Einleitung

Die wissenschaftliche und kulturelle Beschäftigung mit den psychosozialen Folgen extremer Gewalt, die weit in das 19. Jh. zurückreicht, hat seit Anfang der 1980er Jahre stark zugenommen und zu einem weitreichenden und differenzierten Traumakonzept geführt [1–3]. Die Volksweisheit „Die Zeit heilt alle Wunden“ scheint spätestens mit der Einführung des Traumabegriffs im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV) und in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) sowie der zugrunde liegenden wissenschaftlichen Literatur widerlegt. Traumatische Erfahrungen sind wesentliche und ubiquitäre Bestandteile des Menschseins und haben sehr unterschiedliche, aber nachhaltige Wirkungen. Trotz der menschlichen Fähigkeit, zu überleben und sich anzupassen, können traumatische Erlebnisse das psychologische, physiologische und soziale Gleichgewicht eines Menschen in solchem Maß verändern, dass entweder die Erinnerung an ein bestimmtes Ereignis alle anderen Erfahrungen überschattet und die Gegenwart stark beeinträchtigt oder eine in der neueren Literatur unter dem Begriff der posttraumatischen Reifung zusammengefasste neue innere Konstellation entsteht [3].

Als eine Traumatisierung im diagnostischen Sinn der ICD-10 wird dabei ein kurz oder lang anhaltendes Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß aufgefasst, das nahezu bei jedem Betroffenen eine tief greifende Verzweiflung auslösen würde. Das abzuleitende Konzept der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sieht eine Reihe definierter Symptome vor (Tab. 1) und wurde vor dem Hintergrund von vorwiegend qualitativen Forschungsergebnissen aus der Holocaust- und Vietnamveteranenforschung um eine chronifizierte Form der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ergänzt (Tab. 2; [4]). Wie zahlreiche empirische Untersuchungen zeigen, ist eine wie auch immer geartete Traumatisierung oder ein mit einer delinquenten Tat assoziiertes Ereignis nicht spezifisch mit der Ausbildung einer PTBS verknüpft, sodass ein derartiges Ereignis auch als auslösende und/oder aufrechterhaltende Bedingung für eine Reihe anderer psychischer Störungen zu diskutieren ist.

Tab. 1 Diagnostische Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung nach ICD-10 (F43.1)
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Tab. 2 Diagnostische Kriterien der anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung nach ICD-10 (F62.1)
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Die Begutachtung von Traumatisierungen gehört zu den umstrittensten und medizinisch sowie juristisch am breitesten diskutierten Feldern [5]. Die Reliabilität und Validität der am häufigsten diskutierten Diagnosen der PTBS und der anhaltenden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung einschließlich der bislang wenig klar definierten Anpassungsstörungen werden immer wieder in Zweifel gezogen und beschäftigen Versicherungen und Gerichte überzufällig häufig in mehreren Instanzen.

Der Hintergrund dieser für die Begutachtungspraxis kritischen Situation erklärt sich einerseits durch bestimmte historische Entwicklungen und andererseits durch eine oft einseitige Verwendung unidirektionaler Kausalitäts- und Attributionsmodelle aufseiten der Gutachter und der Betroffenen. Wie sich z. B. an der Begutachtungspraxis von Holocaust-Überlebenden sehr gut nachvollziehen lässt, wurde in der gängigen psychiatrischen und psychosomatischen Lehrmeinung über Jahrzehnte das Konzept der Traumatisierung unterschätzt bzw. als irrelevant betrachtet, mit dem Ergebnis, dass in den Opferentschädigungsverfahren bis in die 80er Jahre des letzten Jahrhunderts hinein inadäquat hohe Ablehnungsquoten gesundheitlich relevanter Folgeschäden resultierten [6, 7]. Seit der Einführung des diagnostischen Konzepts der PTBS ist es demgegenüber zu einem dramatischen Anstieg von empirischen Studien gekommen, wobei die Ausweitung des Forschungsfelds zu einer erheblichen definitorischen Erosion des usprünglichen Traumabegriffs geführt hat. Nahezu jedes alltägliche Ereignis und jede medizinische Intervention wurden im Hinblick auf ihre Traumarelevanz geprüft und die diagnostischen Schwellen sehr unterschiedlich definiert.

