Da die Hand nicht nur ein wichtiges Funktions-, sondern auch ein Kommunikationsorgan darstellt, bedeutet das Vorliegen eines Handekzems meist eine Beeinträchtigung der Lebensqualität. Durch die Therapiemaßnahmen, aber auch durch Arbeitsausfallzeiten oder beispielsweise die Durchführung einer Umschulung kommt es zu volkswirtschaftlichen Kosten. Daher besitzt die frühzeitige, konsequente und standardisierte Therapie einen hohen Stellenwert. Hierbei müssen Akuität, Ätiologie, Schweregrad und Lokalisation der Hauterscheinungen berücksichtigt werden.

Hauterkrankungen nehmen eine führende Position in der Liste der gemeldeten Berufskrankheiten ein [28]. In mehr als 90% manifestieren sich berufsbedingte Hauterkrankungen als Handekzem. Epidemiologische Studien zeigen Prävalenzangaben für Handekzeme in der Allgemeinbevölkerung von 6–11% [5], die Inzidenz (jährliche Neuerkrankungsrate) wird dabei auf etwa 5 pro 1000 Personen geschätzt [16]. Bei den Berufsdermatosen liegt die jährliche Neuerkrankungsrate für Handekzeme pro 1000 Beschäftigte bei etwa 0,7 [4], die Dunkelziffer ist wesentlich höher (Faktor 30–50; [7]). Auszubildende der Metallindustrie zeigen beispielsweise eine 1-Jahres-Prävalenz von Handekzemen von 9% und eine 3-Jahres-Prävalenz von 15% [9].

Klassifikation berufsbedingter Handekzeme

Nicht für alle Therapien des berufsbedingten Handekzems liegen ausreichende kontrollierte randomisierte klinische Studien vor. Daneben ist die Klassifikation der Handekzeme als Basis für eine stadiengerechte Therapie bislang nicht einheitlich definiert. Dies wurde kürzlich in der Leitlinie zum „Management von Handekzemen“ erstmals berücksichtigt [6].

Je nach Ätiologie werden irritative (subtoxisch-kumulative) und allergische Kontaktekzeme sowie Handekzeme im Rahmen einer atopischen Dermatitis unterschieden. Als seltene Form des Handekzems ist die Proteinkontaktdermatitis zu nennen. Meist handelt es sich bei den Handekzemen um Mischformen, was in der Therapie berücksichtigt werden muss.

Auch leichte Handekzeme sollten frühzeitig und effektiv behandelt werden, um einer Chronifizierung entgegenzuwirken. Chronische Handekzeme (definitionsgemäß >3 Monate bestehend oder Auftreten von 2 Rezidiven in 12 Monaten) erfordern meist ein umfangreiches Therapiekonzept.

Basismaßnahmen

Neben der Erkennung, Reduktion und Meidung ursächlicher Triggerfaktoren (z. B. Allergene) sowie dem Einsatz primär, sekundär- und tertiärpräventiver Maßnahmen, z. B. Hautschutzseminare, sollte eine konsequente Basistherapie eingeleitet werden. In vielen Fällen, insbesondere bei leichten Formen des Handekzems, sind Basismaßnahmen hierbei ausreichend.

Die Basistherapie umfasst Hautschutzmaßnahmen und Maßnahmen, die zu einer Hydratation der Haut (Pflegemaßnahmen) führen. Hierbei sollten möglichst duft- und konservierungsstofffreie Präparate eingesetzt werden. Je nach Stadium werden verschiedene galenische Grundlagen eingesetzt, so kommen z. B. im chronischen Stadium Fettsalben, im akuten Stadium eher Umschläge, Cremes oder Lotionen zur Anwendung [6]. Sollten die Basismaßnahmen nicht ausreichend sein, wird ein stufenweises Therapiekonzept (Abb. 1) eingesetzt, wobei trotz umfangreicher klinischer Erfahrungen nicht für alle Therapieoptionen kontrollierte randomisierte klinische Studien vorliegen [2, 8].

Abb. 1
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Stufenschema der Therapie bei Handekzemen entsprechend des Schweregrades. (Mod. nach [6])

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Spezifische topische Lokaltherapie

Sind Basismaßnahmen allein nicht ausreichend, so wird eine spezifische Lokaltherapie eingesetzt. Als spezifische Lokaltherapie werden z. B. Keratolytika, Glukokortikoide oder Calcineurininhibitoren angewandt. Die spezifischen lokalen Maßnahmen der Handekzemtherapie richten sich dabei auch nach den aktuellen Morphen, z. B. vesikulär oder hyperkeratotisch rhagadiform (Tab. 1). Wichtig ist, dass auch während der Durchführung einer spezifischen Lokaltherapie konsequente Basismaßnahmen inklusive Hautschutzmaßnahmen weiter angewendet werden.

