Etwa 2% der deutschen Bevölkerung sind von einer Psoriasis betroffen, die Tendenz erscheint leicht ansteigend. Es besteht keine Geschlechtsprädilektion [1]. Die Psoriasis wird meist als reine Hauterkrankung wahrgenommen - auch in dermatologischen Fachkreisen wird der Anteil derjenigen, die auch an einer Psoriasis-Arthritis (PsA) erkrankt sind, als gering eingeschätzt. Jedoch stellte sich in einer systematischen Untersuchung an 1.511 deutschen Patientinnen und Patienten mit Psoriasis vulgaris heraus, dass 20,8% an einer PsA erkrankt waren [2]. Bei der Mehrzahl (85%) war das zuvor nicht bekannt gewesen - es ist also von einer hohen Dunkelziffer unerkannter Erkrankungen auszugehen. 95% der Probandinnen und Probanden hatten eine aktive Arthritis, bei 53% bestand eine Polyarthritis mit mehr als vier entzündeten Gelenken, bei 32% bestand eine Oligoarthritis. Immerhin 4,9% wiesen eine Arthritis mutilans (Abb. 1) auf.

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© D. Schöffel

Patientin, damals 38 Jahre, PsA mit mutilierender Verlaufsform.

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Die PsA manifestiert sich meist in der dritten bis vierten Lebensdekade, im Mittel zehn Jahre nach dem Beginn des Hautbefalls. In rund 15% kann sie einer Psoriasis der Haut vorausgehen, dieser Verlauf wurde früher als „PsA sine Psoriase“ bezeichnet [3].

Für die Diagnose einer PsA (bzw. einer Spondyloarthritis) ist die Familienanamnese hilfreich: Leidet jemand in der nahen Verwandtschaft an einer Psoriasis? Gibt es Familienmitglieder mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, einer axialen Spondyloarthritis (Morbus Bechterew) oder chronischen Uveitis?

Manifestationsformen der PsA und Pathophysiologie

Typische Manifestationsformen der PsA sind neben der Gelenkentzündung (häufig asymmetrisches Befallsmuster) die Enthesitis, die Daktylitis und der Befall der Wirbelsäule. Moll und Wright haben Untergruppen der PsA definiert (Tab. 1), deren Kenntnis bei der Diagnose des Befallsmusters, das sich im Verlauf der Erkrankung ändern kann, im klinischen Alltag hilfreich ist [4].

Tab. 1 Untergruppen der PsA nach Moll und Wright [4]
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Eine Daktylitis („Wurstfinger“ oder „-zehe“) betrifft rund ein Drittel der Patientinnen und Patienten und gilt als charakteristisch für die PsA (Abb. 2). Als Enthesitiden werden Entzündungen der Insertionsstellen von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln bezeichnet. Früher wurde - in Analogie zur rheumatoiden Arthritis (RA) - die Synovitis für den pathologischen Mechanismus der PsA gehalten. Heute ist bekannt, dass bei der PsA (und bei den anderen Spondyloarthritiden) die Entzündung von den Enthesen ausgeht [5]. Im Mausmodell führt eine Überexpression von Interleukin(IL)-23 zur Enthesitis; an den Enthesen finden sich bei aktiver PsA hohe Konzentrationen von IL-17 [6]. Das Konzept wurde dadurch bestätigt, dass die Inhibition von IL-17 zu einer klinischen Besserung von Haut, Enthesitis und Arthritis führt und auch die radiologische Progression hemmen kann.

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© D. Schöffel

a: 70-jährige Patientin, Daktylitis des linken Zeigefingers bei PsA; b: Daktylitis der dritten Zehe links.

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Die Psoriasis beziehungsweise PsA wird multifaktoriell vererbt [7]. Als Manifestationsfaktoren einer PsA werden Umwelteinflüsse, insbesondere mikrobielle Aspekte angesehen. Diese Hypothese wird dadurch gestützt, dass bei Patientinnen und Patienten mit PsA gehäuft eine Darmdysbiose gefunden wird.

