Hospitalisierte Patienten stellen im Vergleich zur Normalbevölkerung bereits per se ein Kollektiv mit erhöhter Morbidität und Letalität dar [1]. Daten aus den USA, Kanada, Australien und Großbritannien zeigen, dass bei ca. 10% aller hospitalisierten Patienten auf einer Normalstation schwerwiegende medizinische Zwischenfälle auftreten. Diese sind mit einer Letalität von 5–8% assoziiert [2, 3]. Insgesamt werden bis zu zwei Drittel dieser Zwischenfälle als vermeidbar eingestuft [2, 4].

Der innerklinische Risikopatient

Die Definition des Begriffs „Zwischenfall“ ist uneinheitlich. Zum einen werden hierzu klar definierte Ereignisse wie ungeplante Aufnahme auf die Intensivstation (ITS), Kreislaufstillstände mit nachfolgenden Reanimationsmaßnahmen oder unerwartetes Versterben der Patienten auf der Normalstation gezählt [5]. Deskriptivere Definitionen sprechen von unbeabsichtigten Schäden oder Komplikationen, deren Ergebnisse eine körperliche Beeinträchtigung zum Zeitpunkt der Entlassung, der Tod oder ein verlängerter Krankenhausaufenthalt sind [2]. Bedeutsam ist, dass die Zwischenfälle durch das Management der Patientenversorgung und weniger durch den zugrunde liegenden Krankheitsprozess verursacht werden. Selbsterklärend kann nicht jede Verschlechterung der Vitalfunktionen beherrscht werden – auch nicht auf den ITS.

In Analogie zu intensivmedizinischen Patienten, die meist in den Stunden vor ihrem Versterben eine progrediente Verschlechterung ihrer Vitalparameter aufweisen [6, 7], ist dieses Phänomen auch bei bis zu 80% aller Normalstationpatienten mit Kreislaufstillstand zu beobachten [8, 9, 10, 11, 12]. Die Anzahl der physiologischen Abweichungen korreliert dabei mit der innerklinischen Letalität [13]. Nach einem Kreislaufstillstand, unabhängig davon, ob innerklinisch oder präklinisch aufgetreten, liegt die Krankenhausentlassungsrate in der Regel bei lediglich 15–25% [14, 15, 16].

Berlot et al. [17] untersuchten in einem Zeitraum von 32 Monaten 148 innerklinische Kreislaufstillstände. Bei zuvor nichtmonitierten Patienten waren bei 86% aller Fälle neue bzw. sich verschlechternde Symptome in den letzten 6 h vor dem Kreislaufstillstand dokumentiert. Die häufigsten Prodromi waren Dyspnoe, Herzrhythmusstörungen sowie neurologische Veränderungen. Eine initiale Therapie, z. B. Sauerstoffgabe, Applikation von Diuretika sowie Sedativa oder i.v.-Gabe von Flüssigkeit, wurde allerdings nur bei der Hälfte aller Patienten eingeleitet.

Goldhill et al. [13] korrelierten für ein 548 Betten zählendes britisches Krankenhaus die an einem zufälligen Tag erhobenen physiologischen Parameter mit der darauf folgenden 30-Tage-Letalität. Diese umfassten Atem- und Herzfrequenz, systolischen Blutdruck, Temperatur, arterielle Sauerstoffsättigung bzw. Sauerstoffgabe, Glasgow Coma Scale, Gewicht und Urinausscheidung. Sechs Prozent der evaluierten Patienten verstarben innerhalb der nachfolgenden 30 Tage. Die häufigsten dem Versterben vorausgehenden physiologischen Abweichungen bezogen sich auf Atem- und Herzfrequenz. Die Letalität korrelierte mit der Anzahl der derangierten Parameter. Bei 11% der Patienten wichen mehr als 3 Parameter von der Norm ab; die 30-Tage-Letalität dieser Patienten lag sogar bei 21%.

Bereits Anfang der 1990er Jahre untersuchte eine britische Arbeitsgruppe die Qualität der Patientenversorgung vor ungeplanten Aufnahmen auf die ITS [18]. Bei dieser Studie wurden die Daten von 100 internistischen und chirurgischen Patienten ausgewertet, die notfallmäßig auf eine ITS aufgenommen wurden. Die Letalität von außerplanmäßig auf die ITS aufgenommenen Patienten war dabei doppelt so hoch, wenn vorher (nach retrospektiver Einschätzung) nicht adäquat therapiert worden war. Ebenso betrug die Intensivverweildauer der überlebenden Patienten im Median 9,0 Tage für die Patienten mit primär suboptimaler Versorgung auf der Normalstation vs. 2,9 Tage für Patienten mit primär adäquater Therapie. Nach Einschätzung der Untersucher lagen die Hauptursachen der gefundenen Unterversorgung v. a. in Organisationsfehlern, unzureichender Expertise des primär behandelnden Personals, mangelnder Wahrnehmung des medizinischen Notfalls, fehlender Supervision sowie in einer zu späten Anforderung adäquater, medizinischer Unterstützung.

