Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrages, ...

  • kennen Sie die notfallmedizinisch relevanten anatomischen und physiologischen Besonderheiten von Säuglingen und Kleinkindern.

  • ist Ihnen der Ablauf einer strukturierten Patientenuntersuchung bekannt.

  • kennen Sie die häufigsten Kindernotfälle und können eine zielgerichtete Therapie einleiten.

  • sind Sie in der Lage die relevanten Notfallmedikamente korrekt zu dosieren und sicher anzuwenden.

Notfallmedizinisch relevante Besonderheiten der kindlichen Anatomie und Physiologie

Bei Säuglingen ist der Kopf im Verhältnis zum Rumpf deutlich größer - bei Bewusstlosigkeit liegt der Kopf in Rückenlage daher nach vorn gebeugt und die Atemwege sind verlegt. Um freie Atemwege zu schaffen, muss der Kopf in Neutralposition gebracht und dazu der Schulterbereich unterpolstert werden ("Schulterrolle").

Der Atemwegsquerschnitt ist deutlich kleiner, daher führen bereits geringe Schleimhautschwellungen zu einer drastischen Zunahme der Atemarbeit - z.B. bedeutet beim Säugling 1 mm tracheale Schleimhauschwellung den ca. dreifachen Atemwiderstand.

Weil Säuglinge obligate Nasenatmer sind, kann eine behinderte Nasenatmung für sie ein empfindliches Atemwegshindernis darstellen.

Durch das elastische Thoraxskelett bei Säuglingen zeigt sich eine erhöhte Atemarbeit eindrucksvoll durch interkostale, juguläre oder/und epigastrische Einziehungen.

Die höhere Sauerstoffaufnahme von Säuglingen und Kleinkindern und die kleinere pulmonale Sauerstoffreserve führen zu einer deutlich geringeren Apnoetoleranz, die bei jeder Intervention antizipiert werden muss (Abb. 1).

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Altersabhängige Apnoetoleranz in Minuten von Kindern bei Narkoseeinleitung nach Präoxygenierung mit 100% O2 für mindestens zwei Minuten. (mod. n. [1])

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Bei Säuglingen befinden sich etwa 50% des Gesamtkörperwassers (bei Erwachsenen ca. 30%) im Extrazellularraum (interstitieller plus intravasaler Flüssigkeitsraum) - sie sind daher besonders anfällig für Flüssigkeitsverluste.

Kinder kompensieren grundsätzlich Volumenverluste relativ lang und zeigen keinen relevanten Blutdruckabfall bis ca. 30% Blut- oder Volumenverlust.

Einschätzung der Patientinnen und Patienten

Initial kann eine Erstbeurteilung durch den Einsatz des "Pädiatrischen Beurteilungsdreiecks" (Abb. 2) erfolgen. Unter Nutzung einiger weniger Fragestellungen können bereits sehr konkrete Aussagen über den Patientenzustand getroffen werden. Findet sich in einer der drei Kategorien eine relevante Auffälligkeit, spricht dies für einen kritischen Zustand.

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Pädiatrisches Beurteilungsdreieck (mod. n. [2])

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Allgemeinzustand:

  • Erscheint das Kind auf den ersten Blick schwer krank?

  • Bewusstseinsbewertung nach WASB (bzw. engl. "AVPU": alert/verbal/pain/unconscious)

    • Hat das Kind die Augen geöffnet? (W = wach)

    • Erfolgt eine Reaktion nur auf Ansprache oder Schmerzreiz? (A = Reaktion auf Ansprache oder S = auf Schmerzreiz)

    • Reagiert das Kind überhaupt nicht? (B = bewusstlos)

  • Baut das Kind Augenkontakt auf?

  • Reagiert es angemessen auf Ablenkungsversuche oder die Bezugsperson?

Atmung/Atemarbeit:

  • Gibt es Zeichen einer erhöhten Atemarbeit?

    • Nasenflügeln

    • thorakale Einziehungen (jugulär, interkostal und/oder epigastrisch)

    • Tachypnoe?

  • Verlangsamte oder unregelmäßige Atmung?

Hautkolorit/-perfusion:

  • Ist die Haut zyanotisch, blass oder marmoriert?

  • Ist die Haut warm, kalt oder schweißig?

  • Wie ist die Rekapilisierungszeit?

