Die Diskussion um den idealen operativen Zugang zu den Nebennieren ist so alt wie die Nebennierenchirurgie selbst. Schon vor über 100 Jahren kamen sowohl transperitoneale als auch retroperitoneale Operationsmethoden zur Anwendung. Beispielsweise beschreibt Küster 1902 seine Erfahrung aus 12 Adrenalektomien, wobei er 8 transperitoneal und 4 retroperitoneal entfernte. Bemerkenswert ist in dieser Mitteilung auch die Angabe einer Letalität von 67% und der Schlussfolgerung, dass dieses Ergebnis nicht so schlecht sei, als dass nicht auch zukünftig Nebennieren operiert werden sollten [1].

Basierend auf einem verbesserten Verständnis von Pathologie und Pathophysiologie der Nebennieren und insbesondere der Nebennierentumoren hat die Nebennierenchirurgie bis heute eine rasante Entwicklung genommen. Sie gipfelte in der Beschreibung minimal-invasiver Operationsverfahren in allen denkbaren Varianten. Zunächst kamen 1992 die transabdominalen laparoskopischen Verfahren zur Anwendung [2], kurze Zeit später auch die retroperitoneoskopischen Methoden [3]. Zudem wurden in jüngerer Zeit Einschnittverfahren („single access“) und robotische Methoden entwickelt [4, 5, 6]. So liegt es etwa 20 Jahre nach den Erstbeschreibungen nahe, diese Operationsverfahren wertend gegenüber zu stellen.

Operationsmethoden

Es gibt heute vier unterschiedliche minimal-invasive Zugangsverfahren zur Nebenniere (Abb. 1), wobei zwei Methoden besonders häufig angewandt werden, nämlich die laparoskopisch-transperitoneale Technik in Seitlage des Patienten und die retroperitoneoskopische Methode in Bauchlage. Der ventrale transabdominale Zugang und die retroperitoneoskopisch-laterale Methode sind weniger verbreitet.

Abb. 1
figure 1

Minimal-invasive Zugangswege zu den Nebennieren (1). ATA anteriore transperitoneale Adrenalektomie, LTA laterale transperitoneale Adrenalektomie, LRT laterale retroperitoneale Adrenalektomie, PRA posteriore retroperitoneale Adrenalektomie, R rechtsseitig, L linksseitig. (Aus [18])

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Beim ventralen laparoskopischen Zugang liegt der Patienten auf dem Rücken. Zur Präparation der Nebennieren sind 4 bis 5 Trokare erforderlich: ein Optiktrokar, zwei Arbeitstrokare und 1 bis 2 weitere Trokare für die Expositon. Die Vorgehensweise entspricht im Wesentlichen der offenen, transperitonealen Technik: Auf der rechten Seite wird die Leber angehoben und ggf. die Kolonflexur und das Duodenum mobilisiert und nach medial weggehalten. Die V. cava wird durch Inzision des Peritoneums dargestellt und nach kranial bis zur Nebennierenvene verfolgt. Letztere wird zwischen Clips durchtrennt und die Drüse allseits mobilisiert. Auf der linken Seite wird die Nebenniere entweder nach Mobilisation der Kolonflexur oder transmesenterial retropankreatisch erreicht, wobei man zunächst auf die Nierenvene und die einmündende adrenale Hauptvene trifft.

Beim lateralen laparoskopischen Zugang liegt der Patient auf der kontralateralen Seite. Bei dieser Methode werden rechts 4, links 3 bis 4 Trokare benötigt, die entlang des Rippenbogens platziert werden. Rechts werden zunächst die dorsalen Verwachsungen und ggf. Anteile des Lig. triangulare dextrum gelöst. Dadurch fällt die Leber nach medial wodurch die Nebennierenregion exponiert wird (Abb. 2). Die weiteren Schritte entsprechen dem transperitoneal-ventralen Vorgehen. Auch auf der linken Seite macht man sich die Schwerkraft zunutze. Durch Inzision des Lig. splenorenale kippen Milz und Pankreasschwanz nach medial. Die Nebenniere ist nun sichtbar und kann allseits mobilisiert werden (Abb. 3). Der Zeitpunkt der Durchtrennung der relativ gut zugänglichen Nebennierenvene ist wesentlich von der Tumorgröße und -lokalisation abhängig.

