Die Erstbeschreibung der Sarkoidose erfolgte 1877 durch Sir Jonathan Hutchinson [18], die kutane Sarkoidose wurde erstmalig durch Ernest Besnier [7] 1889 als Lupus pernio beschrieben. Der norwegische Dermatologe Caesar Boeck [8] prägte 1899 den Begriff der „multiplen benignen Sarkoide“.

Epidemiologie

Die Sarkoidose ist eine seltene Systemerkrankung, deren Inzidenz zwischen 1 und 60/100.000 Einwohnern variiert. Nordeuropäer und Afroamerikaner sind am häufigsten betroffen (30–60/100.000 Einwohner), während die Erkrankung in Japan sehr selten diagnostiziert wird (1–2/100.000 Einwohner; [11, 20]). Ob tatsächlich Frauen häufiger als Männer betroffen sind, wird in neueren Studien zumindest infrage gestellt [2]. Meist manifestiert sich die Erkrankung vor dem 50. Lebensjahr, wobei ein gehäuftes Auftreten im 3. Lebensjahrzehnt beobachtet wurde. Ein zweiter Erkrankungsgipfel findet sich bei 65- bis 69-Jährigen [9, 15].

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Ätiologie der Sarkoidose ist weitgehend unklar. Eine familiäre Häufung wird in einer Subgruppe der Erkrankten beobachtet. Hat ein monozygotischer Zwilling eine Sarkoidose, so ist das Risiko für den Zwillingsbruder bzw. die Zwillingsschwester, ebenfalls eine Sarkoidose zu entwickeln, 80-fach erhöht [33]. Auch das Auftreten der Erkrankung innerhalb bestimmter Ethnien weist auf einen prädisponierenden genetischen Hintergrund hin. So wurden Assoziationen zu HLA-B8, HLA-DRB1 und HLA-DQB1 beschrieben. Die beiden letztgenannten HLA-Subtypen scheinen mit einer akuten Sarkoidose und einer guten Prognose assoziiert zu sein [31]. Der genetische Hintergrund, der zu bestimmten Sarkoidosephänotypen prädisponiert, unterscheidet sich zwischen verschiedenen Ethnien und Regionen [19, 32].

Die für die Sarkoidose charakteristische Granulombildung stellt eine Reaktion des Körpers zur Eingrenzung nicht eliminierbarer Pathogene dar mit dem Ziel, das umgebende Gewebe zu schonen. Als Triggerfaktoren der Granulombildung werden Noxen aus der Umwelt und mikrobielle Pathogene angeschuldigt. Zu den Umweltnoxen, die mit einer Sarkoidose in Verbindung gebracht wurden, zählen u. a. Insektizide sowie Stäube, denen z. B. Feuerwehrleute im Rahmen der Brandbekämpfung ausgesetzt sind. So fand sich bei Feuerwehrleuten, die nach dem Terroranschlag auf das World Trade Center in New York im September 2001 eingesetzt waren, eine erhöhte Inzidenz für die pulmonale Sarkoidose [36]. Als infektiöse Triggerfaktoren wurden Mykobakterien und Propionibakterien, aber auch virale Erreger (u. a. Epstein-Barr-Virus [EBV], Herpes-simplex-Virus [HSV]) verdächtigt. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse von 58 Studien mit über 6000 Patienten deutet auf eine Assoziation der Erkrankung mit Propionibakterien und Mykobakterien hin [14], hingegen sind Infektionen mit EBV, humanem Herpes-Virus (HHV)-8, „human immunodeficiency virus“ (HIV) und Borrelien gemäß dieser Analyse nicht mit einer Sarkoidose assoziiert [14]. Gleichwohl handelt es sich bei der Sarkoidose nicht um eine Infektionserkrankung. Vielmehr führen Bestandteile mikrobieller Organismen, die als sog. „pathogen-associated molecular patterns“ (PAMPs) wirken, zur Aktivierung von „pattern recognition receptors“, die als Sensoren der natürlichen Immunität („innate immunity“) ein proentzündliches Signal generieren, das wiederum zur Aktivierung von Makrophagen führt und die Antigenpräsentation unterstützt. Gleichzeitig führen persistierende (nicht eliminierbare) Antigene mikrobieller Provenienz (z. B. von Mykobakterien, Propionibakterien) zu einer spezifischen T‑Zell-Immunantwort. Nicht degradierbare Antigene fungieren dabei gewissermaßen als Nukleus für die Granulombildung, die der Eingrenzung dieser Pathogene dient. Wichtigster Botenstoff für die Formation von Granulomen ist das Zytokin TNF (Tumornekrosefaktor), das in diesem Kontext insbesondere von Makrophagen produziert und freigesetzt wird [1]. Aus aggregierenden Makrophagen werden sog. Epitheloidzellen, die unter dem Einfluss entzündungsfördernder Signale zu mehrkernigen Riesenzellen fusionieren können [29]. Epitheloidzellen und Riesenzellen sind umgeben von Th1-differenzierten CD4+-T-Helfer-Zellen [17]. In späteren Krankheitsstadien scheint der Wechsel zu einer Th2-dominierten Immunantwort wesentlich für die Entstehung fibrotischer Veränderungen z. B. in der Lunge zu sein [39].

