Durch die kontrastmittelunterstützte MR-Mammographie (MR-M) kann, sofern sie bei speziellen Fragestellungen eingesetzt wird, in 15–20% der Fälle eine relevante Zusatzinformation ergänzend zu Mammographie und Sonographie gewonnen werden. Diese Indikationen umfassen das präoperative Staging zum Ausschluss oder Nachweis von Multifokalität eines nachgewiesenen Mammakarzinoms [1, 6], den Ausschluss oder Nachweis einer malignen Läsion bei ausgeprägten narbigen Veränderungen (z. B. nach multiplen Biopsien, brusterhaltender Therapie oder Wiederaufbauplastik; [4, 7, 20]), die Primärtumorsuche bei Patientinnen mit axillären Lypmhknotenmetastasen bei unauffälliger Mammographie und Sonographie [12] sowie das Monitoring nach neoadjuvanter Chemotherapie [17]. Derzeit wird die Wertigkeit der MR-M als ergänzendes Verfahren bei erhöhtem individuellen oder familiären Mammakarzinomrisiko evaluiert [10, 19]. Daneben kann die MR-M auch wertvolle Informationen in der Diagnostik schwieriger Fälle bieten, falls Mammographie und Sonographie keine endgültige Klärung erlauben (z. B. Architekturstörungen, die mammographisch nur in einer Ebene sichtbar sind und kein sonographisches Korrelat bieten, Mamillenretraktion unklarer Genese).

Da die MR-M eine eingeschränkte Spezifität besitzt, ist eine minimalinvasive perkutane Biopsie zur histologischen Sicherung wünschenswert, um unnötige offene Biopsien zu vermeiden. Die MR- gestützte Vakuumbiopsie (MR-VB) wurde im Rahmen einer europäischen Multicenterstudie evaluiert und zeigt hervorragende Ergebnisse [14, 15]. Sie bietet dabei gegenüber der MR-gestützten Hochgeschwindigkeitsbiopsie wichtige Vorteile. Insbesondere die Akquisition eines größeren Gewebevolumens (1,5–2 cm) führt im Vergleich zur mammographisch gestützten VB [2, 9] zu einer Reduktion des sog. „sampling errors“. Zudem werden kleine In-situ-Karzinome und die ADH seltener falsch eingeschätzt. Durch die Entnahme eines größeren Volumens wird auch das Risiko einer geringen Gewebeverschiebung durch Einbringen der Nadel oder durch geringe Patientenbewegung minimiert. Eine Verlagerung des Gewebes infolge einer Einblutung während der Punktion kann durch kontinuierliches Absaugen verhindert werden. Durch eine unmittelbar postinterventionelle Bildgebung lässt sich die repräsentative Probeentnahme aufgrund Nachweis einer Größenreduktion des biopsierten Herdbefundes direkt demonstrieren. In einigen Fällen ist im Anschluss an die Intervention bildgebend keine Läsion mehr abgrenzbar, sodass davon auszugehen ist, dass v. a. bei kleinen Herdbefunden der KM-anreichernde Tumoranteil mit der VB komplett entfernt wurde. Handelt es sich um einen malignen Befund oder um eine Grenzhistologie, ist immer eine offene Nachresektion erforderlich. Im Falle einer kompletten Entfernung stellt sich die Frage, wie die Biopsiehöhle präoperativ sicher lokalisiert werden kann. Im Anschluss an eine mammographisch gestützte VB kann, falls bei kleinen Herden eine komplette makroskopische Entfernung erfolgt ist, ein kleiner Clip als Marker über die liegende VB-Nadel eingebracht werden, um die Biopsiehöhle für eine evtl. erforderliche Drahtmarkierung zu kennzeichnen [3, 11, 16].

Das Einbringen eines Clips nach MR-VB hätte zum einen den Vorteil, dass die Biopsiehöhle markiert wird, zum anderen könnte eine evtl. erforderliche Drahtmarkierung mammographisch gestützt erfolgen, sodass auf eine erneute präoperative MRT zur Drahtmarkierung verzichtet werden könnte. Ziel unserer Untersuchungen war es zu überprüfen, ob die Markierung der Biopsiehöhle nach MR-VB erforderlich und sinnvoll ist.

