Die interventionelle Schmerztherapie ist ein Fachbereich der orthopädischen Schmerztherapie. Darunter wird die minimal-invasive Applikation von schmerzstillenden Medikamenten an sog. Schmerzgeneratoren verstanden. Sie ist aber nicht nur eine elegante und effiziente Schmerzbehandlungsmethode, um aktivierende konservative Therapiestrategien im prächronischen Schmerzstadium einzuleiten, sondern hat auch eine wichtige diagnostische Aussagekraft, die v. a. für die Weiterbehandlung therapieresistenter Schmerzsyndrome einen hohen Stellenwert einnehmen kann.

Vor allem bei therapieresistenten subakuten und chronischen Schmerzen stehen eine eingehende Diagnostik und Spezifizierung der Schmerzursachen im Vordergrund. Sie sind für korrekt indizierte weiterführende Therapieoptionen notwendig. Die zur Verfügung stehenden spezifischen klinischen Tests zur Diagnostik von Schmerzen an der Wirbelsäule sind oft nicht eindeutig und klar. Zudem sind hochauflösende bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zwar sensitiv und spezifisch in Bezug auf anatomische Veränderungen, aber oft nicht auf ein ursächliches Schmerzgeschehen. Durch die gezielte Ausschaltung eines Schmerzes, d. h. die Applikation geringster Mengen eines Lokalanästhetikums an einen potenziellen Schmerzgenerator kann dieser eindeutig in seiner aktuellen Kausalität als ein solcher identifiziert werden. Andere Techniken, z. B. die Provokationsdiskographie [5], verstärken durch einen intradiskalen Druckaufbau bei entsprechender Pathologie einen „memory pain“, der vom Patienten erkannt wird. Für interventionelle Techniken, die zur Diagnostik bei Therapieresistenz etwa ab der 6. Woche v. a. bei unklarer Schmerzursache zum Einsatz kommen können, gibt es bereits hochwertige kontrollierte Studien mit Evidenzgrad I–II [2, 3]. Die positive Identifizierung von Schmerzgeneratoren erfolgt gemäß den derzeitigen internationalen Guidelines der Spine Intervention Society. Die Verfahren werden ausnahmslos unter optischer Führungshilfe (Bildwandler) und durch in diesen Techniken ausgebildete Ärzte durchgeführt.

Neben dem diagnostischen Einsatz führen interventionelle Techniken bei korrekter Indikationsstellung insbesondere im Chronifizierungsprozess auch zu einer raschen und kurz- bis mittelfristigen Schmerzreduktion, sodass notwendige körperlich aktivierende Therapiemaßnahmen erst ermöglicht werden. Die Linderung des Bewegungsschmerzes nimmt dem Patienten zudem die Angst vor Bewegung, eine konservativ-orthopädische Therapie kann effektiver umgesetzt werden.

Schmerzgeneratoren an der Wirbelsäule

Der Schmerz ist ein Symptom, das durch spezifische Rezeptoraktivitäten ausgelöst wird. Voraussetzung für die Schmerzweiterleitung, -ausbreitung und -projektion sind daher als neuroanatomisch fassbares Korrelat nervale Verbindungen, die durch ein lokal appliziertes Lokalanästhetikum blockiert werden können. Damit lässt sich anhand eines diagnostischen interventionellen Algorithmus (Abb. 1) v. a. bei subakuten und chronischen Schmerzen bzw. therapieresistenten Schmerzpatienten ein „spezifischer Kreuzschmerz“ detektieren, der zielführend behandelt werden kann. Bekannte Schmerzgeneratoren an der Wirbelsäule sind Facettengelenke, Nervenwurzeln und Bandscheiben [5]; sie werden gezielt selektiv blockiert. Durch die Ausschaltung der spinalen Schmerzgeneratoren kann der Anteil der jeweiligen Struktur am Schmerzsyndrom bewertet und eine Diagnose erhärtet werden. Aus klinischer Sicht ist die interventionelle Diagnostik bei speziellen Fragestellungen einer radiologischen Bildgebung deutlich überlegen. Heute ist die Annahme eines 80%igen Anteils „unspezifischer“ Kreuzschmerzen nicht mehr haltbar; durch diagnostische interventionelle Techniken lässt sich dieser Anteil auf 10–30 % reduzieren, Tendenz weiter fallend.

