Risicoverevening tussen zorgverzekeraars: Kwantificering modelverbeteringen 1993-2011

Abstract

Het ex-ante vereveningsmodel van de Zorgverzekeringswet dient verzekeraars te compenseren voor voorspelbare, gezondheidsgerelateerde kostenverschillen tussen verzekerden. Zonder goed vereveningsmodel worden verzekeraars – vanwege het verbod op premiedifferentiatie – geconfronteerd met voorspelbare winsten op gezonde verzekerden en voorspelbare verliezen op chronisch zieken. Voorspelbare winsten en verliezen geven verzekeraars prikkels tot risicoselectie, indirecte premiedifferentiatie en productdifferentiatie. Bovendien kan sprake zijn van een ongelijk speelveld op de zorgverzekeringsmarkt wanneer chronisch zieken zich concentreren bij bepaalde verzekeraars. Het doel van dit artikel is inzicht te geven in 1) het effect van de verbeteringen die de afgelopen twee decennia in het vereveningsmodel zijn aangebracht en 2) de ontwikkeling van prikkels tot risicoselectie, indirecte premiedifferentiatie en productdifferentiatie. Hiertoe hebben wij schadegegevens van verzekeraars gekoppeld aan enquêtegegevens van het Permanent Onderzoek naar de Leefsituatie dat jaarlijks wordt uitgevoerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek. Uit de resultaten blijkt dat het vereveningsmodel sinds de invoering in 1993 sterk is verbeterd: voor een brede set van subgroepen met een oververtegenwoordiging van chronisch zieken reduceert het ex-ante vereveningsmodel-2011 de voorspelbare verliezen met gemiddeld 70%; voor het ex-ante vereveningsmodel-1993 was dat nog gemiddeld 40%. In dezelfde periode is het financieel risico voor verzekeraars verhoogd van gemiddeld 3% in 1993 naar 74% in 2011. Combineren we de modelverbeteringen met de stijging van het financieel risico dan blijkt dat de prikkels tot risicoselectie, indirecte premiedifferentiatie en productdifferentiatie per saldo zijn toegenomen. Kijken we naar de afgelopen vijf jaar dan zijn deze prikkels in 2011 ruim een derde groter dan in 2007.

Abstract

Risk equalization among health insurers: Quantification ofmodel improvements 1993-2011

In the Dutch basic health insurance a risk-equalization model is designed to compensate insurers for predictable, health-related cost variation among enrollees. Without a good risk-equalization model insurers are confronted – because of premium regulation– with predictable profits on healthy enrollees and predictable losses on the chronically ill. Predictable profits and losses provide insurers with incentives for risk selection, indirect premium differentiation and product differentiation. Moreover, no level playing field will result on the health-insurance market if chronically ill concentrate in the same health plans. The goal of this paper is to provide insight in 1) the effect of improvements in the risk-equalization model during the last two decennia and 2) in the development of incentives for risk selection, indirect premium differentiation and product differentiation. For this analysis we merged administrative data from insurers with information from a health survey carried out by Statistics Netherlands. The results show that the risk-equalization model has been substantially improved since the introduction in 1993: for a wide range of subgroups with an overrepresentation of chronically ill the risk-equalization model of 2011 on average reduces predictable losses by 70%; for the model of 1993 this reduction was 40%. In the same period the financial risk for insurers has been increased from on average 3% in 1993 to 74% in 2011. When we combine the improvements in the riskequalization model with the increase in financial risk, it appears that – on balance – the incentives for risk selection, indirect premium differentiation and product differentiation have increased. When we focus on the last five years, these incentives turn out to be one-third times larger in 2011 than in 2007.

Appendix

Hieronder wordt in detail beschreven hoe de kenmerken in het huidige vereveningsmodel (2011) zijn geoperationaliseerd in 117 risicoklassen.

Interacties tussen leeftijd en geslacht zijn vormgegeven in 20x2 klassen: twintig voor mannen en twintig voor vrouwen. De leeftijdsklassen beslaan elk vijf jaar, met uitzondering van de volgende groepen: 0-jarigen, 1-4 jarigen, 15-17 jarigen, 18-24 jarigen en mensen van 90 jaar of ouder.

De regioclusters zijn gebaseerd op een ordening van postcodegebieden naar de volgende kenmerken: het percentage niet-westerse allochtonen, het percentage alleenstaanden, de mate van verstedelijking, de nabijheid van ziekenhuizen, de nabijheid van huisartsen en het aantal bedden in een verpleegtehuis.12

Aard van het inkomen is geoperationaliseerd in vijf – elkaar uitsluitende – hoofdklassen: verzekerden jonger dan 18 jaar of ouder dan 64 jaar, arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden, zelfstandigen en overigen (waaronder mensen in loondienst). Voor de laatste vier categorieën zijn interacties met vier leeftijdsklassen opgenomen, te weten 18-34 jaar, 35-44 jaar, 45-54 jaar en 55-64 jaar, waarmee het totaal aantal risicoklassen voor dit vereveningskenmerk uitkomt op zeventien.