Ähnliche Ergebnisse suboptimaler Überwachung und Versorgung ergaben auch zwei aktuellere Studien aus Australien und Finnland aus dem Jahr 2005. Eine vollständige Dokumentation von Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz 15 min vor einem Kreislaufstillstand, vor einer ungeplanten Intensivaufnahme oder vor dem plötzlichen Versterben lag nur bei 19% der Patienten vor [5]. In einem Kollektiv von 56 innerklinisch verstorbenen Patienten wurden bei 54% der Patienten knapp 4 h vor einem Kreislaufstillstand abnorme Vitalparameter dokumentiert. Auf diese wurde jedoch nicht zeitgerecht regiert. Bei 7 dieser 56 Patienten (13%) wurde innerhalb der letzten 24 h vor dem Kreislaufstillstand keine Messung der Vitalparameter durchgeführt [9].

Derzeit gibt es für den europäischen Raum nur wenig konkrete Daten zur präventiven Intensivmedizin [19]. Erste Ergebnisse aus Italien und Finnland lassen jedoch ein Problem ähnlicher Größenordnung vermuten [9, 17]. In Österreich gibt es bereits seit einigen Jahren eine rege wissenschaftliche Diskussion über die Notwendigkeit einer präventiven innerklinischen Medizin. Die Implementierung von „medical emergency teams“ (MET) wurde bereits 2004 vom Österreichischen Rat für Wiederbelebung (Austrian Resuscitation Council, ARC; http://www.johanniter.at/arc) empfohlen.

Beim internationalen Datenvergleich ist zu bedenken, dass die Anzahl der zur Verfügung stehenden Intensivbetten höchst unterschiedlich ist. Während in Großbritannien für 100.000 Einwohner 8,6 Intensivbetten zur Verfügung stehen, sind es in den USA und in Deutschland ca. 25–30 Betten [20]. Studien haben bereits gezeigt, dass Patienten, die einer ITS zugewiesen werden, in Großbritannien signifikant kränker sind als beispielsweise in den USA [21, 22]. Aufgrund differierender Krankenhauskapazitäten bestehen selbst innerhalb eines Gesundheitssystems signifikante Unterschiede hinsichtlich der Liegedauer und der Krankheitsgrade von Intensivpatienten [23]. Es ließe sich entsprechend schlussfolgern, dass beispielsweise in Großbritannien auf Normalpflege- oder „Intermediate-care“-Stationen vermehrt kritisch kranke Patienten betreut werden. Im Umkehrschluss könnte die zukünftige Etablierung eines MET-Systems im deutschsprachigen Raum weniger effektiv und notwendig zur Prävention kardiopulmonaler Zwischenfälle erscheinen. Andererseits evaluierten Kenward et al. [24] für ein 700-Betten-Haus in Großbritannien eine geringere Überlebensrate nach MET-Aktivierung als vergleichbare australische Studien. Sie führten dies nicht nur auf das höhere Durchschnittsalter (73 vs. 55–61 Jahre) zurück, sondern auch auf die unterschiedliche Verwendung von intensivmedizinischen Ressourcen. Bekannt ist, dass das Überleben nach Aktivierung eines MET positiv mit der Zuweisung auf die ITS assoziiert ist [7, 25]. Bei Buist et al. stieg die Anzahl der ITS-Aufnahmen signifikant von 2,3 auf 3,4 pro 100 Krankenhausaufnahmen nach Studienbeginn [25]. Bei Kenward et al. [24] (Großbritannien) verblieben 58,5% der gesehenen Patienten auf der Normalstation, bei denen darüber hinaus in 42% der Fälle eine „Do-not-resuscitate“-Order ausgegeben wurde. Möglicherweise ist es auch der Mangel an intensivmedizinischen Ressourcen, der trotz aller Bemühungen das letztendliche Überleben nicht signifikant verbessert.

Daten bezüglich innerklinischer Reanimationen zeigen erwartungsgemäß, dass die Überlebensrate signifikant vom Zeitraum bis zum Eintreffen des Notfallteams abhängt [4, 26]. Entsprechend ist das Ergebnis eines Kreislaufstillstands signifikant besser, wenn das Ereignis in einer monitierten oder einer den medizinischen Notwendigkeiten des Patienten angepassten Umgebung stattfindet. Hierbei scheinen sowohl der Ausbildungsstand als auch die Ausrüstung der Normalpflegestationen einen positiven Einfluss auf die Überlebensrate zu haben [16, 27, 28].