Klinisches Bild der Hautsarkoidose

Die klinischen Manifestationen der Hautsarkoidose sind ausgesprochen vielgestaltig [40]. Die Häufigkeit von Hautveränderungen bei Sarkoidosepatienten wird mit 20–30 % angegeben, wobei nicht zwischen spezifischen und unspezifischen Veränderungen unterschieden wird [15, 20]. Neben den spezifischen granulomatösen Veränderungen der Hautsarkoidose, die viele andere Hauterkrankungen imitieren kann (Tab. 1), müssen unspezifische Hautveränderungen, die auf eine Sarkoidose hinweisen können, jedoch nicht beweisend sind, abgegrenzt werden. Spezifische Hautveränderungen kommen bei 9–15 % aller Sarkoidosepatienten vor [30]. In einer aktuellen amerikanischen Studie mit 345 Patienten mit extrakutaner Sarkoidose hatten 18 % der Betroffenen eine Hautbeteiligung, von diesen zeigten 58 % spezifische Hautläsionen (z. T. begleitet von einem Erythema nodosum) und 42 % ausschließlich ein Erythema nodosum [35]. Da Hautveränderungen der Manifestation einer systemischen Sarkoidose in ca. 30 % der Fälle vorausgehen, ist eine gute Kenntnis der klinischen Manifestationen der kutanen Sarkoidose wichtig, um frühzeitig eine adäquate Diagnostik veranlassen zu können [15].

Tab. 1 Differenzialdiagnosen verschiedener klinischer Erscheinungsformen sarkoidaler Hautveränderungen
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Spezifische Hautveränderungen

Die häufigste spezifische kutane Manifestation ist die kleinknotig disseminierte Form der Sarkoidose. Hierbei sind an den typischen Prädilektionsstellen (Gesicht, Extremitätenstreckseiten) 2–5 mm große, teils gruppiert stehende Papeln auffällig (Abb. 1c). Eine Beteiligung innerer Organe scheint bei dieser Form der Hautsarkoidose selten zu sein [40]. Als Differenzialdiagnosen kommen ein Lichen nitidus oder ein Lupus vulgaris infrage, bei Lokalisation im Gesicht außerdem granulomatöse Rosazea oder Xanthelasmen.

Abb. 1
figure 1

Häufige Hautmanifestationen einer Sarkoidose. a, b, e Plaqueform. c Kleinknotig disseminierte Form. d Glasspateluntersuchung einer typischen Sarkoidoseplaque mit bräunlich-gelblichem Eigeninfiltrat

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Mit einem eher chronischen Krankheitsverlauf der Sarkoidose ist die Plaqueform assoziiert, die sich meist am Rücken, am Gesäß, aber auch im Gesicht und an den Streckseiten der Extremitäten manifestiert (Abb. 1a, b, d, e). Die Plaqueform der Hautsarkoidose kann je nach klinischem Erscheinungsbild einer Psoriasis vulgaris, einem Lichen ruber planus, einem diskoiden Lupus erythematodes, einem Granuloma anulare, einem kutanen T‑Zell-Lymphom, einem Kaposi-Sarkom oder auch einer Lues II ähneln. Ebenfalls mit einer Organbeteiligung assoziiert ist die auch als Darier-Roussy-Sarkoidose bekannte subkutane Sarkoidose mit bis zu mehreren Zentimeter großen, nicht schmerzhaften, subkutanen Knoten und darüber oftmals livid verfärbter Haut an den Extremitäten. Differenzialdiagnostisch kann ein Erythema nodosum gut abgegrenzt werden, ebenso sind Hautmanifestationen lymphoproliferativer maligner Erkrankungen, Fremdkörpergranulome und ein subkutanes Granuloma anulare auszuschließen.

