1 Einleitung

Patienten haben einen gesetzlichen Anspruch auf eine sachgerechte Anschlussversorgung nach einem Krankenhausaufenthalt [6]. Das primäre Ziel eines Entlassungsmanagements ist eine zielgerichtete und systematische Überleitung von Patienten aus dem Krankenhaus zur weiteren Betreuung und Behandlung in ambulante sowie stationäre Nachsorgeeinrichtungen [4]. Zur Umsetzung eines strukturierten Entlassungsmanagements bietet der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege eine pflegewissenschaftlich begründete Handlungsgrundlage. Pflegefachkräfte nehmen die Koordinationsaufgaben wahr und werden in Prozessmanagementaufgaben involviert [3]. Um Versorgungsbrüche zu vermeiden, müssen Kooperationsformen entwickelt werden, die eine sektorenübergreifende, interdisziplinäre und trägerübergreifende Versorgung sichern. Ein professionelles Überleitungsmanagement kann diese Herausforderung meistern [1].

2 Zielstellungen

Ein Potenzial für Verbesserungen und Qualitätssicherungsmaßnahmen kann sich an der Schnittstelle der Überleitung der Patienten aus dem Krankenhaus in nachstationäre Einrichtungen ergeben. Aus diesem Grund sollte exemplarisch für ein Krankenhaus der Regelversorgung in einer abgegrenzten Region untersucht werden, wie seitens der nachsorgenden Einrichtungen die Qualität des Informations- und Kommunikationsmanagements im Prozess der pflegerischen Überleitung bewertet werden. Vertiefend sollten der direkte Prozess der Pflegeüberleitung beurteilt und die Bedürfnisse zu Kooperation, Vernetzung und Zusammenarbeit ermittelt werden.

3 Methode

Im Mittelpunkt der Befragung stand ein Krankenhaus der Regelversorgung mit 9 Fachabteilungen im Raum Sächsische Schweiz/Osterzgebirge, in dem seit 10 Jahren ein pflegerisches Überleitungsmanagement praktiziert wurde. In die freiwillige Befragung wurden insgesamt 68 kooperierende nachsorgende Einrichtungen, aufgeteilt in 22 ambulante Pflegedienste, 22 Pflegeheime, 3 Einrichtungen des betreuten Wohnens, 7 Kurzzeitpflegeeinrichtungen und 14 stationäre bzw. ambulante Rehabilitationseinrichtungen einbezogen. An dieser Umfrage beteiligten sich 51 Einrichtungen.

Die Befragung wurde mittels eines anonymen standardisierten Fragebogens durchgeführt, der postalisch mit einem Begleitschrieben und einem frankierten Rückumschlag versendet wurde. Das Untersuchungsinstrument beinhaltete Fragen zur Zusammenarbeit im Rahmen des Entlassungsmanagements und der Organisation der Informationsweitergabe an die nachsorgenden Einrichtungen. Ferner sollte der direkte Prozess der Überleitung, wie z. B. die Übergangsversorgung für die ersten Stunden und Tage nach der Entlassung oder die Qualität der Durchführung von bedarfsgerechten Entlassungen, bewertet werden. Außerdem sollte die Qualität pflegerischer Dokumente beurteilt werden. Am Ende des Untersuchungsinstruments wurde eine offene Frage angefügt, sodass die Teilnehmer ihre Vorschläge und Ideen zur Intensivierung der Kooperationsbeziehungen, aber auch Kritikpunkte und Negativerfahrungen mitteilen konnten.