Einer Phase der Unterschätzung traumarelevanter Ereignisse für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen folgte somit eine Phase der Überschätzung. Für die individuellen Krankheitskonzepte der Betroffenen sowie die Kausalitätsmodelle von Therapeuten und Gutachtern ist dies natürlich nicht ohne Folgen geblieben. Potenziell traumatisierende Ereignisse sind häufig und betreffen nahezu jeden Menschen zumindest einmal in seiner Biografie. In strafrechtlichen Kontexten, in Asylverfahren und speziell bei den Unfallversicherungen sowie im Haftpflichtrecht spielen Traumata eine zunehmende Rolle. Ob und in welchem Umfang sich daraus mittel- bis langfristige psychische Störungen entwickeln, hängt dabei von einem komplexen Zusammenspiel zwischen Risikofaktoren, Ereignisfaktoren und Schutzfaktoren ab (Abb. 1), die in jedem Einzelfall gegeneinander abzuwiegen sind.

Abb. 1
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Risiko-, Ereignis- und Schutzfaktoren, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung posttraumatischer Belastungsstörungen beitragen

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Generell gilt, das im Mittel nur etwa ein Drittel der von einem Trauma Betroffenen tatsächlich eine psychische Störung entwickelt und im Mittel 50 % der Betroffenen wieder remittieren, wobei die PTBS nur eine der möglichen Erkrankungen darstellt und umfassende differenzialdiagnostische Prozesse notwendig sind. In zahlreichen Studien ist gezeigt worden, dass die Remissionswahrscheinlichkeit von Traumafolgestörungen mit bestimmten Schutzfaktoren assoziiert ist (Abb. 1), die sich anhand des Konzepts des Kohärenzsinns, sozialer Netzwerkunterstützung und eher aktiven Bewältigungsmechanismen beschreiben lassen. Umgekehrt setzen bestimmte Risikofaktoren, wie etwa die Komorbidtät mit relevanten somatischen und psychischen Erkrankungen, die Remissionswahrscheinlichkeit herab [8].

Moral versus Sachlichkeit in der Diskussion um Traumata in Straftäterbiografien

Traumata bedeuten nahezu immer massives Leid. Das auf der individuellen Ebene abzubilden und zu erfassen, bedeutet, über die Definition einer PTBS hinauszugehen. Es bleibt aber die Frage, ob der bereits auf der individualpsychologischen Ebene umstrittene Traumabegriff auf bestimmte Gesellschaftsgruppen übertragbar ist und zwischen individuellen und gesellschaftlichen Dimensionen differenziert werden kann. Beginnen wir mit einem in der Öffentlichkeit immer wieder diskutierten Bild, der Geschichte von 2 fünfjährigen Jungen, die fiktiv beide ein sequenzielles sexuelles und Gewalttrauma erleben. Während der eine sich gesellschaftskonform in seine Opferschaft fügt und im Sinne eines rezeptiven Konfliktverarbeitungsmodus eine Achse-I-Störung entwickelt, setzt der andere sich über die Grenzen seiner Opferschaft hinweg, begeht eine Straftat und verliert damit seinen Anspruch auf den Status des Opfers einer Traumatisierung und auf eine entsprechende Behandlung [9, 10]. Das entwicklungsbezogene Trauma wird so zu einem Lebensereignis, dass den Täter nicht wesentlich beeindruckt und seine spätere Entwicklung nicht mitdeterminiert hat. Der Wechsel zwischen der Opfer- und der Täterrolle wird in den Bereich des Unvorstellbaren entrückt, obgleich wir aus Familienstudien von Hochrisikogruppen wissen, dass ein transgenerationaler Transfer insbesondere über antisoziale Persönlichkeitseigenschaften von Vätern mediiert wird [11]. In fast keinem anderen Bereich der Wissenschaft interferieren die Auffassungen so deutlich mit moralischen Erwägungen. Dabei zeigen Ergebnisse in empirischen Untersuchungen an Straftäterpopulationen, dass z. B. 12–35 % aller Sexualstraftäter über frühkindlichen sexuellen Missbrauch und auch über emotionale Vernachlässigung berichten, aber nur 15 % eine PTBS entwickeln [9, 10, 12–15]. Auch wenn Traumatisierung vielfältige Erkrankungen hervorrufen kann, sollte die Diskussion nicht um das Trauma und die PTBS allein, sondern darum geführt werden, was eine weitreichende psychische Destabilisierung verhindert. Traumatisierung mit einem bestimmten Bewältigungsstil zu verbinden, greift aus psychotraumatologischer Sicht zu kurz.