Die Krankheitsschwere von Patienten, die von der ITS auf die Normstation verlegt werden, hat einen signifikanten Einfluss auf die innerklinische Letalität [29]. Weiterhin ist der Verlegungszeitpunkt bedeutsam. Die Letalität von entlassenen ITS-Patienten auf der Normalstation ist signifikant erhöht, wenn die Verlegung abends, in der Nacht oder an den Wochenenden stattgefunden hat. In Analogie dazu findet die Alarmierung von etablierten Reanimationteams in der Regel zu Zeitpunkten einer reduzierten personellen Überwachung statt [29].

Klinische Prodromi einer drohenden kardiopulmonalen Komplikation

Ein Hauptproblem scheint in der mangelnden Realisierung von Zustandsverschlechterungen bzw. einer nichtadäquaten Reaktion auf bemerkte Veränderungen zu liegen [17]. Unter der Vorstellung, dass es objektivierbare, physiologische Warnzeichen gibt, die als Kriterien für eine frühzeitige Aktivierung medizinischen Fachpersonals dienen können, macht es daher Sinn, mehrere Parameter im Sinne eines Frühwarnscores („early warning score“, EWS) zusammenzufassen. Im Jahr 1989 wurden in Sydney, Australien, erstmalig formale Kriterien festgelegt, nach denen ein MET gerufen werden sollte [30]. Für einen solchen Score sollten idealerweise Parameter verwendet werden, die einfach zu bestimmen und objektivierbar zu messen sind. Parameter, die studienübergreifend als Prädiktoren für einen drohenden Kreislaufstillstand stehen, sind pathologische Veränderungen von Atem- und Herzfrequenz, arteriellem Blutdruck, die Sauerstoffsättigung und die Körpertemperatur. Als weitere Werte und Parameter wurden die Urinproduktion pro Stunde, Veränderungen des Bewusstseinsstatus sowie thorakale Schmerzen validiert. Parameter, die im Rahmen der einzigen bisher vorliegenden, randomisiert kontrollierten Studie verwendet wurden, sind in Tab. 1 dargestellt [5]. Neben den „harten“, objektivierbaren Parametern beinhaltet die Mehrzahl der Untersuchungen auch subjektive Kriterien, die u. a. auf dem Gefühl des behandelnden Personals basieren, dass es dem Patienten insgesamt „nicht gut geht“. Beim Erreichen eines bestimmten Gesamtwertes („score“) erfolgt die Aktivierung des MET.

Tab. 1 MET-Aktivierungsskriterien im Rahmen der MERIT-Studie (2005). (Nach Hillman et al. [5])
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Höhere Werte eines Alarmierungsscores sind in der Regel mit einer höheren Letalität und einer höheren Verlegungsrate auf die ITS assoziiert [31, 32]. Bisher ist jedoch strittig, welche Parameter in welcher Gewichtung in einen solchen Score einfließen sollten. Eine Auswahl von Parametern, die im Rahmen verschiedener Studien verwendet wurden, gibt Tab. 2.

Tab. 2 Physiologische Parameter zur Aktivierung des MET innerhalb verschiedener Studien. (Modifiziert nach Aneman u. Parr [19])
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Zwei Jahre nach der Etablierung eines MET wurde der Zusammenhang zwischen prospektiv definierten Abweichungen von physiologischen Normwerten und dem Risiko innerklinisch zu versterben untersucht [33]. Die beobachteten Parameter, die einzeln oder in Kombination zur Aktivierung des MET führten, waren:

  1. a)

    respiratorische Insuffizienz, definiert durch SaO2 <90%, Tachy- oder Bradypnoe,

  2. b)

    drohendes Kreislaufversagen, definiert als Hypo- oder Hypertonie, Brady- oder Tachykardie,

  3. c)

    Bewusstseinsminderung und

  4. d)

    jegliche Form von konvulsiven Synkopen.

Hypoxämie (SaO2<90%) und Hypotension (systolischer Blutdruck <90 mmHg) wurden am häufigsten beobachtet und waren mit einer 1,4- bzw. 1,6-fach höheren Krankenhausletalität assoziiert. Die höchste prädiktive Aussagekraft hinsichtlich einer erhöhten Letalität hatten in der genannten Studie eine Atemfrequenz <10/min (13,7-fach), ein vollständiger Bewusstseinsverlust (GCS 3; 6,1-fach) sowie ein Abfall des GCS um 2 Punkte (5,5-fach).

