Zusammenfassung
Kap. 16 behandelt das Lernen in und von Organisationen. Konzepte aus anderen Hochrisikobereichen wie die der „zuverlässigen Organisation“ und der „lernenden Organisation“ könnten auch für die Medizin hilfreich sein, da sie den Denkrahmen für die tägliche Arbeit verändern. Komplexe Organisationen wie Krankenhäuser werden sich aber nicht mit einfachen „Erfolgsrezepten“ und isolierten Maßnahmen verändern lassen. Instrumente wie Incident-Reporting-Systeme und Fallanalysen, Notfalltraining und Skillstraining am Simulator und regelmäßige Teamtrainings sollten integrative Bestandteile übergreifender Konzepte der Organisationsentwicklung sein. Unter den aktuellen ökonomischen Bedingungen ist es wichtiger denn je, dass alle Mitarbeitenden von Krankenhäusern und Rettungsdiensten die Themen Patientensicherheit, Fehlervermeidung und zuverlässiges Handeln auf ihrer persönlichen Agenda haben.
Access this chapter
Tax calculation will be finalised at checkout
Purchases are for personal use only
Literatur
Agency for Healthcare Research and Quality (2012) Learning from defects tool. http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/cusptoolkit/toolkit/learndefects.html. Zugegriffen: 1. Sept. 2019
Aktionsbündnis Patientensicherheit (2020) Handlungsempfehlung Fallanalyse. APS, Berlin. https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen/
Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit (Hrsg) (2016) Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS). Handlungsempfehlung für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen. APS, Berlin. https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen/. Zugegriffen: 1. Sept. 2019
Amalberti R, Berwick D, Barach P (2005) Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care. Annals of Internal Medicine 142(9): 756–764
Amalberti R, Mosneron-Dupin ERR (1997) Facteurs humains et fiabilité: quelles démarches pratiques? Octares, Toulouse
Argyris C, Schön DA (1999) Die Lernende Organisation. Grundlagen, Methode, Praxis. Klett-Cotta, Stuttgart
Bateson G (1972) Steps towards an ecology of mind. Chandler, New York
BGBI (2013) Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz). http://www.bmjv.de/SharedDocs/Downloads/DE/pdfs/Gesetze/Verkuendung_BGBl_Patientenrechte.pdf?__blob = publicationFile
Blum LL (1971) Equipment design and “human” limitations. Anesthesiology 35:101–102
Boet S, Bould MD, Fung L, Qosa H, Perrier L, Tavares W, Reeves S, Tricco AC (2014) Transfer of learning and patient outcome in simulated crisis resource management: a systematic review. Can J Anesth 61(6):571–82
CIRS (1998) The Anaesthesia critical incident reporting system on the internet. http://www.medana.unibas.ch/cirs/intreng.htm
Cosby E (2013) Review article: the role of practice guidelines and evidence-based medicine in perioperative patient safety. Can J Anaesth 60:143–51
Cuong Pham J, Hoffman C, Popescu IC, Ijagbemi OC (2013) Concise incident analysis tool. http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/IncidentAnalysisMethodPilotStudy/Documents/Concise%20Incident%20Analysis%20Tool%20-%20Version%201.pdf. Zugegriffen: 1. Sept. 2019
Davies HTO, Nutley SM (2000) Developing learning organisations in the new NHS. BMJ 320:998–1001
Degani A, Wiener EL (1993) Cockpit checklists: concepts, design, and use. Hum Fact 35:345–59
Dieckmann P, Friis SM, Lippert A et al (2012) Goals, success factors, and barriers for simulation-based learning: a qualitative interview study in health care. Simul Gaming 43(5):627–647
Fahlbruch B, Meyer I (2016) Ausarbeitung von Arbeitshilfen zur methodischen Ereignisanalyse und Ergebnisauswertung zur Fortschreibung des Standes der Technik. Umweltbundesamt, Berlin
Flanagan JC (1954) The critical incident technique. Psychol Bull 51:327–358
Firth-Cozens J (2002) Barriers to incident reporting. Quality and Safety in Health Care 11 (1): 7
Flin R, O’Connor P, Crichton M (2008) Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. Ashgate, Aldershot
Flin R, Maran N (2004) Identifying and training non-technical skills for teams in acute medicine. Qual Saf Health Care 13(Suppl):i80–i84
Gaba DM, Howard S, Fish K, Smith B, Sowb Y (2001). Simulation-based training in anesthesia crisis resoure management (ACRM): A decade of experience. Simulation & Gaming 32(2): 175–193
Garvin DA, Edmondson AC, Gino F (2008) Is yours a learning organization? Harv Bus Rev 86(3):109–16