Bedeutung von Resilienz und Psychopathie

Die Beziehung zwischen traumatischem Stress und der Entwicklung einer PTBS kann mithilfe eines interaktiven Modells beschrieben werden, dass die Bedeutung von Dispositionen, die Personen in eine Konfrontation mit Stressoren einbringen, betont. Derartige, angeborene oder erlernte, Prädispositionen können im Hinblick auf die Verbindung zwischen Stressoren und Krankheitsentwicklung in 2 Richtungen wirken. Als psychische oder physische Vulnerabilität können sie bestimmte Individuen in besonderem Maß für die krankheitsinduzierende Wirkung von Stressoren anfällig machen und somit eine PTBS mit begünstigen.

Als Resilienz können bestimmte Dispositionen Individuen aber auch relativ unanfällig für die negative Auswirkung von traumatischem Stress machen [16]. Resilienz meint dabei allgemein die Widerstandskraft gegenüber Belastungen, d. h. die Fähigkeit, dem Schädigungspotenzial diverser biopsychosozialer Risikokonstellationen zu widerstehen bzw. diese zu überwinden.

Neben Resilienz bietet das Konzept der Psychopathie eine mögliche Erklärung, warum einige Menschen unanfälliger für eine traumatische Verarbeitung von Ereignissen sind. Psychopathie ist der Versuch einer Spezifizierung von als zu allgemein erlebten deskriptiven Symptomclustern mit dem Ziel, einen kriminalprognostischen relevanten Persönlichkeitstypus zu identifizieren. Er beschreibt insbesondere den überheblichen Interaktionsstil, affektive Defizite und Impulsivität und zeigt Überschneidungen zur Definition der antisozialen Persönlichkeitsstörung auf. Die aktuelle forensische Forschung stellt diese Definition in den Fokus psychotraumatologischer Untersuchungen und konstatiert, dass frühkindliche Traumatisierungen einen signifikanten Einfluss auf antisoziales und aggressives Verhalten des Erwachsenen haben. Während bei jungen männlichen Gefängnisinsassen ein Zusammenhang zwischen emotionalem, physischem und/oder sexuellem Missbrauch und Psychopathie nachgewiesen werden konnte, fehlt diese Verbindung bei jungen weiblichen Häftlingen [17]. Neben einem hohen „impact“ an frühkindlichen Traumata finden sich bei Psychopathen hohe Aggressionswerte bei niedrigen Kortisolspiegeln, was darauf hinweist, dass Psychopathie auch vor der Ausbildung einer PTBS schützen könnte [18].

