Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags kennen Sie

– den Nutzen der Sport- und Bewegungstherapie im Kontext kardiovaskulärer Ereignisse,

– die zugrunde liegenden Mechanismen im Kontext der Bewegungstherapie,

– die aktuellen Empfehlungen für Herzpatienten,

– die Herausforderungen im Bereich der kardialen Rehabilitation.

Einleitung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen nach wie vor national und international die Mortalitätsstatistiken an. In Deutschland machten sie 2012 etwa 40 % der Sterbefälle aus. Absolut betrachtet waren 349.217 Personen betroffen, 90 % davon waren älter als 65 Jahre; 55.425 verstarben an einem Herzinfarkt (55,7 % Männer bzw. 44,3 % der Frauen; [1]). In der Rangliste der Todesursachen folgen Tumorerkrankungen (ca. 25 %), Erkrankungen der Atmungssystems (ca. 7 %) bzw. des Verdauungssystems (ca. 6 %). In der Prävention, aber auch der Therapie dieser Entitäten spielt der individuelle Lebensstil – neben Ernährung vor allem die körperliche Aktivität, (kardiorespiratorische) Fitness bzw. Vermeidung sitzender Tätigkeiten – eine entscheidende Rolle. So werden durch körperliche Aktivität die Gesamtsterblichkeit um etwa 33 % und die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit um etwa 35 % gesenkt [2]. In den USA geht man davon aus, dass etwa die Hälfte (44 %) der Abnahme kardiovaskulärer Todesfälle zwischen 1980 und 2000 auf die Reduktion der Risikofaktoren zurückgeführt werden kann, 47 % auf deren medikamentöse Einstellung und nur 5 % auf Katheterinterventionen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris [3]. Aus diesem Grund muss unter Berücksichtigung des demografischen Wandels bzw. einer immer älter werdenden Bevölkerung der Fokus neben einer optimalen medikamentösen/interventionellen Versorgung auf der nachhaltigen Vermittlung eines gesundheitsförderlichen/-erhaltenden Lebensstils liegen. Dies erfolgt im Kontext kardiovaskulärer Ereignisse durch die entsprechenden Rehabilitationsmaßnahmen und -einrichtungen. In Deutschland findet sich – im Gegensatz zu erheblichen Unterschieden international [4] – ein sehr systematischer Aufbau in Form der sog. Rehabilitationsstraße (Abb. 1). So folgt im Anschluss an die Frühmobilisierung im Akutkrankenhaus (Phase-I-Rehabilitation) eine stationäre oder ambulante Anschlussheilbehandlung (Phase-II-Rehabilitation) bzw. danach die wohnortnahe Betreuung in den sog. „ambulanten Herzgruppen“ (AHG; Phase-III-Rehabilitation unter ärztlicher Beobachtung; [5]) bzw. in Phase IV in Form von Nachsorgegruppen ohne ärztliche Kontrolle. In der Deutschen Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird basierend auf der internationalen Klassifikation ICF (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) die kardiologische Rehabilitation als ein Prozess definiert, bei dem herzkranke Patienten mithilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit und soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten [6]. Verankert im SGB IX werden damit die Wiederherstellung und Sicherung der Teilhabe, d. h. Integration in Beruf, Familie und Privatleben, sowie Erhalt der Selbstständigkeit des Patienten und der Lebensqualität als übergeordnete Ziele der kardiologischen Rehabilitation verfolgt. Besonders die Stufe III, d. h. die ambulante Herzgruppe , soll Betroffene unterstützen, das in den vorangegangenen Phasen Erlernte zu konsolidieren, weitere für den Gesunderhaltungsprozess förderliche Informationen zu erhalten und diese in den Lebensalltag zu übertragen.

Abb. 1
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Darstellung der Rehabilitationsstraße

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Im Kölner Raum wurden die ambulanten Herzgruppen vor 40 Jahren von den Professoren Richard Rost und Wildor Hollmann ins Leben gerufen. Dieses Jubiläum soll zum Anlass genommen werden, den Nutzen von körperlicher Aktivität in der Sekundärprävention generell, insbesondere aber auch in der ambulanten Herzgruppe, vor allem aber mögliche Neuerungen sowie die vorhandene wissenschaftliche Evidenz zusammenzustellen.