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss (2014) Beschluss zum klinischen RM. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-1919/2014-01-23_KQM-RL_137-1d_BAnz.pdf. Zugegriffen: 1. Sept. 2019
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss (2016) Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie vom 15.9.2016, BAnz AT 15.11.2016 B2
Hackstein A, Hagemann V, v. Kaufmann F, Regener H (2016) Handbuch Simulation. Stumpf + Kossendey, Edewecht
Hagley G, Mills PD, Watts BV, Wu A (2019) Review of alternatives to root cause analysis: developing a robust system for incident report analysis. BMJ Open Qual. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2019-000646 Zugegriffen: 1. Sept. 2019
Hammond J, Brooks J (2001) Helping the helpers: the role of critical incident stress management. Crit Care 5:315–317
Helmreich B, Merrit AC (1998) Culture at work in aviation and medicine. National, organizational and professional influences. Ashgate Publishing Ltd., Vermont
Hibbert PD, Thomas MJW, Deakin A, Runciman WB, Braithwaite J, Lomax S, Prescott J, Gorrie G, Szczygielski A, Surwald T, Fraser C (2018) Are root cause analyses recommendations effective and sustainable? An observational study. Int J Qual Health Care 30(2):124–131
Hoff LA, Adamowski K (1998) Creating excellence in crisis care: a guide to effective training and program designs. Jossey-Bass, San Francisco
Hofinger G (2018) Human Factors für Simulationstrainings. In: Pierre M, Breuer G (Hrsg) Simulation in der Medizin – Grundlegende Konzepte – Klinische Anwendung, 2., komplett überarbeitete Aufl. Springer, Heidelberg, S 177–187
Hofinger G (2010) CIRS als Instrument des gemeinsamen Lernens im Krankenhaus – Voraussetzungen und Barrieren. Wirtschaftspsychologie,12(4), Sonderheft „Aus Fehlern lernen“: 87–96
Hofinger G, Waleczek H, Horstmann R (2007) Erwartete und unerwartete Probleme bei der Einführung eines Fehlerberichtssystems im Krankenhaus. Gruppendynamik und Organisationsentwicklung 38(3): 295–308
Hollnagel E (2012) FRAM—The functional resonance analysis method. Ashgate, Farnham
James RK, Gilliland BE (2001) Crisis intervention strategies, 4. Aufl. Wadsworth/Thomson Learning, Belmont
Kühnle S (2000) Lernende Organisationen im Gesundheitswesen: Erfolgsfaktoren von Veränderungsprozessen. Deutscher Universitätsverlag
Leape L (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med 347(20):1633–1638
Lederman LC (1992) Debriefing: toward a systematic assessment of theory and practice. Simul Gaming 23:145–160
Leveson N, Thomas JP (2018) STPA handbook. https://psas.scripts.mit.edu/home/get_file.php?name=STPA_handbook.pdf. Zugegriffen: 1. Sept. 2018
Lewin K (1951) Field theory in social science. Harper & Row, New York
Li J, Norton J Boulanger B, Yates A, Swartz CH, Smith A, Holbrook PJ, Moore M, Latham B, Williams MV (2015) “SWARMing” to improve patient care: a novel approach to root cause analysis. Jt Comm J Qual Patient Saf 41(11):494–501
Macrae C (2016) The problem with incident reporting. BMJ Qual Saf 25(2):71–75
Manser T (2009) Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 53:143–51
Manser T, Perry J, Schmutz J (2012) Verhalten ist messbar: Behavioural Marker Systeme und Kompetenzentwicklung. In St.Pierre M & Breuer G (Hrsg) Simulation in der Medizin. Heidelberg: Springer, 159–173
McCulloch P, Mishra A, Handa A, Dale T, Hirst G, Catchpole K (2009) The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Qual Saf Health Care 18(2):109–115
McDonell LK, Kimberly KJ, Dismukes RK (1997) Facilitating LOS debriefings: a training manual, NASA Technical Memorandum 112192, March 1997
National Patient Safety Foundation (2016) RCA2: improving root cause analyses and actions to prevent harm. NPSF, Boston
Neuhaus C, Lutnaes DE, Bergström J (2019) Medical teamwork and the evolution of safety science: a critical review. Cog Techn Work
Randell R (2003) Medicine and aviation: a review of the comparison. Methods Inf Med 42(4):433–6
Rasmussen J (1987) The definition of human error and a taxonomy for technical system design. In: Rasmussen J, Duncan K, Leplat J (Hrsg) New technology and human error. Wiley, Chichester, S 23–30
Runciman WB, Sellen A, Webb RA, Williamson JA, Currie M, Morgan C, Russell WJ (1993) The Australian incident monitoring study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care 21:506–519
Rushmer R, Davies HTO (2004) Unlearning in health care. Qual Saf health Care 13(SupplII):ii10–ii15
Russ S, Rout S, Sevdalis N, Moorthy K, Darzi A, Vincent C (2013) Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? A systematic review. Ann Surg 258(6):856–71