Das Konzept der Spondyloarthritis

Unter dem Begriff der Spondyloarthritis wird eine Krankheitsgruppe vereint, die sich an der Wirbelsäule an den Gelenken manifestiert. Das Konzept wurde erstmals in den 1990er-Jahren formuliert, heute haben sich die Expertinnen und Experten in der Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS) zusammengefunden [8]. Hintergrund ist das gehäufte gemeinsame Auftreten verschiedener Erkrankungen:

  • Psoriasis und die PsA,

  • enteropathische Arthritis (Arthritis bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa),

  • „reaktive Arthritis“ - nach bestimmten Infekten, ehemals Reiter-Syndrom,

  • axiale Spondyloarthritis (ehemals Morbus Bechterew),

  • juvenile Spondyloarthritis und

  • undifferenzierte Spondyloarthritis.

Das Konzept der Spondyloarthritis ist in Abb. 3 dargestellt. Die ASAS hat Kriterien der axialen (Tab. 2) sowie der peripheren Spondyloarthritis (Tab. 3) formuliert. Immer noch gebräuchlicher für die Diagnose der PsA sind außerdem die CASPAR-Kriterien (Tab. 4).

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© Assessment of SpondyloArthritis International Society

Konzept der Spondyloarthritis.

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Tab. 2 ASAS-Kriterien der axialen Spondyloarthritis
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Tab. 3 ASAS-Kriterien der peripheren Spondyloarthritis
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Tab. 4 Die CASPAR-Kriterien der Psoriasisarthritis [8]
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Klinisches Bild der PsA

Die PsA kann sowohl die peripheren Strukturen des Bewegungsapparates wie auch das Achsenskelett betreffen. Der Befall des Achsenskeletts ist eng mit dem Gewebsmerkmal HLA-B27 assoziiert.

Periphere Arthritis bei PsA

Das Befallsmuster der PsA unterscheidet sich wesentlich von dem der RA. Bei der RA sind die Synovitiden meist symmetrisch verteilt und betreffen in frühen Krankheitsstadien oft die Fingergrund- und die Handgelenke. Im Falle einer PsA ist der Befall hingegen ungeordnet und asymmetrisch. Hauptmerkmal der PsA ist ihre Regellosigkeit - sowohl beim Verteilungsmuster als auch beim Krankheitsverlauf. Oft findet sich zu Beginn eine mono- oder oligoarthritische Beteiligung, die später polyartikulär werden kann.

Die Unterform der distalen PsA betrifft in erster Linie die Fingerendgelenke; eine wesentliche Differenzialdiagnose ist hier die Heberdenarthrose. Sind überwiegend die Kniegelenke betroffen, so sollte an die Differenzialdiagnose einer Borreliose (Serologie!) und einer Gicht (bei Psoriasis ist die Harnsäure häufig erhöht) gedacht werden. Bei Arthritiden der Sprunggelenke ist ein Löfgren-Syndrom (akute Arthritis bei Sarkoidose) auszuschließen und der hierfür pathognomonische lösliche IL-2-Rezeptor (sIL2r) zu bestimmen.

Hautmanifestation der Psoriasis

Wird eine PsA vermutet, so sollte nach Hautmanifestationen der Schuppenflechte gefahndet werden. Ist diese offensichtlich vorhanden, etwa an den Prädilektionsstellen wie den Streckseiten der Ellenbogen und Kniegelenke oder am Haaransatz, so gelingt das recht einfach. Aber auch weniger augenscheinliche Manifestationsorte wie die Region hinter den Ohren, der Nabel und die Analfalte sollten untersucht werden. Es gibt keine strenge Korrelation der Aktivität des Hautbefalls mit jener der Arthritis.

Gering ausgeprägte Manifestationen an den Nägeln werden häufig übersehen oder an den Zehennägeln als „Nagelpilz“ abgetan. Typisch sind feine Grübchen oder Ablösungen (Onycholysen) an den Nägeln, die sich als „psoriatischer Ölfleck“ zeigen können (Abb. 4). Eine Nagelbeteiligung ist gehäuft mit einem Befall des benachbarten distalen Interphalangealgelenks oder einer Daktylitis des entsprechenden Fingers/Zehe assoziiert.

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© D. Schöffel

Psoriasis mit Nagelgrübchen des D3 rechts und Onycholyse D5 rechts.