Nach der schnellen Ersteinschätzung mittels des pädiatrischen Beurteilungsdreiecks sollte jedes Kind nach dem ABCDE-Schema (Abb. 3) untersucht werden, um gestörte Vitalfunktionen zu erkennen und gezielt Behandlungsprioritäten zu setzen. Hierbei erfolgt eine strukturierte Beurteilung von Atemweg (Airway), Atmung (Breathing), Kreislauf (Circulation), Bewusstsein und Neurologie (Disability) und Umgebungsbedingungen (Environment).

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Untersuchung des kritisch kranken Kindes - ABCDE-Schema (mod. n. [3])

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Airway:

Der Atemweg kann frei, gefährdet oder verlegt sein. Abnorme Atemgeräusche wie Stridor weisen auf eine zumindest teilweise Verlegung der Atemwege hin und sollten weiter differenziert werden. Ein inspiratorischer Stridor wird in der Regel durch ein extrathorakales Problem verursacht (Schwellung der oberen Atemwege, Fremdkörper), ein exspiratorischer Stridor dagegen durch ein intrathorakales Problem (Bronchospastik, bspw. Bronchiolitis). Die Verbindung von in- und exspiratorischem Stridor weist auf die Gefahr der Dekompensation hin und muss als deutliches Warnsignal verstanden werden!

Bedenken Sie, dass bei bewusstlosen Säuglingen zum Freimachen der Atemwege lediglich eine Neutralposition des Kopfes, (sog. "Schnüffelstellung") erreicht werden soll. Bei einer Reklination wie man es bei Erwachsenen oder älteren Kindern gewohnt ist, kann es sonst zur Verlegung der Atemwege kommen. Um die optimale Position zu erreichen, kann z.B. eine Schulterrolle eingesetzt werden (Abb. 4).

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© B. Landsleitner

Einsatz einer Schulterrolle zur Herstellung der Neutralposition des Kopfes

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Breathing:

Die Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung und Ventilation ist essenziell bei der Notfallversorgung von Kindern. Neben der klinischen Erfassung erhöhter Atemarbeit, sollte die Sauerstoffsättigung kontinuierlich apparativ überwacht werden (SpO2-Zielbereich ≥ 94%). Wo vorhanden kann mittels Kapnografie die Ventilation - auch unter Spontanatmung - kontinuierlich überwacht und z.B. eine Hypoventilation detektiert werden (endtidaler CO2-Zielbereich: 35-45 mmHg).

Die Auskultation kann zusätzliche Hinweise auf das zugrundeliegende Problem geben. Giemen und verlängertes Exspirium weisen auf Asthma oder eine Bronchiolitis hin. Ein leises oder fehlendes Atemgeräusch ("silent lung") kann Hinweis auf ein massiv reduziertes Atemzugvolumen bei respiratorischer Erschöpfung sein. Bei einseitigen Atemgeräuschen muss neben Pneumothorax, Erguss oder Atelektasen ein Fremdkörper in Betracht gezogen werden.

Grundsätzlich soll jede respiratorische Funktionsstörung frühzeitig konsequent behandelt werden - z.B. durch Sauerstoffgabe, medikamentöse Therapie, assistierte Beatmung), da eine Hypoxie die häufigste Ursache für einen Atem-Kreislaufstillstand im Kindesalter darstellt.

Wenn die assistierte oder kontrollierte Beatmung mittels Beutel-Maske erfolgreich ist und zu effektiven Thoraxexkursionen führt, gibt es im Rahmen der Notfalltherapie keinen Grund zu eskalieren. Dabei sollte sich die Beatmungsfrequenz an physiologischen Werten orientieren.

Da altersentsprechende Normwerte (Tab. 1) und Dosierungen unter Notfallbedingungen nicht immer sicher reproduziert werden können, soll grundsätzlich eine Körperlängen-basierte, kognitive Hilfe eingesetzt werden [5].