Abb. 2
figure 2

Rechtsseitige laparoskopische Adrenalektomie in Seitlage. Exploration der Nebennieren nach Mobilisation des rechten Leberlappens. a Nebennierentumor, b V. suprarenalis, c V. cava inferior, e Lig. hepatoduodenale, f Bulbus duodeni. (Aus [18])

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Abb. 3
figure 3

Linksseitige laparoskopische Adrenalektomie in Seitlage. Exploration der Nebenniere nach Mobilisation der Milz und des Pankreasschwanzes. a Nebennierentumor, b V. suprarenalis, d A. suprarenalis, g Pankreasschwanz, h Milz. (Aus [18])

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Die posteriore retroperitoneoskopische Methode wird in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Für den Eingriff sind 3 Trokare erforderlich, die unmittelbar kaudal der 11. und/oder der 12. Rippe eingebracht werden. Alternativ kann auch eine Einschnittverfahren („single access“) mit 2 Trokaren über eine einzige Hautinzision angewandt werden [5]. Unter Anlage des Pneumoretroperitoneums (Gasdruck: 20–30 mmHg) beginnt die Präparation mit der breiten Eröffnung der Gerota-Faszie. Danach wird das retroperitoneale Fettgewebe von dieser Schicht nach ventral abgeschoben. Auf diese Weise entsteht ein Hohlraum, der lateral, kranial, dorsal und medial durch Anteile des Zwerchfells bzw. des Peritoneums gebildet wird und der ventral durch die retroperitonealen Organe und das jeweils umgebende Fettgewebe begrenzt ist.

Vor Dissektion der Nebenniere muss zunächst der obere Nierenpol ausreichend mobilisiert und nach kaudal verlagert werden, bis der untere Nebennierenpol zu erkennen ist. Die Mobilisation der Nebenniere beginnt in gefäßarmen Schichten kaudal und wird medial zwischen Zwerchfellschenkel und Nebenniere fortgesetzt. In diesem Spalt finden sich rechtsseitig in der Regel kleinere Nebennierenarterien, die die V. cava überkreuzen und durchtrennt werden. Unter Anheben der Nebenniere nach oben werden die V. cava von hinten und die nach lateral-dorsal einmündende V. suprarenalis sichtbar (Abb. 4). Dieses Gefäß wird auf einer Länge von 1 cm präpariert und durchtrennt, wobei dies zwischen Clips oder auch clipfrei mit modernen Dissektionsgeräten erfolgen kann (Versiegelungsklemme, Ultraschallschere).

Auch linksseitig ist die Durchtrennung der großen Nebennierenvene der entscheidende operative Schritt.

Diese Vene ist deutlich länger als rechts. Man findet sie im Spalt zwischen oberem Nierenpol und Zwerchfellschenkel nach kaudal zur Nierenvene ziehend (Abb. 5). Bei der Präparation dieser Region trifft man regelmäßig auf eine Zwerchfellvene, die in die suprarenale Vene mündet, und auf kleinere querverlaufende Nebennierenarterien. Letztere werden durchtrennt. Die Aorta ist durch den Zwerchfellschenkel abgedeckt und nicht sichtbar. Nachdem die Nebennierenvene durchtrennt ist, kann die Nebenniere aus den fast gefäßfreien Ebenen en bloc mit dem angrenzenden Fettgewebe ausgelöst werden. Zur Bergung des Gewebes wird ein Beutel benutzt, in dem größere Tumoren morzelliert werden können.

Abb. 4
figure 4

Rechtsseitige posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie. Blick auf die V. cava von dorsal. a Nebennierentumor, b V. suprarenalis, c V. cava inferior, d A. suprarenalis. (Aus [18])

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Abb. 5
figure 5

Linksseitige posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie. a Nebennierentumor, b V. suprarenalis, d A. suprarenalis, g Pankreasschwanz, i V. phrenica inferior. (Aus [18])

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Beim lateralen retroperitoneoskopischen Zugang werden 3 bis 4 Trokare kaudal des Rippenbogens eingebracht. Manche Autoren benutzen zur Raumbildung initial einen Ballontrokar. Die Präparation erfolgt in Richtung auf den oberen Nierenpol, von dort wird die Nebenniere erreicht und sukzessive ähnlich dem posterioren Vorgehen mobilisiert und exstirpiert [7].