Effekte von körperlicher Aktivität bei Herzpatienten

Der Stellenwert von systematischer und dosierter körperlicher Aktivität nach kardiovaskulären Ereignissen ist heute unbestritten und konnte inzwischen durch viele Metaanalysen bestätigt werden [7, 8, 9, 10, 11]. So zeigten Jolliffe et al. [12] die günstige Wirkung von eigenständiger bzw. im Rahmen der Rehabilitation durchgeführter Bewegung auf kardiale Risikofaktoren, die Morbidität, Mortalität sowie Lebensqualität. Bei 8440 Patienten nach Infarkt, perkutaner koronarer Angioplastie (PTCA) oder Bypassoperation zeigte sich eine Reduktion der Gesamtmortalität um durchschnittlich 27 % (2–46 %) durch alleinige körperliche Aktivität, durch kardiale Rehabilitation um 13 % (minus 29 bis plus 5 %). Wieso sich erheblichen Unterschiede in den verschiedenen Herangehensweisen zeigten, wird nicht beantwortet; möglicherweise nutzen allerdings eher ältere und „krankere“ Patienten überwachte Maßnahmen. Bereits aber der Start der Maßnahmen variierte erheblich und lag in der „reinen“ Trainingsgruppe 6 Wochen bis 12 Monate nach einem akuten Infarkt; in der Reha-Gruppe 4 bis 6 Wochen nach Infarkt. Noch vielfältiger fiel die inhaltliche Ausgestaltung der Maßnahmen aus: von Gymnastikgruppen, Ausdauer- und Krafttraining bis hin zur Versendung von Videotapes mit sportlichen Übungen. Auch die Follow-up-Phase unterschied sich zwischen jeweils 6 Monaten bis zu 5 („reine“ Trainingsgruppe) bzw. 6 Jahren (Reha-Gruppe). Insgesamt wurde die kardiale Mortalität um 31 (6–49 %) bzw. 26 % (4–43 %) verringert. Kein Zusammenhang wurde mit dem Auftreten nichttödlicher Infarkte gefunden. In der Rehabilitationsgruppe kam es zusätzlich zu einer Reduktion des Gesamtcholesterins bzw. des LDL. Die untersuchte Patientenklientel bestand allerdings hauptsächlich aus Männern im mittleren Lebensalter mit einem niedrigen kardiovaskulären Risiko. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Taylor et al. [13] in einer späteren Metaanalyse, in die auch ältere Personen (bis 71 Jahre) und mehr Frauen (etwa 20 %) integriert wurden. Die Gesamtsterblichkeit wurde ähnlich wie in den oben aufgeführten Metaanalysen um 20 % (7–32 %), die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit um 36 % (4–39 %) gesenkt. Das Gesamtcholesterin sank um 0,37 mmol/l, die Triglyzeride um 0,23 mmol/l und der systolische Blutdruck um 3,2 mmHg. HDL- und LDL-Cholesterinspiegel wurden nicht beeinflusst. In einer weiteren Metaanalyse fassten Clark et al. [14] 21.295 Patienten aus 63 Studien zusammen, das mittlere Alter lag zwischen 49 und 76 Jahren, der Anteil von Frauen schwankte zwischen 0 und 51 %. Das Auftreten tödlicher Infarkte wurde nicht beeinflusst. Auch in dieser Metaanalyse zeigten sich Unterschiede in der „rein“ trainingsbasierten Maßnahme im Vergleich zur umfassenderen Rehabilitation, die nicht weiter erläutert werden. Dies mag aber u. a. daran liegen, dass die den Analysen zugrunde liegenden Studien im Wesentlichen die gleichen sind. Hier wurde aber besonders die Dauer der Maßnahmen hervorgehoben. So zeigte sich eine Senkung der Gesamtsterblichkeit nur um 3 % nach 1 Jahr, aber um 47 % nach 2 Jahren (6 Studien). Nach 5 Jahren lag die Reduktion bei 23 % (7 Studien). Heran et al. [8] fassten 47 Studien mit 10.794 Patienten zusammen, in denen Rehabilitationsmaßnahmen inklusive Bewegungstherapie mit „usual care“ verglichen wurden. Die Gesamtmortalität sank um 13 % (1–25 %) bzw. die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit um 26 % (13–37 %). Zusätzlich verbesserte sich die Lebensqualität der Betroffenen; dies wurde allerdings nur in 10 Studien mit untersucht. Rutledge et al. [15] prüften daher die Effekte eines mentalen Trainings bzw. der kardialen Rehabilitation auf ein Zweitereignis bzw. den Schweregrad einer Depression. Dabei zeigte sich zwar die kardiale Rehabilitation in Bezug auf die Reduktion der Gesamtmortalität dem mentalen Training überlegen, Letzteres beeinflusste aber ebenso günstig die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse. Die Autoren fordern daher, entsprechende Elemente regulär in Rehabilitationsmaßnahmen zu integrieren.