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Axialer Befall bei PsA

Liegt eine PsA vor, sollte immer eine mögliche Beteiligung des Achsenskeletts bedacht werden. Zu Beginn manifestiert sich der axiale Befall an den Iliosakralgelenken (ISG), erst im weiteren Verlauf ist aufsteigend auch die Wirbelsäule betroffen. Typisches Symptom im frühen Verlauf der axialen Beteiligung ist der „entzündliche Rückenschmerz“, eine Schmerzsymptomatik, die Betroffene in der zweiten Nachthälfte nicht nur zu einer Umlagerung im Bett, sondern zum Aufstehen und Umhergehen zwingt. Ein frühes Zeichen einer axialen Spondyloarthritis ist die stark eingeschränkte Seitneigung der Lendenwirbelsäule. In dieser Situation sollte der HLA-B27-Wert bestimmt werden. Patientinnen und Patienten mit einem axialen Befall tragen zu circa 95 % das HLA-B27-Merkmal - in der Allgemeinbevölkerung trifft das auf lediglich 7 % zu. Gegebenenfalls sollte auch eine MRT der ISG durchgeführt werden, da eine frühe Diagnose und Einleitung einer progressionshemmenden Therapie entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf sind.

Extraartikuläre Manifestationen bei PsA

Daktylitis: Die Daktylitis beschreibt eine nicht gelenkbezogene Entzündung im Strahl eines Fingers oder einer Zehe (Abb. 5). Dieses Befallsmuster ist pathognomonisch für Spondyloarthritiden, so auch für die PsA und ist im Verlauf bei einem Drittel bis zur Hälfte der Patientinnen und Patienten vorhanden. Zu bedenken ist, dass eine Daktylitis auf konventionelle krankheitsmodifzierende Antirheumatika (conventional disease modifying antirheumatic drugs, cDMARD) schlechter anspricht als auf eine biologische Therapie.

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© D. Schöffel

Szintigrafisches Bild einer Daktylitis des linken Zeigefingers; ansonsten regelloser Befall der Arthritis. a: fünf Minuten nach Injektion; b: zweieinhalb Stunden nach Injektion.

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Enthesitis: Bezüglich der Sehnen ist der häufigste Manifestationsort der Enthesitis die Achillessehne, oft findet sich eine Plantarfasziitis. Auch die Sehnenansätze im Beckenbereich können betroffen sein, was nicht selten zu einer diagnostischen Odyssee führt. Die Bildgebung ist an der Stelle mitunter schwierig, hier kann eine MRT hilfreich sein. Auch die Enthesitis sollte, ebenso wie die Daktylitis, Anlass sein, primär eine biologische Therapie zu erwägen.

Manifestationen außerhalb des Bewegungsapparats

Entzündliche Veränderungen der Augen, insbesondere in Form einer Uveitis, treten bei der Spondyloarthritis bei 7-10% der Patientinnen und Patienten auf. Sie müssen umgehend diagnostiziert und behandelt werden, da sie zu einer Einschränkung des Sehvermögens und gegebenenfalls zur Erblindung führen können. Auch (noch) nicht Betroffene sollten über die Möglichkeit einer Augenentzündung informiert werden.

Zur Trias der reaktiven Arthritis gehört neben der Arthritis und der Entzündung der Augen die (abakterielle) Urethritis.

Diese kommt auch bei der PsA vor, wird meist nur bei Männern symptomatisch und geht mit der Behandlung der Grunderkrankung zurück.

Assoziiert mit der PsA ist das metabolische Syndrom (Insulinresistenz mit stammbetontem Übergewicht, Diabetes mellitus 2b, Hyperlipidämie, häufig Hyperurikämie) [5, 9, 10]. Deshalb sollten alle Patientinnen und Patienten mit Psoriasis oder PsA wiederholt auf ein metabolisches Syndrom gescreent wer den - zumal das kardiovaskuläre Risikoprofil durch die „low-grade inflammation“ der PsA zusätzlich verschlechtert wird.