Gedächtnis und Dissoziation

In den letzten Jahren hat das Wissen über die biopsychologische Verarbeitung traumatischer Erfahrungen an Bedeutung gewonnen und ist für das Verständnis von Gedächtnis und Erinnerung unabdingbar geworden. Hierzu wurde das Konzept der peritraumatischen Dissoziation eingeführt, das den initial funktionalen Charakter dissoziativer Abspaltungsprozesse angesichts der Reizüberflutung und der entstehenden aversiven Affekte während des Prozesses der Traumatisierung beschreibt. Neben einer veränderten Zeit- und Raumwahrnehmung werden sensomotorische, affektive und kognitive Gedächtnisinhalte separiert. Die entstehende dissoziative Symptomatik wird als ein entscheidender Prädiktor für eine spätere PTBS über den Mediator einer akuten Belastungsreaktion angesehen und ist in empirischen Langzeitstudien in dieser Funktion bestätigt worden [19–21]. Die posttraumatische Dissoziation beschreibt die daraus resultierenden amnestischen Prozesse für bestimmte Aspekte des Traumas und der Kontextlosigkeit des „hyperarousal“, das die Betroffenen als entkoppelt von äußeren und inneren Reizen wahrnehmen. Im Ergebnis werden in vielen Fällen nur fragmentierte Gedächtnisinhalte bei einem zurückliegenden Trauma explorabel, was die entsprechenden Einschätzungsprozesse erheblich erschwert und manchmal verunmöglicht [22, 23]. In wenigen Studien und Kasuistiken konnte gezeigt werden, dass einige psychisch kranke Straftäter ihre eigene Straftat traumatisch erlebten, dissoziative Amnesien entwickelten und das Vollbild einer PTBS ausbildeten [24–26]. Zudem korrelierte das Ausmaß an peritraumatischer Dissoziation bei Straftat mit der Schwere derselben ohne Aussage über Beginn, Dauer und Ende der Dissoziation. Möglicher Erklärungsansatz scheint die Neutralisierung der durch die Straftat entstandenen unerträglichen Affekte zu sein [24].

Insbesondere bei Extremtraumatisierungen kann es über dissoziative Phänomene hinaus auch zur einer Demoralisierung als Desintegration des Identitätsbewusstseins kommen; etwas, das gerade bei einem „man-made desaster“ wie Vergewaltigung und Folter auftritt. Die Welt ist nach einer Extremtraumatisisierung nicht mehr kontrollierbar und die Idee von der eigenen Unverletzlichkeit verloren gegangen. Auch das Verhalten anderer wird als unkontrollierbar wahrgenommen und nicht mehr hilfreich erlebt, sodass bei Begutachtungen jede Art von Misstrauen auftreten kann. Tritt Demoralisierung anstelle von rationalem Denken, kommt es zum Rückgriff auf implizit-emotionale Erfahrungsbestände; dies macht empfindsamer und erhöht das Risiko, bei nahezu jedem aversiven Reiz von konditionierten Traumareaktionen überflutet zu werden [27].

Sind Traumaerfahrungen nicht erinnerbar, sind nicht zwingend dissoziative Momente ursächlich. Es kann sich auch schlicht um Vergessen handeln – Vergessen, dass jeder alltäglich bei sich selbst beobachten kann. Daneben kommt dem Abwehrmechanismus Verdängung relative Bedeutung zu, da er oft mit Dissoziation verwechselt wird, wobei es sich dabei eher um Nicht-wissen-Wollen und Nicht-sehen-Wollen handelt. Trotzdem bleibt das Auftreten dissoziativer Phänomene mit Traumatisierungsprozessen eng verknüpft und stellt einen Hinweis auf die Relevanz eines möglichen Traumas dar.