Mögliche Mechanismen

Die Mechanismen, über die sportliche Aktivität Einfluss auf die Entwicklung bzw. Verbesserung der Arteriosklerose nimmt, sind vielfältig (Tab. 1).

Tab. 1 Effekte von Bewegungsprogrammen und kardialer Rehabilitation. (Mod. nach [16])
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Programme, die auf eine Änderung des Lebensstils abzielen, führen generell zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren, der gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen, der Lebensqualität und zu einer Senkung der Reinzidenz bzw. der Mortalität. In einer aktuellen Metaanalyse stellten Janssen et al. [20] 23 Studien zusammen, insgesamt 11.085 Patienten wurden integriert. Die Gesamtmortalität wurde um 34 %, die Herz-Kreislauf-Mortalität um 48 % reduziert, Reinfarkte und kardiale Ereignisse wurden um 35 % reduziert. Änderungen des Lebensstils (Follow-up im Schnitt 10 Monate bzw. Langzeit 34 Monate) wurden vor allem erreicht, wenn Techniken der Selbstregulation (Ziele setzen, Selbstmonitoring, Planung und Feedbackschleifen) eingesetzt und vermittelt wurden. Von besonderem Interesse sind aber die vaskulären Effekte . In der Life Style Heart Study zeigten Ornish et al. [21], dass die konsequente Einstellung potenzieller Risikofaktoren inklusiver regelmäßiger körperlicher Aktivität im Rahmen der Lebensstiländerung zu einer Regression des koronaren Stenosedurchmessers führt im Vergleich zur Progression in der Kontrollgruppe. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Schuler et al. [22] in der Heidelberger Regressionsstudie. In beiden Studien wurden aber jeweils nur sehr kleine Patientengruppen untersucht (maximal 20 pro Gruppe). Allerdings ist aus heutiger Sicht nicht mehr allein das Ausmaß einer Stenose entscheidend für die verminderte Sauerstoff- und Substratzufuhr, sondern ebenfalls die eingeschränkte Vasodilatation der epikardialen Gefäße und die reduzierte Mikrozirkulation [23]. Die häufig beobachtete endotheliale Dysfunktion bei der koronaren Herzkrankheit wird einerseits auf eine verminderte Produktion von Stickstoffmonoxid (NO), andererseits auf dessen vorzeitige Inaktivierung durch freie Sauerstoffradikale zurückgeführt [24]. Darüber hinaus wirkt NO auch auf die Chemotaxis und Adhäsion von Monozyten, auf die Thrombozytenaggregation sowie die Proliferation glatter Muskelzellen ein und zeigt Zusammenhänge mit der HDL-Konzentration [25]. Ein zentraler Reiz scheint der Scherstress auf die Gefäße zu sein (Abb. 2), der zu einer vermehrten Freisetzung der Stickstoffmonoxid-Synthase (eNOS) und damit verbunden einer Steigerung der endothelialen NO-Konzentration führt [26]. Nach nur 4-wöchigem täglichem Training verbesserte sich die endotheliale Dysfunktion mit einer Zunahme der koronaren Blutflussreserve bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) um 29 % [27]. In einer Folgestudie erwies sich bei stabiler KHK (koronare Eingefäßerkrankung; Stenose > 75 %) das körperliche Training als Überlegen hinsichtlich ereignisfreiem Überleben nach 12 Monaten und damit kostensparend gegenüber Patienten, die eine PTCA des Koronargefäßes erhielten. Dieses Vorgehen wird aber letztendlich nur einer kleinen Auswahl von Patienten vorbehalten bleiben [28].

