeprägten koagulopathischen Komponente verbunden sind und möglicherweise leichter zu Ulzera neigen. Es ist gelungen, bei einer meist in der Kindheit manifest werdenden PAN und Koagulopathie eine rezessive Mutation mit Funktionsverlust der Adenosine Deaminase 2 auszumachen [14].

Vaskulitis der kleinen Gefäße

Primäre Vaskulitiden der kleinen Gefäße sind die (leukozytoklastischen) Immunkomplexvaskulitiden und ihre Varianten, wie die kryoglobulinämische Vaskulitis, sowie die systemischen, ANCA-assoziierten Vaskulitiden.

Die Immunkomplexvaskulitiden sind erfahrungsgemäß die häufigste Form der Vaskulitis an der Haut.

Außerdem werden zu den Vaskulitiden der kleinen Gefäße die eher als sekundär eingeordneten leukozytoklastischen Vaskulitiden bei Kollagenosen [Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes (SLE), rheumatoide Arthritis], die septische Vaskulitis sowie das Erythema elevatum et diutinum, die nodöse Vaskulitis und die makulöse Vaskulitis bei Hypergammaglobulinämie (Purpura Waldenström) gezählt.

Die Immunkomplexvaskulitiden spielen sich an der Haut nahezu ausschließlich an den postkapillären Venolen ab und weisen daher ein eher gleichförmiges klinisches Bild auf – die palpable Purpura. Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden befallen außerdem Gefäße des subkutanen Gefäßplexus in der Kutis und führen daher zu einem vielfältigeren Bild zu dem auch Knoten und größere Nekrosen gehören.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden sind in der Regel ernste Systemerkrankungen mit Befall mehrerer Organe, v. a. der Lunge und Niere, die mit diagnostisch und pathogenetisch bedeutsamen Autoantikörpern einhergehen, welche gegen Enzyme in den zytoplasmatischen Granula neutrophiler Granulozyten gerichtet sind (c-ANCA gegen Proteinase 3 und p-ANCA gegen Myeloperoxidase).

Alle 3 ANCA-assoziierten Vaskulitiden haben an der Haut mehrere mögliche gemeinsame klinische Symptome, können sich aber hinsichtlich der – eigentlich nicht vaskulitischen – granulomatösen Entzündung histologisch unterscheiden.

Die klinischen Symptomgruppen sind

  • eine leukozytoklastische Vaskulitis der postkapillären Venolen, Arteriolen und Venolen, die ein Spektrum von hämorrhagischen Makulae und Papeln zu Plaques mit größeren Nekrosezonen verursacht;

  • eine Vaskulitis der kleinen Arterien in den Septen des Pannikulus oder der Subkutis und ihrer Äste, die sich klinisch als Livedo racemosa und als erythematöse Knoten darstellen (wie eine kutane PAN, aber nicht so häufig an den Beinen wie jene). Nach Ulzeration können die Hautveränderungen manchmal einem Pyoderma gangraenosum ähnlich sehen. Da auch die Aa. digitatae befallen werden, wurden auch hier vereinzelt Infarkte an den Fingern beschrieben [2];

  • eine granulomatöse Entzündung mit oder ohne Vaskulitis (Abb. 4, 5; die Granulome gehören meist zum Formenkreis der interstitiellen granulomatösen Dermatitis und werden im Englischen auch als „palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis“ bezeichnet; im entwickelten Stadium entsprechen sie Palisadengranulomen mit zentraler Kollagendegeneration).

    Abb. 4
    figure 4

    Ulzerierter Knoten bei Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener Granulomatose). (Aus [20])

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    Abb. 5
    figure 5

    Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener Granulomatose): hämorrhagische Papeln, ulzerierter Plaque und Narbe. (Aus [20])

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Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden können sich an der Nasenschleimhaut und in der Mundhöhle nekrotisierende Ulzera bilden.

Es ist das gleichzeitige Vorkommen dieser kutanen Symptome, die den Dermatologen neben anderen Zeichen zum Verdacht auf eine ANCA-assoziierte Vaskulitis führen [19]. Im Gegensatz zur palpablen Purpura ohne Knoten, aber mit Bevorzugung der Beine bei der Immunkomplexvaskulitis sollte z. B. das Auftreten von hämorrhagischen Papeln, oft etwas größer und umschriebener verteilt als bei der Immunkomplexvaskulitis, und von ulzerierten Knoten mit Livedozeichnung entsprechenden Verdacht erregen.