Tab. 1 Lokaltherapie bei Handekzemen entsprechend der Morphe (ohne topische Glukokortikoide und Calcineurininhibitoren). (Mod. nach [6])
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Glukokortikoide haben bei der topischen Therapie einen hohen Stellenwert, sollten im akuten Schub aber nur kurzfristig angewendet werden. Therapiedauer und Potenz hängen u. a. von der Schwere des Handekzems, der Morphe und der Lokalisation ab.

Eine Intervall- oder Stufentherapie hat sich zur Einsparung topischer Kortikosteroide bewährt.

Es sollten Glukokortikoide der Kategorie 2 mit möglichst hohem therapeutischem Index (>2), d. h. einer guten Relation zwischen erwünschter und unerwünschter Wirkung, eingesetzt werden (s. hierzu Leitlinie „Topische Dermatotherapie mit Kortikosteroiden – Therapeutischer Index“ [15]). Hochpotente Klasse-IV-Glukokortikoide (Clobetasol) werden bei chronisch hyperkeratotisch rhagadiformen Handekzemen, manchmal auch kurzfristig bei akut inflammatorischen Ekzemschüben eingesetzt und sind hier Glukokortikoiden mit niedriger Potenz und höherem therapeutischem Index überlegen [6]. Trotz jahrelanger klinischer Anwendung ist die Datenlage von randomisierten klinisch kontrollierten Studien (RCT) zu topischen Kortikosteroiden begrenzt, und nur 5 RCTs sind bislang publiziert [2, 11, 17, 30, 33]. Eine abschließende Bewertung über die Effizienz von topischen Kortikosteroiden lässt die Betrachtung dieser RCTs nicht zu, da sich die Studien im Design (Parallelgruppen vs. Rechts-links-Vergleich), in der Behandlungs- und Beobachtungszeitdauer, in den Fallzahlen sowie in den Therapiearmen stark unterscheiden [6, 31].

Eine weitere Option der topischen Therapie stellt die Anwendung topischer Calcineurinhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) dar. Sie können durch ihren Einsatz das Auftreten einer Hautatrophie [23, 34] verhindern und werden daher zur Behandlung des atopischen Handekzems eingesetzt. Kontrollierte Wirksamkeitsnachweise an größeren Studienpopulationen zur Therapie des Handekzems liegen bislang nicht vor.

Insbesondere bei hyperkeratotisch rhagadiformen Handekzemen kommen Keratolytika wie Salizylsäure (bis 20%) oder Harnstoffpräparate (5–10%) zum Einsatz. Eine penetrationsfördernde oder irritative Wirkung ist bei der Anwendung zu beachten. Je nach Ekzemmorphen werden zudem lokale antimikrobielle Substanzen, wie z. B. Chlorhexidin [35], eingesetzt (Tab. 1). Teerhaltige Präparate sollten aufgrund ihres kanzerogenen Potenzials nur noch mit größter Zurückhaltung verwendet werden.

Physikalische Therapie und Phototherapie

Creme- und Bade-PUVA-Therapie werden zur Therapie des chronischen berufsbedingten Handekzems häufig eingesetzt. Auch hier liegen nur 7 randomisierte kontrollierte klinische Studien mit insgesamt geringer Fallzahl vor [6]. Die Vergleichbarkeit der Studien wird erneut durch die unterschiedlichen Therapiearme, das unterschiedliche Design, die unterschiedlichen Fallzahlen und die unterschiedliche Behandlungs- und Beobachtungsdauer erschwert (Tab. 2).

Tab. 2 Randomisierte klinische Studien zur Therapie des Handekzems mit Phototherapie. (Mod. nach [6])
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Bei der Durchführung einer Creme- oder Bade- PUVA-Therapie sollte eine Kombination mit topischen Calcineurininhibitoren vermieden und bei einer Langzeittherapie das potenzielle karzinogene Risiko beachtet werden [12]. Wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit der Dermodyne®-Phototherapie (UV-freie Phototherapie) sind zurzeit als nicht auszureichend zu bewerten [14].

Bei Hyperhidrose oder dyshidrosiformen Ekzemen empfiehlt sich die Durchführung einer Leitungswasseriontophorese [13].

Systemische Therapien

Bei unzureichendem Therapieerfolg mit lokalen Maßnahmen, insbesondere auch bei schweren Formen des Handekzems, werden systemische Maßnahmen eingesetzt.