Abb. 2
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Mögliche Mechanismen, über die körperliche Aktivität zu einer Risikosenkung führt (mod. nach [33]). Deutlich wird das komplexe Zusammenspiel verschiedener Signalwege. HDL „high density lipoprotein“, PI3K Phosphoinositid-3-Kinasen, Pi3K/Akt Signalweg in humanen Endothelzellen, miRNA mikorRNA, ROS reaktive oxidative Spezies, eNOS endotheliale Stickstoffmonoxid-Synthase, NADPH reduzierte Form von Nicotinamidadenindinukleotidphosphat, TGF-β „transforming growth factor β“, MMP Matrixmetalloproteinasen, SDF-1 „stromal cell-derived factor-1“, ACE „angiotensin converting enzyme“, VEGF „vascular endothelial growth factor“

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Zusätzlich vermindert ein regelmäßiges Training die Bildung freier Sauerstoffradikale und führt so ebenfalls zu einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion [29]. Aktuell diskutiert wird der Einfluss von körperlicher Aktivität auf sog. endotheliale Progenitorzellen (EPC) aus dem Knochenmark, die in Reparatur- bzw. Angiogenesemechanismen involviert sind [30]. So zeigte sich bei KHK-Patienten ein deutlicher Anstieg der EPCs und eine reduzierte EPC-Apoptose [31], umgekehrt scheint bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren die Zahl bzw. Funktion zirkulierender EPCs eingeschränkt zu sein.

Erneut in den Fokus rücken die Zusammenhänge zwischen der Arteriosklerose, der chronischen Inflammation und Bewegung. Swardfager et al. [32] untersuchten in einer Metaanalyse mit 23 Studien die Effekte vor und nach Bewegungsprogrammen (Mindestdauer 2 Wochen) bei KHK-Patienten. Dabei zeigte sich eine Reduktion des CRP um 0,345, des IL-6 um − 0,546, des Fibrinogens um − 0,638 sowie der vaskulären Zelladhäsionsmoleküle um 0,413. Die stärkste Evidenz liegt für CRP und Fibrinogen vor. Neuere Studien befassen sich wiederum mit der Bildung von Kollateralen, den Effekten auf die arterielle Steifigkeit sowie Mechanismen auf mikroRNA-Ebene und deren Zusammenhängen mit vaskulären Adhäsionsmolekülen [vor allem „vascular endothelial growth factor“ (VEGF)] und der eNOS bzw. körperlicher Aktivität (zusammengefasst in [33]).

Allgemeine Trainingsempfehlungen

Heutzutage wird zunehmend auf die Dosis-Wirkungs-Beziehung von körperlicher Aktivität hingewiesen (zusammengefasst in [33]). Damit sind aber nicht die Intensitäten, sondern zumeist die Umfänge gemeint. Je mehr desto besser gilt also auch für Alltagsaktivitäten; ob es ein Zuviel, vor allem ein Zuintensiv für ausgewählte Patienten gibt, wird diskutiert [34]. Dies bedeutet aber nicht ein „Abraten“, sondern vielmehr die sinnvolle Anleitung, Vor-/Kontrolluntersuchung und ggf. Überwachung von Herzpatienten. Besonders für Risikopatienten, d. h. Personen mit vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren wie einer arteriellen Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und besonders Diabetiker, muss ein regelmäßiges Sporttreiben empfohlen werden, um von dem gesundheitlichen Nutzen zu profitieren [35]. Die amerikanischen Fachgesellschaften empfehlen daher in der Prävention, aber auch der Rehabilitation mindestens 5-mal, besser tägliche Bewegung zwischen 30 und 60 min, zusätzlich 2-mal wöchentlich Krafttraining, aktive Alltagsgestaltung und überwachte Programme für Risikopatienten [7]. Balady et al. [36] definierten die folgenden Basiskomponenten für Bewegungsprogramme im Kontext der kardialen Rehabilitation:

  • individualisiertes, auf den Zustand des jeweiligen Patienten zugeschnittenes Programm, basierend auf den medizinischen Vorbefunden und unter Berücksichtigung möglicher Begleiterkrankungen;

  • das Programm sollte die Häufigkeit, Intensität, Dauer und Art sowie die langfristige Fortentwicklung berücksichtigen:

    • Ausdauertraining: an 3 bis 5 Tagen/Woche bei 50–80 % der individuellen maximalen Leistungsfähigkeit/Belastbarkeit für etwa 20–60 min. Sowohl Intervall- als auch kontinuierliches Training sind möglich,

    • Krafttraining: an 2 bis 3 Tagen/Woche mit etwa 10 bis 15 Wiederholungen und 1 bis 3 Durchgängen (moderate Intensität); 8 bis 10 verschiedene Übungen für die Oberkörper- bzw. Unterkörpermuskulatur werden empfohlen,

    • zusätzlich sollten Flexibilitätsübungen, Auf- und Abwärmen in die Trainingseinheiten integriert werden.

Historische Entwicklung des Herzsports

Lange Zeit galt allerdings das „Prinzip der körperlichen Schonung“ als wichtiges Behandlungsregime bei kardialen Erkrankungen. So bestand die Therapie nach Herzinfarkt aus kompletter Ruhigstellung mit dem Ziel, das geschädigte Organ zu entlasten. Die Krankenhausaufenthaltsdauer betrug in der Regel 4 bis 6 Wochen. Begründet wurde dies mit Befunden aus der Pathologie, wonach ein Infarkt erst nach 6 Wochen vollständig vernarbt war. Frühestens ab diesem Zeitpunkt, z. T. sogar erst Monate später wurde dem Patienten wieder körperliche Belastung erlaubt. In den 1950er-Jahren führten Levine und Lown die sog. Lehnstuhltherapie ein. Trotz der positiven Erfahrungen, vor allem der Vermeidung der negativen Folgen einer mehrwöchigen Bettlägerigkeit, dauerte es bis in die 1970er-Jahre, bis sich diese Herangehensweise in der Therapie von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zunehmend durchsetzte (s. auch [37]). So wurde auf der Basis dieser Voruntersuchungen und Einzelberichten die nachweislich erste deutsche Herzgruppe 1965 in Schorndorf von dem als Allgemeinarzt niedergelassenen Internisten Hartmann gegründet. Er integrierte „seine“ Herzpatienten in eine von ihm betreute Versehrtensportgruppe und führte mit ihnen gymnastische Übungen und Schwimmtraining durch (s. auch [37]). Im Jahr 1971 wurde die erste Landesarbeitsgemeinschaft für kardiologische Prävention und Rehabilitation e. V. gegründet, die das sog. „Hamburger Modell“ entwickelte. Hier wurden erstmals von Donat, Krasemann und Ilker die ersten Gruppen in einer Art Vernetzung mit Akutkrankenhäusern und Rehabilitationszentren eingerichtet. Im Jahr 1974 folgte das „Kölner Modell“ unter Leitung von Rost, Lagerström und Hollmann nach den entsprechenden wissenschaftlichen Vorarbeiten von Hollmann und Liesen (zusammengefasst in [37]). Andere Bundesländer und Städte mit Vereinen zogen rasch nach. So wuchs die Zahl der AHGs von zunächst 83 im Jahr 1978 auf 860 bereits 6 Jahre später. Heute gibt es etwa 6000 Gruppen in Deutschland, die etwa 100.000 Patienten integrieren [38, 39]. Dieser Anstieg zeigt die zunächst große Akzeptanz durch Patienten, die Abflachung der Kurve aber spiegelt wider, dass 2003 die lebenslange Kostenübernahme begrenzt wurde für Patienten mit einer nachweislichen Progression. Heute werden im Herzsport 90 Lerneinheiten für maximal 2 Jahre durch die Kostenträger unterstützt. Eine Folgeverordnung für jeweils 45 Übungseinheiten innerhalb von 12 Monaten ist nur bei einem zeitnahen Nachweis einer eingeschränkten Belastbarkeit (unter 1,4 W/kg Körpergewicht; nicht älter als 6 Monate) sowie bei einer zu prüfenden Progression wie akutem Herzstillstand, akutem Koronarsyndrom, Bypassoperationen etc. sowie eingeschränkter Belastbarkeit (maximale Belastungsgrenze) möglich [s. dazu die Rahmenvereinbarung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) vom 01.01.2011; s. auch [38]]. Mögliche Kontraindikationen gegenüber der Durchführung eines körperlichen Trainings (s. [6]) wie das Vorliegen einer instabilen Angina pectoris, einer schweren und symptomatischen Herzklappenstenose oder -regurgitation, einer Herzinsuffizienz (insbesondere NYHA-Klasse IV) mit nicht beherrschten Arrhythmien sowie anderen klinischen Situationen, die sich unter Belastung verschlechtern, müssen ebenso bedacht und ggf. aufgrund möglicher zeitlicher Lücken im Behandlungspfad nochmals ausgeschlossen werden.