Bei der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) treten an der Haut keine Granulome auf, anders als bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; alter Begriff: Morbus Wegener) und der eosinophilen granulomatösen Polyangiitis (EGPA; alter Begriff: Churg-Strauss-Syndrom). Die extravaskulären Granulome beginnen bei der GPA meist als neutrophile Infiltrate, bei der EGPA sind den Infiltraten Eosinophile beigemengt. Histologisch sieht man oft eine zentrale Nekrobiose mit randständiger granulomatöser Entzündung, wobei bei der GPA das degenerierte Kollagen eher basophil erscheint, bei der EGPA eher eosinophil.

Bei der EGPA sieht man mitunter auch diffuse interstitielle Infiltrate, die viele Eosinophile enthalten (ehemals Wells-Syndrom). Die eosinophilen Infiltrate verleihen den hämorrhagischen Makulae, Papeln oder Plaques oft einen bräunlichen Farbton [16]. Obgleich diese Befundkonstellation typisch ist, so ist sie doch nicht pathognomonisch.

Immunkomplexvaskulitiden

Es handelt sich um eine durch Immunkomplexe oder gebundenes Immunglobulin hervorgerufene Vaskulitis der postkapillären Venolen mit vaskulären Ablagerungen von IgA, IgM, selten IgG sowie sekundär von C3. Synonym gebraucht werden hierfür oft die  Begriffe Vasculitis allergica, Hypersensitivitätsvaskulitis oder Purpura Schoenlein-Henoch.

Klinisch ist ihr Kardinalsymptom die palpable Purpura mit sehr vielen, meist kleinen und später konfluierenden Herden, einer gravitationsabhängigen Prädilektion für die Unterschenkel und Knöchel, ihrer zum Stamm hin deutlich abnehmenden Anzahl (Abb. 6) und einer im Schub bestehenden Auslösbarkeit hämorrhagischer Papeln durch gefäßerweiternde Stimuli (z. B. durch Histamininjektion oder mechanische Reize im Sinne eines Koebner-Phänomens).

Abb. 6
figure 6

Immunkomplexvaskulitis mit palpabler Purpura an den Beinen

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Eine Abweichung hiervon mag die mit leukozytoklastischer Vaskulitis einhergehende Form des sog. Bowel-Stasis- oder Bowel-Bypass-Syndroms sein, wenn man die hier vorkommenden Papeln und Pusteln als reine Immunkomplexvaskulitis [8] verstehen möchte. Wenn diese feste Regel durchbrochen wird, liegen weitere oder zusätzliche pathophysiologische Mechanismen vor und damit dann keine reine Immunkomplexvaskulitis mehr, sondern z. B. eine kryoglobulinämische oder ANCA-assoziierte Vaskulitis.

Bei rezidivierenden Schüben einer Immunkomplexvaskulitis kommt es zu Hyperpigmentierungen infolge Hämosiderinablagerungen (Abb. 7). In schweren Fällen oder bei komplizierenden Faktoren (Stasis) entwickeln sich im Zentrum der teilweise konfluierten Papeln hämorrhagische Blasen oder Nekrosen mit Ulzera. Dies mag damit zusammenhängen, dass die Entzündung auch auf die Arteriolen übergegangen ist oder mehrere benachbarte postkapilläre Venolen betroffen sind. Bei länger währender Immunkomplexvaskulitis ist das gleichzeitige Auftreten verschiedener Stadien typisch, also von frischen, geröteten Herden bis zu abheilenden, livid bräunlichen Effloreszenzen. Die Läsionen machen oft keine Beschwerden, manchmal jucken oder brennen sie leicht, die nekrotischen Ulzera sind hingegen schmerzhaft.

Abb. 7
figure 7

Rezidivierende Immunkomplexvaskulitis mit Hyperpigmentierung (Hämosiderinablagerung)

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Histologisch sind eine Leukozytoklasie, also der apoptotische Zerfall der leukozytären Zellkerne, sowie der Austritt von Erythrozyten und das Fehlen der zerstörten postkapillären Venolen im subpapillären Plexus kennzeichnend.

