Welche Therapieoptionen können Patienten mit akutem Schub eines Morbus Crohn vorgeschlagen werden? Die aktualisierte Leitlinie zu dieser Erkrankung [1] hält dazu unter anderem folgende Empfehlungen bereit:

Ileozökalbefall mit leichter Entzündungsaktivität

Bei Befall der Ileozökalregion und/oder des rechtsseitigen Kolons und leichter Entzündungsaktivität bleibt Budesonid das Mittel der Wahl. Mit starkem Konsens empfehlen die Leitlinien-Autoren, diesen Patienten „soll initial Budesonid gegeben werden“. Die Tagesdosis von 9 mg kann dabei als Einmalgabe oder verteilt über drei Einzeldosen eingenommen werden.

Mehrheitlich weisen die Autoren in der Leitlinie jetzt aber auch darauf hin, dass bei Kontraindikationen gegen Steroide oder bei Wunsch des Patienten auch eine Therapie mit Mesalazin oder eine symptomatische Therapie erfolgen kann.

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Wie ausgestanzt sehen diese Crohn-Ulzera aus. Die Therapie soll sie mitsamt aller anderen Entzündungszeichen zum Verschwinden bringen.

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Im Gegensatz zu einer früheren Studie, deren Ergebnisse für eine bessere Wirksamkeit von Budesonid im Vergleich zu 5-ASA gesprochen hätten, habe eine 2011 veröffentlichte und in den aktualisierten Leitlinien berücksichtigte Studie eine vergleichbare Wirksamkeit ergeben. Damit sei bei mildem bis moderatem Krankheitsverlauf vor einer Steroidtherapie ein Therapieversuch mit 5-ASA möglich.

In der Studie waren 309 Patienten mit täglich 9 mg Budesonid (Budenofalk®) oder 4,5 g 5-ASA (Salofalk®) behandelt worden. Nach acht Wochen waren 69,5% der Budesonid- und 62,1% der 5-ASA-Patienten in klinischer Remission [2].

Bei Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität, besonders ohne extraintestinale Manifestationen, kann auch eine symptomatische Therapie, etwa mit Analgetika wie Paracetamol, Spasmolytika und niedrig dosierten Antidiarrhoika ausreichen. Hierfür sprächen auch die relativ hohen Remissionsraten bis zu 40% bei Placebotherapie in kontrollierten Studien, so die Leitlinien-Autoren.

Bei mäßiger oder hoher Entzündungsaktivität

Patienten mit mäßiger Entzündungsaktivität sollten initial mit Budesonid oder systemischen Glukokortikoiden behandelt werden. Bei hoher Entzündungsaktivität wird gleich zu einer systemischen Steroidtherapie geraten.

Crohn-Colitis

Bei Patienten mit Crohn-Colitis und leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität ist sich die Mehrheit der Leitlinien-Autoren einig, dass ein Therapieversuch mit Sulfasalazin oder systemisch wirksamen Glukokortikoiden erfolgen kann. Auch besteht Konsens, dass bei distalem Befall begleitend Suppositorien, Klysmen oder Schäume (5-ASA, Steroide) angewandt werden können. Patienten mit hoher Krankheitsaktivität erhalten initial eine systemische Glukokortikoid-Therapie.

Krankheitsverlauf vorhersagen

Aus großen Kohortenstudien könne abgeleitet werden, dass etwa 50% der M. Crohn-Kranken einen ungünstigen Krankheitsverlauf haben, schreiben Gastroenterologen um Privatdozent Dr. Carsten Schmidt, Uniklinik Jena [3]. Wünschenswert wäre, dass bei Patienten mit negativen Prädiktoren durch eine frühe intensivierte Therapie dieser natürliche Verlauf geändert werden kann. Aus bisherigen Daten leiteten nationale und internationale Leitlinienkonferenzen ab, dass junge Patienten (< 40 Jahre bei Erkrankungsbeginn) mit ausgedehntem M. Crohn, besonders bei Befall des oberen Gastrointestinaltraktes, mit perianalem Befall und der Notwendigkeit einer Glukokortikoid-Therapie bei der Erstdiagnose Kandidaten für den frühen Einsatz von Immunsuppressiva sind.

Bei Fehlen dieser Risikofaktoren oder bei Faktoren, die einen günstigen Verlauf anzeigten, etwa höheres Alter, niedriges CRP, geringe endoskopische Aktivität sowie Fehlen perianaler Läsionen und Komplikationen, sei eine unselektive frühe Immunsuppression eine „Überbehandlung“ mit potenziellen Nebenwirkungen ohne zusätzlichen Nutzen für die Kranken, so das Team um Schmidt.

Appell gegen das Tabakrauchen

Übrigens: Geht es bei M. Crohn um Risikofaktoren und Prädiktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf, steht auch das Thema Rauchen auf der Agenda: Durch Rauchstopp kann die langfristige Rezidivrate des M. Crohn halbiert werden. „Daher soll in die Diskussion mit dem Patienten über eine remissionserhaltende Therapie eine Aufklärung über die Auswirkung des Rauchens eingeschlossen werden“, appellieren die Leitlinien-Autoren.“