Ambulante Herzgruppe – eine deutsche Besonderheit

Die konsequente und flächendeckende Umsetzung der Phasen II und III (ggf. IV) stellt eine deutsche Besonderheit dar. Nach der aktuellen Definition der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR) stellt eine Herzgruppe eine Gruppe von Patienten mit koronarer und anderen Herzkrankheiten dar, die sich unter Leitung einer qualifizierten Fachkraft regelmäßig auf ärztliche Verordnung und unter Überwachung trifft. Es werden Übungs- (< 1 W/kg Körpergewicht) von Trainingsgruppen (> 1 W/kg Körpergewicht) unterschieden, zumeist handelt es sich jedoch um sog. Mischgruppen mit Patienten beider „Leistungsklassen“. Ganzheitliche Konzepte, bestehend aus Bewegungs- und Sporttherapie, Erlernen von Stressmanagementtechniken, Änderungen im Ess- und Genussverhalten und psychosozialer Unterstützung, sollen dazu beitragen, die Folgen der Herzkrankheit zu kompensieren [40].

Dabei wird deutlich, dass neben Sporteinheiten die Vermittlung zusätzlicher Inhalte, z. B. Entspannung, aber auch Themen wie Raucherentwöhnung, Ernährung, Medikamente etc. von Bedeutung sind [41]. Definierte Risikopatienten [z. B. nachweislich progrediente KHK, eingeschränkte Dauerbelastbarkeit (d. h. maximale ergometrische Belastbarkeit minus 30 %), Ejektionsfraktion unter 40 % etc] werden auch über den Zeitraum von 2 Jahren hinaus betreut. Die übliche Struktur der Herzgruppen – zwischen 1- und 3-mal wöchentliches Training für etwa 60–90 min – reicht häufig nicht an die in den meisten Empfehlungen geforderten Bewegungsumfänge von mindestens 150 min (zusammengefasst in [7]) heran. Das zentrale Ziel ist es daher, die Patienten zu einer nachhaltigen Lebensstiländerung und damit Risikoreduktion zu befähigen. Dies wird inzwischen auch in der Ausbildung der Übungsleiter entsprechend umgesetzt. Kritisch muss allerdings betont werden, dass bislang kaum Studien über den Nutzen dieser spezifischen Vorgehensweise vorliegen, sondern die Argumentation über den Benefit vielmehr auf der Basis von Analogieschlüssen erfolgt. Denn die bisher vorliegenden Untersuchungen im Kontext Herzsport wurden überwiegend im angloamerikanischen Raum durchgeführt, die Besonderheiten des deutschen Rehabilitationswesens finden darin keine oder nur wenig Beachtung.

