Lichen nitidus und Lichen striatus sind seltene lichenoide Dermatosen, die v. a. im Kindesalter auftreten. Als Ursache werden genetische Faktoren diskutiert, während Triggerfaktoren zur Manifestation der Dermatosen führen können. Beide Erkrankungen haben einen protrahierten, aber selbstlimitierten Verlauf, was bei der Indikation zur Therapie und bei der Wahl des Therapeutikums zu berücksichtigen ist.

Lichen nitidus

Der Lichen nitidus ist eine benigne, entzündliche Dermatose mit protrahiertem Verlauf, die erstmals 1907 von Felix Pinkus [20] beschrieben wurde. Auch in über 100 Jahren konnte die Genese dieser Erkrankung noch nicht geklärt werden. Diskutiert werden immunologische Einflüsse und genetische Faktoren, auch medikamentöse Auslöser kommen in Betracht. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der häufig spontanen Rückbildung existiert keine standardisierte Therapie.

Klinisches Bild

Der Lichen nitidus tritt v. a. bei Kindern im Vorschul- und Schulalter, seltener bei jungen Erwachsenen auf. Die Geschlechterverteilung ist in etwa ausgeglichen [18, 26]. Familiäres Auftreten ist extrem selten, wurde jedoch unter anderem bei eineiigen Zwillingen beobachtet.

Klinisch zeigen sich charakteristischerweise aggregierte, monomorphe, stecknadelspitz- bis stecknadelkopfgroße (<3 mm große) Papeln mit glänzender Oberfläche (Abb. 1a, b). Die Papeln sind nicht follikulär gebunden und hautfarben bis rötlich; auf dunkler Haut erscheinen sie hypopigmentiert. Oft findet sich ein Köbner-Phänomen [18, 25, 26], wobei etliche Fälle ohne diese Besonderheit publiziert wurden [23]. Prädilektionsstellen sind die oberen Extremitäten, der Stamm und der Penis. Meist bleibt der Lichen nitidus lokalisiert, sehr ausgeprägte und generalisierte Manifestationen kommen jedoch vor [21]. Sehr selten wird eine Beteiligung der palmoplantaren Haut, der Nägel oder der Mundschleimhaut in Form gräulicher Papeln am Zahnfleisch [23] beobachtet.

Abb. 1
figure 1

Lichen nitidus. a Aggregierte, glänzende Papeln periumbilikal und b gruppierte Papeln am Rücken

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Charakteristisch sind kleine, monomorphe, aggregierte Papeln mit glänzender Oberfläche

In der Regel bleiben die Läsionen symptomlos; Juckreiz ist jedoch möglich, insbesondere bei generalisierten Formen. Beschwerdefreiheit kann die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Lichen ruber erleichtern [26]. Die harmlose, jedoch chronisch verlaufende Erkrankung kann über Monate bis einige Jahre persistieren [9, 26].

Nagelmanifestationen

Die Nagelbeteiligung kann den Hautmanifestationen vorausgehen oder im Verlauf auftreten. Meist ist nur ein Nagel in Form von Grübchen, Längs- oder Querrillen, distalem Aufsplittern oder Trachyonychie betroffen. Ein Befall der Nagelmatrix kann sich auch in einer Schwellung und ggf. Hyperpigmentierung des proximalen Nagelfalzes äußern [25]. Die Nagelmanifestationen sind weniger ausgeprägt als beim Lichen ruber, führen nicht zur Vernarbung und sind in der Regel selbstlimitiert [25].

Varianten des Lichen nitidus

Der aktinische Lichen nitidus stellt eine besondere Variante der Erkrankung dar. Erstmals 1978 als „summertime actinic lichenoid eruption“ beschrieben und später umbenannt [8], treten die Papeln saisonal an UV-exponierten Arealen auf. Betroffen sind überwiegend Personen mit dunklem photobiologischem Hauttyp [18].