Die Aktivierung von MET findet im Allgemeinen zu Zeitpunkten statt, an denen ohnehin routinemäßige Überwachungs- und Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden, z. B. im Rahmen von Stationsübergaben [34]. Als Schlussfolgerung sollte eine regelmäßigere und standardisierte Evaluation physiologischer Veränderungen helfen, kritisch kranke Patienten früher und zuverlässiger erkennen zu können. Mittlerweile sind bereits integrierende Systeme in der Erprobung, die mehrere Parameter automatisiert aufnehmen und Risikopatienten objektivierbar identifizieren sollen (http://www.obsmedical.com; [35]). Dieses Vorhaben mag erfolgversprechend sein. Smith u. Oakey [36] konnten zeigen, dass es mit zunehmender Anzahl an physiologischen Abweichungen zu einer vermehrten Fehlberechnung der Aktivierungsscores durch das Personal kommt. Patienten mit tendenziell größeren Abweichungen wurden eher „unterbewertet“. Die Autoren stellten auch die Frage, inwieweit „objektivierbare“ Kriterien durch das Personal (unter Umständen auch unbewusst) subjektiviert werden, um einen Score entsprechend der eigenen Einschätzung zu erhalten. Hierbei soll jedoch nicht unerwähnt bleiben, dass der subjektive Parameter „Besorgnis des behandelnden Personals“ eine hohe prädiktive Aussagekraft hinsichtlich eines bevorstehenden Kreislaufstillstands haben kann [37, 38].

Organisationsstruktur

Ein MET besteht in der Regel aus einem intensivmedizinisch ausgebildeten Team, bestehend aus einer Fachpflegekraft und einem Arzt. Diese Zusammensetzung entspricht am ehesten den im deutschsprachigen Raum verbreiteten, innerklinischen Notfall-, Reanimations- bzw. Herzalarmteams. Medical emergency teams werden jedoch im Gegensatz zu etablierten Notfallteams nicht nur für die Akutversorgung, sondern auch und v. a. aus präventiven Gründen aktiviert. Es stellt sich die Frage, ob eine Differenzierung zwischen den klassischen innerklinischen Notfallteams und MET möglich, sinnvoll oder gar notwendig ist. Die Etablierung eines MET führt zu einer häufigeren Aktivierung im Vergleich zu klassischen Notfallteams [5]. In der Folge mag dies eine vermehrte Arbeitsbelastung des intensivmedizinischen Personals nach sich ziehen. Dies könnte übermäßige Störungen der intensivmedizinischen Prozesse und eine Minderversorgung der Patienten auf der ITS bewirken. Welche finanziellen, personellen oder organisatorischen Ressourcen durch die Implementierung eines MET allerdings tatsächlich benötigt oder gewonnen werden könnten, bleibt dabei nach wie vor unklar. Möglicherweise „rechnet“ sich ein MET unabhängig vom medizinischen Nutzen jedoch auch finanziell, wenn hierdurch Komplikationen vermieden oder früher erkannt werden könnten. Dies ist eine Überlegung, die im Zeitalter pauschalierter Entgeltsysteme auch die Aufmerksamkeit von Klinikverwaltungen erlangen könnte.

Zur Etablierung eines MET gab eine im Jahr 2005 stattgefundene erste Konsensuskonferenz Hinweise [39]. Eine auf 4 Säulen basierte Struktur würde demnach aus folgenden Elementen bestehen (Abb. 1):

Abb. 1
figure 1

Verwendete Synonyme [19, 35] und viergeteilte Struktur eines Frühwarnsystems [39]

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  • Erstens, den Afferenzen, die die gefährdeten Patienten möglichst objektiv detektieren (Personal auf der Normalstation, ggf. automatisierte integrative Systeme) und

  • zweitens den von diesen getriggerten Efferenzen (MET).

  • Als drittes wird eine administrative Struktur benötigt, die Ressourcen verwaltet und zur Verfügung stellt.

  • Das vierte Element wäre ein Kontrollorgan, das die gewählten Vorzeichen eines drohenden Ereignisses reevaluiert und Vorgaben zur Prozessoptimierung macht [39].

Positive Effekte von Medical emergency teams

Die bisherige Datenlage zeigt einen insgesamt positiven Effekt bei Etablierung von MET. Buist et al. [25] stellten 2002 eine viel beachtete australische Studie vor. Sie verglichen die Inzidenz unerwarteter Kreislaufstillstände sowie das Outcome vor und nach der Etablierung eines MET in einem Krankenhaus mit 300 Betten. Es konnten eine Reduktion der Inzidenz von Kreislaufstillständen von 3,77 auf 2,05/1000 Krankenhausaufnahmen und eine Reduktion der Letalität von 77 auf 56% gezeigt werden. Beispielhaft auf die Universitätsmedizin Göttingen übertragen, würde das bei ca. 40.000 Aufnahmen/Jahr bedeuten, dass ein unerwarteter Kreislaufstillstand bei 80 Patienten vermieden werden könnte bzw. dass statt 115 nur 40 Patienten unerwartet versterben würden. Ähnliche Ergebnisse stellten auch Jones et al. 2005 [40] vor. In ihrer prospektiven über 4 Jahre dauernden Untersuchung konnten sie eine Reduktion der Kreislaufstillstände von 4,06 auf 1,9/1000 Krankenhausaufnahmen durch die Etablierung eines MET zeigen. Einen Überblick über die Ergebnisse von ausgewählten MET-Studien gibt Tab. 3.