Abschließende Betrachtung

Als bedeutendste kardiovaskuläre Risikofaktoren bei den ischämischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen finden sich eine arterielle Hypertonie bzw. Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus und Nikotinabusus [36]. Zunehmend wird jedoch auch der „Bewegungsmangel“ als eigenständiger Risikofaktor anerkannt [9]. Regelmäßig moderat bis intensiv durchgeführte körperliche Aktivität vermag die Lebenserwartung von Männern jenseits des 50. Lebensjahres um 1,3 bis zu 3,7 Jahre bzw. die Zeit ohne kardiovaskuläre Erkrankung um 1,1 bis 3,2 Jahre zu verlängern. Ein ähnlicher Effekt zeigte sich auch für Frauen in dieser Altersgruppe [42]. Wie bereits eingangs betont, spielen neben der optimalen medikamentösen/interventionellen Versorgung die nichtmedikamentösen Maßnahmen, insbesondere die regelmäßige körperliche Aktivität eine entscheidende Rolle [36]. Die Umsetzung soll in der eingangs skizzierten Rehabilitationsstraße vermittelt werden. Zwar konnten Metaanalysen bei mehreren Tausend Patienten, zunehmend auch älteren und weiblichen Patienten, den Nutzen von körperlicher Aktivität belegen [10, 11, 12, 13]. Bisher liegen jedoch keine prospektiven, vergleichenden Studien zum Nutzen der Herzgruppen in Deutschland vor. Buchwalsky et al. [43] führten eine Fall-Kontroll-Studie an 75 Patienten aus ambulanten Herzgruppen und einer entsprechend großen Kontrollgruppe von KHK-Patienten durch, die nicht in eine Herzgruppe integriert waren. Die Patienten waren im Mittel 63,3 bzw. 64,2 Jahre alt, der mittlere BMI lag in beiden Gruppen etwa bei 25 kg/m2. Die durchschnittliche Teilnahmedauer in der Herzgruppe betrug 7,9 Jahre. Die Geschlechterzusammensetzung wurde nicht erwähnt. Die Herzgruppenteilnehmer konnten ihre Leistungsfähigkeit im Vergleich zu der Kontrollgruppe um 50 % steigern, kardiale Beschwerden traten signifikant seltener auf. Bemerkenswert war die Senkung der kardialen Morbidität um 54 %, die Risikofaktoren wurden jedoch nicht signifikant beeinflusst.

