In der 7. Auflage der TNM-Klassifikation wurden bei den gastrointestinalen Tumoren einige neue Klassifikationen eingeführt, andere erheblich modifiziert und nur wenige kaum verändert. Diese zahlreichen Änderungen werden in 2 Beiträgen zusammengefasst. Die Klassifikation maligner Tumoren des Ösophagus wurde deutlich modifiziert, um sie den veränderten Bedürfnissen der Therapie und neuen Erkenntnissen zur Prognose anzupassen. Eingeschlossen sind Tumoren des ösophagogastralen Übergangs und Tumoren der ersten 5 cm des Magens. Auch bei Tumoren des Magens wurde eine Reihe von Modifikationen vorgenommen, um diese Tumoren besser an die des Ösophagus und andere Tumoren des Verdauungstraktes anzupassen. Bei den Tumoren des Dünndarms wurden nur minimale Veränderungen vorgenommen.

Gastrointestinale Tumoren

Die Tumoren des Verdauungstraktes gehören hinsichtlich ihrer Inzidenz und Mortalität zu den häufigsten Tumoren überhaupt. Für die meisten dieser Tumorentitäten existieren TNM-Klassifikationen seit mehreren Auflagen. Bei einigen Tumoren wurde beklagt, dass keine genau definierten Regeln für die Klassifikation nach der anatomischen Ausbreitung vorlagen, z. B. Tumoren des ösophagogastralen Übergangs. Für andere Tumorentitäten existierten bisher keine TNM-Klassifikationen, wie z. B. für gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Bei den neuroendokrinen Tumoren vor allem des Verdauungstraktes gab es ebenfalls keine TNM-Klassifikationen, was häufig zur Klassifikation dieser seltenen Tumoren unter den Karzinomen führte. Ab der 7. Auflage werden zu den Tumoren des Verdauungstraktes gerechnet:

  • Ösophagus einschließlich ösophagogastraler Übergang,

  • Magen,

  • gastrointestinaler Stromatumor (GIST),

  • Dünndarm,

  • Appendix

    • Appendixkarzinom,

    • Appendixkarzinoid,

  • gastrointestinale neuroendokrine Tumoren,

  • Kolon und Rektum,

  • Analkanal,

  • Leber – hepatozelluläres Karzinom,

  • Leber – intrahepatisches Cholangiokarzinom,

  • Gallenblase und Ductus cysticus,

  • perihiläre Gallengänge,

  • distale extrahepatische Gallengänge,

  • Ampulla Vateri,

  • Pankreas.

Bei den Tumoren des Verdauungstraktes wurden eine ganze Reihe von bedeutsamen Veränderungen vorgenommen und auch Vorschläge für neue Tumorentitäten, wie z. B. gastrointestinale Stromatumoren (GIST) publiziert [11]. Die wesentlichen Neuerungen sollen in den vorliegenden 2 Beiträgen vorgestellt werden [6]. Der erste Beitrag beinhaltet den oberen Verdauungstrakt mit Ösophagus, Magen und Dünndarm, der zweite die übrigen Tumoren.

Ösophagus

Die bisherige TNM-Klassifikation basierte in der Stadiengruppierung der Ösophagustumoren auf einer einfachen Anordnung von zunehmenden Kategorien von T, N und M [1, 11]. Dieses bisherige Staging-System zeigte einige Nachteile: die simplen N-Kategorien, die prognostisch nicht bedeutsame Unterteilung von M-Kategorien und die fehlende Einheitlichkeit der Zuordnung der Tumoren des ösophagogastralen Übergangs, die entweder den Tumoren des Ösophagus oder denen des Magens uneinheitlich zugeordnet wurden. Diese anhaltende Kritik veranlasste die UICC („Union Internationale Contre le Cancer“) und das AJCC („American Joint Committee on Cancer“), ein verändertes Staging-System zu entwickeln, welches Daten aus der ganzen Welt mit einbezog [2, 3, 4, 5].

Die Erfassung der Tumorlokalisation wurde vereinfacht, und die Tumoren des ösophagogastralen Übergangs sowie die ersten 5 cm des Magens wurden mit einbezogen.

Von einiger Bedeutung für therapeutische Entscheidungen sind die Definitionen der regionären Lymphknoten, die für den Ösophagus folgendermaßen neu definiert worden sind: Unabhängig vom Sitz des Primärtumors sind die regionären Lymphknoten diejenigen, die im lymphatischen Abflussgebiet des Ösophagus lokalisiert sind, eingeschlossen die zöliakalen Lymphknoten und paraösophagealen Lymphknoten des Halses, aber nicht die supraklavikulären Lymphknoten.

Im Gegensatz zur 6. Auflage, in der Metastasen eines Ösophaguskarzinoms in den zöliakalen Lymphknoten als Fernmetastasen (und damit UICC-Stadium IV) klassifiziert wurden (und manchen Patienten deswegen eine Operation vorenthalten wurde), werden Lymphknotenmetastasen in dieser Lokalisation in den Kategorien N1–3/pN1–3 eingeordnet, abhängig von der Zahl der befallenen Lymphknoten.

