Die Rheumatologie und die Dermatologie – 2 unterschiedliche Bereiche der Medizin – weisen zahlreiche Gemeinsamkeiten und Überschneidungen auf. Unser Immunsystem verbindet diese beiden Disziplinen miteinander, und so scheint es nicht verwunderlich, dass sich immunologisch vermittelte Reaktionen oft nicht auf ein einzelnes Organ konzentrieren. Eine wichtige Erkenntnis der vergangenen Jahrzehnte ist, dass wir chronisch entzündliche Erkrankungen zunehmend als systemische Multiorganerkrankungen wahrnehmen und behandeln.

Rheumatologische Erkrankungen umfassen ein Spektrum der unterschiedlichsten Organmanifestationen. Insbesondere die Haut zeigt häufig im Rahmen des chronisch entzündlichen Geschehens eine Mitbeteiligung. Sie kann Hinweise auf die innerorganische Krankheitsaktivität geben, Ausdruck von Nebenwirkungen systemischer Therapien sein, aber auch als Indikator für noch nicht diagnostizierte entzündliche Erkrankungen fungieren. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglicht in diesen Fällen eine frühzeitige Diagnosestellung und adäquate Behandlung. Hierfür ist ein kontinuierlicher Austausch zwischen den Fachdisziplinen von grundlegender Bedeutung. In diesem Zusammenhang entstanden in den letzten Jahren vermehrt Zentren bzw. Gremien, innerhalb derer dieser Austausch eine Plattform findet. Sogenannte Entzündungszentren mit gemeinsamen Sprechstunden bieten eine gute Möglichkeit, Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen interdisziplinär zu betreuen. Regelmäßig stattfindende gemeinsame Treffen, die sog. Entzündungsboards, bilden eine Grundlage zur Diskussion gemeinsamer Patienten bzw. von Patienten mit Schnittpunkten aus verschiedenen Bereichen der Medizin wie der Rheumatologie, der Dermatologie, aber auch der Gastroenterologie, Pulmologie, Nephrologie oder der Kinderheilkunde. Es herrscht eine Atmosphäre des Lernens von dem jeweiligen anderen, es kommt zu einem Austausch von Erfahrungen, Wissen und Informationen, von dem alle Parteien gleichermaßen profitieren – mit einem entsprechend großen Benefit für den betroffenen Patienten. Die Empfehlungen werden schriftlich festgehalten und in der Patientendokumentation erfasst. Die folgenden Ausführungen beziehen sich insbesondere auf die Schnittstelle der Dermatologie mit der Rheumatologie (vgl. Übersicht in Tab. 1).

Tab. 1 Übersicht über die Schnittstelle der Dermatologie mit der Rheumatologie
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Häufige spezifische Hautmanifestationen bei autoimmunologischen Erkrankungen

Ein wichtiger Punkt ist jedoch zunächst die Identifikation dieser Schnittstellen, denn das frühzeitige Erkennen von Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis stellt eine besondere Herausforderung für den jeweiligen Behandler dar.

Psoriasis

In vielen Fällen gehen der rheumatologischen Primärerkrankung prämonitorische Effloreszenzen an der Haut voraus. Das wohl bekannteste Beispiel für eine Interaktion von Haut und Gelenken im Rahmen einer chronisch entzündlichen Erkrankung ist die Psoriasis. Die sog. „Schuppenflechte“ ist ein weitverbreitetes dermatologisches Krankheitsbild mit einer Prävalenz von etwa 2 % [1]. Wir unterscheiden verschiedene Manifestationsformen: die klassische erythematosquamöse Plaqueform, die Guttata- oder fleckförmige Psoriasis oder die erythroderme Variante. Die pustulösen Verlaufsformen sind Sonderformen der Psoriasis, die sich im Hinblick auf die Pathogenese und die genetischen Befunde mit Mutationen des IL-36RN- und CARD14-Gens von den übrigen Formen der Psoriasis unterscheiden. Zu nennen sind hier die Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (PPP), die Psoriasis pustulosa generalisata (GPP) und die Acrodermatitis continua suppurativa (Abb. 1). Bei 64 % der Patienten mit GPP können Mutationen im IL-36RN-Gen nachgewiesen werden [2]. Hierdurch wurde ein separates Erkrankungsbild definiert, das sog. DITRA („deficiency of interleukin thirty-six receptor antagonist“).