Bei einer 4‑jährigen Patientin wurde ein linearer Lichen nitidus im Verlauf der Blaschko-Linien mit nur einzelnen randständigen, im Verlauf rückläufigen Läsionen außerhalb der Linien beschrieben. Die Autoren diskutieren daher die segmentale Manifestation einer polygen determinierten Erkrankung, analog zu einer linearen Psoriasis oder einem linearen Lichen ruber [15].

Der bisher nur in wenigen Fällen beobachtete perforierende Lichen nitidus zeigt zur Hautoberfläche mündende Kanäle, die mit Keratinozytendebris gefüllt und von Entzündungszeichen umgeben sind. Diskutiert wird in einem Einzelfallbericht, ob eine topische Steroidtherapie mit möglicher Atrophie der Epidermis dieses Bild mit verursacht haben könnte [30].

Auch vom purpurischen Lichen nitidus mit rötlich-bräunlichen, hämorrhagischen Papeln sind nur Einzelfälle beschrieben [9]. In der Diaskopie blassen die Läsionen nicht ab.

Histologie

Der histologische Befund des Lichen nitidus ist pathognomonisch und unterscheidet ihn von anderen lichenoiden Erkrankungen. Die Läsionen sind scharf begrenzt und zeigen in der papillären Dermis im frühen Stadium ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten und Histiozyten, später ein granulomatöses Bild aus Epitheloid- und Riesenzellen. Die Epidermis über dem Entzündungsinfiltrat ist häufig atroph, eine hydropische Degeneration der Basalzellschicht mit Bildung von „cytoid bodies“ kann vorhanden sein. Charakteristisch ist das sog. Ball-in-claw-Bild, bei dem die elongierten Reteleisten das granulomatöse Entzündungsinfiltrat umschließen wie eine Pranke einen kleinen Ball (Abb. 2; [18, 26, 30]).

Abb. 2
figure 2

Lichen nitidus, histologisches Bild. Elongierte Reteleisten umschließen das granulomatöse Entzündungsinfiltrat wie eine Pranke einen Ball (Ball-in-claw-Phänomen). Zentral eine Touton-Riesenzelle. Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergr. 200:1

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Assoziationen zu anderen Erkrankungen und Therapien

Extrakutane Manifestationen kommen beim Lichen nitidus nicht vor. Mehrfach wurde jedoch über das Vorkommen eines generalisierten Lichen nitidus bei Systemerkrankungen wie Morbus Crohn berichtet, was Immunphänomene als Ursache vermuten lässt [18, 27]. Einige Fälle bei Patienten mit Down-Syndrom, Niemann-Pick-Erkrankung (Sphingomyelinose) und Neurofibromatose stützen ebenso wie das seltene familiäre Auftreten und die Blaschko-lineare Variante die Annahme genetischer Prädispositionsfaktoren. Gelegentlich tritt der Lichen nitidus auch gemeinsam mit häufigen Dermatosen wie Lichen planus, Psoriasis, Lichen sclerosus, atopischem Ekzem und Vitiligo auf [5, 18, 26]. Auch Tätowierungen [22] und Medikamente wurden als Auslöser angeschuldigt.

Bei einem 53-jährigen Patienten entstanden generalisierte, Lichen-nitidus-typische Papeln im Rahmen der kombinierten Therapie eines metastasierten Nierenzellkarzinoms mit Mogamulizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen den CC-Chemokinrezeptor 4 (CCR4) und den CTLA-4-Antikörper Tremelimumab. Die Latenz von 2 Wochen macht den Zusammenhang mit der Medikation sehr wahrscheinlich; differenzialdiagnostisch wurde ein paraneoplastisches Geschehen im Rahmen des Tumorprogresses erwogen [11]. Ob derartige Reaktionen in Anbetracht der aktuellen Entwicklungen der Checkpoint-Blockade häufiger werden, bleibt abzuwarten. Ein ähnlicher Fallbericht schildert die Manifestation eines generalisierten Lichen nitidus im Rahmen einer Hepatitis-C-Therapie mit Interferon-α und Ribavirin [21].