Tab. 3 Übersicht über ausgewählte Studien bezüglich MET-Aktivierungskriterien sowie „Vorher-Nachher-Vergleiche“ nach Etablierung eines Medical emergency team
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In weiteren Studien resultierte die Etablierung von MET in einer signifikant reduzierten Verweildauer auf der ITS [41] bzw. in einer Reduktion ungeplanter Aufnahmen auf die ITS [42]. Buist et al. [33] zeigten 2004, dass 22% der Patienten nach adäquater Therapie durch die MET auf der Normalpflegestation stabilisiert werden konnten. Ungeplante Aufnahmen auf die ITS fanden nach der Aktivierung des MET mit 2,4% nur relativ selten statt. Ball et al. [43] evaluierten, das ein präventives System die Rate der intensivmedizinischen Wiederaufnahme um 6,4% senken konnte. Auf Basis der derzeitigen Datenlage hat das European Resuscitation Council (ERC) in seinen Leitlinien 2005 bei der Versorgung erwachsener Patienten die Etablierung von MET eindeutig befürwortet [44].

Tibballs et al. [45] publizierten 2005 erstmalig Erfahrungen mit präventiver Intensivtherapie in einer Universitätskinderklinik. Dort kam es nach Einführung eines MET zu einer statistisch nichtsignifikanten Reduktion der Inzidenz von Kreislaufstillständen (Risikoratio 1,71) und der konsekutiven Letalität (Risikoratio 2,22). Da der kindliche Kreislaufstillstand meist Resultat eines sich progredient entwickelnden Krankheitsprozesses ist, kann das Outcome daher besonders effektiv durch frühzeitiges Erkennen und rechtzeitige Intervention verbessert werden. Andererseits liegt die Inzidenz eines innerklinischen Kreislaufstillstands bei Kindern etwa um den Faktor 20 unter der bei Erwachsenen [25]. Zudem ist die pflegerische und die ärztliche Betreuung von Kindern auf Normalpflegestationen meist intensiver als bei Erwachsenen, sodass kritisch kranke Kinder auch ohne formale Etablierung eines MET frühzeitig identifiziert werden können [46]. Somit mögen die Effekte eines MET-Konzeptes im pädiatrischen Umfeld weniger eindrucksvoll erscheinen.

Mögliche Probleme bei der Etablierung und Evaluierung von Medical emergency teams

Ein effektives medizinisches Frühwarnsystem hat das Ziel, die Untergruppe eines Patientenkollektivs zu identifizieren, die ein besonders hohes Risiko hat. Hierbei geht es zunächst v. a. um eine hohe Sensitivität und weniger um eine Prädiktion des letztendlichen Outcomes. Ein guter Score sollte die Mehrzahl der Patienten identifizieren, denen ein schwerwiegender Zwischenfall droht. Im Sinne einer hohen Sensitivität würde es damit auch eine geringe Zahl an falsch-negativen Patienten geben – Patienten, die zwar die Aktivierungskriterien formal nicht erfüllen, im Verlauf jedoch einen Zwischenfall erleiden. Im gleichen Moment sollte ein guter Score auch eine hohe Spezifität haben, um eine unnötig häufige Aktivierung des MET zu vermeiden. Vor allem, wenn die Inzidenz eines Ereignisses insgesamt niedrig ist, bedarf es einer hohen Spezifität, um nicht eine inadäquat hohe Zahl falsch-positiver Aktivierungen zu verursachen. Über die Spezifität und die Sensitivität einzelner Parameter bzw. kumulativer Scores ist bisher wenig bekannt. Hodgetts et al. [37] zeigten für einen kumulativen, gewichteten Score eine maximale Sensitivität von nur 52% bei einer Spezifität von 99%. Dieser Score betrachtete nicht nur einzelne Parameter, sondern gewichtete auch deren Grad an Abweichung von der Norm mit Werten von 0 (normal) bis 4 (maximale Abweichung). Eine neuere Untersuchung zeigte, dass die Kombination aus einer erhöhten Atem- und Herzfrequenz, einem erniedrigten systolischen Blutdruck und einem Abfall der Glasgow Coma Scale ein spezifischer Prädiktor für schwerwiegende Zwischenfälle ist. Die entsprechende Sensitivität lag allerdings ebenfalls nur bei 49,1% [47].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es nach den derzeitigen Aktivierungskriterien sowohl eine hohe Anzahl falsch-positiver MET-Aktivierungen als auch eine bedeutende Anzahl unerkannter Risikopatienten gibt [37, 47]. Dennoch, selbst bei einem nahezu perfekten Score, ließen sich einige Zwischenfälle, wie z. B. ein Kreislaufstillstand infolge maligner Herzrhythmusstörungen, nicht vorhersehen ([47]; Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Göttinger Kriterien zur Aktivierung des „medical emergency teams“ (MET) bei erwachsenen Patienten. GCS Glasgow Coma Scale, ITS Intensivstation. (Anmerkung der Autoren: Die Aktivierungskriterien werden zurzeit reevaluiert. Modifikationen sind daher möglich)