Abb. 1
figure 1

Algorithmus für interventionelle Diagnostik und Therapie. ISG Iliosakralgelenk, SCS epidurale Rückenmarkstimulation

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Prinzip der diagnostischen Blockade

Facettengelenke, Iliosakralgelenke, diskoligamentäre Strukturen und Spinalnerven sind anerkannte Nozizeptoren der Wirbelsäule [7]. Die Blockade der Schmerzrezeptoren erfolgt unter Sicht mithilfe eines Bildwandlers unter sterilen Kautelen. Kleine Nadeln werden über einen möglichst kurzen Zugangsweg direkt an die potenziell schmerzhafte Struktur gelegt. Das Einbringen geringster Mengen eines Kontrastmittels unter Sicht ermöglicht eine gute Kontrolle der Nadelspitzenlage. Zudem kann über die Ausbreitung des Kontrastmittels im Sinne einer dynamischen Untersuchung eine intravasale Lage detektiert werden. Dies ist zum einen ein wesentlicher Sicherheitsaspekt, da z. B. an der Halswirbelsäule eine fehlerhafte intraarterielle Applikation von Medikamenten erhebliche und lebensbedrohliche Komplikationen hervorrufen kann, zum anderen fehlt in diesem Fall die anästhesierende Wirkung auf die Schmerzrezeptoren, was zu falsch-negativen Ergebnissen führt [10].

Für die Diagnostik werden nur 0,5–1 ml eines Lokalanästhetikums appliziert, um durch die Ausbreitung des Medikaments keine Anästhesie an den umliegenden Schmerzrezeptoren zu erreichen. Bei der Etagendiagnostik z. B. der Facettengelenke können mehrere Sitzungen an unterschiedlichen Segmenten notwendig sein. Durch die Anwendung von Lokalanästhetika mit unterschiedlich langer Wirkung lässt sich ein gutes Bild von der Schmerzproblematik gewinnen, ebenso können falsch-positive Reaktionen, z. B. ein Placeboeffekt, erkannt werden [3].

Für die Diagnostik werden nur 0,5–1 ml eines Lokalanästhetikums appliziert

Die interventionelle Diagnostik arbeitet sich von den äußeren Strukturen (R. medialis bzw. dorsalis der Facettengelenke, Iliosakralgelenke) zu den tiefliegenden Strukturen (N. spinalis, Epiduralraum, Bandscheibe) vor. Nur eine exakte leitliniengerechte Ausführung und genaue postinterventionelle Dokumentation der Schmerzsituation können zu einer korrekten diagnostischen Aussage führen (Abb. 1).

Diagnostik und Therapie

Facettengelenke

Sollte nach einer klinischen Untersuchung und Sichtung der Bildgebung der Verdacht auf einen Facettengelenkschmerz bestehen, gibt es die Möglichkeit, den Befund durch eine selektive diagnostische Blockade zu erhärten. Diese erfolgt am Facettengelenk durch die gezielte Anästhesie der die Gelenkkapsel innervierenden nervalen Struktur, nämlich am R. medialis bzw. R. dorsalis des jeweiligen N. spinalis (Abb. 2). Die Durchführung dieser Blockade hängt ab von der genauen Kenntnis der knöchernen Anatomie des Achsenskeletts, den teilweise variablen Verläufen der Nerven v. a. an der Halswirbelsäule [3, 4, 8, 11] sowie der bisegmentalen Innervierung der Facettengelenke. Die Diagnostik am bzw. im Gelenk durch intra- oder periartikuläre Anästhesie durchzuführen, wird nach den derzeit geltenden Leitlinien nicht empfohlen. Einerseits führt die intraartikuläre Positionierung der Nadel und der im Rahmen der Injektion entstehende Druckaufbau zu Schäden noch intakter Gelenkstrukturen, andererseits ist in den meisten Fällen eine intraartikuläre Applikation des Lokalanästhetikums aufgrund einer fortgeschrittenen Arthrose gar nicht mehr möglich. Des Weiteren führt eine unkontrollierte großflächige Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu falsch-positiven Ergebnissen. Die Ausnahme stellen die Iliosakralgelenke und das Atlantoaxialgelenk dar. Hier erfolgt die Diagnostik nach den aktuellen Guidelines durch die intraartikuläre Injektion eines Lokalanästhetikums [4, 12, 15, 23].