Abb. 1
figure 1

Varianten und Manifestationen der Psoriasis: generalisierte pustulöse Psoriasis (a), Psoriasis pustulosa plantaris (b), vulgäre Psoriasis mit ausgedehnter Nagelbeteiligung (Tüpfel, Ölflecken) (c)

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Zusätzlich zur Psoriasis treten bei diesen Patienten häufig begleitende Erkrankungen auf. Zu nennen sind das metabolische Syndrom mit arteriellem Hypertonus, der Diabetes mellitus oder die Hyperlipidämie. Eine Gelenkbeteiligung liegt bei 5–30 % der Psoriasispatienten vor [1] bei einer entsprechenden Dunkelziffer an nicht diagnostizierten Fällen [3]. Bei ca. 10 % dieser Patienten manifestiert sich die Gelenkbeteiligung vor den entsprechenden Hautsymptomen, sodass bei der Erstdiagnose einer Arthritis mit Verdacht auf Psoriasisarthritis eine eingehende Untersuchung des Hautorganes notwendig ist. Geachtet werden muss hier auf schuppende Plaques mit Betonung der Extremitätenstreckseiten, aber auch auf zum Teil diskrete Hauterscheinungen in den Intertrigines, dem Gehörgang oder im Bereich des Capillitiums. Darüber hinaus ist eine eingehende Untersuchung der Finger- und Zehennägel hinsichtlich einer Tüpfelung bzw. bräunlicher Flecken notwendig. Eine Nagelbeteiligung (Abb. 1c) ist ein Indikator für eine Gelenkbeteiligung [4]. Hautveränderungen können jedoch auch völlig fehlen (Psoriasisarthritis sine psoriasis).

Kollagenosen

Die Kollagenosen sind ein weiteres gemeinsames Betätigungsfeld der Dermatologen und Rheumatologen. Das dermatologische Chamäleon der Kollagenosen ist der systemische Lupus erythematodes. Bei dieser Multisystemerkrankung sind die Hautsymptome oftmals die ersten Anzeichen einer Krankheitsmanifestation. Die gezeigten Hautveränderungen können hierbei spezifisch oder auch unspezifisch sein [5].

Die spezifischen kutanen Varianten des Lupus erythematodes mit oder auch ohne systemische Beteiligung sind der akut kutane Lupus erythematodes (ACLE), der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) sowie der chronisch kutane Lupus erythematodes mit seinen Unterformen des chronisch diskoiden Lupus (CDLE), dem Lupus erythematodes tumidus, der Lupus-Pannikulitis sowie des Chilblain-Lupus. Das typische Schmetterlingserythem tritt meist beim ACLE auf und ist häufig mit systemischen Manifestationen und einem progredienten Verlauf assoziiert. Wichtigstes Unterscheidungskriterium zum seborrhoischen Ekzem ist die Aussparung der Nasolabialfalten. Die anderen Hautsymptome sind polymorph und werden nicht selten mit anderen Hauterkrankungen verwechselt. So können die anulären oder auch papulosquamösen Plaques bei einem subakut kutanen Lupus einer Psoriasis oder Ekzemen sehr ähneln (Abb. 2). Hinweise auf die autoimmune Genese geben oft die Angabe einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber UV-Licht. Der Lupus erythematodes tumidus kann beispielsweise mit einem kutanen Pseudolymphom verwechselt werden, hier hilft zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung die Histologie. Bei den rötlichen knotigen Herden an den Akren im Rahmen des Chilblain-Lupus muss unter anderem auch an Frostbeulen oder andere Durchblutungsstörungen gedacht werden. Die diskoide Form wird vom Rheumatologen eher selten gesehen, da hier in aller Regel keine systemische Beteiligung vorliegt. Sie zeichnet sich durch scharf begrenzte schuppende Plaques in der Gesichts‑/Halsregion mit narbiger Abheilung aus. Serologische Bestimmungen (antinukleäre Antikörper [ANAs], extrahierbare nukleäre Antigen [ENAs]) sind bei einem rein kutanen Lupus häufig negativ (Ausnahme: [sub]akut kutaner Lupus erythematodes). Die Primärtherapie des kutanen Lupus stellen – neben den topischen Steroiden – die Antimalariamedikamente Chloroquin sowie Hydroxychloroquin dar [6].