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Bei der überwiegenden Anzahl von MET-Studien handelt es sich um nichtrandomisierte Verlaufsbeobachtungen. Im Rahmen dieser „Vorher-Nachher-Studien“ können verschiedene Probleme auftreten, u. a. das auch als Hawthorne-Effekt bezeichnete Phänomen, bei dem allein durch den Beginn einer Studie die Versorgung der Patienten in der „Vorherphase“ verbessert wird und somit der Effekt der Intervention (hier: Etablierung eines MET) geringer ausfällt. Gleichzeitig kommt es potenziell zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung insgesamt.

Die einzige bisher vorliegende randomisierte Studie zu MET wurde 2005 publiziert [5]. Die Ergebnisse dieser logistisch aufwendigen Studie waren eher ernüchternd. Insgesamt wurden 23 Krankenhäuser mit mehr als 20.000 Aufnahmen/Jahr, die noch kein MET etabliert hatten, in die Studie eingeschlossen. Überlebens- und Prozessanalysen wurden für alle Krankenhäuser zwei Monate vor dem eigentlichen Studienbeginn bestimmt. Dann erfolgte die Randomisierung in Krankenhäuser mit (MET-KH) und ohne MET (noMET-KH). Die Aktivierungsrate der MET bzw. der konventionellen Reanimationsteams war innerhalb der MET-KH signifikant höher. Während innerhalb der noMET-KH ca. 50% aller Aktivierungen nicht mit Kreislaufstillstand oder unerwartetem Versterben verbunden waren, traf dies bei den MET-KH in 80% der Fälle zu. Hinsichtlich der Inzidenz ungeplanter Intensivaufnahmen und Kreislaufstillstände konnte zwischen MET-KH und noMET-KH keine signifikanten Unterschiede gefunden werden. Hierfür können mehrere Ursachen ausschlaggebend gewesen sein: Zum einen konnte während des Studienzeitraums in beiden Gruppen das Outcome der Patienten insgesamt verbessert werden, sodass ein mutmaßlicher MET-Effekt nivelliert wurde. Weiterhin wurden als Studienlimitationen eine inadäquate statistische „power“, unerkannte Versorgungsunterschiede zwischen den Krankenhäusern sowie ein zu kurzer Zeitraum zur Implementierung und zur Evaluation der MET diskutiert. Auch eine ungenügende Mitarbeit und Bereitschaft zur Aktivierung der MET wurden nicht ausgeschlossen. Bemerkenswert ist, dass die Inzidenz an Sterbefällen und ungeplanten Intensivaufnahmen innerhalb der noMET-KH bei 5,7/1000 Aufnahmen während des Studienverlaufes lag, während Daten aus Zeiträumen vor dem Studienbeginn eine Inzidenz von 30/1000 hätten erwarten lassen. Eine Beeinflussung der Studienergebnisse durch eine verbesserte medizinische Versorgung mit dem Studienbeginn könnte hierfür ursächlich sein. Die hohe Zahl nichterfolgter MET-Aktivierungen vor ungeplanten Aufnahmen auf die ITS trotz dokumentierter Aktivierungskriterien, wurde auch hier als Hinweis auf ein deutliches Verbesserungspotenzial bei der Umsetzung des MET-Systems interpretiert.

Salamonson et al. [48] evaluierten die Aktivierungskriterien und deren Effekt prospektiv über einen Zeitraum von 3 Jahren nach der Einführung eines MET. Die Anzahl der Aktivierungen stieg vom ersten zum dritten Beobachtungsjahr um mehr als das Doppelte an. Die Anzahl von Kreislaufstillständen innerhalb der 3 Beobachtungsjahre blieb jedoch identisch. Die Autoren schlossen daraus, dass das MET zunehmend zu weniger akut kranken Patienten gerufen wurde. Obwohl die Anzahl der ungeplanten ITS-Aufnahmen insgesamt abnahm, blieb die Gesamtzahl der intensivmedizinischen Aufnahmen gleich, da vermehrt Patienten „geplant“ über das MET an die ITS überwiesen wurden. Hinsichtlich Überlebens- bzw. Krankenhausentlassungsrate wurde kein signifikanter Effekt gefunden [48]. Die Autoren diskutierten in diesem Zusammenhang die fehlende Information bezüglich der Krankheitsschwere [z. B. „acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) scores“] der einzelnen Patienten. Die Anzahl der unerwarteten Intensivaufnahmen blieb hoch, und 26% der innerklinisch verstorbenen Patienten hatten formal mindestens ein Kriterium zur Aktivierung des MET. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Aktivierung der MET trotz der angestiegenen Aktivierungszahl weiterhin lückenhaft und zu spät stattfindet.

