Der Kleinhirnbrückenwinkel ist eine umschriebene, V-förmige anatomische Region: Ein oben von Brücke und Brückenarm, unten vom Zerebellum begrenzter Winkel seitlich der Medulla oblongata über dem rostralen Olivenende. Die in dieser Region anzutreffenden Hirnnerven erstrecken sich vom pontomedullären Übergang direkt in den Kleinhirnbrückenwinkel und setzen sich aus den Nn. facialis und vestibulocochlearis am unteren Ende sowie dem N. trigeminus am oberen Ende zusammen. Zusätzlich teilt sich die A. cerebelli anterior inferior (AICA) in dieser Region in einen rostralen und kaudalen Ast auf, welche die Pons bzw. das Zerebellum umgeben. Die AICA bildet Gefäßanastomosen mit den Aa. cerebelli inferiores, posteriores und superiores und versorgt u. a. die untere Fläche des Kleinhirns und die Fissura horizontalis cerebelli. Über die aus der AICA hervorgehenden Äste werden u. a. die Hirnnerven, die in den Meatus acusticus internus eintreten, mikrovaskulär versorgt.

Subarachnoidalräume im Kleinhirnbrückenwinkel

Die anatomische Untersuchung dieser Strukturen bei der Sektion ist sehr schwierig, da die zisternalen Räume dann kollabiert und verklebt sind. Die neuroradiologische Diagnostik, hier insbesondere Magnetresonanztomographie sowie Luftzisternigraphie, kann diese Zisternen darstellen. Im engen Kleinhirnbrückenwinkel sind mehrere Zisternen anzutreffen, die je nach Größe und Beschaffenheit der Raumforderung in verschiedenem Maße verlagert sein und Adhärenzen mit Gefäßen und Nerven aufweisen können. Es handelt sich um folgende Zisternenräume (Abb. 1):

Abb. 1
figure 1

Subarachnoidalräume im Kleinhirnbrückenwinkel

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  • Cisterna pontocerebellaris,

  • Cisterna cerebellomedullaris lateralis,

  • Cisterna pontis,

  • Cisterna cerebellomedullaris anterior,

  • Cisterna cerebelli superior,

  • Cisterna quadrigemina,

  • Cisterna ambiens und

  • Cisterna interpeduncularis.

Diese Zisternen variieren bzgl. ihrer Größe und Ausdehnung sowie Ausbildung von Grenzmembranen. Die Durchtrittsstellen der Nerven und Gefäße sind durch dichte arachnoidale Faserzüge verstärkt. In der Cisterna cerebellomedullaris lateralis verlaufen die

  • Hirnnerven IX–XII,

  • A. vertebralis,

  • A. cerebelli inferior posterior (PICA).

Die Cisterna cerebellomedullaris lateralis wird auch als zerebellopontine Zisterne bezeichnet. In der Cisterna ambiens verlaufen:

  • N. trochlearis,

  • A. cerebelli superior,

  • V. basalis Rosenthal.

Die V. petrosa verläuft am oberen Rand der Cisterna pontocerebellaris und am unteren Rand der Cisterna cerebelli superior zum unteren Rand der Cisterna quadrigemina. Die Zisternen begleiten die Hirnnerven aus dem intrakraniellen Raum hinaus zum Foramen jugulare, zum Meatus acusticus internus und zum Cavum Meckeli.

In der Cisterna pontis zieht die A. basilaris bis zum oberen Rand der Brücke. Hier liegen auch die Anfangsstrecke der AICA sowie die V. transversa pontis und der N. abducens (VI. Hirnnerv; Abb. 2 und 3).

Abb. 2
figure 2

Axiale MRT des Kleinhirnbrückenwinkels mit Darstellung des N. abducens; 1 N. abducens, 2 N. facialis, 3 N. vestibulocochlearis, 4 A. basilaris, 5 Pons, 6 IV. Ventrikel

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Abb. 3
figure 3

Axiale MRT des Kleinhirnbrückenwinkels mit Darstellung des N. abducens; 1 N. abducens, 2 A. basilaris

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Die Hirnnerven V, VII und VIII ziehen durch die Cisterna pontocerebellaris (CPC), die Hirnnerven IX–XII durch die Cisterna pontomedullaris lateralis (CPML).

Anatomie der Felsenbeinfläche des Kleinhirnbrückenwinkels

Medial der tiefen knöchernen Rinne des Sinus sigmoideus liegt in einer Duraduplikatur der Saccus endolymphaticus (Abb. 4); hier gibt es 3 wichtige Abstandmaße:

Abb. 4
figure 4

Aufsicht auf die Felsenbeinrückfläche nach einer osteoklastischen Trepanation des rechten Kleinhirnbrückenwinkels; 1 innerer Gehörgang, 2 Fossa subarcuata, 3 Apertura externa ductus endolymphatici, 4 Knochenrinde des Sinus sigmoideus, 5 Foramen jugulare, 6 Sinusknie (Übergang Sinus transversus/Sinus sigmoideus)

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  • Abstand des inneren Gehörgangs vom Sinusknie: 35 mm,

  • Abstand des inneren Gehörgangs zum Foramen jugulare: 15 mm,

  • Abstand des inneren Gehörgangs zur Mittellinie: 30 mm.