Abb. 2
figure 2

Junge Patientin mit subakut kutanem Lupus erythematodes mit typischem Schmetterlingserythem (a) und weiteren Hautveränderungen in lichtexponierten Arealen (a, b)

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Unspezifische Hautveränderungen wie Nagelfalzteleangiektasien, Atrophie blanche oder auch Ulzerationen z. B. im Rahmen von vaskulitischen Veränderungen oder ein Raynaud-Phänomen sollten an eine systemische Beteiligung einer Lupus-Erkrankung denken lassen und finden sich häufig im Zusammenhang mit dem Antiphospholipidantikörpersyndrom [7]. Eine Livedo racemosa in Kombination mit ischämischen Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS) lässt an ein Sneddon-Syndrom denken. Bei ca. 78 % dieser Patienten lassen sich auch Antiphospholipidantikörper nachweisen [8].

Systemische Sklerose

Eine weitere Autoimmunerkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis mit Manifestationen an der Haut und unbekannter Ätiologie ist die systemische Sklerose. Sie betrifft neben der Haut insbesondere auch den Verdauungstrakt, die Lunge, das Herz und die Niere und kann hinsichtlich des Grades der Hautbeteiligung differenziert werden in eine limitierte (lcSSc; früher: CREST-Syndrom) und eine diffuse (dcSSc) Form [9]. Beide Varianten beginnen in aller Regel mit der Ausbildung eines Raynaud-Phänomens, Ausdruck von rezidivierenden Gefäßspasmen mit anschließender Vasodilatation (Tricolore-Phänomen), unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der Endpunkte der internen Beteiligung sowie der Dynamik des Krankheitsprogresses. Im Gegensatz zur limitiert kutanen systemischen Sklerose, die jahrelange indolente Verläufe mit fast ausschließlicher Beteiligung der Akren und des Gesichtes zeigen kann und schlussendlich mit einer pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) einhergehen kann, äußert sich die diffuse systemische Sklerose mit ausgedehnter Hautsklerose und rasch progredienter interstitieller Lungenerkrankung, Nierenaffektion und häufiger auch einer Herzbeteiligung. Gemäß den EULAR(European League Against Rheumatism)-Kriterien [10] finden sich bei beiden Unterformen initial ödematisierte Akren („puffy fingers“), im Verlauf dann eine zunehmende Sklerodaktylie, digitale Ulzerationen, multiple Teleangiektasien sowie pathologisch erweiterte Nagelfalzkapillaren (Abb. 3). Serologisch können Anti-Topoisomerase- (= scl70-)Antikörper (dcSSc) und auch Anti-Zentromer-Antikörper (lcSSc) Aufschluss über die Diagnose geben. Aus therapeutischer Sicht stellen die kleinen schmerzhaften Ulzerationen an den Fingerspitzen eine besondere Herausforderung dar, jedoch existieren hier zugelassene Therapien, wie der Einsatz von Prostazyklinanaloga oder auch Endothelinantagonisten [11]. Bei tiefer gehenden Wunden sollte stets eine Knochenbeteiligung in Form einer Osteomyelitis ausgeschlossen werden. Hier helfen grundsätzlich desinfizierende Maßnahmen zur Verhinderung des Eindringens von Krankheitserregern sowie Hydrokolloidpflaster als Schutz vor mechanischer Einwirkung. Kälteeinflüsse sollten vermieden werden. Durchblutungsfördernde topische Externa wie Isosorbiddinitrat in Salbenform oder auch eine interne Kalziumkanalblockade mit Antagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) sind im klinischen Alltag oft nicht ausreichend. Prostazyklinanaloga wie Iloprost werden bei akut aufgetretenen Wunden eingesetzt. Endothelinrezeptorantagonisten wie Bosentan/Tracleer finden ebenso häufig Anwendung, insbesondere zur Prävention der Entstehung neuer Ulzerationen [12]. Abzugrenzen ist die systemische Sklerose von der zirkumskripten Sklerodermie („Morphea“), einer rein auf die Haut beschränkten, initial inflammatorischen, im Verlauf dann sklerosierenden Erkrankung der Dermis und des subkutanen Fettgewebes, die klinisch der systemischen Sklerose ähneln kann und deren Ätiologie nicht geklärt ist.