Ein System zur Identifikation und schnellen Behandlung von Risikopatienten sollte idealerweise unmittelbar, einfach und mit einer möglichst geringen Fehlerrate einsetzbar sein. Für die effektive Umsetzung von MET sind v. a. die Bereitschaft und das Verständnis der Pflegenden sowie Behandelnden auf Normalstationen entscheidend. Buist et al. [25] berichteten über große Schwierigkeiten bei der primären Implementierung von MET. Erste Versuche waren wenig erfolgreich, sodass nach 2 Jahren ein aufwendiges Schulungs- und Begleitprogramm für Ärzte und Pflegepersonal etabliert werden musste. Darüber hinaus wurde eine Studienschwester eingestellt. Obwohl der positive Einfluss von Supervision und klinischer Unterstützung auf die Letalität auch aus dem Bereich der Rettungsmedizin bekannt ist [49], müssen Fragen bezüglich Zuständigkeiten und Kompetenzen mit großer Sorgfalt geklärt werden. Sowohl auf ärztlicher als auch auf pflegerischer Seite mag es Vorbehalte gegenüber der „Bevormundung“ und des „Besserwissens“ durch die intensivmedizinischen Kollegen des MET geben. Ohne die grundlegende Bereitschaft der Mitarbeiter auf den Normalpflegestationen wird die effektive Einführung eines MET-Systems scheitern. Es ist weiterhin davon auszugehen, dass die Ausbildung bezüglich der Erkennung von und dem Umgang mit kritisch kranken Patienten auf Normalpflegestationen einen relevanten Einfluss auf die Versorgungsqualität der Patienten hat [16]. Dieser von der Etablierung eines MET prinzipiell unabhängige Ausbildungsaspekt ist bisher jedoch im Detail wenig untersucht worden.

Hillmann et al. [5] diskutieren bezüglich ihrer randomisierten MET-Studie u. a. einen zu kurzen Beobachtungszeitraum als Ursache für die fehlende Signifikanz ihrer Ergebnisse. So wurde bereits beschrieben, dass der Nachweis eines Effektes verschiedener Organisationssysteme meist nicht sofort gelingt. Im Fall der Versorgung polytraumatisierter Motorradfahrer durch spezialisierte Traumateams wurden hierfür bis zu 10 Jahre benötigt [50]. Obwohl Jones et al. [40] bereits eine signifikante Reduktion an unerwarteten Kreislaufstillständen während einer einjährigen Phase einer MET-Implementierung zeigen konnten, ist für die erfolgreiche Umsetzung eines MET-Konzeptes eher eine längerfristige Planung zu erwarten.

Unklar ist bisher, welches der verschiedenen MET-Systeme die größte Effektivität aufweist und inwieweit Konzepte, die in unterschiedlichen Gesundheitssystemen erprobt wurden, auf andere Länder übertragbar sind. Darüber hinaus mögen die Aktivierungskriterien nicht für alle Patienten gleich valide sein. Chirurgische oder internistische Patienten können zwar anhand der gleichen Kriterien ausreichend sensitiv erfasst werden, die interventionellen Konsequenzen hängen jedoch auch von der individuellen Konstellation und der Grunderkrankung ab. Innerhalb eines gemischten Patientenkollektivs überlebten chirurgische Patienten trotz höheren Alters bei gleichen Aktivierungskriterien signifikant häufiger [24].

Salamonson et al. [48] geben an, dass die Mitarbeiter der Normalstation häufig ein Gefühl der Erleichterung äußerten, wenn Patienten nach Aktivierung des MET als „zu krank für die Normalstation“ eingestuft und damit aus ihrem Zuständigkeitsbereich entfernt wurden. Dieses Phänomen machen sie u. a. für die steigende Anzahl an MET-Aktivierungen innerhalb des dreijährigen Beobachtungszeitraums verantwortlich. Obwohl das beschriebene System vorteilhaft für die Patienten und auch für das Personal der Normalpflegestationen erscheint, besteht dennoch die Gefahr eines Verlustes an Expertise bezüglich der Behandlung akut erkrankter Patienten. Medical emergency teams sollten daher nicht die Gesamtverantwortung für die Patienten auf Normalpflegestation übernehmen.