4 Ergebnisse

4.1 Bewertung der Informations- und Kommunikationsprozesse

Die Zusammenarbeit im Rahmen des Entlassungsmanagements mit dem Stationspersonal des Krankenhauses (n = 37; Abb. 1) wurde zu ca. 65 % der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen mit sehr gut und gut eingeschätzt. In über 50 % der nachsorgenden Einrichtungen waren die Ansprechpartner auf den Stationen für patientenbezogene Rückfragen nicht bekannt. Kritisch bewertet wurden Informationsdefizite und fehlendes Hintergrundwissen über Modalitäten in der ambulanten Versorgung. Die Ansprechpartner des Sozialdiensts waren zu 69 % in den nachsorgenden Einrichtungen bekannt, und die Zusammenarbeit wurde zu 98,5 % mit sehr gut und gut bewertet. Zwei Drittel der Einrichtungen erhielten einen Tag vor der Entlassung die Information über den Entlassungstermin aus dem Krankenhaus (Abb. 2). In 74 % der Einrichtungen lag mit Eintreffen des Patienten der Pflegeüberleitungsbogen vor. Von gut bis befriedigend wurde die Vollständigkeit der Dokumentation auf den Bogen bewertet. Den Mitarbeitern in den nachsorgenden Einrichtungen wurde „oft nicht“ oder „nie“ eine Pflegeübergabe unter Einbeziehung des Patienten im Krankenhaus angeboten (Abb. 3); hierbei wünschten sich über die Hälfte der nachsorgenden Einrichtungen einen Übernahmebesuch beim Patienten in der Klinik.

Abb. 1
figure 1

Einschätzung der Zusammenarbeit der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen des Entlassungsmanagements mit dem Stationspersonal des Krankenhauses, n = 37

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Abb. 2
figure 2

Gewünschter Zeitpunkt der Information über den Entlassungstermin des Patienten an die nachsorgenden Einrichtungen, n = 30

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Abb. 3
figure 3

Häufigkeit des Angebots einer Pflegeübergabe unter Einbeziehung des Patienten an die weitervorsorgenden Einrichtungen, n = 35

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4.2 Bewertung des direkten Pflegeüberleitungsprozesses

Die stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen gaben an, dass Patienten aus dem Krankenhaus wochentags von montags bis donnerstags entlassen werden sollten (Abb. 4). Hinsichtlich der Entlassungen in Pflegeeinrichtungen wurden diese zu 50 % und in Rehabilitationskliniken zu 100 % termingerecht realisiert. Die Übergangsversorgung der Patienten für die ersten Stunden und Tage nach der Entlassung wurde im Durchschnitt von den Pflegeeinrichtungen mit „gut“ bis „befriedigend“ (2,3) bewertet. Dabei zeigten die Angaben zur Wund- und Hilfsmittelversorgung mit einer befriedigenden Beurteilung den größten Handlungsbedarf. Eine bedarfsgerechte Organisation der Patientenentlassungen in Bezug auf Zeitpunkt, Wahl der Transportart, angemessene Bekleidung des Patienten wurde seitens der nachsorgenden Einrichtungen eher als „gut“ (2,2) beurteilt.

Abb. 4
figure 4

Darstellung der Wochentage, an denen optimalerweise Patienten aus dem Krankenhaus übergeleitet werden sollten (Mehrfachnennungen möglich, n = 39)

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4.3 Bewertung der Kooperation, Vernetzung und Zusammenarbeit

Von 49 nachsorgenden Einrichtungen sind 41 an einer einrichtungsübergreifenden kooperativen Zusammenarbeit, in der es um die Bearbeitung von speziellen Themen geht, interessiert. Um Probleme besprechen zu können, sollte vierteljährlich eine Zusammenkunft von Mitarbeitern des Krankenhauses und der nachsorgenden Einrichtungen organisiert werden. Außerdem sollte ein gemeinsam abgestimmter Pflegeüberleitungsbogen verwendet werden.

5 Diskussion

Bei der Studie handelt es sich um eine Querschnittsuntersuchung. Es wurden alle kooperierenden nachsorgenden Einrichtungen des Krankenhauses in die Befragung einbezogen. Aus diesem Grund ist die Studie für das Krankenhaus sowie die Region als repräsentativ zu bewerten.

Intensive patientenbezogene Kontakte ermöglichen es den Pflegefachkräften, dieses Handlungsfeld effizient, sinnvoll und eigenständig als Koordinatoren zu lenken und zu organisieren. Diese Herausforderung bedeutet eine Chance für die Pflege, ihre Profession zu stärken [5]. Die Ergebnisse der Befragung ergaben einen Optimierungsbedarf bei den Informations- und Kommunikationsprozessen, indem für nachsorgende Einrichtungen die Ansprechpartner auf den Stationen zu benennen sind. Dadurch kann sich die Intensität der Zusammenarbeit positiv entwickeln [1]. Informationsdefizite zum Entlassungsmanagement beim Klinikpersonal könnten ferner durch gezielte Weiterbildungen minimiert werden. Neben umfassendem Fachwissen sind u. a. methodische Kenntnisse zu Gesprächsführung, Kommunikation, Beratungs- und Koordinationskompetenz erforderlich [2]. Krankenhäuser sollten Pflegefachkräfte mit Qualifikation für ein Überleitungsmanagement vorhalten und entsprechende Zeitressourcen einplanen [3].