„False-memory“-Syndrom und absichtliche Falschaussage

Die Beurteilung des Wahrheitsgehalts eines Sachverhalts ist Domäne und Hauptaufgabe der Aussagepsychologie. Hierzu wurden nachvollziehbare Konzepte, Untersuchungsstrategien und Merkmalskataloge entwickelt, anhand derer sich eine Glaubwürdigkeitsbeurteilung in Einzelschritten nachvollziehen lässt. Vor dem Hintergrund der im US-amerikanischen Rechtssystem vergleichsweise hohen Entschädigungssummen für sexuelle und gewalttätige Übergriffe wurde in den 60er und 70er Jahren eine breite Diskussion um die bewusst und in Teilen unbewusst motivierte Präsentation nicht mit der tatsächlichen Realität übereinstimmender Aussagen zu insbesondere traumatischen Übergriffen in Kindheit und Jugend geführt. Wie die dazugehörigen Konzepte und Ergebnisse aus Glaubwürdigkeitsbegutachtungen zeigen, ist insbesondere der zu führende Nachweis eines z. B. sexuellen Traumas in Entwicklungsphasen mit eingeschränkten gedächtnisrelevanten Konsolidierungsprozessen bei Kindern ausgesprochen schwierig. Einen weit darüber hinausreichenden Faktor stellen aber der möglicherweise evidente primäre und sekundäre Krankheitsgewinn sowie begleitende soziale Prozesse dar, wenn z. B. im Rahmen von Ehescheidungsverfahren oder problematischen Partnerschaftsbeziehungen eine entsprechende Beschuldigung funktionalisiert wird oder auf der Ebene suggestiver Befragungstechniken falsche Beschuldigen oder Ermittlungen „validiert“ werden [28].

Explorationshindernisse

Frommberger et al. [29] weisen darauf hin, dass das Erleben massiver interpersoneller Gewalt oder Vernachlässigung aufseiten der Betroffenen ein erhebliches Misstrauen nach sich ziehen kann, das die Informationserhebung in Gutachtenexplorationen beeinflusst [29]. Vor allem traumatisierte Asylbewerber, aber auch Straftäter sind aus psychischen Gründen teilweise nicht in der Lage, einen „erlebnisnahen und detaillierten“ Vortrag bei Befragung abzugeben, ganz abgesehen davon, dass mögliche sprachliche Barrieren den Gutachtenprozess komplizieren. In Begutachtungssituationen kann die Exploration traumarelevanter Ereignisse zur Induktion von Intrusionen und weiteren psychischen sowie somatischen Angstäquivalenten führen, was einerseits das Misstrauen verstärken und andererseits sekundäre Gefühle der Scham und Schuld mobilisieren kann. Ebenso können in der Gutachtensituation dissoziative Phänomene direkt auftreten, die wahrscheinlich nur bei sehr hoher Symptomstärke von den Gutachtern erkannt werden und die Beurteilung ebenfalls verfälschen können [5, 30]. Das angstassoziierte phobische Vermeidungsverhalten traumatisierter Menschen führt natürlich in der Verbalisierung traumarelevanter Erlebnisinhalte ebenfalls zu manchmal erheblichen Verfälschungen, die genau beachtet werden müssen.

Bei Probanden mit Migrationshintergrund sind die unterschiedlichen kulturellen Denk- und Verhaltensweisen zu berücksichtigen, z. B. im Hinblick auf Wertvorstellungen, Sprachprobleme, Rollenerwartungen, Geschlechternormen und spezielle Ausdrucksformen der Symptomatik [31].

Ausblick

Wie in diesem Beitrag gezeigt worden ist, muss im Rahmen eines Begutachtungsprozesses Wert darauf gelegt werden, ein individuelles Modell der Störungsentstehung und -aufrechterhaltung herauszuarbeiten, das die Risiko- und Ereignisfaktoren gegeneinander gewichtet und sich mit der Frage beschäftigt, welche Faktoren die Remission behindert haben. Die Validität der Diagnose einer Traumafolgestörung erweist sich nicht nur an einer berichteten dissoziativen oder posttraumatischen Symptomatik, sondern an einer Vielzahl begleitender Faktoren, die u. a. auch einseitige Attributionsprozesse von Betroffenen und Gutachtern betreffen. Das Traumakonzept hat enge Grenzen und ist durch soziale Verstärkungsfaktoren als ausgesprochen störanfällig aufzufassen. Die Opfer von Traumatisierungen können allerdings zu Recht einen respektvollen Umgang mit ihrem subjektiven Leid erwarten.