Die knotige Hautsarkoidose ist durch einen langen Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Einzelne, bis mehrere Zentimeter große, livid-rote bis bräunliche Knoten treten meist zentrofazial oder an den Ohrläppchen, seltener am Rumpf auf. Bei Lokalisation im Gesicht wird diese Sarkoidoseform auch als Lupus pernio bezeichnet, da die Hautveränderungen an Frostbeulen (Perniones) erinnern können (Abb. 2c). Ein Übergreifen auf Knorpel und Knochen ist möglich. Bei Auftreten an der Nase kann eine knotige Sarkoidose mit einem Rhinophym verwechselt werden, auch Lymphome und Pseudolymphome müssen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Eine klassische Präsentation der Sarkoidose im Gesicht, meist an der Nase, stellt das Angiolupoid dar, das klinisch durch weiche, rotbraune Plaques mit zahlreichen Teleangiektasien auffällt (Abb. 2a, b). Eine Rosazea sowie ein Basalzellkarzinom können hier klinisch und histologisch sicher abgegrenzt werden.

Abb. 2
figure 2

Typische Gesichtsmanifestationen einer Hautsarkoidose. a Angiolupoid vor Therapiebeginn. b Befund unter Therapie mit Hydroxychloroquin seit 18 Monaten. c Lupus pernio

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Eine Sarkoidose der Haut kann sich auch in (mitunter jahrzehntealten) Narben oder Tattoos präsentieren. Auffällig sind zunächst gelblich-rote, im Verlauf livid-rote Papeln und Knoten (Abb. 3). Selten manifestiert sich die Sarkoidose der Haut verrukös, psoriasiform, lichenoid, zirzinär, ulzerierend, hypopigmentierend oder ichthyosiform und ähnelt dann den namengebenden Dermatosen, die differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind (Abb. 4, Tab. 1). Die psoriasiforme Sarkoidose tritt meist bei dunkelhäutigen Patienten auf, ist an den Beinen lokalisiert und heilt oft narbig ab. Eine alopezische Sarkoidose kann sich unter dem Bild einer vernarbenden Alopezie präsentieren. Ulzerationen sowie Ichthyose-artige Läsionen finden sich gelegentlich an den Beinen, eine Systembeteiligung der Erkrankung ist bei diesen Formen häufiger.

Abb. 3
figure 3

Narbensarkoidose und Sarkoidose in Tattoos. a Auftreten granulomatöser Veränderungen und Verdickung in seit 45 Jahren bestehender Narbe. b Verdickung einer im Rahmen einer Hüftumstellung in der Kindheit entstandenen Narbe nach 40 Jahren. c Sarkoidose im Bereich eines schon seit über 1 Jahr bestehenden Tattoos

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Abb. 4
figure 4

Weitere klinische Manifestationen einer Hautsarkoidose. a Kleinfleckige Sarkoidose. b Hypopigmentierung bei Hautsarkoidose. c Ichthyosiforme Hautveränderungen als Manifestation einer Hautsarkoidose

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Ein in der Diaskopie gelblich-bräunlich imponierendes, auch als apfelgeleefarben beschriebenes Eigeninfiltrat ist wegweisend in der klinischen Diagnostik spezifischer Hautveränderungen der Sarkoidose und hilft, granulomatöse Hauterkrankungen von anderen, klinisch ähnlichen Erkrankungen abzugrenzen (Abb. 1d).

Unspezifische Hautmanifestationen bei Sarkoidose

Unspezifische Hautveränderungen können auf das Vorliegen einer Sarkoidose hinweisen, können aber auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Die häufigste unspezifische Hautveränderung bei Sarkoidose ist das Erythema nodosum, eine schmerzhafte, meist prätibial gelegene septale Pannikulitis. In der größeren Zahl der Fälle tritt das Erythema nodosum unabhängig von einer Sarkoidose auf, wobei es oftmals infektassoziiert ist. Bei 11–25 % der Patienten mit einem Erythema nodosum liegt hingegen eine akute Sarkoidose in Form eines Löfgren-Syndroms mit bihilärer Lymphadenopathie vor [10].