Zu den „klassischen“ minimal-invasiven Verfahren der Adrenalektomie sind in den letzten Jahren weitere Techniken hinzugekommen, die mit einem einzigen Zugang („single access“) auskommen, wiederum als laparoskopische [4, 8] oder retroperitoneskopische Variante [5]. Die Instrumente und Optiken werden über spezielle Ports [9] oder parallel eingebrachte Trokare [5] geführt. Schließlich gibt es inzwischen auch robotische transperitoneale oder retroperitoneale Operationsmethoden [6, 10], als aktuellstes Verfahren sogar robotische Einschnittverfahren [11]. Hinsichtlich des detaillierten Vorgehens wird auf die entsprechende Literatur verwiesen.

Indikationen

Indikationen zur Adrenalektomie sind primäre, hormonaktive Nebennierentumoren jeder Größe, hormoninaktive Neoplasien mit Malignomverdacht und Nebennierenrindenhyperplasien auf dem Boden einer Stimulation mit adrenokortikotropem Hormon. Darüber hinaus kann eine Nebennierenentfernung auch bei Metastasen indiziert sein. Als Grundsatz galt bisher, dass endoskopische Operationsverfahren nicht bei bekannten primären Nebennierenrindenkarzinomen angewandt werden sollten. Wie unsere eigenen Ergebnisse zeigen, sind diese Tumoren vergleichsweise selten und meistens über 8 cm im Durchmesser groß (Abb. 6). Eine sichere Entfernung ohne Kapselläsion ist damit nur fraglich möglich. Andererseits mehren sich inzwischen Hinweise, dass bei endoskopisch entfernten Nebennierenrindenkarzinomen Rezidivhäufigkeit und Prognose nicht ungünstiger sind, als bei konventionell-offenem Vorgehen [12, 13]. Da für Phäochromozytome keine Beziehung zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht, dürfen und sollten diese immer primär minimal-invasiv operiert werden.

Abb. 6
figure 6

Dignität von 790 primären Rindentumoren der Nebenniere in Beziehung zur Größe. Malignomrate: 2% (Essen: 1/2000 bis 3/2012)

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Bis heute liegt keine einzige adäquate Studie vor, die prospektiv und randomisiert einen Vergleich zwischen offenem und minimal-invasivem Vorgehen untersucht hat. Eine solche Untersuchung wird es wohl auch aus ethischen Gründen nicht mehr geben, weil die Befunde, die ein endoskopisches Verfahren favorisieren, zu überwältigend sind [14, 15, 16, 17]. Dies betrifft die auf ein Minimum reduzierte Morbidität und die deutlich beschleunigte Rekonvaleszenz. Daraus ergibt sich unmittelbar die Konsequenz, dass Eingriffe an den Nebennieren – von den Ausnahmen offensichtlicher Nebennierenrindenkarzinome oder großer Metastasen abgesehen – grundsätzlich und ausnahmslos minimal-invasiv ausgeführt werden sollten. Dabei kann fehlende operative Erfahrung nicht länger als ein Argument für ein Festhalten am offenen Vorgehen geltend gemacht werden, zumal eine hinreichende Zahl spezialisierter Chirurgen zur Verfügung steht.

Vergleich der Operationsmethoden

Schon seit langem sind prinzipielle Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden gut bekannt [18]. Grundsätzliche Vorteile der laparoskopischen Verfahren sind der vertraute Situs und die Möglichkeiten der Inspektion der freien Bauchhöhle sowie der Erweiterung des Eingriffs auf andere Organe oder Strukturen (z. B. laparoskopische Cholezystektomie). Die retroperitoneoskopischen Operationsmethoden hingegen sind auch nach abdominalen Voroperationen uneingeschränkt möglich. Der posteriore Zugang erlaubt zudem eine bilaterale Adrenalektomie ohne Umlagerung des Patienten. Die retroperitonealen Verfahren nutzen einen direkten Zugang zur Nebenniere, womit eine Präparation intraperitonealer Organe entfällt. Deshalb kommen diese Methoden fast immer mit drei oder neuerdings sogar mit weniger Trokarzugängen aus. Ein weiteres Argument für ein retroperitoneales Vorgehen ist auch der geringe intraoperative Einfluss auf die Hämodynamik. Der sonst übliche Anstieg des peripheren Widerstandes unter Laparoskopie bleibt bei der Retroperitoneoskopie aus [19]. Zudem besteht ein weiterer, zumindest theoretischer Vorteil retroperitonealer Zugänge in der grundsätzlichen Vermeidung einer Peritonealkarzinose bei malignen Tumoren, z. B. bei Nebennierenmetastasen. Ungeeignet ist die Retroperitoneoskopie bei großen Nebennierentumoren (> 6–8 cm im Durchmesser). In solchen Fällen ist der endoskopierbare Raum zu klein, um sicher präparieren zu können. Sofern überhaupt eine Indikation zur minimal-invasiven Chirurgie besteht, sollte dann eher der laparoskopische Weg beschritten werden.