Der Begriff leukozytoklastische Vaskulitis (LcV) ist deskriptiv. Er wird zwar oft synonym gebraucht für die Untergruppe der sog. Immunkomplexvaskulitiden, die histologischen Zeichen einer LcV sind aber auch bei anderen Ursachen für eine Vaskulitis zu sehen (septische Vaskulitis, ANCA-assoziierte Vaskulitiden).

In frühen Läsionen lassen sich mit der Methode der direkten Immunfluoreszenz (DIF) Ablagerungen von Immunglobulinen (Teil der Immunkomplexe) und aktiviertes Komplement nachweisen.

Klinisch lässt sich bislang anhand der Effloreszenzen nicht unterscheiden, ob es sich um eine auf die Haut begrenzte Form oder um eine systemische Vaskulitis im Rahmen einer systemischen IgA1-Vaskulitis (Purpura Schoenlein-Henoch) handelt, und mithin auch nicht, ob IgA oder eine andere Immunglobulinklasse an den Gefäßen abgelagert ist. Es gibt zwar Beobachtungen, die eine netzförmige Purpura als typisch für eine IgA1-Vaskulitis halten, aber es gibt hierzu keine Studie.

Kryoglobulinämische Vaskulitis

Kryoglobuline Typ II und III sind Immunkomplexe (polyklonale oder gemischte Kryoglobulinämie) und können daher eine Immunkomplexvaskulitis mit der oben beschriebenen, charakteristischen palpablen Purpura auslösen. Abgesehen von diesem kälteunabhängigen Pathomechanismus zeichnet sie aber auch aus, dass sie bei Kälte gelieren, dadurch Gefäße verschließen und somit eine Ischämie (Abb. 8) oder eine Livedo auslösen.

Abb. 8
figure 8

Akrale Nekrose am Finger bei Kryoglobulinämie Typ II

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Beide Manifestationen sind klinisch gut erkennbar und diagnostisch wegweisend.

Fraglich ist, ob auch eine Kryoglobulinämie Typ I (monoklonale Kryoglobulinämie), die primär keine Immunkomplexe enthält und bei hohen Titern meistens eine okkludierende Koagulopathie verursacht, ebenso eine Vaskulitis der kleinen Gefäße auslösen kann. Unsere Beobachtungen würden dies bejahen, aber es ist selten und auch nicht die entscheidende diagnostische Manifestation.

Vaskulitis bei Gammopathie

Ähnlich wie bei Kryoglobulinämie Typ I stellt sich die Frage, ob monoklonale Gammopathien, die per se keine Immunkomplexe sind, zu einer Vaskulitis führen können. Wir haben entsprechende chronisch rezidivierende Fälle beobachtet und vermuten dahinter eine zufällige, daher seltene Bindung der Antikörper an ein Epitop im Gefäß oder an der Gefäßwand.

Auffällig ist der Umstand, dass dann auch häufig eine hyperpigmentierte Livedo (Abb. 9) vorliegt, die Ausdruck der vorangegangenen abgelaufenen Vaskulitiden oder einer Vaskulopathie bei erhöhter Viskosität sein kann. Auch histologisch sind bei verschiedenen Patienten Vaskulitiden der kleinen Gefäße oder Vaskulopathie oder beides beobachtet worden – wobei beachtet werden muss, dass zwischen beiden nicht immer gut zu unterscheiden ist.

Abb. 9
figure 9

Teilweise hyperpigmentierte Livedozeichnung und hämorrhagische Papeln bei monoklonaler Gammopathie

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Klinisch beachtenswert und wichtig ist aber, dass bei monoklonaler Gammopathie auch eine proliferative Glomerulonephritis auftreten kann, und zwar auf 2 Wegen, die der Pathophysiologie bei Immunkomplexvaskulitis sehr nahe kommt:

  • eine Immunoglobulin-positive C3-positive Glomerulonephritis durch glomeruläre Ablagerung eines monoklonalen Immunglobulins mit Aktivierung des klassischen Komplementweges oder

  • eine Immunglobulin-negative, C3-positive Glomerulonephritis durch glomeruläre Ablagerung von Komplementfaktoren des alternativen Pfades, da die monoklonalen Immunglobuline Proteine inhibieren, welche die Komplementaktivierung in Schach halten.

In diesen Fällen sind allerdings bislang kutane Vaskulitiden nicht explizit beschrieben worden [12, 18], sondern nur dann, wenn auch Kryoglobuline und damit eher eine kryoglobulinämische Vaskulitis vorlagen [9].