Abb. 3
figure 3

Sklerodaktylie, digitale Ulzerationen bei einer Patientin mit limitiert kutaner systemischer Sklerose

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Dermatomyositis

Die Dermatomyositis (DM) gehört neben der Polymyositis und der Einschlusskörperchenmyositis zu den idiopathischen inflammatorischen Myopathien. Sie ist gekennzeichnet durch eine symmetrisch ausgebildete Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur und charakteristische Effloreszenzen an der Haut. Neben der klassischen adulten DM existieren auch juvenile Formen. Typische Hautveränderungen sind die heliotropen fliederfarbenen Erytheme periorbital und an den Augenlidern, das Shawl-Zeichen (stark juckende Poikilodermie der Haut im Bereich des oberen Rumpfes), Nagelfalzteleangiektasien und die Gottron-Papeln (lichenoide Papeln über den Interphalangealgelenken; Abb. 4). Eine Abgrenzung zum Lupus erythematodes kann Schwierigkeiten bereiten. Hier helfen serologische Bestimmungen. Insbesondere wenn Läsionen in UV-exponierten Arealen vorhanden sind, lassen sich im Serum Anti-Mi2-Antikörper nachweisen. Akral betonte Papeln und kleine Ulzerationen finden bei der Dermatomyositis nicht selten eine Assoziation zu MDA5-Autoantikörpern, ekzemartige Herde an den Händen („mechanic’s hands“) hingegen im Sinne des Antisynthetasesyndroms zeigen erhöhte Anti-ARS-Werte (Jo-1) [13]. Das frühzeitige Erkennen einer Dermatomyositis erscheint umso wichtiger, da die adulte klassische Dermatomyositis in etwa 15–25 % der Fälle mit einer Tumorerkrankung wie Ovarial- und Kolonkarzinom, aber auch Nasopharynxkarzinom assoziiert ist [14]. Hier finden sich häufig TIF1γ(„transcription intermediary factor 1γ“) und NXP2(„nuclear matrix protein 2“)-Autoantikörper im Serum [13].

Abb. 4
figure 4

Heliotrope Erytheme (a) und Kapillarfalzteleangiektasien (b) als typische kutane Manifestationen einer Dermatomyositis

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Seltenere Hautmanifestationen bei Autoimmunerkrankungen

Neben der weitverbreiteten Psoriasis und den geläufigen Kollagenosen gibt es noch weitere Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis, bei denen die Hautmanifestation zur Diagnosestellung herangezogen werden muss oder auch gelegentlich mit einer gewissen Synchronizität begleitend auftreten kann.