Das Ergebnis der Befragung zeigte, dass von den nachsorgenden Einrichtungen ein gemeinsam abgestimmter Pflegeüberleitungsbogen favorisiert wird. Dieser sollte pflegeprofessionell orientiert sein. Durch die gemeinsame Erstellung entfällt die zeitaufwendige Auseinandersetzung mit neuen Bogen, und die Interpretation der Daten ist unstrittig [2]. Im Befragungsergebnis wurde deutlich, dass ärztliche Befundberichte den Kooperationspartnern zeitnah zur Verfügung stehen sollten. Damit können Versorgungsbrüche mit ggf. negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten vermieden werden. Insbesondere die Zuverlässigkeit der Informationsweitergabe an nachsorgende Einrichtungen bei Verlegung von Patienten mit Methicillinresistenter-Staphylococcus-aureus(MRSA)-Infektion sollte gesichert sein.

Bei Bedarf sollte den Mitarbeitern der nachsorgenden Einrichtungen eine Pflegeübergabe im Krankenhaus, direkt unter Einbeziehung des Patienten, angeboten werden [3]. Dies wurde auch von mehr als der Hälfte der nachsorgenden Einrichtungen gewünscht. Ein Übernahmebesuch im Krankenhaus wurde besonders dann als sinnvoll angesehen, wenn neue Patienten übergeleitet werden sollen. Des Weiteren sollte die Überleitung in eine stationäre Pflegeeinrichtung mindestens 3 Tage im Voraus bekannt sein, damit alle Formalitäten eingeleitet werden können [1]. Alle befragten Einrichtungen bevorzugten Patientenüberleitungen von montags bis donnerstags, um weiterführende Versorgungsmaßnahmen vor dem Wochenende patientenbezogen zu organisieren.

Regelmäßige Kontakte und der Austausch von Informationen mit den externen Kooperationspartnern sind wichtige Aufgaben im pflegerischen Entlassungsmanagement. Die Initiierung eines Netzwerks, in dem organisatorische Fragen geklärt und aktuell auf Probleme reagiert wird, ist ein Garant für eine professionelle Überleitung. Dies setzt bei allen Beteiligten eine hohe Bereitschaft zur Kooperation voraus [7]. Die Ergebnisse der Befragung belegen, dass die meisten Einrichtungen an einer kooperativen einrichtungsübergreifenden Zusammenarbeit interessiert sind. Dies bietet den Verantwortlichen des pflegerischen Entlassungsmanagements im Krankenhaus die Möglichkeit, die analysierten Schwachstellen und Versorgungsbrüche gemeinsam mit den Kooperationspartnern zu bearbeiten und zu verbessern. Die Chance zur Intensivierung der Zusammenarbeit und Verbesserung der Kooperationsbeziehung wurde durch das positive Statement der Befragungsteilnehmer verdeutlicht.

6 Fazit

Folgende Optimierungsvorschläge ergeben sich aus der Erhebung:

  • Für Rückfragen zu Entlassungsvorgängen sollten pflegerische Ansprechpartner auf den Stationen benannt und die Kontaktdaten bekannt sein.

  • Es sollte ein mit den nachsorgenden Einrichtungen abgestimmter einheitlicher Pflegeüberleitungsbogen genutzt werden.

  • Im Krankenhaus sollte für Pflegekräfte ein Weiterbildungs- und Qualifizierungsprogramm zum Entlassungsmanagement angeboten werden, verbunden mit der Möglichkeit, fachliche, soziale und methodische Kompetenzen zu erwerben und zu vertiefen.

  • Zusammen mit den nachsorgenden Einrichtungen sollten zur Optimierung des Entlassungsmanagement ein berufsgruppenübergreifender Qualitätszirkel und ein regionales Netzwerk gegründet werden.