Es ergeben sich 2 wichtige Konsequenzen für die Kliniker:

  1. 1.

    Bei Vorliegen einer Livedo und einer Vaskulitis sollten Kryoglobuline und Paraproteine bestimmt werden.

  2. 2.

    Bei jeder Aufdeckung einer monoklonalen Gammopathie sollte der Kliniker nicht nur eine Knochenmarkbiopsie erwägen (um ein Plasmozytom auszuschließen), sondern auch auf Zeichen einer Glomerulonephritis achten (Kontrolle des Urinstatus).

Wenn die kutane Vaskulitis oder Vaskulopathie wegen z. B. Bildung von Ulzera den Patienten sehr beeinträchtigt, dann darf auch bei monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS),mithin ohne Vorliegen eines manifesten Plasmozytoms, mit Onkologen eine milde Therapie mit z. B. Lenalidomid erwogen werden, so wie das auch für die durch Gammopathie häufig verursachten Polyneuropathien gilt.

Urtikarielle Vaskulitis

Hier sollen definitionsgemäß klinisch urtikarielle Läsionen im Vordergrund stehen, während histologisch eine leukozytoklastische Vaskulitis der postkapillären Venolen vorliegt, hervorgerufen wahrscheinlich durch Immunkomplexe.

Typisch ist die Persistenz der urtikariellen Läsionen über mehr als 24 h.

Manchmal kommen auch eine zentrale Einblutung sowie das Hinterlassen von postinflammatorischen Hyperpigmentierungen hinzu. Wie bei einer Urtikaria tritt auch hier oft Juckreiz auf. Nicht ganz klar ist, warum als Folge der leicht zerstörbaren Gefäßwand jener postkapillären Venolen urtikarielle Hautveränderungen und nicht eine palpable Purpura sichtbar werden. Zurzeit wird untersucht, ob hier wirklich eine eigenständige primäre Vaskulitis vorliegt oder eine Variante der sog. neutrophilen urtikariellen Dermatose.

Serumkrankheit

Die Serumkrankheit gilt zwar als klassische Immunkomplexerkrankung, aber eine typische palpable Purpura tritt nicht häufig auf, sondern es erscheinen als Symptome Fieber, Gelenkbeschwerden, Exanthem und Lymphknotenschwellung 7 bis 14 Tage nach primärer und 2 bis 4 Tage nach erneuter Gabe eines Fremdserums oder von Medikamenten (Penizillin, Sulfonamide, Streptokinase).

Vaskulitis und Koagulopathie bei Bakteriämie oder Sepsis

Hauterscheinungen bei Sepsis sind häufig eine Folge der Koagulopathie, aber bei manchen Septikämien, insbesondere bei der Bakteriämie mit Gonokokken (sog. „smoldering vasculitis in gonococcal bacteraemia“) oder mitunter mit S. aureus, steht eine Vaskulitis der kleinen Gefäße, vornehmlich der Kapillaren und der postkapillären Venolen, im Vordergrund. Vaskulopathie und Vaskulitis können zusammen auftreten.

Klinisch führt die septische Vaskulitis zu einzelnen, willkürlich verteilten kleinen hämorrhagischen Papeln oder Splitterblutungen. Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), die mit einem Verlust an Gerinnungsfaktoren, v. a. an Protein C, einhergeht, führt zu großen Einblutungen (Ekchymosen, z. B. bei Purpura fulminans). Obgleich eine reine septische Vaskulitis ohne DIC selten ist, sollte der Kliniker sie kennen, da er aufgrund der klinischen Effloreszenzen sonst womöglich nur eine ANCA-assoziierte oder eine Immunkomplexvaskulitis in Erwägung zieht.

Mit anderen systemischen Autoimmunerkrankungen assoziierte Vaskulitiden

Nicht selten treten bei Systemerkrankungen wie SLE, Sjögren-Syndrom oder rheumatoider Arthritis Vaskulitiden der kleinen, mitunter auch der mittelgroßen kutanen Gefäße auf. Eine Beteiligung der entsprechenden Autoantikörper an Immunkomplexen ist wahrscheinlich, aber nicht immer gesichert. Insbesondere beim SLE können auch IgG-positive Vaskulitiden mit Glomerulonephritis einhergehen. An der Haut ist er mit einer hypokomplementämischen Vaskulitis oder mit einer kryoglobulinämischen Vaskulitis assoziiert.