Morbus Behçet

Rezidivierende orale und genitale Aphten zählen zu den Majorkriterien des Morbus Behçet [15], einer Multisystemerkrankung mit Neutrophilenreichtum und vordergründiger Haut- und Augen- sowie auch Gelenkbeteiligung, gelegentlich auch Diarrhöen. Die Schleimhautaphthen beim Morbus Behçet entwickeln sich im Gegensatz zu den habituellen Aphthen in der Regel aus einer kleinen rötlichen Papel, aus der mit der Zeit bräunliche Pseudomembranen und schließlich die hochschmerzhaften ausgedehnt erosiv-ulzerativen, nicht vernarbenden Herde insbesondere an der Zunge, dem Skrotum und Penis sowie auch der Vulva entstehen. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten ergeben sich hier insbesondere in der Abgrenzung zur extraintestinalen Manifestation von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa oder dem Morbus Crohn [16]. Auch die Pyostomatitis vegetans, vermutlich eine mukosale Sonderform des Pyoderma gangraenosum, ist klinisch-morphologisch nur sehr schwer von einem Morbus Behçet zu unterscheiden. Andere Hautmanifestationen beim Morbus Behçet sind sterile Pusteln an Akren und im Gesicht, Follikulitiden sowie Pannikulitiden (Erythema nodosum; s. unten) und aus dem dermatologischen Formenkreis im weiteren Sinne Thrombophlebitiden. Zudem ist die bipolare Aphthose, wie der Morbus Behçet auch genannt wird, in aller Regel vergesellschaftet mit Vaskulitiden der Retina, Uveitis und Neuritis nervi optici [17].

Zur diagnostischen Sicherung kann der Pathergietest herangezogen werden, bei dem mithilfe einer sterilen 20-G-Kanüle die Applikation von 0,5–1 ml einer 0,9%igen NaCl-Lösung erfolgt. Die ca. 48 h später entstehende Papulopustel ist Ausdruck einer erniedrigten Schwelle zur Einwanderung und Stimulation neutrophiler Granulozyten. Die mukosalen Veränderungen im Rahmen des Morbus Crohn können sehr unterschiedlich aussehen. So sehen wir neben den aphthösen Ulzerationen auch eine gingivale Hyperplasie, kleine gingivale Noduli, eine pflastersteinartige Felderung bukkal, seltener auch eine Mitbeteiligung der Lippen in Form von granulomatösen Cheilitiden [18]. Daneben finden sich bei dem sog. „metastatischen Morbus Crohn“ (seltene kutane Manifestation des Morbus Crohn) Fissuren, Abszesse, Ulzerationen (insbesondere perianal) und chronische Lymphödeme.

Pyoderma gangraenosum

Ein Pyoderma gangraenosum ist eine neutrophilenreiche schmerzhafte Ulzeration, die häufig in Assoziation mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung und auch der rheumatoiden Arthritis auftreten kann. Den initialen sterilen Pustel folgen Ulzerationen mit einem lividfarbenen, unterminierten Randsaum an den unteren Extremitäten (Abb. 5). Sie können auch als Ausdruck eines Pathergiephänomens peristomal am Abdomen in unmittelbarer Umgebung eines künstlichen Darmausganges auftreten [19]. Gelegentlich ist es auch vergesellschaftet mit hämatologischen bzw. myeloproliferativen Erkrankungen. Neben der lokalen Anwendung von Calcineurininhibitoren, den topischen, aber auch internen Steroiden sind Ciclosporin, aber auch Azathioprin potente Medikamente, welche die sonst therapierefraktären Ulzerationen häufig zur Abheilung bringen. Darüber hinaus kommt es bei assoziiertem Morbus Crohn und Einleitung einer Anti-TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α-Behandlung der Darmerkrankung häufig zu einer guten Rückbildung eines Pyoderma gangraenosum [20].

Abb. 5
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Pyoderma gangraenosum mit kleinen Pusteln in der Wundumgebung

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Pannikulitiden

Pannikulitiden wie das Erythema nodosum können durch Medikamente ausgelöst werden, im Rahmen einer Schwangerschaft auftreten und sind häufig Teilsymptom von rheumatologischen Krankheitsbildern wie beispielsweise dem rheumatischen Fieber, dem Morbus Behçet oder auch dem Lupus erythematodes [21]. Klinische Kennzeichen sind symmetrisch ausgebildete, schmerzhafte subkutane Knoten meist an den unteren Extremitäten, verbunden mit Fieber, Arthralgien und Abgeschlagenheit. Histologisch kann eine Unterscheidung in septale (z. B. bei Erythema nodosum, Polyarteriitis nodosa) und lobuläre (z. B. bei Sarkoidose, Lupus-Pannikulitis, systemischer Sklerose) Pannikulitiden erfolgen. Die Diagnose wird mittels tiefer Messerbiopsie gestellt, eine einfache Stanzprobe reicht hier nicht aus. Therapie der Wahl sind nichtsteroidale Antiphlogistika, lokale Kühlung, topische Glukokortikosteroide und körperliche Schonung.

Unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen rheumatologischer Therapien (an Haut und Schleimhäuten)

Der Einsatz von Medikamenten gegen akut oder chronisch entzündliche Erkrankungen kann durchaus Auswirkungen auf den Organismus haben, die nicht der gewünschten Wirkung des Therapeutikums entsprechen. Die Haut ist häufig von den Nebenwirkungen betroffen. Wichtig ist, dass der Rheumatologe frühzeitig die Hauterscheinung als Medikamentennebenwirkung erkennt und entsprechende Konsequenzen daraus zieht, da einige insbesondere der immunologisch vermittelten Hauterscheinungen fulminante und lebensbedrohliche Verläufe annehmen können („severe cutaneous adverse reactions“ [SCARS], WHO [22]). Hierzu zählen Anaphylaxien, das sog. DRESS(„drug rash with eosinophilia and systemic symptoms“)-Syndrom, das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) sowie die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN; Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Patient mit toxisch epidermaler Nekrolyse

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Prinzipiell sollten nichtimmunologische von immunologisch vermittelten Arzneimittelreaktionen unterschieden werden.

Nichtimmunologische Arzneimittelunverträglichkeiten

Diese beruhen oft auf einer direkten Interaktion zwischen Wirksubstanz und dem entsprechenden Effektororgan, in unserem Fall an der Haut. Es zeigen sich hierbei oft unspezifische Reaktionen, die meist an eine bestimmte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik geknüpft sind und häufig dosisabhängig sind. Im Folgenden werden die am häufigsten in der Rheumatologie eingesetzten Medikamente und ihre kutanen Nebenwirkungen aufgeführt (s. auch Tab. 2).

Tab. 2 In der Rheumatologie eingesetzte Medikamente und ihre kutanen Nebenwirkungen
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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARDs) können bei einer entsprechenden Disposition pseudoallergische bzw. anaphylaktoide Hypersensitivitätsreaktionen provozieren. Insbesondere nach Applikation von Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder auch Indometacin wurden vermehrt pseudoallergische Ereignisse verzeichnet. Die beste Therapie stellt hier die Vermeidung der entsprechenden Substanzen dar. Zudem verursachen einzelne Medikamente dieser Gruppe gelegentlich fixe toxische Arzneimittelreaktionen, die gekennzeichnet sind durch einen targetoiden Herd mit zentraler Blasenbildung. Typischerweise treten die Hautveränderungen bei erneuter Einnahme an der gleichen Stelle wieder auf.

Die beste Therapie stellt die Vermeidung der entsprechenden Substanzen dar

Steroide führen insbesondere bei langfristiger Anwendung zu einer Vielfalt an dermatologischen Erscheinungen. Hierzu zählen eine vermehrte Gefäßfragilität sowie eine progrediente Hautatrophie mit Teleangiektasien, Purpura bzw. flächigen Einblutungen (Ekchymosen) sowie Striae densae. Meist frühzeitig manifestieren sich akneiforme Effloreszenzen am Rumpf und im Gesicht, die sog. Steroidakne [23]. Im Rahmen einer Behandlung mit Ciclosporin A kann es ebenfalls zum eruptiven Auftreten multipler Papulopusteln kommen. Sobald das auslösende Medikament abgesetzt wird, verschwinden die Pusteln wieder, oft unterstützt durch die topische Anwendung antientzündlicher Externa oder auch lokaler Retinoide. In schweren Fällen kann über den systemischen Einsatz der Vitamin-A-Säure-Derivate nachgedacht werden.

