Die Nebennierenresektion, also die Verkleinerung des Organs, ist kein neues Verfahren. Bereits im Jahre 1934 hat Decourcy über eine subtotale bilaterale Nebennierenresektion zur Behandlung der arteriellen Hypertonie berichtet [20]. In der Folgezeit – insbesondere in den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts – dienten Nebennierenresektionen vor allem der Therapie des Hyperkortisolismus [55], aber auch der Hypertonie [77]. Diese Periode der Nebennierenchirurgie spiegelt sich in zahlreichen Publikationen wider (Abb. 1).

Grundsätzlich diente die Nebennierenresektion damals einer Funktionsminderung, nicht aber dem Funktionserhalt. Über die Erhaltung der Nebennierenfunktion, insbesondere der Rindenfunktion, wird erstmals von Irvin 1983 bei einer Familie mit hereditären bilateralen Phäochromozytomen berichtet [32]. Recht bekannt geworden ist der von van Heerden 1985 publizierte Fall eines Piloten mit multipler endokriner Neoplasie (MEN) Typ 2A [65]. Bei der bilateralen Exstirpation der Phäochromozytome konnte beidseits Nebennierengewebe erhalten werden, so dass die Rindenfunktion verblieb und der Betroffene weiter seinem Beruf nachgehen durfte. Bei diesem Patienten ist ein Rezidiv des Phäochromozytoms bis zu seinem Tod am metastasierten medullären Schilddrüsenkarzinom nicht beobachtet worden. In der Folgezeit finden sich Einzelberichte zur Nebennierenresektion insbesondere beim Phäochromozytom. Schließlich weisen Dralle und Mitarbeiter 1994 auf die Bedeutung eines Erhalts der adrenalen Rindenfunktion im Rahmen der Nebennierenchirurgie hin [23]. Lee et al. berichten 1996 über 14 Patienten mit bilateralen Phäochromozytomen und funktionserhaltender Nebennierenresektion [43]. Im gleichen Jahr publizierten wir die ersten Fälle einer funktionserhaltenden Nebennierenresektion unter minimal-invasiver Technik [72]. In einer Gruppe von 27 Patienten mit insgesamt 30 retroperitoneoskopischen Adrenalektomien finden insgesamt 5 Patienten Erwähnung, bei denen eine Nebennierenresektion durchgeführt wurde. Zwei Patienten litten an bilateralen Phäochromozytomen. Bei einem dieser Patienten konnte ein vollständiger Erhalt der Nebennierenrindenfunktion erreicht werden. In der Folge stieg das Interesse an dieser Methode sprunghaft an (Abb. 1), wobei Nebennierenresektionen nicht nur bei Phäochromozytomem, sondern auch bei Conn-Adenomen und Cushing-Adenomen zum Einsatz kamen. Heute gehört die Nebennierenresektion fest in das Repertoir der endokrinen Chirurgie.

Abb. 1
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Publikationen zur klinischen Nebennierenresektion. Quelle: PubMed Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov) Stichwörter: „partial adrenalectomy“, „subtotal adrenalectomy”, „cortical-sparing adrenalectomy“ oder „adrenal-sparing adrenalectomy“

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Folgen der bilateralen bzw. der unilateralen Adrenalektomie