Unspezifische Nagelveränderungen, die mit vermehrter Brüchigkeit und Dystrophie bis hin zum Nagelverlust einhergehen, können Ausdruck einer Ostitis multiplex cystoides Jüngling sein. Hierbei handelt es sich um eine seltene Knochenbeteiligung bei Sarkoidose, die durch eine zystische Auftreibung der Finger- und Zehenknochen charakterisiert ist. Diese Sarkoidosemanifestation spiegelt einen chronischen Krankheitsverlauf wider.

Extrakutane Organmanifestationen der Sarkoidose

Die Sarkoidose kann als Multisystemkrankheit nahezu jedes Organ involvieren [16]. Die Lungenbeteiligung, die in mehr als 90 % der Fälle anzutreffen ist und sich klinisch mit Husten, Dyspnoe oder Brustschmerzen äußert, ist die wichtigste Krankheitsmanifestation. Radiologisch ist meist eine bihiläre Lymphadenopathie zu erkennen, auffällig können aber auch Infiltrate in den oberen Lungenabschnitten und im Verlauf der Erkrankung fibrotische Veränderungen der Lunge sein. Die Augen sind bei ca. 25 % der Patienten mit Sarkoidose betroffen, meist in Form einer anterioren Uveitis. Die Patienten können unter Augenschmerzen, verschwommenem Sehen, Lichtempfindlichkeit und geröteten Augen leiden, aber auch symptomfrei bleiben. Bei einer seltenen Augenmanifestation, der Optikusneuritis, kann es zu einem plötzlichen Visusverlust kommen.

Die Lunge ist in mehr als 90 % der Fälle beteiligt

Wichtig zu (er)kennen ist außerdem eine mögliche kardiale Beteiligung, die klinisch bei nur ca. 5 % der Patienten manifest wird, sich aber bei ca. 25 % aller autopsierten Sarkoidosepatienten nachweisen lässt. Sarkoidale Granulome, die das Reizleitungssystem des Herzens infiltrieren, können fatale Rhythmusstörungen verursachen, Granulome im Bereich der Herzkammern oder Herzvorhöfe können eine Insuffizienz der Pumpfunktion hervorrufen. Anamnestische Hinweise auf eine kardiale Beteiligung können Synkopen, Schwindel, Luftnot, periphere Ödeme, aber auch Herzrhythmusstörungen sein. Sarkoidale Granulome im Nervensystem manifestieren sich bei ca. 10 % aller Patienten klinisch, meist durch Hirnnervenausfälle (z. B. Fazialisparese), auch Granulome im Gehirn und im Spinalkanal können symptomatisch werden. Etwa ein Fünftel der Patienten mit Neurosarkoidose zeigen Verhaltensauffälligkeiten oder kognitive Defizite.

Gelenkschwellungen treten bei der akuten Sarkoidose typischerweise an den Knöcheln auf, nicht selten findet sich die Trias aus Erythema nodosum, Arthritis und bihilärer Lymphadenopathie, die als Löfgren-Syndrom bezeichnet wird. Alle anderen Organe, z. B. Knochen, Leber und Milz, können ebenfalls durch Ausbildung sarkoidaler Granulome in ihrer Funktion geschädigt werden, klinisch werden solche Organbeteiligungen aber selten diagnostiziert. Beim Heerfordt-Syndrom tritt eine granulomatöse Entzündung der Parotis auf, eine Uveitis und Fieber können dieses Krankheitsbild begleiten. Durch die Kompression des Fazialisnervs kann es zu einer Fazialisparese kommen.

Diagnostisches Vorgehen

Sicherung der Hautsarkoidose und Ausschluss von Differenzialdiagnosen

Für die klinische Diagnosestellung spezifischer Hautveränderungen einer Sarkoidose ist die Glasspateluntersuchung (Diaskopie), bei der nach Anämisierung unter dem Glasspatel ein gelblich-bräunliches, in der dermatologischen Literatur oft als apfelgeleefarben bezeichnetes Eigeninfiltrat zu erkennen ist, hilfreich (Abb. 1d). Bei klinischem Verdacht auf eine granulomatöse Erkrankung wird zur Eingrenzung der Diagnose eine Gewebeprobe entnommen (Abb. 5a, b). Wenn differenzialdiagnostisch auch eine Mykobakteriose in Betracht gezogen wird, so sollte gleichzeitig natives Gewebe für die mikrobiologische Diagnostik gewonnen werden.