Eine bekannte unerwünschte Wirkung von Methotrexat ist das Auftreten von mukokutanen Ulzerationen im Zusammenhang mit einem durch das Methotrexat induzierten Folsäuremangel [24]. Besonders bei Überdosierung oder eingeschränkter Nierenfunktion kann es zu toxischen Wirkungen kommen [25]. Andere DMARDs („disease modifying anti-rheumatic drugs“) können ebenfalls kutane Ereignisse provozieren. In 3–5 % der Fälle wurde unter Leflunomid-Einnahme die Entstehung oraler Ulzerationen beschrieben, vermutlich aufgrund der durch das Medikament bedingten verminderten Epithelialisierung [26]. Eine beeindruckende Nebenwirkung der Ciclosporin-Therapie ist die Gingivahyperplasie, aber auch vermehrter Haarausfall kann auftreten.

Unter Immunmodulation durch Biologika und unter Immunsuppression durch die DMARDs treten vermehrt bakterielle Abszesse auf. Diese bedürfen einer konsequent durchgeführten antiseptischen Lokaltherapie mit Chlorhexidin- oder Polyvidon-Jod-haltigen Produkten. Eine systemische Antibiose ist meist indiziert. Hierzu gibt es unterschiedliche Empfehlungen. Gängige Praxis ist hier der Einsatz von Lincosamid-Antbibiotika wie Clindamycin, Rifampicin oder auch Wirkstoffe aus der Gruppe der Tetrazykline. Dermatophytosen oder auch Kandidosen sind ebenfalls ein häufiges Problem. Insbesondere gegen IL(Interleukin)-17A gerichtete monoklonale Antikörper wie Secukinumab oder Ixekizumab verursachen in bis zu 5 % der Fälle Candidainfektionen von Haut- und Schleimhäuten [27]. Hier ist meist eine Lokaltherapie mit Antimykotika ausreichend. Hefepilzinfektionen finden sich meist enoral und in den Intertrigines. Bei der intriginösen Manifestation sollte neben Nystatin-haltigen Pasten eine Trockenlegung der Areale erfolgen, um okklusive Effekte zu vermeiden.

Immunologische Arzneimittelreaktionen

Immunologische Arzneimittelreaktionen hingegen beruhen auf einer spezifischen immunologischen Antwort [28]. Die von Coombs und Gell in 4 unterschiedliche Typen unterteilten immunologischen Reaktionstypen [29] werden anhand der unterschiedlichen immunologischen Mechanismen differenziert in [30]

  • Typ I: IgE-abhängig,

  • Typ II: zytotoxisch,

  • Typ III: Immunkomplex-vermittelt,

  • Typ IV: T‑Zell-vermittelt.

Bei der Anwendung von Biologika können am Injektionsort Rötungen, Juckreiz, Hämatome, Blutungen und Schwellungen auftreten. Hier sind die Kühlung sowie eine topische Therapie mit einem Steroid oft ausreichend. Tritt eine bakterielle Superinfektion hinzu, ist die lokale Anwendung antiseptischer Präparate wie Triclosan oder Chlorhexidin indiziert, bei Entstehung einer Wundrose der Einsatz eines systemischen Antibiotikums. Infusionsreaktionen nach Infliximab wie die Entstehung urtikarieller Effloreszenzen oder Exantheme sind nicht selten, jedoch in der Regel eher dezent in der Ausprägung und scheinen nicht IgE-vermittelt zu sein [31].