Therapie

Die Erkrankung verläuft protrahiert bis chronisch und kann sich über mehrere Jahre erstrecken. Spontane Rückbildung ist häufig; verlässliche Angaben über die durchschnittliche Dauer liegen jedoch nicht vor. Die Abheilung erfolgt in der Regel narbenlos, sodass eine Therapie nicht zwingend erforderlich ist [26]. Insbesondere bei asymptomatischen Verläufen sollten Nutzen und Risiken einer Therapie gut gegeneinander abgewogen werden. Der Patient bzw. seine Eltern sollten über die Harmlosigkeit der Dermatose mit zu erwartender spontaner Abheilung nach längerem Bestehen aufgeklärt und in die Therapieentscheidung einbezogen werden.

Bei juckenden oder kosmetisch störenden Formen des Lichen nitidus können befristet mittel- bis hochpotente topische Kortikosteroide eingesetzt werden, Calcineurininhibitoren stellen eine Alternative dar [18, 26]. Beim aktinischen Lichen nitidus muss außerdem auf einen konsequenten Lichtschutz mit Textilien und Lichtschutzpräparaten geachtet werden. Eine junge Frau mit aktinischem Lichen nitidus im Gesicht wurde erfolgreich mit Hydroxychloroquin behandelt; allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass zeitgleich topische Klasse-IV-Steroide angewendet wurden [2].

Spontane Rückbildung ist häufig

Bei generalisiertem Lichen nitidus wurden u. a. Astemizol, Acitretin, orale Kortikosteroide, Ciclosporin, Schmalspektrum-UVB- und PUVA-Therapie (Psoralen mit UV-A, PUVA) [16, 18, 26] eingesetzt. Die palmoplantaren Manifestationen werden oft durch mechanische Belastung aggraviert und zeichnen sich durch besondere Hartnäckigkeit aus. Hier wurden Erfolge mit einer topischen Kombinationstherapie aus Clobetasolpropionat und Tacrolimus [9] sowie mit Acitretin [3] erzielt. Nagelveränderungen können mit topischen Steroiden behandelt werden, es kann jedoch auch der spontane Verlauf abgewartet werden.

Lichen striatus

Diese weniger seltene, selbstlimitierte Dermatose verursacht in der Regel keine Beschwerden, nur gelegentlich Juckreiz. Besonders hervorzuheben ist die Anordnung der Läsionen entlang der Blaschko-Linien.

Der Lichen striatus kann in jedem Lebensalter auftreten, wird jedoch überwiegend bei Kindern im Vorschulalter beobachtet [18, 26]. Die größte bisher publizierte Fallserie von 115 Patienten einer Kinderklinik zeigte eine Altersspanne von 1 Monat bis 13 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter lag bei 4 Jahren und 5 Monaten, das mediane bei 3 Jahren [17]. Über das Geschlechterverhältnis liegen unterschiedliche Daten vor [7, 10, 17, 18, 24]. Die beiden größten Untersuchungen mit insgesamt über 200 Patienten zeigten eine Prädominanz weiblicher Patienten im Verhältnis von 2:1 bis 3:1 [17, 24].

Mehrfach wurden saisonale Einflüsse vermutet. In einer großen italienischen Fallserie fand sich eine Häufung im Winter [17], in anderen Studien ein bevorzugtes Auftreten im Frühjahr und Sommer [18, 19, 26].