Die Nn. abducens und trigeminus ziehen durch die bezeichneten knöchernen Rinnen.

Der Fundus des inneren Gehörgangs ist durch die Crista transversa (oder falsiforme) in ein oberes und unteres Fach gegliedert. Im oberen Fach liegt lateral der Crista verticalis die Eintrittsstelle des N. vestibularis superior, die Area vestibularis superior (oder Area vestibularis utriculoampullaris). Im oberen medialen Fach hinter der Crista verticalis liegt der Kanal des N. facialis. Im unteren Fach des inneren Gehörgangs liegen unterhalb der Crista transversa medial der N. cochlearis und lateral die Area vestibularis inferior (oder Area vestibularis saccularis), die Eintrittsstelle des N. vestibularis inferior. An der Hinterfläche der Pyramide finden sich neben den knöchernen Halbkanälen für den Sinus sigmoideus mit dem Bulbus jugularis und dem Sinus petrosus superior sowie dem Porus des inneren Gehörgangs fissurähnliche Öffnungen für den Ductus endolymphaticus. Die arterielle Versorgung des inneren Gehörgangs ist variabel, neben einer einzelnen A. auditiva oder labyrinthii können durale Äste sowie zusätzlich Äste aus der AICA das Innenohr versorgen (Abb. 5 und 6).

Abb. 5
figure 5

Axiale MRT mit Darstellung der Felsenbeinfläche des Kleinhirnbrückenwinkels; 1 AICA, 2 Kochlea, 3 N. vestibulocochlearis, 4 IV. Ventrikel, 5 N. cochlearis, 6 N. vestibularis, 7 N. facialis

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Abb. 6
figure 6

Axiale MRT mit Darstellung der Felsenbeinfläche des Kleinhirnbrückenwinkels; 1 A. basilaris, 2 AICA, 3 N. facialis, 4 Kochlea, 5 N. cochlearis, 6 N. vestibularis

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Anatomie des inneren Gehörgangs

Ein Komplex von 5 Nerven und viele Gefäße ziehen in den Gehörgang. Die 5 Nerven sind:

  • N. intermedius (sensorischer Anteil des N. facialis),

  • N. facialis,

  • N. cochlearis,

  • N. vestibularis inferior,

  • N. vestibularis superior.

Die Position der Nerven ist immer konstant. Sie wird durch die Crista transversa, die sog. horizontale Knochenbrücke, in eine obere und untere Gruppe unterteilt. Die Nn. facialis und vestibularis superior gehören zur oberen, die Nn. cochlearis und vestibularis inferior zur unteren Gruppe. Der N. facialis verlässt die hintere Schädelgruppe immer im oberen und medialen Quadranten des inneren Gehörgangs (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Position der Nerven im inneren Gehörgang; 1 N. vestibularis superior, 2 N. vestibularis inferior, 3 N. facialis, 4 N. cochlearis

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Topographie des Kleinhirns und des Hirnstamms im Kleinhirnbrückenwinkel

Die Hirnstrukturen im Kleinhirnbrückenwinkel bestehen aus Pons, Medulla oblongata und Kleinhirn. Hilfreiche Landmarken sind der Sulcus pontomedullaris (Eintrittsstelle der Nn. facialis und abducens), die Eintrittsstellen des N. glossopharyngeus (Abb. 8 und 9), des N. vagus und des N. accessorius in die Medulla oblongata, das Foramen Luschkae, der Flokkulus sowie die zerebellopontinen und zerebellomedullären Fissuren und die Olive (Abb. 10). Der N. facialis tritt aus dem Hirnstamm am lateralen Ende des Sulcus pontomedullaris aus. Dieser Sulkus ist die Verbindungsstelle von Brücke und Medulla und endet medial am Foramen Luschkae. Der N. facialis tritt 2 mm vor und medial der Eintrittsstelle des N. vestibulocochlearis in den Hirnstamm aus dem Sulkus aus.