Eine paradoxe Nebenwirkung der TNF-α-Blocker ist die Entstehung einer Psoriasis. Kary et al. beschreiben so beispielsweise den Ausbruch (pustulöser palmoplantarer) psoriasiformer Läsionen nach Anwendung einer TNF-α-Inhibitor-Therapie im Rahmen der rheumatoiden Arthritis [32]. Die Umstellung auf einen anderen TNF-α-Inhibitor brachte in der Vergangenheit nur in wenigen Fällen eine Besserung der Hautproblematik. Meist kam es erst nach Absetzen des Biologikums zu einer Abheilung der Psoriasis, dann jedoch auch nur bei jedem zweiten Betroffenen [33]. In diesen Fällen ist ggf. die Einleitung einer an der Psoriasis orientierten Lokal- und Systemtherapie in Erwägung zu ziehen. Bei milden Formen kann die Hinzunahme einer klassischen Methotrexat(MTX)-Therapie diskutiert werden, alternativ ist auch eine Umstellung auf alternative Biologikatherapien mit IL-17- bzw. IL-23-Blockade denkbar. Die Ursache für dieses Phänomen ist bisher nicht vollständig bekannt. Interferon(IFN)-α spielt bei der Entstehung der paradoxen Psoriasis möglicherweise eine wichtige Rolle [31]. In einzelnen Fallberichten wird neben der Auslösung einer Psoriasis auch die Entstehung eines Lupus erythematodes durch den Einsatz von TNF-α-Antagonisten beschrieben [34].

Hauttumoren im Rahmen der Immunsuppression

Besonders Plattenepithelkarzinome, aber auch Basalzellkarzinome (weißer Hautkrebs) treten deutlich vermehrt bei langfristig immunsupprimierten Patienten auf und besonders dann, wenn in der Vergangenheit eine starke UV-Lichtexposition vorlag. Sowohl im Rahmen der klassischen immunsuppressiven Therapien mit den DMARDs, aber auch bei Patienten in Behandlung mit TNF-Inhibitoren wie beispielsweise Adalimumab und Etanercept ist – im Gegensatz zum IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab – ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von NMSC („non melanoma skin cancer“) beschrieben [35, 36]. Gemäß einer Studie von Lange et al. ist das Risiko für die Entwicklung eines Basalzell- oder Plattenepithelkarzinoms bei Patienten unter Methotrexat-Therapie auf das 2,5-Fache gegenüber der Normalbevölkerung erhöht [36]. Eine Kombination mit Ciclosporin oder auch D‑Penicillamin erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens nochmals. Auch in einem Review von Hagen et al. wird das Phänomen der erhöhten Inzidenz von NMSC unter Azathioprin-Therapie in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer beschrieben [37]. Hydroxychloroquin scheint hingegen nicht mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung kutaner Tumoren assoziiert zu sein.

DMARDs, aber auch TNF-Inhibitoren bedingen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von NMSC

Bezüglich der Gefährdung durch Biologikabehandlungen erscheinen weitere Studien mit einer intensiveren Auseinandersetzung mit dem entsprechenden Patientenkollektiv sinnvoll, insbesondere unter Beachtung zusätzlicher Risikofaktoren von NMSC, wie beispielsweise eine jahrelange UV-Therapie. Bei rheumatologischen Patienten empfiehlt sich somit die Anbindung an einen Hautfacharzt. Regelmäßige Ganzkörperinspektionen der Haut im Abstand von 6 bis 12 Monaten helfen, diese Hauttumoren frühzeitig zu behandeln. Zusätzlich sollten Patienten mit immunmodulierenden oder auch immunsuppressiven Therapien konsequent Lichtschutzfaktor 50+ anwenden und auf die Gefahr einer intensiven Sonneneinstrahlung hingewiesen werden.

Fazit für die Praxis

  • Im Rahmen von rheumatologischen Erkrankungen und deren Therapie kommt es zu zahlreichen Hautmanifestationen.

  • Eine ergänzende dermatologische Mitbehandlung in der Diagnostik und Therapie ist bei vielen Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen notwendig.

  • Eine wichtige Empfehlung an den Rheumatologen ist, die regelmäßige Hautkrebsvorsorge seiner Patienten zu veranlassen und vorbeugend einen ausreichenden intensiven Lichtschutz zu empfehlen.

  • Eine enge fächerübergreifende und für unsere schwer betroffenen Patienten erfolgreiche Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Dermatologen findet in den Entzündungszentren an unterschiedlichen Standorten statt. Diese interdisziplinären Behandlungskonzepte schließen eine wichtige Lücke in der Versorgung von Patienten mit schweren chronisch entzündlichen Erkrankungen.