Eine bilaterale Entfernung der Nebennieren erfordert eine lebenslange Kortikoidersatztherapie. Eine solche Therapie muss individuell angepasst und an die individuellen Umständen adaptiert werden. Patienten sollte weder Zeichen einer Über- oder Unterbehandlung aufweisen. Das Hauptproblem der bilateralen Adrenalektomie ist der Hypokortisolismus. Lairmore et al. [42] beschrieben 43 Patienten mit bilateralen Phäochromozytomen und vollständiger Entfernung beider Nebennieren im Langzeitverlauf. Zehn Patienten (23%) entwickelten zumindest eine Episode einer Nebenniereninsuffizienz, wobei ein Patient an den Folgen einer Addison-Krise während einer Grippeerkrankung verstarb. Todesfälle im Rahmen der Nebenniereninsuffizienz nach bilateraler Adrenalektomie sind auch von anderen Autoren erwähnt worden [3, 26]. In einer Gruppe von 33 Patienten der Mayo-Klinik mit bilateraler Adrenalektomie wegen Morbus Cushing war postoperativ bei 3 Patienten (9%) eine Krankenhausbehandlung wegen akuter Nebennierenrindeninsuffizienz notwendig, 20 weitere Patienten (60%) litten an chronischer Müdigkeit und Erschöpfung [52]. Wie von Telenius-Berg und Mitarbeitern beschrieben, ist die Lebensqualität von Patienten nach bilateraler Adrenalektomie maßgeblich durch Abgeschlagenheit und Ängste bestimmt [63]. In dieser Studie wurde auch besonders auf die oftmals fehlende Compliance in der strikten Steroidmedikation hingewiesen. Immerhin bedurfte ein Drittel der Patienten einer erneuter Krankenhausbehandlungen wegen eines Hypokortisolismus. Diese Befunde machen deutlich, dass der Erhalt der Nebennierenrindenfunktion ein überaus erstrebenswertes Ziel ist.

Das Hauptproblem der bilateralen Adrenalektomie ist der Hypokortisolismus

Verglichen mit den Folgen der bilateralen Adrenalektomie sind funktionelle Komplikationen nach kompletter unilateraler Adrenalektomie nicht nur selten, sondern auch von geringer Bedeutung, da die kontralaterale Nebenniere in der Regel die Hormonproduktion sofort ausreichend gewährleistet. Die Ausnahme stellt hier allerdings das adrenale Cushing-Syndrom dar, das nach Entfernung des Tumors bzw. der befallenen Nebenniere eine vorübergehende Kortikoidsupplementierung für Wochen bis Monate, in Ausnahmefällen sogar für Jahre, notwendig macht. Berichte über eine Nebenniereninsuffizienz nach unilateraler Adrenalektomie, z. B. wegen eines Conn-Adenoms, sind exzeptionell [41]. Grundsätzlich darf in die Überlegung zur Radikalität bei Nebennierenoperationen auch einbezogen werden, dass Patienten die kontralaterale Nebenniere aus anderen Gründen, z. B. wegen einer Neoplasie der Niere oder wegen eines Traumas, verlieren könnten. So befanden sich in unserer Gruppe von etwa 800 Patienten mit Nebenniereneingriffen der letzten 15 Jahre 2 Patienten, deren kontralaterale Nebenniere bei Nierenzellkarzinomen entfernt worden war. Bei den aktuellen Nebenniereneingriffen – jeweils wegen eines Phäochromozytoms – gelang der Erhalt der Nebennierenrindenfunktion durch Resektion. Diese Fälle zeigen den potenziellen Vorteil einer Nebennierenresektion auch im Hinblick auf die Zukunft und unvorhersehbare Ereignisse, wenngleich es sich hierbei sicherlich um seltene Umstände handelt.

Nebennierenresektion und adrenokortikaler Funktionserhalt beim Phäochromozytom

Etwa 20–25% der Phäochromozytome basieren auf genetischen Erkrankungen wie MEN 2A oder 2B, von-Hippel-Lindau-Erkrankung (VHL), Neurofibromatose sowie Phäochromozytom-Paraganglion-Syndrom Typ 1 oder Typ 4 (PGL 1 und 4; Mutation: Succinat-Dehydrogenase Subunit D und B; SDHD, SDHB) [15, 50]. Diese Erkrankungen weisen eine unterschiedliche Phänotyp-Genotyp-Relation auf, wobei die Nebennieren oder andere chromaffine Gewebe bei 1–50% der Patienten betroffen sind [22]. Hereditäre Phäochromozytome werden typischerweise zwischen dem 16. und 43. Lebensjahr diagnostiziert [6], was bereits einen Hinweis auf die Entstehungsdauer dieser Tumoren liefert. Darüberhinaus zeigen die hereditären Erkrankungsformen häufig einen bilateralen oder extraadrenalen Befall. Dies trifft auf 11–65% der Patienten zu [6]. Insgesamt zeigen diese Daten, dass der individuelle Verlauf dieser genetischen Erkrankungen nur schwerlich abgeschätzt werden kann. Dies trifft naturgemäß auch auf die Rezidiverkrankung für den Fall zu, dass beim Ersteingriff Nebenierenmarkgewebe belassen wurde.