Klinisches Bild

Klinisch imponieren monomorphe, flache, stecknadelkopfgroße, erythematöse oder hautfarbene Papeln, die den Blaschko-Linien folgen (Abb. 3). Sie erreichen innerhalb von einigen Tagen bis mehreren Wochen ihre maximale Ausbreitung. Meist sind die Effloreszenzen unilateral an einer Extremität, seltener am Kopf, Hals oder Stamm lokalisiert. Multifokale (Abb. 4a, b) und bilaterale Fälle kommen vor, sind jedoch selten [17, 24, 26]. Die Schleimhäute sind nicht betroffen. Nagelbeteiligung ist möglich und äußert sich in Form von Dystrophie, Splittern, Längsrillen oder Verdünnung meist nur eines Nagels. Sowohl die Hautmanifestationen als auch die Nagelveränderungen sind nach einigen Monaten komplett reversibel; in Ausnahmefällen kann die Abheilung länger als 1 Jahr dauern [7, 10, 24]. In der größten Fallserie betrug die mediane Erkrankungsdauer 6 Monate [17]. Rezidive sind außergewöhnlich [13].

Abb. 3
figure 3

Lichen striatus. Entlang der Blaschko-Linien angeordnete, erythematöse Papeln am linken Arm eines 2 1/2-jährigen Jungen

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Abb. 4
figure 4

Lichen striatus. a Den Blaschko-Linien folgende, rotbraune Papeln in 2 Regionen der rechten Rumpfseite bei einem 4‑jährigen Mädchen. b Detailaufnahme

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Differenzialdiagnostisch müssen der inflammatorische lineare verruköse Nävus (ILVEN), lineare Manifestationen von Lichen ruber, Lichen nitidus, Psoriasis und Morbus Darier in Betracht gezogen werden. Bei der Abgrenzung kann neben der unterschiedlichen Morphe auch die Symptomlosigkeit des Lichen striatus hilfreich sein.

Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose stellt die adulte Blaschkitis dar. Ob es sich hierbei um eine eigenständige Entität handelt, ist allerdings umstritten. Manche Autoren fassen sie als Pendant des Lichen striatus beim Erwachsenen auf, zumal histologische Unterschiede zwischen beiden Dermatosen nicht sicher identifiziert werden konnten [13]. Klinisch geht die adulte Blaschkitis mit Papeln und Papulovesikeln von deutlich stärkerer entzündlicher Aktivität in meist mehreren und breiteren Streifen einher, bevorzugt am Rumpf. Oft besteht Juckreiz. Die adulte Blaschkitis heilt meist schneller ab als der Lichen striatus, nämlich innerhalb weniger Wochen, rezidiviert dafür aber häufiger.

Histologie

Eine Biopsie ist zur Diagnosestellung meist verzichtbar. Histologisch findet sich ein dichtes perivaskuläres und bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat mit Beteiligung von Haarfollikeln und Schweißdrüsen (Abb. 5). Das Infiltrat besteht hauptsächlich aus CD8-positiven T‑Zellen. Nekrotische Keratinozyten, aktivierte Langerhans-Zellen und Melanophagen in der papillären Dermis können ebenso wie dyskeratotische Veränderungen auftreten [13, 18]. Als seltenes Phänomen werden Syringotropismus und Hyperplasie ekkriner Schweißdrüsen beschrieben [28].

Abb. 5
figure 5

Lichen striatus, histologisches Bild. Orthokeratotisch verhornende, akanthotische Epidermis, darunter eine oberflächliche lichenoide sowie perivaskuläre und periadnexielle Entzündung im mittleren Korium. Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergr. 40:1

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Auslösende Faktoren

Die Genese des Lichen striatus ist ungeklärt. Diskutiert wird eine postzygotische Mutation epidermaler Stammzellen, die später, ausgelöst durch einen Trigger, neue Oberflächenantigene exprimieren, gegen die sich eine Immunreaktion richtet. Dazu passt das genannte histologische Muster mit überwiegend CD8-positiven T‑Zellen um nekrotische Keratinozyten und aktivierten Langerhans-Zellen [17, 18]. Eine weitere Theorie besagt, dass der mutierte Klon bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen gänzlich eliminiert wird und deshalb der Lichen striatus in der Regel nicht rezidiviert. Der Fall einer 19-jährigen Koreanerin mit Lichen striatus 17 Monate nach allogener Stammzelltransplantation veranlasste die Autoren zur Hypothese, dass die Donorzellen den aberranten Klon erkannten, gegenüber dem die Patientin zuvor eine Toleranz aufwies [14].