Material und Methoden

Im Rahmen einer europäischen Multicenterstudie wurden an 5 Zentren insgesamt 537 Läsionen MR-gestützt vakuumbiopsiert. Die Indikation zur MR-VB waren suspekte Herdbefunde, die nur in der MRT sichtbar oder mammographisch nur in einer Ebene abgrenzbar waren und kein eindeutiges sonographisches Korrelat aufwiesen. Ergebnisse dieser Studie wurden 2003 publiziert [14].

An dem Zentrum, an dem die Erstautoren beschäftigt waren, wurden innerhalb von 2 Studienjahren 79 Läsionen biopsiert. Die MR-VB wurden an diesem Zentrum mit dem 11-G-Mammotome (Biopsys, Irvine, Kalifornien) an einem 1,5-Tesla-Gerät (Vision, Siemens, Erlangen, Deutschland) unter Verwendung einer speziellen Biopsiespule (Siemens, Erlangen und Epoxonoic, München) durchgeführt [8].

Die technische Durchführung der MR-VB wurde bereits beschrieben [8, 14, 15]. Die Untersuchung erfolgt in Bauchlage, wobei die zu biopsierende Brust mit Kompressorien, die aus parallel angeordneten Lamellen bestehen, in mediolateraler Richtung fixiert wird. Für die Bildgebung kommt eine T1w-FLASH-3D-Gradientenechosequenz (TR 14 ms, TE 7 ms, FA 25°, Schichtdicke 2 mm) vor und nach Injektion von 0,15 mmol Gd-DTPA/kg KG zum Einsatz. Basierend auf diesen Aufnahmen werden die Koordinaten der zu punktierenden Läsion mit Hilfe eines computergestützten Auswerteprogramms errechnet, wobei verschiedene Zugangswinkel gewählt werden können. Prinzipiell ist ein Zugang von medial oder von lateral möglich. Die Punktion erfolgt außerhalb des Magneten, wobei zunächst nach der Lokalanästhesie eine Platzhalternadel aus Titan in Höhe der errechneten Koordinaten platziert wird. Mithilfe einer erneuten Bildgebung wird die Lage der Platzhalternadel überprüft. Ist diese Lage korrekt, wird die Platzhalternadel außerhalb des Magneten durch die Biopsienadel ersetzt und die VB unter Entnahme von mindestens 20 Proben durchgeführt. Im Anschluss an die VB erfolgt eine erneute Bildgebung, um sicher zu stellen, dass repräsentatives Gewebe entnommen wurde.

In 26 der 79 Fälle wurde vor Entfernen der VB-Nadel ein Clip (MikroMarkII, Biopsys, Norderstedt, Deutschland) durch die Biopsiekammer der Nadel nach dem von Burbank u. Forcier [3] beschriebenen Verfahren eingebracht. Indikationen für das Absetzten des Clips waren eine Läsion ≤5 mm (n=14) oder auswärtige Patientinnen, deren Heimatkrankenhaus eine MRT-gestützte Drahtmarkierung im Falle einer erforderlichen Nachresektion nicht anbieten konnte, sodass im Bedarfsfall eine mammographisch gestützte stereotaktische Markierung des Clips möglich war.

In den Fällen, in denen ein Clip abgesetzt wurde, wurde anhand der prä- und postinterventionellen MR-Aufnahmen die Position des Clips in Relation zur biopsierten Läsion gemessen. Dabei wurde der Abstand zwischen Clip und Läsion in der z- (Tiefe), y- (kraniokaudal) und x- (ventrodorsal) Achse ermittelt. Im Anschluss an die Punktion wurde die Position des Clips noch mit einer Mammographie in 2 Ebenen (kraniokaudal, mediolateral) dokumentiert.