Größere Veränderungen sind beim Ösophaguskarzinom in den T-, N- und M-Kategorien vorgenommen worden (Tab. 1). Die Kategorien T1 und T4 wurden genauer unterteilt, um detaillierter die lokale Tumorausdehnung beschreiben zu können und Überlegungen zur Therapie mit einzubeziehen. Bei auf die Lamina mucosae beschränkten Karzinomen (T1a) wird eine lokale Therapie infrage kommen können, bei Karzinomen, die die Submukosa infiltriert haben (T1b), wird eher eine radikale Operation zu favorisieren sein. Bei T4a-Karzinomen wird eine radikale Operation abhängig vom Zustand des Patienten vielleicht noch möglich sein, bei T4b-Karzinomen wird aus technisch-operativen Gründen eine radikale Operation mit Erzielung einer R0-Situation in der Regel nicht mehr möglich sein. In der N-Kategorisierung wurde nicht mehr nur das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen festgehalten (N1 in der 6. Auflage), sondern das Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung in 3 N-Kategorien genauer beschrieben (Tab. 1). Um eine N-Klassifikation der Ösophaguskarzinome vornehmen zu können, müssen 7 regionäre Lymphknoten untersucht werden und nicht, wie in der Klassifikation angegeben, nur 6.

Tab. 1 (Anatomische) Stadiengruppierung für Adeno- und Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
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Alle anderen Tumoren mit einem Zentrum im Magen und mehr als 5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt oder Tumoren, deren Zentrum innerhalb eines Abstands von 5 cm liegt, aber nicht in den ösophagogastralen Übergang hineinreichen, werden nach dem Schema für Magenkarzinome klassifiziert.

Ein neues Verfahren wurde eingeführt, um zur etablierten Stadiengruppierung eine prognostische Gruppeneinteilung hinzuzufügen. Die biologische Aktivität von Krebserkrankungen, wie sie im Grading reflektiert wird, kann das Stadium verändern. Auch die Lokalisation des Tumors ist therapeutisch und prognostisch bedeutsam. In früheren Klassifikationen wurden die histologischen Subtypen nicht berücksichtigt. Aufgrund von weltweit rekrutierten Patientendaten [2, 3, 4, 5] schien eine unterschiedliche prognostische Gruppeneinteilung für Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome gerechtfertigt (Tab. 2, Tab. 3).

Tab. 2 Prognostische Gruppeneinteilung von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus
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Tab. 3 Prognostische Gruppeneinteilung von Adenokarzinomen des Ösophagus
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Magen

Bei den Tumoren des Magens wurde die letzte gravierende Änderung in der 5. Auflage vorgenommen [7], und zwar in den N-Kategorien mit der Umstellung auf die Anzahl der metastatisch befallenen regionären Lymphknoten. Die bisherige Einteilung hinsichtlich der T-Kategorien war akzeptiert und prognostisch aussagekräftig. Die Unterteilung in T2a und T2b wurde im klinischen Alltag und auch in Studien kaum beachtet, so dass die Kategorie T2 sowohl Tumoren mit einer beginnenden Invasion der Muscularis propria als auch Tumoren, die bis in die Subserosa reichten, beinhaltete. Auch wurde die Perforation der Serosa in Analogie zu den kolorektalen Tumoren häufig mit T3 fehlklassifiziert. Diese Möglichkeiten der Fehlinterpretation waren u. a. Anlass, die Definitionen der T-Kategorien zu ändern und die der N-Kategorien an die des Ösophagus anzupassen. Die neuen Definitionen sind in Tab. 4 zusammengefasst.

Tab. 4 Stadiengruppierung Magen
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In der 7. Auflage wurden Modifikationen bei den Tumoren des Magens vorgenommen, um neue prognostische Aspekte zu berücksichtigen. Die Unterteilung der T-Kategorien entspricht jetzt der der übrigen Tumoren des Verdauungstraktes (Tab. 5). Die Zahl der notwendigen Lymphknoten, um pN0 klassifizieren zu können, wurde auf 16 angepasst [1, 9, 11].

Tab. 5 Kurzfassungen der Definitionen der T-, N- und M-Kategorien bei Tumoren des Ösophagus, des gastroösophagealen Übergangs und des Magens [11]
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Dünndarm

Nur wenige Veränderungen wurden bei den Tumoren des Dünndarms vorgenommen. In Analogie zu den Tumoren des Ösophagus und Magens wurde auch bei diesen seltenen Karzinomen eine Unterteilung in T1a und T1b vorgenommen.

Die Unterteilungen der N-Kategorien blieben ebenfalls gleich (1–3 vs. 4 und mehr), eine Subunterteilung ermöglicht eine noch spezifischere Klassifikation.

Fazit für die Praxis

Bei den Tumoren von Ösophagus und Magen wurden einige bedeutsame Änderungen in allen Kategorien vorgenommen. Diese Änderungen sollen bisher unklare Fragen klären und die Definitionen der T- und N-Kategorien der Ösophagus- und Magentumoren anpassen (Tab. 5). Besonders wichtig ist, dass Tumoren des ösophagogastralen Übergangs und Tumoren der oberen 5 cm des Magens wie Ösophaguskarzinome klassifiziert werden (Abb. 1).

Abb. 1
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Zuordnung von Ösophagus- und Magentumoren

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