Abb. 5
figure 5

a Epitheloidzellige Granulome mit weitgehend fehlendem Lymphozytensaum (Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Vergr. 40:1). b Granulome aus epitheloiden Histiozyten und wenigen Lymphozyten ohne zentrale Nekrose (Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Vergr. 200:1)

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Weiterführende Untersuchungen

Weitere Untersuchungen zum Ausschluss von Organmanifestationen bei Hautsarkoidose sind in Tab. 2 aufgeführt.

Tab. 2 Empfohlene Diagnostik zum Ausschluss weiterer Organmanifestationen bei Hautsarkoidose
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Der Serumspiegel des „angiotensin-converting enzyme“ (ACE) korreliert mit der Granulomlast. Als Biomarker für die Verlaufsbeobachtung wird ACE allerdings zunehmend durch den löslichen IL-2-Rezeptor (sIL-2R) abgelöst, der als Marker für die T‑Zell-Aktivierung besser mit der Krankheitsaktivität korreliert [34]. Der Neopterinwert im Serum steigt als Aktivitätsmarker der Makrophagen ebenfalls mit dem Schweregrad der Erkrankung an [41]. Die Eingangsdiagnostik bei Sarkoidose sollte Differenzialblutbild, Leber- und Nierenwerte sowie das C‑reaktive Protein (CRP) umfassen. Da sarkoidale Makrophagen 1,25-Dihydroxyvitamin-D produzieren, kann es bei hoher Granulomlast zu Hyperkalzämie und Hyperkalziurie kommen, was insbesondere bei Patienten, die eine Kalzium- und/oder Vitamin-D-Substitution erhalten, zu kontrollieren ist.

Zur Abklärung von Differenzialdiagnosen kann weitere Labordiagnostik, wie z. B. der „interferon-γ-release assay“ (IGRA) zum Nachweis eines Kontaktes mit Mycobacterium tuberculosis oder die Bestimmung antinukleärer Antikörper (ANA), erforderlich werden.

Eine interdisziplinäre Betreuung der Patienten ist maßgebend für eine optimale Diagnostik und Therapie

Alle Patienten, bei denen eine kutane Sarkoidose diagnostiziert wurde, sollten zeitnah lungenfachärztlich vorgestellt werden, wobei die Durchführung einer Lungenfunktionsanalyse sowie eine bildgebende Untersuchung des Thorax als Eingangsuntersuchung empfohlen werden. Bei Notwendigkeit einer Biopsieentnahme treten Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage hinzu. Zunehmend an Bedeutung gewinnt die 18FDG-PET(18F-Fluorodeoxyglucose-Positronenemissionstomographie)-Diagnostik, die es erlaubt, sarkoidale Entzündungsprozesse aufzudecken.

Zur Durchuntersuchung nach Diagnosestellung gehört zudem eine ophthalmologische Vorstellung zum Ausschluss einer intraokulären Beteiligung (Tab. 2). Zur Aufdeckung sarkoidosebedingter, unter Umständen lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen sollten ein EKG und ein Langzeit-EKG veranlasst werden. Weitere Herzuntersuchungen wie Echokardiographie oder Kardiomagnetresonanztomographie können nach kardiologischer Maßgabe erforderlich werden. Je nach Symptomatik können darüber hinaus HNO-ärztliche, neurologische, gastroenterologische und/oder rheumatologische Konsiliaruntersuchungen indiziert sein. Eine kooperative interdisziplinäre Betreuung der Patienten ist maßgebend für eine optimale Diagnostik und adäquate Therapie.

Therapie

Die Therapie hat zum Ziel, Symptome zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und Endorganschäden zu verhindern [6]. Dermatologische Therapieentscheidungen werden wesentlich auch von möglicherweise vorhandenen extrakutanen Manifestationen der Sarkoidose beeinflusst. Eine Vielzahl an zumeist immunsuppressiven oder -modulierenden Therapien wurde zur Behandlung einer Sarkoidose eingesetzt, die Evidenzlage ist jedoch schlecht (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Algorithmus zur Therapie der kutanen Sarkoidose (mod. nach [15]). Die Stufe 1 kann mit jeder anderen Stufe kombiniert werden. Je nach Ausprägung und Symptomatik muss ggf. bereits zu Behandlungsbeginn mit Stufe 2 oder 3 begonnen werden

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Lokale Therapie der kutanen Sarkoidose