Bei 29 der 79 biopsierten Patientinnen war aufgrund des histologisches Befundes eines malignen Tumors (20 invasiv, 8 duktal in situ) oder einer ADH (n=1) eine Nachresektion erforderlich. Dabei war in 8 Fällen zuvor ein Clip abgesetzt worden (5 invasive duktale Karzinome, 2 invasive lobuläre Karzinome, eine ADH). In diesen 8 Fällen wurde eine mammographische, stereotaktisch geführte Drahtmarkierung des Clips durchgeführt. In den übrigen 21 Fällen erfolgte eine magnetresonanztomographische (n=17) oder eine sonographisch geführte (n=4) Lokalisation des Hämatoms bzw. der verbliebenen anreichernden Läsion. Alle Patientinnen mit einer benignen Histologie nach VB wurden, sofern die Histologie mit der Bildgebung kompatibel war, mit einer Mammographie in 2 Ebenen (kraniokaudal und mediolateral) sowie einem MRT nach 6 Monaten nachkontrolliert. Ergaben sich Diskordanzen zwischen Histologie und Bildgebung, wurde eine Rebiopsie oder offene Biopsie angeordnet. Diese Ergebnisse wurden bereits an anderer Stelle publiziert [14, 15]. Bei den 18 Patientinnen, die ein benignes Ergebnis hatten und bei denen ein Clip abgesetzt worden war, wurde die postinterventionelle Mammographie mit der Kontrollmammographie nach 6 Monaten verglichen, um die Langzeitstabilität des Clips zu überprüfen.

Ergebnisse

Insgesamt lag die mittlere Größe der 79 biopsierten Läsionen bei 13 mm. 56% waren kleiner als 1 cm. Bei den Fällen, in denen ein Clip abgesetzt wurde, lag die mittlere Größe der Läsionen bei 9 mm. Bei diesen 26 Patientinnen ergaben sich nach MR-VB 5 invasive duktale Karzinome, 2 invasive lobuläre Karzinome, eine ADH, 14 fibrozystische Veränderungen (6 mit Adenose, 8 mit Proliferation), 2 Fibroadenome und 2 entzündliche Veränderungen.

In 18 Fällen lag der Clip bei der postinterventionellen Bildgebung unmittelbar im Bereich der Biopsiehöhle. Bei 7 Patientinnen fand sich eine geringe Einblutung im Bereich der Biopsiehöhle. In all diesen Fällen fand sich eine Dislokation der Clips entlang der z-Achse am Rand des Hämatoms. Die Distanz zwischen Clip und Läsion war ≤5 mm in 4, 0,5 bis ≤1 cm in 2 Fällen und 15 mm bei einem Fall. Einmal fand sich eine Dislokation in der ventrodorsalen Richtung um ≤5 mm (Abb. 1). Bei allen Patientinnen verursachte der Clip in der MRT ein rundes Artefakt mit einem Durchmesser von 9±2 mm. Aufgrund der Artefaktgröße sowie der verwendeten Schichtdicke von 2 mm trat keine signifikante Abweichung in der y-Achse auf. In 2 Fällen mit einer Läsionsgröße von jeweils 4 bzw. 7 mm konnte anhand der postinterventionellen Bildgebung nicht unterschieden werden, ob der Herd komplett entfernt worden war oder vom Artefakt des Clips maskiert wurde.

Abb. 1a–e
figure 1

Nativ- (a) und Post-KM- (b) Serie des Planungs-MRT vor der Vakuumbiopsie. Die Brust wird in mediolateraler Richtung komprimiert. Nach KM-Injektion zeigt sich zentral, retromamillär eine kleine fokale KM-Anreicherung (Pfeil). c Unmittelbar nach der Intervention ist die Läsion nur noch partiell abgrenzbar. Der Clip (dicker Pfeil) liegt unmittelbar dorsal der ehemaligen Läsion (dünner Pfeil) und bildet ein deutliches kreisrundes Artefakt. Im Vergleich etwas andere Schichtführung, da die Punktionsstelle lateral mit einem Tupfer komprimiert wird, um eine stärkere Einblutung während der Bildgebung zu verhindern. d, e Kraniokaudale Mammographie unmittelbar (d) nach Intervention derselben Patientin wie in a–c sowie 6 Monate nach Biopsie (e). Der Clip hat sich im zeitlichen Verlauf aus regelrechter Lage (d) nach subkutan (e) verlagert

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Bei allen Patientinnen mit einer malignen Histologie erfolgte die Nachresektion innerhalb von 12 Tagen. Bei allen 8 Patientinnen mit Clip konnte die mammographisch gesteuerte stereotaktische Drahtmarkierung anhand des Markers durchgeführt werden. Der Draht konnte jeweils so platziert werden, dass der Abstand zwischen Drahtbranchen und Läsion weniger als 5 mm betrug. Im Präparateradiogramm des resezierten Gewebes konnte der Clip jeweils nachgewiesen werden. In all diesen Fällen wurde die Histologie der MR-VB bestätigt.