Laborwerte bei PsA

Pathognomonische Laboruntersuchungen bei der PsA gibt es nicht. Die Entzündungsparameter können erhöht sein, aber auch normale Spiegel sprechen nicht gegen eine aktive Erkrankung. Aufgrund des erhöhten Zellumsatzes an der Haut kann die Harnsäure in 20-30% der Fälle über der Norm liegen [11]. Der HLA-B27-Wert ist bei der Mehrzahl der Betroffenen mit einer axialen Beteiligung positiv. Die Punktatanalyse betroffener Gelenke verdeutlicht eine für eine Arthritis typische Zellzahl (1.000-20.000 Zellen/μl). Die Häufigkeit des Rheumafaktors, der Antikörper gegen zyklische Citrullinpeptide und antinukleärer Antikörper entsprechen der Normalbevölkerung.

Typische Röntgenbefunde bei PsA

Während das Labor zur Diagnostik der PsA nur wenig beitragen kann, gibt es an der Wirbelsäule und den peripheren Gelenken pathognomonische Veränderungen. Das sind allerdings Spätzeichen und korrelieren mit fortgeschrittenen Veränderungen. Am Achsenskelett findet sich - bei Betroffenen mit axialem Befall - eine Sakroiliitis (Nativröntgen, MRT). Außerdem sind bei fortgeschrittener Manifestation an der Wirbelsäule die typischen Zeichen einer axialen Spondyloarthritis erkennbar.

An den peripheren Gelenken ist ein Nebeneinander von Gelenkdestruktionen (Erosionen) und proliferativen Veränderungen typisch. So sind spikulaartige Anbauten an den kleinen Gelenken und Auflagerungen auf den Schäften der Phalangen zu sehen. Destruktionen an den Finger- oder Zehengelenken haben meist die „Pencil-in-cup“-Form. Enthesitiden, im Bereich der Achillessehne, respektieren die Kortikalisstruktur des angrenzenden Knochens nicht. Nativradiologisch zeigen die Enthesitiden in der Beckengegend eine wolkig aufgelöste Knochenstruktur.

Krankheitsverlauf der PsA

Der Verlauf der PsA ist äußerst variabel und im Einzelfall nicht vorhersehbar. Weil aber die eintretenden Destruktionen irreversibel sind (Abb. 6) und inzwischen effektive Therapien zur Verfügung stehen, mit denen sich diese nicht nur aufhalten, sondern mitunter sogar verhindern lassen, sind eine frühzeitige Diagnose und Therapie anzustreben. Betroffene mit Psoriasis und PsA sollten in Kooperation mit Dermatologinnen oder Dermatologen behandelt werden.

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figure 7

© D. Schöffel

Gelenkdestruktion eines heute 50-jährigen Patienten mit PsA: Beginn der Spondyloarthritis im sechsten Lebensjahr. Knie-Totalendoprothese (TEP) links im 16. Lebensjahr. Inzwischen TEP beider Sprunggelenke. Das dargestellte Knie wurde im 39. Lebensjahr mittels gekoppelter Knie-TEP versorgt.

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Therapie der PsA

Das therapeutische Spektrum bei Psoriasis und PsA hat sich in den letzten Jahren stark erweitert. Ein wichtiger Meilenstein war dabei der Einsatz von Tumornekrosefaktor(TNF)-Inhibitoren ab der Jahrtausendwende: Erstmals gelang es, die Erkrankung und vor allem die radiologische Progression bei vielen Betroffenen völlig zu unterdrücken. Seitdem kommen in reger Abfolge nicht nur neue Substanzen, sondern auch neue Therapieprinzipien zur Anwendung. Heute kann nahezu jedem Betroffenen bereits beim Erstkontakt in Aussicht gestellt werden, dass sich die Erkrankung kontrollieren lässt. Wurden früher die Verlangsamung und das Aufhalten von Gelenkzerstörungen angestrebt, so ist das Ziel nun die Vollremission. Damit ist es nicht mehr nötig, die Patientinnen und Patienten einer ganzen Industrie von „Rheumakliniken“ zuzuweisen - die PsA ist heute in fast allen Fällen ambulant gut beherrschbar.