De Farmacie Kosten Groepen (FKG’s) bestaan uit 23 categorieën van chronische aandoeningen afgeleid uit medicijngebruik in het voorgaande jaar.13 Verzekerden komen voor jaar t in een FKG terecht als zij in jaar t-1 meer dan 180 dagdoseringen van bepaalde medicijnen voorgeschreven hebben gekregen. Zo komt iemand die in 2010 meer dan 180 dagdoseringen voor insuline heeft gekregen in 2011 in de FKG diabetes terecht. Verzekerden zonder een FKG komen in een aparte categorie terecht (FKG0), waarmee het totaal aantal klassen voor dit vereveningskenmerk uitkomt op 24. Men kan – afhankelijk van het medicijngebruik in jaar t-1 – bij meerdere FKG’s zijn ingedeeld.

De Diagnose Kosten Groepen (DKG’s) bestaan uit dertien clusters van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) die wijzen op de aanwezigheid van chronische aandoeningen en die naar verwachting relatief hoge toekomstige kosten met zich meebrengen.14 Het betreft hoofdzakelijk een select deel van de klinische DBC’s. Verzekerden komen voor jaar t in een DKG terecht als voor hen in jaar t-1 één van de betreffende DBC’s is afgesloten. Zo komt iemand die in 2010 een dialysebehandeling heeft ondergaan in 2011 in de DKG voor nieraandoeningen terecht. Wanneer men meerdere, verschillende DBC’s heeft ondergaan in jaar t-1 die tot verschillende DKG’s zouden leiden, wordt alleen de DKG met de hoogste meerkosten in jaar t meegeteld. Verzekerden zonder DKG komen in een aparte categorie terecht (DKG0), waarmee het totaal aantal klassen voor dit vereveningskenmerk uitkomt op 14.

Het kenmerk Sociaal Economische Status (SES) is gebaseerd op het huishoudinkomen per hoofd en geoperationaliseerd in 4 hoofdklassen: inkomensdecielen 1-3, inkomensdecielen 4-7, inkomensdecielen 8-10, en mensen die woonachtig zijn op een adres met meer dan 15 bewoners (met een hoge mate van waarschijnlijkheid betreft dit verzorgingstehuizen of verpleegtehuizen). Voor elk van deze hoofdklassen zijn interacties met drie leeftijdscategorieën opgenomen, te weten: 0-17 jaar, 18-64 jaar en 65 jaar of ouder, waarmee het totaal aantal klassen voor dit kenmerk uitkomt op 12.

Aan elk van de 117 risicoklassen wordt een normbedrag toegekend, waarmee vervolgens per verzekerde de verwachte zorgkosten kunnen worden bepaald. De normbedragen voor vereveningsjaar t worden berekend door middel van een lineaire regressie van de kosten in jaar t-3 op dummy’s voor de 117 risicoklassen. De kosten (onafhankelijke variabele) worden daarbij uitgesplitst naar drie deelbedragen: de variabele kosten van ziekenhuiszorg (de zogeheten A-dbc’s), de vrij onderhandelbare ziekenhuiszorg (de zogeheten B-dbc’s) en de kosten van overige prestaties. Voor deze deelbedragen worden aparte modellen geschat waarbij de 117 risicoklassen steeds zijn opgenomen als dummy variabelen die de waarde 1 hebben als een verzekerde in de betreffende klasse voorkomt en de waarde 0 als dat niet het geval is. Verzekerden worden hierbij gewogen met het aantal dagen dat zij in het betreffende kalenderjaar bij een zorgverzekeraar ingeschreven zijn geweest: zo krijgt iemand die slechts drie maanden was ingeschreven en feitelijk 2000 euro aan kosten had, bij het schatten van het vereveningsmodel een gewicht van 0,25 en kosten van 8000 euro (2000 euro / 0,25). Na de schattingsprocedure worden de normbedragen opgehoogd naar het verwachte kostenniveau – in casu: het door VWS vastgestelde macroprestatiebedrag – voor vereveningsjaar t. De verwachte kosten voor een verzekerde in t – waarop de uiteindelijke vereveningsbijdrage is gebaseerd – worden berekend door de normbedragen behorende bij de risicokenmerken van die verzekerde te sommeren.

TabelA1 presenteert de normbedragen voor elk van de geschatte modellen. Evenals in de praktijk zijn bij de schattingsprocedure restricties toegepast die ervoor zorgen dat het gewogen gemiddelde van de normbedragen bij leeftijd/geslacht precies uitkomt op de gemiddelde kosten (in 2008) en dat het gewogen gemiddelde van de normbedragen bij elk van de overige vereveningskenmerken steeds uitkomt op nul.

Tabel A1 Normbedragen in euro’s bij verschillende vereveningsmodellen geschat op WOR-gegevens 2008

Tabel A2 Beschrijving van subgroepen samengesteld uit meerdere variabelen en/of categorieën