Abb. 8
figure 8

Axiale MRT des Kleinhirnbrückenwinkels mit Darstellung des N. glossopharyngeus; 1 N. glossopharyngeus, 2 Medulla oblongata

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Abb. 9
figure 9

Koronare MRT des Kleinhirnbrückenwinkels mit Darstellung des N. glossopharyngeus (Pfeil)

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Abb. 10
figure 10

Topographie des Hirnstamms

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Die V-förmige Fissura cerebello pontis wird durch das Brachium pontis (dem mittleren Kleinhirnstiel) und der dem Felsenbein zugewandten Oberfläche des Kleinhirns gebildet. Der obere Teil der Fissur liegt zwischen der rostralen Hälfte der lateralen Brückenoberfläche und dem oberen Teil der zum Felsenbein hingewandten Fläche des Kleinhirns. Der untere Teil der Fissur liegt zwischen der kaudalen Hälfte der lateralen Brückenoberfläche und dem unteren Teil der zum Felsenbein hingewandten Fläche des Kleinhirns. Diese V-förmige Fissur, deren Boden das Brachium pontis bildet, ist identisch mit dem sog. „Kleinhirnbrückenwinkel“ (Abb. 10). Die Hirnnerven V, VI, VII, VIII und IX entspringen innerhalb dieser Fissur. Die Nn. facialis und vestibulocochlearis entspringen an der vorderen Fläche des unteren Fissuranteils, der N. trigeminus (Abb. 11 und 12) aus dem oberen Fissuranteil.

Abb. 11
figure 11

Axiale MRT des Kleinhirnbrückenwinkels mit Darstellung des N. trigeminus; 1 Pons, 2 IV. Ventrikel, 3 N. trigeminus

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Abb. 12
figure 12

Koronare MRT mit Darstellung der Beziehung des N. Trigeminus zur A. cerebelli superior, 1 N. Trigeminus, 2 A. cerebelli superior

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Die Fissura cerebellomedullaris zwischen Kleinhirn und Medulla oblongata dehnt sich kaudal des untern Anteils der Fissura cerebello pontis in Höhe des Recessus lateralis des IV. Ventrikels bis zur Tonsille aus. Aus dem Boden dieser Fissur entspringen die Hirnnerven IX–XI.

Arterielle Beziehungen im Kleinhirnbrückenwinkel

Die wichtigste Arterie des Kleinhirnbrückenwinkels ist die A. cerebelli inferior anterior (AICA). Sie entspringt aus der A. basilaris und umgreift die Brücke in der Nähe des Sulcus pontomedullaris. Hier gibt sie Äste zu den Hirnnerven VII und VIII sowie zum Plexus chorioideus ab. Sie zieht weiter zum Flokkulus und der Oberfläche des Brachium pontis. Die AICA versorgt den Kleinhirnbrückenwinkel, d. h. laterale Brückenanteile und die medialen Anteile der Lobuli quadrangularis, simplex und biventer des Kleinhirns. Sie kann entweder über, unter oder zwischen dem N. facialis und dem N. vestibulocochlearis nach lateral ziehen. Danach bildet sie eine Schleife und zieht zurück zum Brachium pontis etwas oberhalb und rostral des Flokkulus. Gewöhnlich teilt sie sich in der Nähe des N. facialis und bildet einen rostralen und kaudalen Ast. Der rostrale Ast der AICA versorgt den oberen Brückenanteil und die oberen Anteile des Kleinhirns, der kaudale die lateralen Anteile der Medulla und die Mediafläche des Lobulus biventer des Kleinhirns. Die kleinen Äste der AICA, die in der Nähe der Nn. facialis und vestibulocochlearis entspringen, sind die A. auditiva, welche die Nn. facialis und vestibulocochlearis versorgt, sowie die A. subarcuata, die lateral des inneren Gehörgangs in die Fossa subarcuata der Felsenbeinrückfläche eintritt.

Die A. cerebelli superior verläuft kaudal des Tentoriumschlitzes um die laterale Brücke und hat enge Beziehungen zum N. trigeminus. Sie kann medial, lateral und zwischen den Nervenfasern des N. trigeminus verlaufen (Abb. 13).

Abb. 13
figure 13

Sagittale MRT mit Darstellung des N. Trigeminus (Pfeil)

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Die PICA hat enge Beziehungen zu den Hirnnervengruppen IX–XII. Sie entspringt aus der A. vertebralis und versorgt die laterale Fläche der Medulla oblongata. Auch sie kann zu einem neurovaskulären Kompressionssyndrom führen (Glossopharyngeusneuralgie).

Venöse Drainage des Kleinhirnbrückenwinkels

Im Kleinhirnbrückenwinkel gibt es sog. Brückenvenen, die zum Sinus petrosus superior drainieren. Diese werden Vv. petrosae genannt. Nach einem Verschluss dieser Venen kann es bei fehlender Kollateralisation nach kranial zur V. mesencephalica lateralis oder nach basal zur V. pontomedullaris zu ausgeprägten Ischämien kommen. Die V. petrosa mündet meistens lateral des N. trigeminus in den Sinus petrosus superior.