Bislang wurde die Therapie nach den Empfehlungen der EULAR aus dem Jahr 2019 durchgeführt. Aufgrund aktueller Entwicklungen und neu zugelassener Medikamente wurden diese inzwischen modifiziert und die Ergebnisse auf dem EULAR-Kongress 2023 in Mailand präsentiert, aber gegenwärtig noch nicht publiziert. Dabei wird betont, dass sich die Differenzialtherapie vor allem nach den extraartikulären Manifestationen wie einem axialen Befallsmuster, einer Haut- oder Nagelbeteiligung sowie einer begleitenden Uveitis oder Darmentzündung richten sollte [12]. Diese Empfehlungen stimmen mit denen der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) aus dem Jahr 2021 überein [13].

Zu Beginn wird bei einer floriden Erkrankung häufig eine Kortikosteroid-Stoßtherapie eingesetzt. Diese Initialbehandlung mit Kortikosteroiden wird in den aktuellen EULAR-Empfehlungen aus dem Jahr 2023 zurückhaltender empfohlen, ist nach meiner Ansicht im klinischen Alltag aber unverzichtbar. Anschließend erfolgt die Standardtherapie in der Regel mit Methotrexat als konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (csDMARD). Falls sich eine Remission dadurch nicht erzielen lässt, kommen biologische DMARD (bDMARD) oder zielgerichtete synthetische DMARD (tsDMARD) zur Anwendung.

Auswahlkriterium für eine Differenzialtherapie ist einerseits das Krankheitsspektrum; bei einer axialen Beteiligung sind nur die TNF-Inhibitoren, Hemmstoffe von IL-17 sowie die Januskinase(JAK)-Inhibitoren Upadacitinib und Tofacitinib zugelassen. Bei schwerem Hautbefall gelten die Hemmstoffe von IL-17, -12/23 oder -23 als die wirksamsten Substanzen.

Auch die begleitenden Erkrankungen spielen bei der Substanzauswahl eine Rolle: bei Uveitis sind die TNF-Inhibitoren (außer Etanercept), Cyclosporin sowie Methotrexat wirksam und zugelassen. Bei einer PsA/Spondyloarthritis vor dem Hintergrund einer entzündlichen Darmerkrankung werden zur Differenzialtherapie TNF-Inhibitoren (außer Etanercept), der IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab, einige JAK-Inhibitoren, Methotrexat, und, nach dem diesjährigen EULAR-Update, auch IL-23-Inhibitoren eingesetzt.

In den EULAR-Empfehlungen zur Therapie der PsA aus dem Jahr 2019 wurden zwölf Empfehlungen und ein Management-Algorithmus formuliert [14]. Als Therapieziel werden eine Remission oder geringe Krankheitsaktivität genannt.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) können - gerade im Falle der axialen Spondyloarthritis - zur Schmerzlinderung sinnvoll sein. Allerdings ist nach Ergebnissen neuerer Publikationen nicht von einer progressionshemmenden Wirkung auszugehen [15].

Kortikosteroide

Bei aktiver Erkrankung können systemische Kortikosteroide eingesetzt werden. Dabei ist die niedrigste wirksame Dosis (etwa beginnend mit Prednison 10 mg morgens und 5 mg abends) zu wählen und schnellstmöglich auszuschleichen. Anhand von Registerdaten des Rheumaforschungszentrums Berlin lässt sich feststellen, dass 18% der Betroffenen noch immer dauerhaft niedrig dosierte Kortikosteroide bis 7,5 mg täglich erhalten [16]. Eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden sollte jedoch vermieden und die Gabe für Schubsituationen reserviert werden. Auch bei der Vorstellung der neuen EULAR-Empfehlungen von 2023 wurden diese Vorbehalte gegenüber Kortikosteroiden erneut bekräftigt [12].

Gerade bei einer Monoarthritis können lokale intraartikuläre Gelenkinjektionen eine sinnvolle Therapie sein; häufig werden Kortikosteroidinjektionen bei Daktylitis und bei Enthesitis, etwa in die Umgebung der Achillessehne, empfohlen. Ich lehne diese ab, denn das Rupturrisiko ist bei derart vorgeschädigten Sehnen ohnehin erheblich. Eine lokale Injektion von Kortikosteroiden kann das Risiko weiter erhöhen.