Tab. 1 Altersentsprechende Normalwerte für Atmung und Kreislauf [4]
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Circulation:

Zur Beurteilung der Kreislauffunktion sind fünf Aspekte relevant:

  • Herzfrequenz: Ein Herzfrequenzanstieg ist zwar ein Frühsymptom des Volumenmangels, kann jedoch auch durch zahlreiche andere Faktoren (z.B. Angst, Schmerz) ausgelöst werden und ist daher allein wenig aussagekräftig. Umgekehrt tritt eine Bradykardie bei Hypoxie sehr spät auf und ist daher als Warnsymptom nicht geeignet. Die Herzfrequenz muss also immer in Zusammenhang mit anderen relevanten Parametern betrachtet werden und sollte beim kritisch kranken Kind idealerweise mittels EKG-Monitor kontinuierlich überwacht werden.

  • Periphere Perfusion: Im Gegensatz zum Blutdruck (s. unten) ist die Rekapillarisierungszeit (RKZ oder "capillary refill time" = CRT) bereits ab ca. 15% Volumenverlust verlängert und daher hier als Frühzeichen und Verlaufsparameter geeignet. Die RKZ sollte im Notfall möglichst zentral, also über dem Sternum oder an der Stirn durch Kompression für fünf Sekunden und anschließende Beurteilung der Reperfusion des Kapillarbettes beurteilt werden. Eine RKZ über zwei Sekunden gilt als pathologisch verlängert.

  • Puls zentral/peripher: Neben Beurteilung der Pulsqualität als indirektem Blutdruckparameter ist hier die Erfassung eines Pulsdefizites relevant.

  • Blutdruck: Die Blutdruckmessung ist aufgrund der langen Kompensationsfähigkeit sowie wegen praktischer (Angst, Abwehr bei wachem Kind) und technischer Probleme (unpassende Manschettengröße) nur mit Vorsicht zu interpretieren. Für Kinder über 1 Jahr kann Normal- und Grenzwert für den mittleren arteriellen Druck (MAP) anhand folgender Formel berechnet werden:

Table 2
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  • Vorlast: Zeichen einer Vorlaststeigerung imponieren durch eine leicht tastbare Leber (Säuglinge), gestaute Halsvenen oder auch feuchte Atemgeräusche in der Auskultation.

Disability:

Ergänzend zum WASB-Schema (s. oben) können Pupillenkontrolle und die Erfassung motorischer und/oder sensibler Seitendifferenzen wichtige Hinweise liefern. Spätestens jetzt sollte bei bewusstseinsgetrübten Kindern eine Messung des Blutzuckerspiegels erfolgen, um eine Hypoglykämie auszuschließen.

Exposure/Environment:

Zum Ende der Erstbeurteilung soll das Kind entkleidet werden um ggf. relevante Hauterscheinungen (Marmorierung, Urtikaria, Petechien), Anzeichen von Verletzungen oder Intoxikationen zu entdecken. Vermeiden sie unbedingt eine Hypothermie und achten sie auf Wärmeerhalt.

Zur Ursachensuche kann sich eine Anamneseerhebung nach dem SAMPLER-Schema anschließen:

Table 3
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Aus dem Alltag - drei Highlights der pädiatrischen Notfälle

Anhand der folgenden Fallbeschreibungen soll das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei häufigen Kindernotfällen exemplarisch dargestellt werden.

Notfall 1:

Ein Notfallteam wird wegen eines anhaltenden Krampfanfalles zu einem dreijährigen Mädchen gerufen. Beim Eintreffen wird das Team von den aufgeregten Eltern zu einem Kleinkind geführt, welches offenbar seit etwa zehn Minuten generalisiert krampfend auf dem Sofa im Wohnzimmer liegt. Nach der Ersteinschätzung unter Zuhilfenahme des Beurteilungsdreiecks ergibt sich eine kritische Situation.

Table 4
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Aufgrund des gefährdeten Atemweges und der Lippenzyanose (Sauerstoffsättigung 89%) entscheidet sich das Team für eine Sauerstoffgabe über Maske mit Reservoir von 6 L/min und stellt Absaugbereitschaft her. Aufgrund beidseits gut tastbarer Pulse und normaler Rekap-Zeit wird zunächst auf eine Blutdruckmessung verzichtet. Zeichen einer erhöhten Vorlast imponieren nicht. Das Team misst den Blutzucker (123 mg/dl = 6,8 mmol/l) und erfragt das Patientengewicht (14 kg) bei den Eltern. In der Folge werden 5 mg Midazolam intranasal (vgl. Infobox 1 und Tab. 2) über MAD® (Mucosal Atomization Device) verabreicht [6]. Nach etwa fünf Minuten endet der Krampfanfall, das Kind reagiert nun auf Schmerzreize gezielt. Die Sauerstoffsättigung liegt bei 94%, daher wird die Sauerstoffgabe zunächst aufrechterhalten. Zur Überwachung der Ventilation während des Transportes wird eine Spontanatmungskapnografie mittels Nasenbrille etabliert und so Atemfrequenz und endtidales CO2 (etCO2 = 45 mmHg = 6 kPa = 6,5Vol%) überwacht. Das Kind kann wenig später schläfrig aber kreislaufstabil in der Kinderklinik übergeben werden.