Retroperitoneale Verfahren haben geringen Einfluss auf die Hämodynamik

Betrachtet man vergleichende Studien zur minimal-invasiven Adrenalektomie so bietet sich auch 20 Jahre nach Einführung dieser Verfahren kein klares Bild (Tab. 1). Inzwischen liegen 17 Untersuchungen vor, deren kumulative Aussagekraft nach wie vor begrenzt ist. Dies liegt an methodischen Ansätzen, geringen Patientenzahlen, Einbeziehung von Lernkurven und der Anzahl der zur Verfügung stehenden Methoden. So liegt keine einzige Untersuchung vor, die alle vier Operationsverfahren miteinander vergleicht. Immerhin analysieren drei Studien drei Methoden, wobei zweimal geringe Fallzahlen zugrunde liegen [20, 21], im anderen Fall die drei Operationsverfahren jeweils an verschiedenen Kliniken angewandt wurden [22]. Letzteres ist methodisch höchst fragwürdig, weil eine Vergleichbarkeit von Patientengruppen, die unter verschiedenen personellen und strukturellen Gegebenheiten verschieden operiert wurden, nicht gegeben ist. Dies gilt insbesondere auch für multizentrische Studien, die auf einfachen Datensammlungen beruhen [23, 24]. Wenn dann auch noch unterschiedliche Sozialsysteme zugrunde liegen, werden vergleichende Angaben, z. B. zur Verweildauer, unsinnig [25].

Nur 2 der 17 Studien sind als „prospektiv-randomisiert“ einzustufen. Beide Untersuchungen verglichen den laparoskopischen mit dem retroperitoneoskopischen Zugang jeweils in Seitlage [26, 27]. Unterschiede hinsichtlich der Operationsdauer, des Blutverlustes, der Konversionsrate und des Analgetikabedarfs fanden sich nicht. Immerhin konnte von Rubinstein und Mitarbeitern gezeigt werden, dass sich die Rekonvaleszenz bei retroperitonealem Zugang halbierte (2,3 statt 4,7 Wochen) [27]. Sechs weitere Studien verglichen die beiden Zugänge in Seitlage, wobei divergierende Befunde erhoben wurden [28, 29, 30, 31, 32, 33]. Dies gilt insbesondere für den Parameter „Operationsdauer“. So wird das transperitoneale Vorgehen mal als „kürzer“, mal als „länger“ oder auch als „gleichlang“ beschrieben. Insgesamt fällt auf, dass die Operationszeiten – über alle Studien betrachtet – äußerst heterogen sind und für unilaterale Eingriffe zwischen 1,25 und 4,5 h schwanken. Ursache dürfte die Einbeziehung individueller und institutioneller Lernkurven sein; alle 17 Untersuchungen präsentieren jeweils auch die ersten operativen Erfahrungen der Autoren.

Tab. 1 Minimal-invasive Nebennierenchirurgie. Vergleichende Studien transperitonealer vs. retroperitonealer Operationsverfahren (1996–2011)
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Vier Studien haben die beiden derzeit populärsten Verfahren, den transperitonealen Zugang in Seitlage mit dem retroperitoneoskopischen Zugang in Bauchlage verglichen. Eine Studie war retrospektiv [25], eine weitere prospektiv-konsekutiv [34] und zwei als Fall-Kontroll-Studie angelegt [35, 36].