Bei den Patientinnen, die nicht mit einem Clip versorgt wurden, konnte in 4 Fällen die Drahtmarkierung sonographisch anhand des postoperativen Hämatoms durchgeführt werden. Auch hier bestätigte sich jeweils die Histologie der Vakuumbiopsie. In 17 Fällen erfolgte eine magnetresonanztomographische Drahtmarkierung des verbliebenen, größenreduzierten Herdbefundes. In 3 Fällen war die Läsion makroskopisch bereits durch die VB komplett entfernt worden. Hier konnte jedoch die magnetresonanztomographische Markierung anhand eines Resthämatoms erfolgen. Abgesehen von einem erforderlichen Upgrade eines DCIS in ein invasives duktales Karzinom entsprachen auch hier die Diagnosen den Ergebnissen der MR-VB.

Bei einer von 18 Patientinnen mit einem benignen Befund in der VB mit Clipmarkierung zeigte die Kontrolle nach 6 Monaten eine deutliche Dislokalisation des Clips. Bei dieser Patientin war der Clip um ca. 3 cm nach lateral in das subkutane Fettgewebe gewandert.

Diskussion

Die MRT-geführte Vakuumbiopsie hat sich inzwischen dank der Verfügbarkeit spezieller Interventionsspulen bei der histologischen Abklärung von Herdbefunden, die nur im MRT sichtbar sind, als hilfreich erwiesen [14, 15]. Im Vergleich zur Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie kann durch die Vakuumbiopsie ein deutlich größeres Gewebevolumens [18] entnommen werden. Dies erlaubt eine Reduktion histologischer Fehleinschätzungen v. a. bezüglich der ADH und des DCIS [9]. Gerade bei der MRT-gestützten Intervention ist ein Punktionsverfahren erforderlich, das eine exzellente Treffsicherheit ermöglicht, da die Intervention bei geschlossenen Magneten außerhalb des Scanners durchgeführt werden muss und damit während der Punktion keine bildgebende Kontrolle erfolgen kann. Durch die Entnahme des größeren Volumens können geringe Zielungenauigkeiten, z. B. durch Patientenbewegung oder minimale Verschiebung der Läsion durch Einblutung, minimiert werden. Da Läsionen, die nur in der MRT sichtbar sind, in der Regel sehr klein sind, besteht die Möglichkeit, dass die KM-anreichernden Tumorkomponenten bei der Biopsie komplett entfernt werden. In diesen Fällen stellt sich die Frage, wie eine sichere präoperative Drahtmarkierung gewährleistet werden kann, falls eine Nachresektion bei histologisch gesichertem Malignom, einer Grenzhistologie oder aber einer Diskordanz zwischen Histologie und Bildgebung erforderlich ist.

Falls im Rahmen einer mammographischen, stereotaktisch geführten VB der Herdbefund in der Bildgebung komplett entfernt wird, wird von einigen Autoren das Absetzen eines Clips in der Punktionshöhle empfohlen [3, 11, 16]. Dabei wird der Marker über eine Führungshilfe durch die in situ liegende Nadel bis in Höhe der Biopsiekammer vorgebracht und dort in der Biopsiehöhle abgesetzt. Dieser Clip soll die Biopsiehöhle kennzeichnen und, falls erforderlich, die präoperative Markierung der Biopsiehöhle erlauben.