Abb. 2
figure 2

Liegende Spinalnadel am R. medialis des Facettengelenks L3/4 links im Rahmen einer diagnostischen Blockade

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Eine Blockade kann als positiv gewertet werden, wenn der Patient eine Schmerzausschaltung bzw. -reduktion für die Dauer der Wirksamkeit des Lokalanästhetikums von mehr als 50 % angibt. Eine unmittelbar postinterventionelle klinische Untersuchung (z. B. Kemp-Test) durch den behandelnden Arzt untermauert die Aussagekraft der Diagnostik. Um längerfristige Effekte zu erreichen, kann nach positiver Blockade ein Glukokortikoid beigemischt werden, die Technik der Durchführung ist identisch.

Für längerfristige Effekte kann nach positiver Blockade ein Glukokortikoid beigemischt werden

Sollten die schmerzlindernden Effekte der Infiltration nur kurzfristig sein, kann als weiterführende Intervention eine Denervierung der Facettengelenknerven indiziert sein [3, 17]. Die Verödung erfolgt i.d.R. thermisch mittels Laser- oder Radiofrequenzgeräten. Der Eingriff lässt sich relativ einfach unter lokaler Betäubung ambulant bzw. tagesklinisch durchführen und stellt bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung eine effektive und lang anhaltende Schmerztherapie dar. Er sollte jedoch nicht leichtfertig, unkritisch und zu früh eingesetzt werden, denn die Denervierung des R. medialis bzw. R. dorsalis des N. spinalis betrifft nicht nur die Gelenkkapsel des jeweiligen Facettengelenks, sondern auch die dort angelagerten Mm. multifidi. Diese Muskelgruppe hat einen ganz wesentlichen Anteil an der Segmentstabilisierung der Wirbelsäule und nimmt in der stabilisierenden Physiotherapie, die der Intervention obligat folgt, eine zentrale Rolle ein. Daher werden derzeit modernere Ansätze der Denervierung klinisch untersucht [11, 13], die die Innervation der M. multifidi nicht tangieren. Denervierungsmethoden für Iliosakralgelenke auch bei positiver intraartikulärer Diagnostik haben derzeit keine Evidenz und werden daher in den Guidelines nicht empfohlen [22].

Nervenwurzeln

Oft lassen genaue klinische Untersuchungen und hochwertige radiologische Bildgebungen keine klaren Aussagen hinsichtlich des Ursprungs von Ausstrahlungsschmerzen (z. B. radikulär, pseudoradikulär) an der oberen oder unteren Extremität zu. Diagnostische selektive transforaminale Spinalnervenblockaden können dazu beitragen, zusätzliche Informationen über die zugrunde liegende Pathologie zu gewinnen [2, 9]. Auch hier kann es manchmal hilfreich sein, unterschiedliche Etagen in mehreren Sitzungen zu explorieren. Die therapeutische Intervention durch die Zugabe eines Glukokortikoids (Abb. 3) ermöglicht oft einen länger anhaltenden therapeutischen Effekt und zeigt in den Studien bei entsprechender Indikation eine gute Evidenz [14, 20]. Therapeutische Ansätze wie die gepulste Radiofrequenz werden derzeit noch wissenschaftlich untersucht, stellen aber nach den aktuellen Guidelines noch keine empfehlenswerte Therapieoption dar.

Abb. 3
figure 3

a Liegende Spinalnadel transforaminal/epidural in den Segmenten C4/5 und C5/6 rechts. b Korrekte Kontrastmittelausbreitung im Segment C6/7 und Darstellung der Nervenwurzel C7 rechts