Die Anforderungen an die ITS übersteigen in den meisten Krankenhäusern bereits heute die zur Verfügung stehenden Ressourcen. Ein zu frühzeitiges Entlassen von potenziell kritischen Patienten, mit dem Ziel die Kapazitäten für intensivmedizinische Neuaufnahmen zu schaffen, führt jedoch zu einem deutlichen Anstieg der innerklinischen Sterblichkeit [29, 51, 52]. Bei bis zu 25% der intensivmedizinischen Aufnahmen handelt es sich um Patienten, die zuvor von der Intensiv- auf die Normalstation verlegt wurden [53]. Gleichzeitig wird eine hohe Anzahl an Patienten jedoch aufgrund iatrogener Probleme [54] oder inadäquater Versorgung außerhalb des Einflussbereiches der ITS [18] auf die ITS aufgenommen oder wieder aufgenommen.

„Selbst die modernste Intensivstation wird zur unnötig teuren Terminalpflege, wenn ein prä-ITS-System versagt“ ([64])

Die Datenlage belegt, dass das primär zuständige Personal auf der Normalpflegestation häufig nicht in der Lage ist, kritisch kranke Patienten rechtzeitig zu identifizieren und adäquat zu versorgen [18, 55, 56]. Für die konkrete Reanimationssituation zeigten Wik et al. sowie Abella et al. darüber hinaus, dass die Qualität von Reanimationsmaßnahmen nicht nur präklinisch [57], sondern auch innerklinisch [58] schlecht ist. Es erscheint daher sinnvoll, dass die Intensivmedizin ihre Aufmerksamkeit auch auf Bereiche außerhalb ihrer eigenen Bettenstation lenkt. Das Konzept eines frühzeitigen Eingreifens zur Vermeidung von sekundären Schäden und/oder einer Verbesserung des Outcomes ist intuitiv richtig und aus der intensivmedizinischen Literatur bereits bekannt [59, 60]. Somit ist es schlüssig und nachvollziehbar, die Expertise der Intensivmedizin zu verwenden, um ein drohendes, schwerwiegendes Ereignis durch frühzeitiges Eingreifen auf den Normalstationen zu vermeiden. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass sich bereits der Ministerrat des Europarates, bestehend aus den Außenministern aller Mitgliedstaaten, in einer Stellungnahme vom Mai 2006 mit dem Thema der innerklinischen Patientensicherheit beschäftigt hat [61]. Implementierung und Umsetzung von entsprechenden Strukturen, die der Patientensicherheit dienen, sollten entsprechend der Stellungnahme nicht aus finanziellen Gründen beeinflusst oder verhindert werden.

Eine große Anzahl von „Vorher-Nacher-Studien“ zeigt bereits heute einen positiven Effekt von MET. Das Fehlen einer eindeutigen Evidenz für einen Vorteil von MET darf dabei nicht als Evidenz für das Fehlen eines Vorteils interpretiert werden. Zu Recht wohl fragen Kerridge u. Saul [62], ob Patienten unnötigerweise versterben, während versucht wird, vor der Etablierung von MET evidenzbasierte Daten zu erhalten, um zunächst deren Sinnhaftigkeit zu beweisen.

Fazit für die Praxis

Die Versorgung kritisch kranker Patienten auf den Normalpflegestationen ist lückenhaft. Eine Vielzahl lebensbedrohlicher Komplikationen ist durch frühzeitiges Erkennen der Prodromi und durch eine entsprechende Therapie vermeidbar. Mit dem Ziel, medizinische Zwischenfälle frühzeitig abzuwenden, bringen MET – eingebunden in ein innerklinisches Frühwarnsystem – intensivmedizinische Expertise auf die Normalpflegestation. Der generelle Nutzen von MET und Frühwarnsystemen ist unbestritten. Nach deren Etablierung konnten die Inzidenz an innerklinischen Kreislaufstillständen, deren Letalität und die Wiederaufnahmeraten von Patienten auf ITS reduziert werden. Weiterhin wurde die innerklinische Gesamtletalität pro 1000 Krankenhausaufnahmen in den vorliegenden Studien um ca. 50% gesenkt.

Unklarheit besteht darüber, welche Aktivierungskriterien am effizientesten und effektivsten gefährdete Patienten möglicht frühzeitig identifizieren, welche personellen und finanziellen Ressourcen benötigt oder unter Umständen gewonnen werden und inwieweit die bestehenden internationalen Studienerkenntnisse auf Gesundheitssysteme in deutschsprachigen Ländern übertragbar sind.

Weitere randomisierte, kontrollierte Studien sind notwendig, um MET möglichst effektiv und effizient auch im deutschsprachigen Raum umzusetzen. Bis dahin sollte die Etablierung von MET-Systemen unter kontrollierten Bedingungen und zunächst unabhängig von ökonomischen Gesichtspunkten vorangetrieben werden. Das Vorenthalten eines derartigen Frühwarnsystems erscheint unter dem Aspekt der Patientensicherheit und einer Reduzierung der innerklinischen Letalität kaum mehr vertretbar.