Bei Fehlen extrakutaner Manifestationen können zunächst topische oder läsionale Therapieansätze erwogen werden. Verwendet werden topische Glukokortikoide, wie z. B. Clobetasolpropionat oder Mometasonfuroat, ggf. unter Okklusion. Knotige Läsionen der Sarkoidose können einer intraläsionalen Applikation von Triamcinolon unterzogen werden, die in 3‑ bis 4‑wöchentlichen Abständen wiederholt werden kann. Zur Vermeidung von Haut- und Fettgewebsatrophien sollte die Injektion streng intradermal erfolgen [38]. Eine Anwendung im Gesicht, insbesondere temporal, ist wegen der Gefahr eines Hoigné-Syndroms zu vermeiden. In Lokalisationen, in denen die Anwendung topischer Glukokortikoide nicht infrage kommt, kann ein Off-label-Therapieversuch mit topischen Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) erwogen werden [25]. Einzelne Fallberichte und kleine Fallserien dokumentieren den erfolgreichen Einsatz der UVA1-Phototherapie und der photodynamischen Therapie.

Die Therapie des Sarkoidose-assoziierten Erythema nodosum erfolgt symptomorientiert und basiert auf einer adäquaten Kompressionstherapie und körperlicher Schonung. Nichtsteroidale Antiphlogistika können unterstützend eingesetzt werden.

Systemische Therapie der kutanen Sarkoidose

Eine Systemtherapie der Hautsarkoidose sollte dann eingeleitet werden, wenn die Hautmanifestationen funktionell oder kosmetisch beeinträchtigend, symptomatisch, und/oder unter einer lokalisierten Therapie nicht rückläufig sind. Der Evidenzlevel für aktuell eingesetzte Therapien der Hautsarkoidose liegt bei höchstens IIB [15], was dem Level von Fall-Kontroll-Studien entspricht. Die vergleichsweise hohe spontane Remissionsrate der Sarkoidose schränkt die Wertigkeit unkontrollierter Fallserien weiter ein. Vor diesem Hintergrund sollte der bewährte Grundsatz „Primum nil nocere“ nicht außer Acht gelassen werden. Mit Ausnahme der Glukokortikoide ist keine der nachfolgend genannten medikamentösen Therapien zur Behandlung der Hautsarkoidose zugelassen, sie erfolgen somit off-label.

Nur Glukokortikoide sind zur Behandlung der Hautsarkoidose zugelassen

Basierend auf der publizierten Literatur (siehe z. B. die Übersichtsarbeit von Haimovic [15]) und nach eigener Erfahrung hat sich der folgende Therapiealgorithmus bewährt (Abb. 6):

Als Systemtherapeutikum der ersten Wahl würden wir bei der kutanen Sarkoidose Hydroxychloroquin einsetzen, das in kleineren Fallserien als wirksam beschrieben wurde [12, 22, 26]. Hydroxychloroquin weist ein vergleichsweise günstiges Nebenwirkungsprofil auf [27]. Die Dosierung erfolgt idealgewichtsadaptiert (200–400 mg/Tag, maximal 6,5 mg/kg Körpergewicht [KG] pro Tag). Vor Therapiebeginn sollte ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ausgeschlossen werden. Augenärztliche Untersuchungen zum Ausschluss möglicher Kontraindikationen sind vor und – zur Erkennung von Nebenwirkungen – unter Therapie angezeigt.

Als Mittel der zweiten Wahl sehen wir systemische Glukokortikoide, Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Doxycyclin (Details s. Übersicht [4]). Glukokortikoide werden je nach Ausmaß der Erkrankung in einer anfänglichen Dosis von 0,5 mg/kg KG pro Tag verabreicht; höhere Dosen sind selten erforderlich. Nach klinischem Ansprechen, das nach 1 bis 3 Monaten zu erwarten ist, kann eine schrittweise Reduktion (alle 1 bis 2 Wochen) auf die niedrigstmögliche Erhaltungsdosis erfolgen, die im Idealfall unterhalb der Cushing-Schwelle liegt. Auch Methotrexat stellt eine recht gut wirksame Therapieoption für die Hautsarkoidose dar, wenngleich auch hier die Evidenzlage dürftig ist [37]. Nach Ausschluss von Kontraindikationen (cave Niereninsuffizienz) können Dosierungen zwischen 15 und 25 mg 1‑mal pro Woche (gefolgt von 5 mg Folsäure jeweils 24 h später) gewählt werden. Azathioprin (2 mg/kg KG/Tag, maximal 150 mg/Tag; vor Therapieeinleitung Bestimmung der Aktivität der Thiopurinmethyltransferase (TPMT); cave Leber- und Knochenmarktoxizität) und Mycophenolat-Mofetil (2 g/Tag; streng kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit) stellen weitere, gut auch mit systemischen Glukokortikoiden kombinierbare steroidsparende Second-line-Therapien dar [24]. In einer kleinen Fallserie wurde der Einsatz von Tetracyclinen zur Therapie der Hautsarkoidose beschrieben [3, 37]. Zu erwägen ist hier die Anwendung von Doxycyclin (anfängliche Dosierung: 2‑mal 100 mg/Tag).