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Diskoligamentäre Strukturen

Die Diagnostik an den diskoligamentären Schmerzrezeptoren ist sicherlich die komplexeste. Grob lassen sich hier schmerzhafte Rezeptoren in der Bandscheibe selbst von den die Bandscheibe umgebenden schmerzhaften Strukturen abgrenzen. Bandscheiben zählen zu den bradytrophen Geweben und werden durch Diffusion ernährt. Bei chronisch degenerativen Veränderungen oder Rissen im Anulus fibrosus beginnen von der Bandscheibenumgebung myelinisierte Nervenfasern und Gefäße im Sinne eines Regenerationsversuchs des Körpers in die Bandscheibe einzuwachsen. Die Einsprossung erfolgt über aus dem R. ventralis nervi spinalis rücklaufende sinuvertebrale Nerven (Rr. meningei), die sich plexusartig im Bereich der vorderen und hinteren Längsbänder polysegmental ausdehnen. Die nervalen Verbindungen zum paravertebralen Sympathikus ermöglichen somit auch eine polysegmentale Signal- und Schmerzausbreitung. Diese komplexe Zusammenschaltung neuronaler Strukturen erklärt, warum gewisse Schmerzsyndrome ausgehend von der Wirbelsäule klinisch oft nur schwer nachzuvollziehen sind und daher ungewollte Behandlungsfehler zu chronischen Schmerzen führen können [5, 24].

Diagnostisch ist die Bandscheibe durch eine Provokationsdiskographie zugänglich

Diagnostisch ist die Bandscheibe durch eine sog. Provokationsdiskographie zugänglich. Dabei kann ein dosierter Druckaufbau im Nucleus pulposus durch Einspritzen einer Kochsalzlösung einen „memory pain“ auslösen, der möglicherweise auf ein diskogenes Schmerzsyndrom hinweist. Das Vorliegen einer „high-intensity zone“ im MRT gilt als Hinweis auf einen bestehenden Anulus-fibrosus-Riss, der mit diskogenen Schmerzsyndromen assoziiert wird [5]. Durch das Einspritzen eines Kontrastmittels lässt sich der Degenerationsgrad der Bandscheibe ermitteln und die Rissbildung im Anulus fibrosus sehr gut darstellen (Abb. 4). Bei einer kompletten Ruptur des Anulus fibrosus kommt es zu einem Abfluss des Kontrastmittels in den Epiduralraum. Die Indikation zu dieser Methode sollte jedoch aufgrund von Hinweisen auf eine bandscheibenschädigende Wirkung eingebrachter Medikamente zurückhaltend gestellt werden.

Abb. 4
figure 4

Diskographie der Bandscheibe L4/5 mit degenerativem Befund

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Die epidurale Infiltration hingegen hat wegen der großflächigen Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Epiduralraum eine nur bedingte diagnostische Aussage [1]. Daher wird dieses relativ einfach durchzuführende Verfahren zur globalen Therapie bei kombinierten Schmerzsyndromen, z. B. mehrsegmentalen Spinalkanal- und Foramenstenosen, eingesetzt [21]. Die Durchführung erfolgt ebenso unter Bildgebungskontrolle und Kontrastmittel, um die korrekte Nadellage und die gewünschte Ausbreitung der Medikamente beurteilen zu können (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Epidurale Infiltration über einen interlaminären Zugang L4/5 mit epiduraler Kontrastmittelausbreitung

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Diskogener Schmerz lässt sich mit thermischen Ablationsverfahren behandeln

Nach Detektion eines diskogenen Schmerzes können weiterführend thermische Ablationsverfahren angewandt werden. Gute Evidenz haben hier die Biakuplastie und die Laserbandscheibendekompression. Im Rahmen der Biakuplastie werden durch die gezielte Applikation von Hitze schmerzhafte Nerveneinsprossungen in der Bandscheibe denerviert, dies führt auch gleichzeitig zu einer Gewebeverhärtung und Verfestigung des behandelten Bandscheibenanteils. Bei der Laserbandscheibendekompression kommt es aufgrund einer thermischen Volumenreduktion zusätzlich zu einem Schrumpfungseffekt („shrinking“) der Bandscheibe und somit zu einer Druckentlastung der durch die Bandscheibenvorwölbung hervorgerufenen Affektion der Nervenwurzel. Somit lässt sich dieses interventionelle Verfahren auch zur Behandlung von diskogen bedingten radikulären Ausstrahlungssymptomen einsetzen [6, 16].

Implantate

Neben den angeführten standardisierten Verfahren gibt es v. a. in der Diagnostik vielfältige Anwendungsmöglichkeiten. So lassen sich beispielsweise Schmerzen eruieren, die von gelockerten Implantaten ausgelöst werden (Abb. 6). Sollten die radiologischen und klinischen Erhebungen nicht eindeutig sein, kann eine Blockade an dem jeweiligen Implantat zu einer Schmerzausschaltung im Sinne einer Positivtestung führen und eine operative Indikationsstellung untermauern.