Tab. 2 Dosisempfehlung intranasale Krampfanfalltherapie (mittels MAD®)
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Notfall 2:

Als KV-Arzt werden sie an einem Samstagabend zu einer 34-jährigen Frau gerufen, die seit mehreren Tagen an einem fieberhaften Infekt leidet. Nach Abschluss der Behandlung bittet Sie die Patientin, auch ihren kranken Säugling noch anzusehen.

Der Säugling liegt auf dem Wickeltisch und wird dort vom Vater betreut. Bereits beim Eintreten in den Raum fällt ihnen die deutlich angestrengte Atmung des Kindes auf.

Table 6
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Ihrer Einschätzung nach befindet sich das Kind in einem kritischen Zustand, sie entscheiden sich daher unter 112 den Rettungsdienst inkl. Notarzt zu verständigen. Aufgrund der ländlichen Struktur ist mit einem Eintreffen in etwa 20 Minuten zu rechnen.

Ihr Fokus liegt aufgrund Zyanose, angestrengter Atemarbeit und Tachypnoe auf der unmittelbaren Behandlung des akuten B-Problems. Laut Aussage der Eltern habe der Zustand des Säuglings sich in den letzten 24 h verschlechtert. Da das Kind bereits seit Tagen erkältet ist (Fieber > 38 °C) und in der Auskultation ein exspiratorisches Giemen imponiert, gehen sie von einer Pneumonie oder Bronchiolitis aus. Sie bitten Ihre Fahrerin den Sauerstoff und die Notfalltasche aus dem Auto zu holen und beginnen unmittelbar mit der Versorgung des Kindes.

Atemweg:

Die Nase ist durch Sekret verlegt - sie saugen vorsichtig ab und verabreichen abschwellende Nasentropfen in jedes Nasenloch. Nach einigen Minuten bessert sich die Nasenatmung.

Atmung:

Sie denken zuerst an eine Verneblung von Salbutamol 2,5mg [7] (Flow mind. 8 l/min), was aber aufgrund Tachypnoe, flacher Atmung und schlechtem Bewusstseinszustand aussichtlos erscheint.

Sie entscheiden sich daher für eine assistierte Beutel-Masken-Beatmung mit 100% Sauerstoff. Unter Nutzung des C-Griffs (ggf. auch mit beiden Händen als "Doppel-C-Griff") sitzt die Maske dicht auf dem Gesicht und es lassen sich suffiziente Thoraxexkursionen erreichen. An dem Beatmungsbeutel ist ein Manometer zur Überwachung des Beatmungsdruckes angebracht - Sie achten darauf, den Inspirationsdruck niedrig zu halten (< 20 cm H2O). Nach kurzer Zeit lässt sich eine Sauerstoffsättigung von 90% und eine sichtbare Reduktion der Spontanatemfrequenz erreichen.

Kreislauf:

Die Rekapilisierungszeit liegt bei zwei Sekunden - insgesamt wirkt das Kind nun rosiger und auch die Zyanose ist rückläufig. Die peripheren Pulse sind tastbar - die Herzfrequenz liegt bei 110/Min.

Disability:

Der Bewusstseinszustand ist weiterhin getrübt - allerdings öffnen sich die Augen nun gelegentlich.

Exposure/Environment:

Die bedecken das Kind mit einer Decke um es vor dem Auskühlen zu schützen und erheben eine Temperatur von 38,0 °C.

Nach wenigen Minuten hören sie das Martinshorn des Rettungswagens und nur kurz darauf betritt das Rettungsteam die Wohnung. Nach einer Übergabe entscheidet sich die Notärztin die begonnene Therapie als Nicht-invasive Ventilation (NIV) unter Nutzung eines Notfallbeatmungsgerätes fortzuführen.