Auch eine vollständige Entfernung der Nebenniere garantiert keine Heilung

Nebennierenresektionen sind bei Phäochromozytomen mit und ohne genetische Disposition durchgeführt worden [2, 4, 5, 8, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 21, 24, 27, 31, 32, 34, 37, 38, 47, 51, 53, 54, 56, 60, 65, 66, 67, 68, 75]. Während bei den sporadischen Erkankungen eher die Sorge um eine Persistenz durch inkomplette Tumorentfernung besteht, droht bei genetischen Erkrankungen das Rezidiv, das in dem verbliebenen adrenalen Restgewebe entstehen könnte. Damit zielt die zentrale Frage der operativen Behandlung eines Phäochromozytoms auf die Häufigkeit persistierender und rekurrenter Erkrankungen in Abhängigkeit von der Radikalität des Eingriffs (Nebennierenresektion oder Adrenalektomie) und das Verhältnis zu dem potenziellen Nutzen, nämlich dem Erhalt der adrenokortikalen Funktion.

Zunächst muss festgestellt werden, dass auch eine vollständige Entfernung der Nebenniere beim Phäochromozytom keine Heilung garantiert [16]. Durch die intraoperative Tumorzellaussaat sind lokale Rezidive möglich. So fanden Bel’tsevich et al. bei 8 von 260 Patienten ein Lokalrezidiv bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren [7]. Liu [44] sah 10 Rezidivtumoren bei 210 Patienten nach 1–21 Jahren und van Heerden et al. beschrieben Lokalrezidive bei 3 von 98 Patienten 5–13 Jahre nach initialer Adrenalektomie [64]. Eine persistierende Phäochromozytomerkrankung ist nach kompletter (unilateraler) Adrenalektomie heute selten. Sie könnte auf einem übersehenen Zweittumor beruhen, was aber mit der Verfügbarkeit moderner bildgebender Verfahren unwahrscheinlich wird.

Die meisten Publikationen zur Nebennierenresektion betreffen die Phäochromozytome. In der Ära des offenen Zugangs gab es diesbezüglich überwiegend kleine Studien und Fallberichte [4, 8, 19, 32, 39, 65, 66]. Eine Ausnahme stellt die Publikation von Neumann und Mitarbeitern dar [51]. Die Autoren beschrieben im Zeitraum zwischen 1985 und 1998 Nebennierenresektionen bei fast allen Erkrankten mit Phäochromozytom, nämlich bei 38 von 39 Patienten. Bei 13 Patienten lagen bilaterale Tumoren vor, 12 Patienten bedurften postoperativ keiner Kortikosteroidsupplementierung. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten auch Lee et al. [43] sowie Brauckhoff und Mitarbeiter [12]. Unsere Arbeitsgruppe konnte im Zeitraum von 1994 – nach der Einführung der endoskopischen Operationstechnik – bis 2005 bei 23 Patienten mit bilateralen Phäochromozytomen immerhin 21-mal die Rindenfunktion erhalten [68]. Insgesamt liegt die Erfolgsrate eines adrenokortikalen Funktionserhaltes bei bilateralen Tumoren um 85% (Tab. 1). Ein typisches Erfolg versprechendes Beispiel findet sich in Abb. 2.