Abb. 6
figure 6

Diagnostische Blockade am hinteren Längsband bei liegendem Barricaid®-Anulus-Teilersatz (Barricaid, Intrinsic Therapeutics, Inc., Woburn, MA, USA) zur Bestätigung einer suspekten Auslockerung. a Laterale Aufnahme, b p.-a.-Aufnahme

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Schlussfolgerungen

Eine kurz- bis mittelfristige Effektivität einer korrekt durchgeführten Intervention ist gut belegt. Sie besteht in einer schnellen, potenten und lokal begrenzten Linderung von Beschwerden mit äußerst geringen lokalen oder systemischen Nebenwirkungen [7]. Vor allem die schnelle Schmerzreduktion vermindert die Angst der Patienten vor Bewegung und erhöht die Akzeptanz für die notwenigen aktivierenden Therapien. Die interventionelle Schmerztherapie ist somit Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts, das zu einer effektiveren Umsetzung physiotherapeutischer Therapien und verbesserten Funktionalität der Patienten führen soll. Die Intervention als Monotherapie hat nachweislich keine Berechtigung und liegt somit außerhalb der Guidelines.

Die interventionelle Schmerztherapie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts

Die Erstellung von prospektiven, randomisierten und Doppelblindstudien ist sehr schwer möglich [18]. Gründe dafür sind die erhebliche Anzahl unterschiedlicher Techniken mit extrem breit gestreuten Indikationsfeldern für nahezu alle pathologischen Zustände an der Wirbelsäule, unterschiedliche Instrumente und Hilfsmittel, inhomogene Patientenkollektive sowie oft undifferenzierte Techniken von Untersuchern unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Evidenz der einzelnen Techniken basiert daher lediglich auf Beobachtungsstudien. Um eine einheitliche Praxisrichtlinie für diagnostische und therapeutische Behandlungstechniken zu gewährleisten, ist es notwendig, sich an Guidelines zu orientieren. Die Spine Intervention Society beschrieb 2013 in der 2. Auflage ihrer „Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures“ den aktuellen Wissensstand und die aktuelle Evidenz der interventionellen Techniken an der Wirbelsäule. Diese Guidelines sind ein Abgleich täglicher klinischer Erfahrung und wissenschaftlicher Erkenntnisse nach dem besten verfügbaren Wissen. Die somit gewährleistete Weiterentwicklung auf einer soliden wissenschaftlich einheitlichen Basis hat eine regelmäßige Überarbeitung und Aktualisierung der bestehenden Guidelines zur Folge [18, 19].

Der Einsatz der diagnostischen Untersuchungstechniken jedoch sollte kritisch und multidisziplinär erfolgen. Die Indikation besteht bei unklaren von der Wirbelsäule ausgehenden Schmerzsyndromen und nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiealternativen. Eine korrekte leitliniengerechte klinisch-orthopädische Untersuchung und erweiterte Bildgebung (Röntgen, evtl. Röntgenfunktionsaufnahmen, MRT etc.) sind präinterventionell daher obligat. Die diagnostischen Erkenntnisse sollten in einem multiprofessionellen Gremium diskutiert werden, um die chirurgische Trefferquote zu erhöhen und letzten Endes die Zahl der Patienten mit einem „failed back surgery syndrome“ zu senken.

Fazit für die Praxis

  • Die Indikationsstellung und Ausführung von interventionellen Techniken sollten nach den Guidelines der Spine Intervention Society erfolgen.

  • Die Indikation für diagnostische Untersuchungstechniken besteht bei unklaren von der Wirbelsäule ausgehenden Schmerzsyndromen und nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiealternativen.

  • Die diagnostischen Erkenntnisse sollten in einem multiprofessionellen Gremium diskutiert werden.

  • Die interventionelle Schmerztherapie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts, das zu einer effektiveren Umsetzung aktivierender Therapien und verbesserten Funktionalität der Patienten führen soll.

  • Die Intervention als Monotherapie hat nachweislich keine Berechtigung und wird in den Guidelines nicht empfohlen.