Beim Sjögren-Syndrom treten belastungsabhängig oft nur petechiale Makulae oder kaum tastbare Papeln auf im Sinne einer rezidivierenden makulösen Vaskulitis mit Prädilektion an den Beinen (s. unten). Ebenso ist eine kryoglobulinämische Vaskulitis nicht selten.

Bei der rheumatoiden Vaskulitis mit hohem Titer an positivem Rheumafaktor kommt es zu Ulzera oder zu einem ausgeprägteren Verlauf mit besonderer Verteilung (z. B. mit Nagelfalznekrosen). Befallen sind postkapilläre Venolen, aber auch kleine Arteriolen, kleine Arterien und Venolen.

Beim Morbus Behçet ist die Vaskulitis eine von mehreren klinisch-morphologischen Ausdrucksformen. Es zeigt sich eine Vaskulitis der kleinen Gefäße, eine primäre Thrombophlebitis, eine Thrombose oder selten auch eine Vaskulitis kleiner Arterien in der Haut. Die typischen Erythema-nodosum-ähnlichen Knoten zeigen zu Beginn offenbar eine leukozytoklastische Vaskulitis der postkapillären Venolen und selten der Arteriolen innerhalb der Septen [4, 10].

Leukozytoklastische Vaskulitis bei Infektion der Endothelzelle

Endothelzellen können von Mikroben wie Rickettsien („Rocky Mountain spotted fever“), aber auch Varizella-zoster-Viren infiziert und primär von ihnen, und nicht unbedingt von der Entzündungsreaktion, zerstört werden. Die nachfolgende Entzündung gegen die Erreger richtet sich aber zusätzlich auch gegen die Endothelzelle und führt neben den infektionsbedingten Effloreszenzen zu Einblutungen (hämorrhagischer Herpes zoster) oder zu dem Bild einer Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Einblutungen (Rickettsiosen).

Vaskulitiden ausschließlich der Haut

Erythema elevatum et diutinum

Das Erythema elevatum et diutinum (EED) und das Granuloma eosinophilicum faciei sind eine neutrophile Dermatose und eine chronische lokalisierte fibrosierende leukozytoklastische Vaskulitis. Sie beginnt initial als Vaskulitis meist der postkapillären Venolen, oft mit detektierbaren vaskulären Ablagerungen von Immunglobulinen, gefolgt von einer gefäßzentrierten Fibrose. Sie tritt oft in Verbindung mit Paraproteinämie bzw. hämatologischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Infektionen (u. a. auch HIV) auf.

An der Haut findet man zu Beginn symmetrisch verteilte Papeln oder Plaques von zunächst tiefroter bis livider, später durch die Fibrosierung bräunlich gelblicher Farbe. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, gelegentlich auch Fersen, Gesäß oder Stamm.

Rezidivierende makuläre Vaskulitis bei Hypergammaglobulinämie (benigne hypergammaglobulinämische Purpura Waldenström)

Dies ist eine chronisch rezidivierende, nur kurz anhaltende und daher makulöse Vaskulitis kleiner Blutgefäße mit vaskulärer Ablagerung von Immunoglobulinen, gewöhnlich verbunden mit einer polyklonalen (benignen) Hypergammaglobulinämie und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit. Klinisch kennzeichnend ist das Auftreten von unzähligen kleinen, kurzlebigen hämorrhagischen Makulae an den Beinen, oft nach längerem Stehen. Sie werden selten zu Papeln und ulzerieren nicht. Subjektiv kann ihnen ein Brennen vorausgehen oder sie begleiten.

Noduläre Vaskulitis (nodöse Vaskulitis, Erythema induratum Bazin)

Die noduläre Vaskulitis ist eine lobuläre Pannikulitis mit einer Vaskulitis vornehmlich kleiner Gefäße in den Lobuli des Pannikulus (postkapilläre Venolen) und selten auch kleiner Gefäße in den Septen [17], wahrscheinlich auf dem Boden einer hyperergen oder unbotmäßig ausgeprägten Entzündungsreaktion und einer bestimmten Konstitution (Frauen mittleren Alters mit Lipödemen).