Tab. 1 Nebennierenresektionen bei bilateralen Nebennierentumoren
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Abb. 2
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Bilaterale Phäochromozytome bei von-Hippel-Lindau-Syndrom vor bilateraler minimal-invasiver Nebennierenresektion. a Magnetresonanztomographie (T2-Gewichtung). b rot Phäochromozytome, gelb normale Nebenniere

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Die Frage der Wahrscheinlichkeit von Lokalrezidiven nach Nebennierenresektion bei hereditären Phäochromozytomen kann zurzeit nicht verlässlich beantwortet werden. Inabnet et al. [31] sahen bei 2 von 5 Patienten und van Heerden et al. [66] bei seinen beiden Patienten Rezidive. Machens und Mitarbeiter [45] beobachteten bei MEN-2A-Patienten eine Rückfallquote von 27% durchschnittlich nach 4,3 Jahren und Yip et al. [75] sahen bei 3 von 28 Patienten nach Nebennierenresektion Rezidivtumoren im Nebennierenrest. In anderen Untersuchungen kamen Rezidive vergleichsweise selten vor (Tab. 1). So fanden wir bei 23 Patienten mit bilateral resezierten Phäochromozytomen im Nachbeobachtungszeitraum von 45 Monaten kein Rezidiv [68], Jansson et al. sahen bei 12 MEN-2A-Patienten mit unilateralen Phäochromozytomen keinen Zweittumor der Gegenseite innerhalb von 20 Jahren [35]. Die unterschiedlichen Ergebnissen mögen teilweise auf unterschiedlich langen Nachbeobachtungszeiten beruhen. Somit dürften gerade in den jüngeren Studien mit endoskopischer Operationstechnik die Rückfallquote eher unterschätzt werden. Da das Lokalrezidiv im verbliebenen Nebennierenrest typischerweise erst nach 5–10 Jahren oder gar später zu erwarten ist [62, 70, 75], sind für die Beantwortung dieser Frage entsprechende Nachbeobachtungszeiten zu fordern, die naturgemäß aber noch nicht erreicht worden sind (Tab. 1).

Ein seltenes Problem der Nebennierenresektion beim Phäochromozytom ist die Persistenz. Dies kann vorkommen, wenn weitere Tumoren in der Restnebenniere übersehen werden. Daher sollte bei jeder Nebennierenresektion eines hereditären Phäochromozytoms der intraoperative Ultraschall eingesetzt werden. Wir haben in den letzten Jahren 2-mal erlebt, dass bei Patienten mit hereditärer Erkrankung (einmal MEN 2A, einmal VHL) Tumoren beim Ersteingriff verblieben sind. Bisher sind dies die beiden einzigen Fallmitteilungen [68].

Im Falle eines lokal-rezidivierten Phäochromozytoms muss erneut operiert werden, wobei die Vorgehenweise von der Erfahrung und Expertise des Operateurs abhängig ist. Da bei vielen der heute diagnostizierten Rezidivtumoren beim Ersteingriff noch ein offenes Vorgehen transabdominal oder retroperitoneal gewählt worden war, sollte beim Zweiteingriff der umgekehrte Weg – möglichst minimal-invasiv – favourisiert werden. So kann die Nebenniere erreicht werden, ohne das größere Narbenbildungen stören. Die Machbarkeit und Sicherheit endoskopischer Methoden im Rezidivfall konnte inzwischen hinreichend belegt werden, wobei auch selbst dann noch eine kortexerhaltende Vorgehensweise möglich ist [9, 49, 68].

Nebennierenresektion und adrenokortikaler Funktionserhalt bei Conn- und Cushing-Adenomen

Die Nebennierenadenome beim Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) bieten aus verschiedenen Gründen eine ideale Indikation zur Nebennierenresektion. Einerseits sind diese in der Regel kleinen Tumoren fast ausnahmslos gutartig, andererseits liegen sie oft exzentrisch. Diese Umstände erleichtern eine Nebennierenresektion unter der Voraussetzung, dass zwischen neoplastischem und normalem Gewebe eindeutig unterschieden werden kann.

Nach heutigem Wissenstand sind die Ergebnisse der Adrenalektomie im Vergleich zur Nebennierenresektion beim Conn-Syndrom gleich.