Salas E, Wilson KA, Burke CS, Wightman DC (2006) Does crew resource management training work? An update, an extension, and some critical needs. Hum Factors 48(2):392–412
Salas E, Almeida SA, Salisbury M, King H, Lazzara EH, Lyons R, Wilson KA, Almeida PA, McQuillan R (2009) What are the critical success factors for team training in health care? Jt Comm J Qual Patient Saf 35(8):398–405
Schmutz J, Manser T (2013) Do team processes really have an effect on clinical performance? A systematic literature review. Br J Anaesth 110(4):529–44
Schön DA (1975) Deutero-learning in organizations: learning for increased effectiveness. Organ Dyn 4:2–16
Schreyögg G (1999) Organisation: Grundlagen moderner Organisationsgestaltung. Gabler, Wiesbaden
Schrappe M (2018) APS-Weißbuch Patientensicherheit. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, Herausgegeben vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Schüpfer G, Gförer R, Schleppers A (2007) Anästhesisten lernen – lernen Institutionen auch? Anaesthesist 56:983–91
Senge PM (2011) Die fünfte Disziplin Kunst und Praxis der lernenden Organisation, 11. Aufl. Schäffer-Poeschel, Stuttgart
Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 320:745–9
Shojania KG (2008) The frustrating case of incident-reporting systems. Qual Saf Health Care 17(6):400–402
Sherwood D (2000) The unlearning organization. Bus Strategy Rev 11:31–40
Smoyer WE, Embi PJ, Moffatt-Bruce S (2016) Creating local learning health systems. Think globally, Act Locally. JAMA 316:2481–2
Staender S (2000) Critical incident reporting. With a view on approaches in Anaesthesiology. In: Vincent C, de Mol B (Hrsg) Safety in medicine. Pergamon Elsevier Science, Amsterdam New York, S 65–82
Steinwachs B (1992) How to facilitate a debriefing. Simul Gaming 23:186–195
Stinson L, Paerson D, Lucas B (2006) Developing a learning culture: twelve tips for individuals, teams and organizations. Med Teach 28(4):309–12
St.Pierre M, Breuer G (Hrsg) (2018) Simulation in der Medizin, 2. Aufl. Springer, Heidelberg
Sujan M (2015) An organisation without a memory: A qualitative study of hospital staff perceptions on reporting and organisational learning for patient safety. Reliability Engineering & System Safety 144:45–52.
Taylor-Adams S, Vincent C (2004) Systems analysis of clinical incidents: the london protocol. Clinical Safety Research Unit, University College, London. http://www.csru.org.uk
The Joint Commission International (2015) Root cause analysis in health care: tools and techniques, 5. Aufl. Joint Commission Resources, Oak Brook
Vicente KJ (2004) The human factor. Revolutionizing the way people live with technology. Routledge, New York
Waring J (2005) Beyond Blame: Cultural Barriers to Medical Incident Reporting. Social Sciences & Medicine 60(9):1927–1935
Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Russell WJ, Runciman WB (1993) The Australian incident monitoring study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 21:520–528
Wehner T (1992) Sicherheit als Fehlerfreundlichkeit [Safety as error friendliness]. Westdeutscher Verlag, Opladen
Wiener E, Kanki B, Helmreich R (1993) Cockpit resource management. Academic Press, San Diego
Wilk S (2017) Kommunikationsfehler in der präklinischen Notfallmedizin. Eine Analyse der Critical-Incident-Reporting-System Datenbank in Deutschland. Dissertation, Friedrich-Schiller-Universität, Jena.
Wilson KA, Burke CS, Priest HA, Salas E (2005) Promoting health care safety through training high reliability teams. Qual Saf Health Care 14:303–309
World Health Organization (WHO) (2005) WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From Information to action. http://www.who.int/patientsafety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf. Zugegriffen: 30. Juni 2014
Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S (2003) Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 78(8):783–78
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Rights and permissions
Copyright information
© 2020 Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature
About this chapter
Cite this chapter
St.Pierre, M., Hofinger, G. (2020). Lernen für Sicherheit. In: Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-60485-4_16
Download citation
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-60485-4_16
Published:
Publisher Name: Springer, Berlin, Heidelberg
Print ISBN: 978-3-662-60484-7
Online ISBN: 978-3-662-60485-4
eBook Packages: Medicine (German Language)