Ein Ziel unserer Studie war es, zu überprüfen, ob ein derartiger Clip auch nach MR-VB als Marker für eine mammographisch geführte stereotaktische Drahtmarkierung dienen kann. 18/26 (70%) Clips, die im Anschluss an die MR-VB abgesetzt wurden, fanden sich in korrekter Position. In 25% der Fälle betrug der Abstand zwischen Clip und Läsion bis zu 1 cm, bei einer Patientin 15 mm. In all diesen Fällen lag eine Einblutung in die Biopsiehöhle mit einem Hämatomdurchmesser von bis zu 3 cm vor, und der Marker war in Richtung der z-Achse entlang des Zugangsweges nach medial der Biopsiehöhle (bei lateralem Zugang) disloziert. Es ist anzunehmen, dass dies möglicherweise auf eine Ruptur von Gewebestrukturen zurückzuführen ist, da die Nadel in ihre finale Position ähnlich wie bei der Hochgeschwindigkeitsbiopsie über eine Distanz von etwa 2 cm eingeschossen wird. Dies wird von anderen Autoren bestätigt, die ebenfalls eine Dislokation des Clips entlang des Zugangsweges nach mammographischer, stereotaktisch geführter VB beschreiben [3, 5, 9, 16]. Dieser Effekt wurde bereits von Burbank u. Forcier [3] beobachtet, die postulieren, dass sich der Clip unter Biopsiebedingungen, d. h. im komprimierten Zustand der Brust, in einigen Fällen an der Wand der Biopsiehöhle anlegt und nach Dekompression der Brust sozusagen in einer Art „Akkordeoneffekt“ verlagert wird. Wir konnten zudem in einem Fall eine diskrete Verlagerung des Clips nach dorsal beobachten.

Im Rahmen des follow-up nach 6 Monaten bei benignen Läsionen (n=18) fand sich eine deutliche Dislokation von etwa 3 cm nach lateral in das subkutane Fettgewebe. Möglicherweise erfolgte die Dislokation bereits kurz nach der Biopsie entlang des noch offenen Stichkanals. In jüngster Zeit wurde ein ähnlicher Fall nach ultraschallgesteuerter VB publiziert. Auch hier fand sich 6 Wochen nach Biopsie eine Dislokation entlang des Stichkanals bis in Höhe der Hautinzision, vermutlich im Anschluss an eine leichte Blutung [13]. Ein weiteres Problem kann durch das Artefakt entstehen, das der Clip verursacht. Durch dieses 1 cm große Artefakt können besonders kleine Läsionen maskiert werden. In diesen Fällen kann die Beurteilung der repräsentativen Probeentnahme unmittelbar postinterventionell erschwert sein. Andererseits können auch im follow-up Residuen der Läsion durch das Artefakt verdeckt sein bzw. neu aufgetretene Herdbefunde maskiert werden. Dieses Problem, das natürlich auch nach mammographisch gestützter VB auftreten kann, könnte möglicherweise aber durch MR-kompatible Clips gelöst werden.

Prinzipiell ist zu bedenken, dass während der MR-Intervention keine bildgebende Kontrolle erfolgen kann. Im Gegensatz zur Mammographie kann daher nicht bereits während der Intervention bei in situ befindlicher Nadel überprüft werden, ob die Läsion komplett entfernt wurde und damit das Einbringen eines Clips erforderlich ist. Dies impliziert aber, dass bei allen Läsionen <1 cm ein Clip abgesetzt werden müsste, was einen erheblichen Kostenaufwand bedeutet.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend ist aus unserer Sicht eine Clipmarkierung generell nicht erforderlich. Obwohl in den 8 Fällen, bei denen eine Nachresektion erforderlich war, anhand des Clips erfolgreich mammographisch gesteuert markiert und danach nachreseziert werden konnte, ist eine Drahtmarkierung des Clips u. U. problematisch, da eine Dislokation bis 1 cm in 25% der Fälle und bis zu 3 cm in Einzelfällen zu beobachten war. Da das bei der Biopsie entstehende Hämatom sehr gut für eine sonographisch oder MR-tomographisch gesteuerte Drahtmarkierung genutzt werden kann, kann unserer Meinung nach auf eine Clipmarkierung der Biopsiehöhle verzichtet werden. Da die MR-VB bislang nur an wenigen Zentren durchgeführt wird, kann eine Clipmarkierung der Biopsiehöhle dann sinnvoll sein, wenn die Patientin in einer Einrichtung operiert werden soll, in der die erweiterte Möglichkeit der Mammadiagnostik nicht vorhanden ist. In diesen Fällen sollte aber eine genaue Korrelation von prä- und postinterventioneller Bildgebung und ggf. vor der mammographisch geführten Drahtmarkierung nochmals eine Mammographie in 2 Ebenen zum Ausschluss einer Dislokation des Clips erfolgen.