Klinisch imponieren oft schmerzhafte, subkutane Plaques oder Knoten an den dorsalen Unterschenkeln, meistens bei Frauen mittleren Alters mit Lipödem, Livedo reticularis oder mit follikulärer Erythrozyanose, wegen der Entzündung oft von tiefroten Erythemen umgeben und wegen der Vaskulitis im Verlauf oft nekrotisierend-ulzerierend (Abb. 10).

Abb. 10
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Noduläre (nodöse) Vaskulitis bei einer Patientin mit positivem Tuberkulintest (Erythema induratum Bazin)

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Maligne atrophische Papulose (Morbus Köhlmeier-Degos)

Hierbei handelt es sich zwar eher nicht um eine primäre Vaskulitis, sondern vielleicht eher um eine Koagulopathie, aber wegen ihrer pathognomonischen Effloreszenz (porzellanweiße, atrophische Papel) und der ernsten Prognose sei sie hier erwähnt. Die pathognomonische Effloreszenz ist eine 2–5 mm große rote Papel, deren Zentrum sich nach wenigen Wochen langsam einsenkt, sodass sich eine eingedellte, porzellanweiße Atrophie mit rosa-violettem Randsaum bildet, die mit feinen Teleangiektasien durchsetzt ist (Abb. 11).Prädilektionsstellen sind Stamm und proximale Extremitäten, ausgespart bleiben meist die Kopf- und Palmoplantarregion.

Abb. 11
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Atrophische Papulose (Morbus Köhlmeier-Degos). Papeln mit zentraler porzellanartig Atrophie, einmal auch mit zentraler Nekrose, und rosa violettem, von Teleangiektasien durchzogenem Randsaum

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Es gibt offenbar 2 Formen:

  • ein auf die Haut beschränkter Befall und

  • ein fataler Befall innerer Organe, vor allem im Gastrointestinaltrakt und Zentralnervensystem.

Bei Befall des Darmes ereignen sich regelmäßig infarktbedingte Darmperforationen mit Peritonitis.

Fazit für die Praxis

  • Die häufigste Vaskulitis an der Haut ist die Immunkomplexvaskulitis mit dem Kardinalsymptom palpable Purpura und Prädilektion an den Beinen mit Decrescendo-artiger Abnahme der zahlreichen hämorrhagischen Papeln nach kranial hin.

  • Bei Abweichungen können die zusätzlichen Zeichen Hinweise auf die möglichen Differenzialdiagnosen bieten:

    • Bei ANCA-assoziierter Vaskulitis besteht zwar auch eine Prädilektion für die Beine, aber es treten zusätzlich Knoten und manchmal eine Livedo auf, und es besteht keine Auslösbarkeit durch vasodilatorische Maßnahmen.

    • Bei kryoglobulinämischer Vaskulitis treten nach Abkühlung oft Nekrosen an den Akren auf, und es können auch kutane Symptome wie bei einer PAN oder ANCA-assoziierten Vaskulitis auftreten.

    • Bei Vaskulitis der kleinen Gefäße, die mit SLE oder rheumatoider Arthritis assoziiert ist, zeigt sich eine Prädilektion auch für andere Areale (z. B. Nagelfalz) neben den kutanen Symptomen der jeweiligen Erkrankung.

    • Bei rezidivierender makulärer Vaskulitis mit Hypergammaglobulinämie besteht auch eine ausschließliche Prädilektion für die Beine, aber statt palpabler Purpura liegen eher zahlreiche kleine hämorrhagische Makulae vor, die nicht ulzerieren; ein Brennen kann ihnen vorausgehen oder sie begleiten.

    • Bei Vaskulitis und Vaskulopathie mit monoklonaler Gammopathie zeigt sich eine anuläre, oft hyperpigmentierte makuläre Livedo.

    • Bei urtikarieller Vaskulitis besteht neben den urtikariellen Hautveränderungen keine ausgesprochene Prädilektion für bestimmte Körperstellen.

    • Bei nodöser Vaskulitis liegt eine Pannikulitis vor.

    • Das Erythema elevatum et diutinum beginnt mit hellroten bis lividen Plaques auf Streckseiten, meist über knöchernen Vorsprüngen.

  • Somit geben die kutanen Symptome deutliche Hinweise auf bestimmte Formen einer Vaskulitis und damit auch auf die weitere Diagnostik und Therapie. Die nachfolgende Diagnostik muss den genauen Typ der Vaskulitis erfassen, ihre eventuelle systemische Ausbreitung und die möglichen Ursachen.