Konventionelle DMARD

Um strukturelle Schäden zu vermeiden, sollte umgehend eine Therapie mit einem csDMARD begonnen werden. Bei polyartikulärem Befall wird Methotrexat empfohlen; die Alternativen sind Leflunomid oder Sulfasalazin. Der Einsatz von Methotrexat erfolgte über lange Jahre ohne die Begründung durch Studiendaten, auch jetzt ist die Datenlage immer noch spärlich [17]. Trotzdem ist der Wirkstoff die initiale Therapie der ersten Wahl bei aktiver PsA, insbesondere, wenn auch die Haut behandelt werden soll; in den Empfehlungen der EULAR aus dem Jahr 2019 werden 25 mg wöchentlich (plus Folsäure) als optimale Dosis angegeben. Nach meiner Erfahrung wird diese Dosis nur von wenigen Betroffenen toleriert. Eine subkutane Applikation ist vorzuziehen und meist auch besser verträglich. Blutbild und Transaminasenwerte müssen laborchemisch kontrolliert werden.

Sulfasalazin ist schwächer wirksam und wird nur noch selten eingesetzt. Leflunomid ist als Pyrimidinsynthese-Hemmstoff dem Wirkmechanismus von Methotrexat gleichwertig; Leflunomid (ca. 15 mg täglich oral) belastet ebenfalls die Leber; die Wirkung auf die Haut ist schwächer als bei Methotrexat.

Cyclosporin wird in den EULAR-Empfehlungen von 2019 nicht mehr empfohlen. Die Therapie mit einem csDMARD hat keine ausreichende Wirkung auf einen axialen Befall.

Biologische Substanzen

Entsprechend der Empfehlungen der EULAR sollte die Therapie bei Versagen eines csDMARD auf ein biologisches DMARD (bDMARD) umgestellt werden. Während in den Empfehlungen von 2015 noch beschrieben wurde, dass „es üblich sei“, als erstes bDMARD einen TNF-Inhibitor zu geben, so wird nun gleichrangig der Einsatz von TNF-Inhibitoren, Anti-IL-12/23 und Anti-IL-17 vorgeschlagen. Zudem richtet sich die Auswahl nach den Begleiterkrankungen.

Bei einer relevanten Hautbeteiligung favorisiert die EULAR den Einsatz von IL-17- oder -23-Inhibitoren sowie von Ustekinumab. Die Frage, ob eine Kombination des bDMARD mit Methotrexat sinnvoll ist, muss offenbleiben; bestehen Bedenken bezüglich Sicherheit und Verträglichkeit, sollte Methotrexat ausgeschlichen werden.

Falls die Wirkung von einem csDMARD und mindestens einem bDMARD nicht ausreichend ist, wird der Wechsel auf einen JAK-Inhibitor empfohlen. Nur bei Versagen all dieser Therapieoptionen sollte der Einsatz des Phosphodiesterase(PDE)-4-Inhibitors Apremilast erwogen werden.

Zu beachten ist bei den biologischen Therapeutika, dass aufgrund der immunsuppressiven Wirkung mit einer erhöhten Infektanfälligkeit zu rechnen ist.

TNF-Inhibitoren: Zu den TNF-Inhibitoren waren über eine lange Zeit die meisten Erfahrungen im Bereich der Biologika abrufbar. Unter den fünf verfügbaren Präparaten finden sich vier TNF-Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab) und ein TNF-Fusionsprotein (Etanercept). Die Datenlage bezüglich der Unterdrückung der inflammatorischen Aktivität der PsA ist exzellent, ebenso liegen umfangreiche Daten zur Hemmung des radiologischen Fortschreitens vor. Auch die Progressionshemmung der axialen Beteiligung einer Spondyloarthritis ist erfreulich dokumentiert. Zu Certolizumab gibt es gute Belege zur Sicherheit in der Schwangerschaft und während des Stillens; mutmaßlich sind die anderen TNF-Inhibitoren, zumindest im ersten und zweiten Trimenon der Schwangerschaft, ebenfalls problemlos einsetzbar. Die Substanzen sind allerdings stark immunsuppressiv.

IL-17-Inhibitoren: Secukinumab und Ixekizumab inhibieren IL-17, Brodalumab (nur für die Psoriasis der Haut einzusetzen) den IL-17-Rezeptor. Kürzlich wurde der duale IL-17A- und -17F-Inhibitor Bimekizumab zugelassen. Die Substanzklasse scheint an den Gelenken den TNF-Inhibitoren gleichwertig zu sein, auch eine progressionshemmende Wirkung bei der axialen Spondyloarthritis wurde gezeigt. Bezüglich des Effekts auf die Haut scheinen sie den TNF-Inhibitoren überlegen. Die Wirkung auf Enthesitis und Daktylitis ist gut.