Häufig kann kein Auslöser eruiert werden. Es existieren jedoch diverse Fallberichte über das Auftreten der Dermatose nach Infekten, wie z. B. Varizellen oder Influenza, sowie Impfungen mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin), gegen Hepatitis B oder Gelbfieber [18, 19]. Auch Interferon- und Etanercept-Therapie sowie physikalische Traumen wie Kürettage oder Solariumbesuch wurden als Auslöser angeschuldigt [12].

In einigen Publikationen wurde eine deutliche Assoziation mit einer atopischen Diathese gezeigt. Die prozentualen Angaben variieren allerdings stark zwischen ca. 20 und 60 %. Juckreiz bei Lichen striatus scheint bei Atopikern häufiger zu sein [7, 17, 19, 24].

Therapie

Aufgrund der spontanen Rückbildung meist innerhalb von mehreren Monaten sollte die Indikation zur Therapie zurückhaltend gestellt werden. Aufklärung der Eltern und, soweit möglich, der Patienten steht auch hier im Vordergrund.

Lediglich bei selten auftretendem Juckreiz ist eine differente Lokaltherapie zu empfehlen. Häufig werden hierfür milde topische Kortikosteroide oder Calcineurininhibitoren eingesetzt [4, 6]. In einer Fallserie von 4 Patienten konnten eine Besserung und Sistieren des Pruritus durch eine Kombinationstherapie aus topischem Tazaroten und einem topischen Steroid erzielt werden [29]. Kritisch angemerkt werden muss jedoch das irritative Potenzial von Tazaroten.

Nur bei selten auftretendem Juckreiz ist eine differente Lokaltherapie zu empfehlen

Nach Abklingen der entzündlichen Erscheinungen treten oft Hypo- oder seltener Hyperpigmentierungen auf [1, 6, 7, 19]. Die Häufigkeit von postinflammatorischen Hypopigmentierungen wird mit 25–59 % angegeben [1]. Eine Fallserie mit 12 Patienten beschreibt die erfolgreiche Repigmentierung hypopigmentierter Areale nach Lichen striatus durch Anwendung eines 308-nm-Excimerlasers, allerdings mit dem Risiko der Hyperpigmentierung [1].

Fazit für die Praxis

  • Lichen nitidus

    • Er kommt bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen vor in Form von gruppierten oder disseminierten, stecknadelkopfgroßen, glänzenden Papeln.

    • Prädilektionsstellen sind obere Extremitäten, Stamm und Glans penis.

    • Die Histologie zeigt ein pathognomonisches Ball-in-claw-Bild.

    • Aufklärung über die Harmlosigkeit und häufige spontane Rückbildung ist wichtig.

    • Nicht immer ist eine Therapie erforderlich und erfolgreich. Topisch empfehlen sich v. a. Kortikosteroide und Calcineurininhibitoren, systemisch Antihistaminika, Kortikosteroide und Acitretin.

  • Lichen striatus

    • Er kommt gehäuft bei Kleinkindern vor in Form von monomorphen, flachen, stecknadelkopfgroßen Papeln entlang der Blaschko-Linien.

    • Meist tritt die Dermatose unilateral als solitärer Streifen insbesondere an einer Extremität auf.

    • Die Histologie zeigt ein lichenoides lymphohistiozytäres Infiltrat und ggf. Dyskeratosen.

    • Aufgrund der spontanen Rückbildungstendenz ist eine Therapie meist nicht erforderlich. Im Einzelfall können milde topische Kortikosteroide oder Calcineurininhibitoren eingesetzt werden.