Das Rettungsteam erhebt noch einen Blutdruck (77/46 mmHg) und verzichtet aufgrund der stabilen Kreislaufwerte zunächst auf die Anlage eines i.v. Zugangs. Wichtig ist der Notärztin die Ableitung einer Kapnographie während der NIV. Es lassen sich unter der assistierten maschinellen Beatmung eine Sauerstoffsättigung von 92% und ein etCO2 von 41 mmHg erreichen.

Nach Voranmeldung und einem komplikationslosen Transport kann das Kind stabil an die Kinderintensivstation übergeben werden.

Notfall 3:

Sie werden zu einem verunfallten Kind gerufen. Die zweijährige Mia hat versucht ihren älteren Bruder zu fangen. Dieser warf die Zimmertür mit Schwung hinter sich zu und klemmte Mias Arm zwischen Tür und Türstock ein. Seither weint sie und hält den Arm in Schonhaltung. Sie treffen etwa 15 Minuten nach dem Ereignis ein.

Table 7
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Der Ersteindruck der Prellmarke sowie die Hergangsschilderung der Mutter führen Sie zur Arbeitsdiagnose einer isolierten Extremitätenverletzung.

Das Mädchen wirkt deutlich schmerzgeplagt und ängstlich - periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) lassen sich daher nicht sicher beurteilen. Um die Situation zunächst zu beruhigen unterstützen Sie die Mutter dabei, das Kind zu trösten und entscheiden sich für eine intranasale Analgesie mittels MAD®-System [8].

Sie fragen die Mutter nach dem Gewicht des Kindes (12 kg) und verwenden zur Dosiskalkulation eine kognitive Hilfe. Alternativ könnten Sie über eine Messung der Körperlänge und Nutzung einer körperlängenbasierten Dosierhilfe das durchschnittliche Gewicht und die Standarddosierung bestimmen. Nur wenn beides nicht möglich ist, könnten Sie mit der Formel (Alter +4)/2 das durchschnittliche Gewicht berechnen und die Dosis für die intranasale Anlgesie wie folgt berechnen:

  • 2 mg/kg/KG Esketamin oder

  • 2 µg/kg/KG Fentanyl

Aufgrund der hohen therapeutischen Breite entscheiden sie sich für eine Analgesie mit Esketamin. Initladosis: 12 kg × 2 mg/kg = 24 mg gerundet 25 mg also je 0,5 ml pro Nasenloch.

Sie informieren die Mutter, bitten sie um Mithilfe und bieten zum besseren Verständnis der Maßnahme als Vergleich "wie Nasenspray" an. Nach einer Wartezeit von 5-10 Minuten reduziert sich Mias Schmerzempfinden und lässt nun eine Untersuchung des Unterarmes zu.

Da sich keine relevante Fehlstellung des Unterarms zeigt und Sensibilität sowie Motorik unauffällig sind, schienen Sie den Arm mittels einer formbaren Universalschiene (z.B. SamSplint®) und organisieren den Transport in die nächste Kinderklinik.

Fazit für die Praxis:

  • Zur Erstbeurteilung kann das Pediatric Assessement Triangle (PAT) genutzt werden.

  • Kopfrechnen ist im Notfall zu unsicher: für alle Dosierungen sollen kognitive Hilfen genutzt werden.

  • "So viel wie nötig, so wenig wie möglich": In den wenigsten Situationen ist eine hohe Invasivität geboten. Meist lässt sich der Zustand mit einfachen Mitteln stabilisieren.

  • Es sollen grundsätzlich nur Maßnahmen angewendet werden, die einen unmittelbaren diagnostischen und/oder therapeutischen Nutzen haben.

  • Schmerzen müssen konsequent behandelt werden! Für eine effektive Schmerztherapie ist meist kein intravenöser Zugang erforderlich.

  • Die assistierte Beatmung stellt bei kombinierter Oxygenierungs- und Ventilationsstörung und drohender respiratorischer Insuffizienz eine unmittelbar wirksame und effektive Therapie dar.

Herausgeber der Rubrik CME Zertifizierte Fortbildung: Prof. Dr. med. J. Bogner, München, Prof. Dr. med. H.J. Heppner, Bayreuth, Prof. Dr. med. K. Parhofer, München