Ustekinumab: Ustekinumab inhibiert den IL-12/23-Komplex und somit konsekutiv die IL-17-Wirkung. Neben dem Effekt auf Gelenke und Haut, wirkt die Substanz ebenso gut bei Enthesitis und Daktylitis. In höherer Dosierung wird sie auch effektiv bei Morbus Crohn eingesetzt. Bequem ist die Verabreichung im Dreimonatsrhythmus, dafür ist das Präparat weniger gut steuerbar.

IL-23-Inhibitoren: Guselkumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen IL-23. Er ist gut wirksam bei der Psoriasis der Haut und der PsA. Es liegen erfolgreiche Vergleichsstudien gegen Adalimumab und gegen Ustekinumab vor. Guselkumab ist auch bei Morbus Crohn und mutmaßlich bei Colitis ulcerosa effektiv.

Aufgrund der Bedeutung der Inhibition von IL-23 gibt es nun zwei weitere Präparate: Risankizumab (zugelassen für die Psoriasis der Haut und PsA) sowie Tildrakizumab (zugelassen bisher nur für die Psoriasis der Haut).

Abatacept: Abatacept ist ein CTLA.4-IgG-Fusionsprotein (Cytotoxic-T-Lymphocyte-Antigen-4). Es hemmt die T-Zell-Aktivierung. Lange Zeit wurde es lediglich zur Therapie der RA eingesetzt. Nun ist es auch für die periphere PsA zugelassen; die Wirkung auf Haut, Enthesitis und Daktylitis ist schwach.

Zielgerichtete DMARD

Apremilast: Apremilast inhibiert die PDE-4 und wird täglich oral eingenommen. An der Haut kann es für moderate bis schwere Verläufe einer Psoriasis eingesetzt werden; bezüglich der PsA nur bei milderen Formen. Begrenzt wird es häufig durch gastrointestinale Nebenwirkungen. Die Hemmung der radiologischen Progression ist nicht dokumentiert.

JAK-Inhibitoren: JAK-Inhibitoren blockieren den JAK-STAT-Signalweg in den Lymphozyten. Sie werden oral eingenommen; für die PsA zugelassen sind Tofacitinib und Upadacitinib. Die Substanzen wirken effektiv auf die periphere PsA sowie die axiale Spondyloarthritis.

Bereits seit der Zulassung ist ein erheblich erhöhtes Herpes-zoster-Risko bekannt. Folglich sollten alle Patientinnen und Patienten, die mit JAK-Inhibitoren behandelt werden, die entsprechende Impfung erhalten.

Im Jahr 2021 wurde aufgrund des gehäuften Auftretens kardiovaskulärer und thromboembolischer Ereignisse ein Rote-Hand-Brief zu Tofacitinib versandt. Da die Ereignisse inzwischen als Klasseneffekt angesehen werden, wurde schließlich im März 2023 ein Rote-Hand-Brief zu allen JAK-Inhibitoren ausgegeben [18]: Die Präparate sollten bei verschiedenen Patientengruppen (Personen über 65 Jahre, Rauchende und langzeitige Ex-Rauchende, Risikofaktoren für kardiovaskuläre und maligne Erkrankungen) nur dann zum Einsatz kommen, wenn keine geeigneten Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen.

Herausgeber der Rubrik CME Zertifizierte Fortbildung: Prof. Dr. med. J. Bogner, München, Prof. Dr. med. H.J. Heppner, Bayreuth, Prof. Dr. med. K. Parhofer, München

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend gilt es auf die typischen Symptomen einer PsA zu achten und nach begleitenden Erkrankungen zu suchen. Dazu zählen unter anderem die axiale Spondyloarthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, die Uveitis des Auges und das metabolische Syndrom. Da die Behandlungsmöglichkeiten der PsA heute exzellent sind, lohnt sich eine frühe Diagnose, um spätere Schäden zu verhindern.