Einheitlich wird über eine hohe Heilungsrate insbesondere der Hypokaliämie berichtet. Auch finden sich bezüglich der Heilung bzw. Besserung der arteriellen Hypertonie keine Unterschiede zu Ungunsten einer Resektion. In einer eigenen Untersuchung an 180 Patienten mit Conn-Syndrom konnte sogar gezeigt werden, dass die Normalisierung des Blutdrucks nach Resektion eher erreicht wurde als nach Adrenalektomie [69]. Dieser anscheinend paradoxe Befund dürfte auf der Häufung von Nebenierenhyperplasien – also einer bilateralen Erkrankung – in der Adrenalektomie-Gruppe beruhen. Überhaupt stellt die Nebennierenhyperplasie die wichtigste Differenzialdiagnose des Conn-Adenoms dar. Letztlich können beide Entitäten oft nicht klar voneinander unterschieden werden, insbesondere wenn in der Bildgebung eindeutig abgrenzbare Tumoren erkennbar sind. Wird im Falle einer Nebennierenhyperplasie eine Resektion mit Entfernung eines dominanten Knotens vorgenommen, führt weder die partielle Entfernung der Nebenniere noch eine Adrenalektomie zur dauerhaften Heilung, allenfalls zur temporären Besserung. Über einen persistierenden Hyperaldosteronismus nach Nebennierenresektion wurde bisher erst vereinzelt berichtet [25, 33].

Im Vergleich zum Conn-Syndrom sind die Erfahrungen beim Cushing-Syndrom limitiert [59, 73]. In der bislang größten Studie haben wir bei 20 von 76 Patienten mit Cushing-Adenomen eine Nebennierenresektion durchgeführt [71]. Ausgewählt wurden auch hier eher kleinere und exzentrisch gelegene Tumoren ohne Malignitätsverdacht. Rezidiverkrankungen wurden bislang im Verlauf nicht beobachtet. Ob und inwieweit das Belassen eines normalen Nebennierenrestes beim adrenalen Cushing-Syndrom postoperativ zur schnelleren Erholung der Hypophysen-Nebennieren-Achse und damit zur Verkürzung der Kortikoidsupplementierungsphase beiträgt, ist derzeit unbekannt.

Operationstechnische Aspekte der Nebennierenresektion

Sowohl experimentelle als auch klinische Erfahrungen legen nahe, dass der Erhalt der adrenokortikalen Funktion durch das Belassen eines Drittels einer Nebenniere erreicht werden kann [10, 13, 14]. Unklar ist, ob auch noch kleinere, bilateral zurückgebliebene Gewebsreste ausreichend wären. Unsere aktuelle Strategie besteht bei beidseitigen Tumoren, z. B. Phäochromozytomen, darin, bilateral möglichst viel Nebennierenrindengewebe zu erhalten. Bemerkenswert ist, dass die adrenokortikale Funktion nicht von dem Erhalt der Hauptnebennierenvene abhängig ist [68]. Dies ist insofern relevant, als Phäochromozytome typischerweise in der Nähe dieser Venen entstehen und diese deshalb meistens durchtrennt werden müssen. Eine Erklärung für dieses morphologische Phänomen steht noch im Raum.

Die adrenokortikale Funktion ist nicht vom Erhalt der Hauptnebennierenvene abhängig

Nebennierenparenchym kann durch monopolare und bipolare Diathermie sowie mittels Ultraschallschere und Klammerschneidegeräte als auch nach Klipp-Applikation durchtrennt werden [11, 29, 30, 59, 73]. Wir bevorzugen moderne Dissektionsinstrumente wie Ultraschall- oder bipolare Schere. Damit kann eine sichere Blutstillung auch bei venöser Stauung, z. B. nach Durchtrennung der Hauptvene, erreicht werden. Ohnehin unterscheiden sich Blutverlust und Operationsdauer von Resektionen und Adrenalektomien nicht [71]. Im Falle einer Nebennierenresektion ist der intraoperative Ultraschall oft nützlich und manchmal unerlässlich [28, 53]. Er erlaubt einerseits eine klare Unterscheidung zwischen neoplastischem und normalem Gewebe und kann andererseits weitere, in der präoperativen Bildgebung nicht erfasste, kleinere Tumoren identifizieren [29]. Letzteres ist bei hereditären Phäochromozytomen bedeutsam.

Fazit für die Praxis

Die Nebennierenresektion zum Erhalt der adrenokortikalen Funktion ist indiziert bei bilateralen hereditären Phäochromozytomen und mit Einschränkungen auch beim Conn-Syndrom.