  • Die retrospektive Analyse von Miccolli et al. verglich Patienten mit bilateraler Adrenalektomie [25]. Zwischen 1994 und 2008 waren in Pisa 20 Patienten laparoskopisch operiert worden. Diese wurden mit 14 Patienten aus Halle verglichen, die retroperitoneoskopisch adrenalektomiert worden waren. Die Autoren fanden keine Unterschiede im Hinblick auf die perioperative Morbidität und die Eingriffsdauer, aber bei der stationären Verweildauer (5 vs. 8 Tage zugunsten laparoskopischen Vorgehens). Die Schwächen dieser Untersuchung sind offensichtlich: Neben der geringen Fallzahl (etwa ein Patient/Jahr pro Gruppe) werden auch hier Patientengruppen unter unterschiedlichsten Rahmenbedingungen verglichen, die sich zudem noch wesentlich bezüglich der Krankheitsbilder und demographischen Daten unterscheiden.

  • Duh und Mitarbeiter legten bereits 1996 eine prospektiv-konsekutive Studie mit 23 transperitoneal vs. 14 retroperitoneal operierten Patienten vor, wobei sich keine Unterschiede fanden [34]. Diese Untersuchung spiegelt wiederum die frühen Erfahrungen mit zwei neuen Operationsmethoden wider. Dementsprechend lange waren die jeweiligen Operationszeiten (3,5–4 h).

Schließlich wurden im Jahr 2011 zwei Fall-Kontroll-Studien aus Houston bzw. aus Athen vorgelegt.

  • Dickson et al. verglichen zwei Gruppen mit jeweils 23 Phäochromozytomeingriffen [36]. Operationszeit, Blutverlust und Klinikverweildauer waren nach posteriorer retroperitoneoskopischer Adrenalektomie signifikant kürzer bzw. geringer, obwohl es sich um die ersten in Houston retroperitoneal operierten Patienten handelte.

  • Die Arbeitsgruppe um Linos verglichen ihre ersten 30 posterior-retroperitoneoskopisch operierten Patienten mit einer gleich großen Kontrollgruppe laparoskopisch adrenalektomierter Patienten [35]. Die Autoren beobachteten bei etwa gleicher Operationsdauer (Differenz: 12 min) einen hochsignifikanten Unterschied hinsichtlich der Schmerzbelastung am 1. und 3. postoperativen Tag zugunsten der Retroperitoneoskopie.

Diese Erfahrung wurden früher auch schon von anderen Autoren mitgeteilt [28] und konnte auch durch eigene Ergebnisse bestätigt werden [37]. Eine naheliegende Erklärung für die geringen postoperativen Schmerzen nach retroperitoneoskopischer Adrenalektomie insbesondere über den posterioren Zugang bietet sich an:

Bei retroperitoneoskopischer Adrenalektomie kommt es zu keiner Läsion des Peritoneums und damit auch nicht zum Übertritt von Wundsekret in die freie Bauchhöhle.

Unabhängig vergleichender Untersuchungen ist bemerkenswert, dass laparoskopisch erfahrene Operateure, einmal zur retroperitoneoskopischen Methode gewechselt, auch an dieser festhalten [35, 36].

Bei allen methodischen und inhaltlichen Schwächen der bisher vorgelegten vergleichenden Studien bestätigt sich eindrücklich, dass sich die minimal-invasiven Operationsverfahren durch eine geringe perioperative Morbidität und praktisch keine Letalität auszeichnen. Dies wird auch durch die großen, nicht vergleichenden Studien nachdrücklich untermauert [38, 39, 40]. Eine Bewertung der Einschnittverfahren („single access“) erscheint zurzeit noch verfrüht. Immerhin zeigen erste Ergebnisse, dass sich die perioperative Schmerzbelastung vermutlich weiter senken lässt [37, 41, 42]. Die robotischen Verfahren stecken derzeit noch in den Anfängen. Relevante Vorteile dieser kostenintensiven Methoden zeichnen sich bisher nicht ab [6] und sind wohl auch unter dem Aspekt der heute ausgefeilten und standardisierten klassischen Operationsverfahren in näherer Zukunft nicht zu erwarten.

Fazit für die Praxis

  • Die minimal-invasiven Adrenalektomietechniken haben die offenen Verfahren fast vollständig ersetzt. Ausnahmen sind lediglich die seltenen großen malignen Tumoren (> 8 cm im Durchmesser).

  • Ob laparoskopische oder retroperitoneoskopische Verfahren zu bevorzugen sind, kann aus der derzeitigen Studienlage nicht eindeutig abgeleitet werden. Retroperitoneale Methoden scheinen geringere postoperative Schmerzen und eine schnellere Erholung zu ermöglichen.