Mit dem Wirkeintritt der oben genannten Medikamente ist nach 1 bis 6 Monaten zu rechnen. Bei Absetzen aufgrund unerwünschter Wirkungen kann auf eine andere Substanzklasse gewechselt werden. Im Falle eines unzureichenden Ansprechens ist die Kombination eines der vorgenannten immunsupprimierenden bzw. -modulierenden Medikamente mit systemischen Glukokortikoiden zu erwägen. Sollte auch hierunter eine Abheilung bzw. Befundbesserung ausbleiben, so können TNF-Antagonisten als nachgeordnete Therapie in Betracht gezogen werden, wobei es sich auch hier um eine Off-label-Anwendung handelt. In einer kleinen randomisierten, prospektiven Studie zum Einsatz von Adalimumab bei kutaner Sarkoidose zeigte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe, die Placebo erhielt, nach 24 Wochen eine signifikante Verbesserung der Targetläsionen wie auch des Lebensqualitätsscores (Dermatology Life Quality Index [DLQI]) [28]. In einer 2017 veröffentlichten multizentrischen retrospektiven Studie mit 132 Patienten, die eine Therapie mit TNF-Antagonisten (Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Certolizumab) erhielten, bestätigte sich eine Verbesserung der Hautläsionen, während Lungenmanifestationen schlechter ansprachen [21]. Die Aussagekraft dieser Studie ist allerdings wegen gleichzeitig erfolgter Komedikationen (systemische Glukokortikoide, Immunsuppressiva) eingeschränkt.

Der IL-12/IL-23-Antagonist Ustekinumab hingegen zeigte in einer placebokontrollierten Studie kein Ansprechen kutaner Sarkoidosemanifestationen [23]. In einer Fallserie von 15 Patienten mit kutaner Sarkoidose führte eine Therapie mit dem Phosphodiesterase-4-Inhibitor Apremilast zu einer Besserung eines Teils der Hautläsionen; das Fehlen einer Kontrollgruppe schränkt allerdings die Aussagekraft dieser Studie ein [5]. In einer placebokontrollierten Studie wurde die Wirksamkeit einer antimykobakteriellen Therapie bei kutaner Sarkoidose untersucht. Die Verumgruppe, die eine Kombinationstherapie mit Levofloxacin, Ethambutol, Azithromycin und Rifampicin über 8 Wochen erhielt, zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe eine deutliche Verbesserung der Hautläsionen, die auch während der 180-tägigen Follow-up-Phase anhielt [13].

Fazit für die Praxis

  • Bei bis zu 30 % aller Sarkoidosepatienten manifestiert sich die Erkrankung (auch) an der Haut.

  • Die Diagnose einer kutanen Sarkoidose wird klinisch und histologisch gestellt.

  • Bei Erstmanifestation an der Haut muss eine mögliche Systembeteiligung, insbesondere der Lunge, des Herzens und der Augen, abgeklärt werden.

  • sIL-2R und Neopterin korrelieren besser als ACE mit der Granulomlast im Körper und können als Biomarker bei systemischer Beteiligung die Therapiesteuerung unterstützen.

  • Die Therapie der Hautsarkoidose ist mitunter schwierig, spontane Remissionen sind möglich.

  • Eine Indikation zur Systemtherapie von Hautmanifestationen besteht bei funktioneller oder kosmetischer Beeinträchtigung bzw. bei symptomatischen Hautläsionen, die nicht auf eine topische Therapie ansprechen.

  • Als (potenzielle) Multisystemerkrankung erfordert die Sarkoidose eine interdisziplinäre Betreuung hinsichtlich Diagnostik und Therapie.