Seit November 2008 ist Alitretinoin (Toctino®) zur Behandlung des schweren, refraktären chronischen Handekzems, das auf die Behandlung mit potenten topischen Kortikosteroiden nicht anspricht, zugelassen. Wirksamkeit und Verträglichkeit von Alitretinoin 10 und 30 mg/Tag wurden dabei in einer Multicenterstudie mit 1032 Patienten an 111 Zentren untersucht (BACH-Studie; [22]). Beim Alitretinoin handelt es sich um ein physiologisches, endogenes Vitamin-A-Säure-Derivate (9-cis-Retinsäure) das an beide Vitamin-A-Säure-Rezeptorfamilien (RAR- und RXR-Rezeptor) bindet. Es kommt zu einer immunmodulatorischen und antientzündlichen Wirkung. Im Gegensatz zu anderen Retinoiden kommt es kaum zu einer Austrocknung der Haut und der Schleimhäute. Die klinischen Studien zeigen eine überzeugende Wirksamkeit bei der Therapie von Handekzemen [21, 22]. Es wird eine Gabe von 30 mg/Tag oral über 12–24 Wochen bzw. bis zur Abheilung empfohlen. Bei nicht ausreichend eingestellter Fettstoffwechselstörung ist der Beginn mit 10 mg/Tag empfehlenswert.

Aufgrund der Teratogenität ist bei Frauen im gebährfähigem Alter ein Schwangerschaftspräventionsprogramm durchzuführen.

Bei ca. 20% der Patienten traten in den klinischen Studien als häufigste Nebenwirkung Kopfschmerzen auf. Diese zeigten sich insbesondere in den ersten 10 Tagen der Einnahme und waren meist nur vorübergehend vorhanden. Gemäß der Fachinformation sind weitere Nebenwirkung wie Erhöhungen der Blutfettwerte, ein TSH-Abfall oder eine Verstärkung einer Depression zu beachten.

Auch die gesundheitsökonomischen Kosten, die eine Therapie mit Alitretinoin verursacht, sollten nicht vernachlässigt werden.

Als weitere systemische Therapie werden Glukokortikoide diskutiert. Diese können bei akuten Formen des schweren Handekzems kurzfristig eingesetzt werden, bei der Behandlung chronischer Formen des Handekzems werden sie aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht empfohlen. Auch hier fehlen kontrollierte randomisierte Studien zur Wirksamkeit.

Ciclosporin ist zur Therapie der schwer ausgeprägten atopischen Dermatitis zugelassen. Es wird eine Therapie über maximal 6 Monate in der niedrigsten therapeutisch wirksamsten Dosis und eine anschließender Dosisreduktion (über 3 Monate) empfohlen [18]. In einer Metaanalyse konnte eine Effektivität von 55% (95%-KI 48–62%) bei einer Anwendung von Ciclosporin über 6–8 Wochen gezeigt werden [24]. Sollte es innerhalb von 8 Wochen nicht zu einem Ansprechen kommen, wird empfohlen, die Ciclosporintherapie zu beenden. Ebenso kann die Therapie auch bei gutem Ansprechen früher beendet werden [18]. Bei einigen Patienten ist allerdings eine 6-monatige Therapie nicht ausreichend.

Eine systemische Therapie mit Metotrexat oder Azathioprin findet im Einzelfall Anwendung („off label use“), kontrollierte klinische Studien zum Handekzem fehlen.

Begleitende psychotherapeutische Maßnahmen können sinnvoll sein, in Einzelfällen ist auch eine symptombezogene Begleitmedikation mit z. B. Antibiotika und Antihistaminika hilfreich [6].

Bei der Durchführung therapeutischer Maßnahmen sollte beachtet werden, dass eine vollständige Regeneration der epidermalen Barriere erst im Verlauf von mehreren Wochen bis Monaten eintritt.

Betroffene sollten geschult werden, eine konsequente Basistherapie inklusive der Durchführung von Hautschutzmaßnahmen auch bei unauffälligem Hautbefund anzuwenden. Primär-, sekundär- bzw. tertiärpräventive Maßnahmen sollten dabei rechtzeitig Anwendung finden.

Fazit für die Praxis

Der Großteil berufsbedingter Hauterkrankungen entfällt auf die Handekzeme. Die Therapie ist komplex und muss stadiengerecht unter Ausschaltung möglicher Auslöser erfolgen. Durch ein stufenweises Therapiekonzept, das Ätiologie, Akuität, Morphe und Lokalisation der Hautveränderungen berücksichtigt, gelingt es meist, das Handekzem zur Abheilung zu bringen. Die Therapie umfasst dabei topische, systemische, physikalische und phototherapeutische Maßnahmen. Einen hohen Stellenwert haben bei der Therapie berufsbedingter Handekzeme auch Basismaßnahmen wie Hautschutz- und Hautpflegemaßnahmen. Da Handekzeme, insbesondere chronische Formen, hohe gesundheitsökonomische Kosten verursachen können, ist eine leitliniengerechte Therapie erforderlich.