Die allgemeine Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren wurde im Rahmen der EUROASPIRE-III-Studie in den Jahren 2006/2007 überprüft und zeigte auch weiterhin eine unbefriedigende Situation [44]. In 22 europäischen Ländern wurden 8866 Männer und Frauen (27 % des Kollektivs) etwa 1 Jahr nach kardialem Ereignis hinsichtlich ihrer Risikofaktoren befragt: 17 % rauchten weiterhin, 35 % waren adipös, 53 % wiesen eine zentrale Adipositas auf, 56 % erhöhte Blutdruck- und 51 % erhöhte Fettwerte. Damit hat sich die Lage nicht wesentlich zu den Voruntersuchungen verbessert. In einer Folgeanalyse zeigte sich aber, dass Teilnehmer von Rehabilitationsmaßnahmen in puncto Rauchen, Lipide und medikamentöser Einstellung besser abschnitten [45]. Dies unterstreicht zum einen den Bedarf einer Optimierung hinsichtlich Aufklärung der Patienten, die – zumindest in den deutschen Herzgruppen – einfacher möglich ist als in anderen Ländern, in denen eine Rehabilitation zeitlich noch befristeter stattfindet. Vor allem unterstreicht es aber die Bedeutung von Rehabilitationsmaßnahmen. Trotz des nachgewiesenen Nutzens aber finden nur wenige Patienten den Weg in die entsprechenden Maßnahmen. So nutzen nur etwa 50 % der Patienten im Anschluss an ein kardiales Ereignis die Möglichkeit der Anschlussheilbehandlung , und davon wiederum gehen nur 13–40 % in eine ambulante Herzgruppe [46]. In der Regel handelt es sich um Patienten mit einem höheren sozioökonomischen Status, die ein entsprechendes Interesse für die eigene Gesundheit, aber auch die Zeit für eine regelmäßige Teilnahme haben. Darüber hinaus sind Frauen mit nur etwa 20 % nach wie vor unterrepräsentiert, auch wenn sie mindestens ein Drittel der Infarktpatienten ausmachen (http://www.gbe-bund.de). Als Gründe dafür werden u. a. mögliche familiäre Verpflichtungen, das höhere Lebensalter der Betroffenen sowie medizinische Gründe, z. B. Inkontinenz, angenommen [46]. Diese Daten finden sich aber auch international, nur 14–35 % der Postinfarktpatienten bzw. 31 % nach Bypassoperationen gehen in Rehabilitationsmaßnahmen (zusammengefasst in [9]). Die Autoren führen dies auf Mangel an Trainingsmöglichkeiten, aber auch auf Unwissenheit bezüglich des Nutzens von körperlicher Aktivität, Zeitmangel etc. zurück. Sie fordern daher die Entwicklung entsprechender Programme, die auf die Besonderheiten und den Bedarf der Patienten zugeschnitten sind. Neben der klassischen Herzgruppe müssen Angebote für Gruppen, die weniger vertreten sind, wie Frauen, Jüngere, Berufstätige und Patienten mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status geschaffen werden – z. B. in qualifizierten Fitnessstudios. Eine weitere Herangehensweise stellt das präoperative Training dar; so können Patienten beispielsweise bereits vor einem kardiochirurgischen Eingriff trainiert werden. Hulzebos et al. [47] folgerten auf der Basis einer Metaanalyse mit 8 randomisiert kontrollierten Studien bzw. 856 Patienten, dass ein präoperatives Training zu einer Reduktion von postoperativen Komplikationen der Lunge bzw. der Krankenhauszeit führt. Allerdings gilt dies natürlich nur für elektive Operationen, außerdem ist die Datenlage noch äußerst dürftig, wirft aber auch Fragen für ein Training vor/nach anderen operationellen/katheterinterventionellen Verfahren, z. B. TAVI etc., auf. Darüber hinaus führen neue Therapieverfahren gerade im interventionellen und herzchirurgischen Bereich dazu, dass andere Anforderungen an die Rehabilitation, vor allem die Betreuer gestellt werden (müssen). Denn die Gruppen sind heute deutlich heterogener: Neben KHK-Patienten finden sich Klappenoperierte, Schrittmacher/ICD-Träger, Patienten mit zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren und/oder weiteren Erkrankungen etc. und damit nahezu das gesamte Spektrum des kardiologischen Patientenklientel. Die Entwicklung von adäquaten Trainingsprogrammen für Patienten mit systolischer und/oder diastolischer Herzinsuffizienz, nach TAVI, mit Rechtsherzbelastung etc. wird daher zunehmend wichtig. Auch strukturell andere Herangehensweisen, wie z. B. INA („intensive aftercare“ ; [39]), zeigen, dass in adäquaten Nachsorgeprogrammen für Angestellte unter 60 Jahren eine deutliche höhere Reintegration in den beruflichen Alltag erreicht werden kann als in einer entsprechenden Kontrollgruppe. Diese Angebote wie auch die übrigen Maßnahmen müssen konsequent, möglichst flächendeckend hinsichtlich ihres gesundheitlichen, aber auch ökonomischen Nutzens überprüft werden, um der Forderung nach Qualitätssicherung Rechnung zu tragen. Zur Umsetzung empfiehlt sich eine engere Vernetzung zwischen Akut-Krankenhaus und Reha-Einrichtung bzw. Reha-Einrichtung und wohnortnahen Herzgruppen (und vielleicht ausgewiesenen Fitnessstudios), wie dies schon von Professor Max Halhuber als „comprehensive cardiac care“ verstanden wurde, also eine umfassende, multidisziplinäre Entwicklung, mit der versucht wird, den Patienten in allen Aspekten seiner Lebensführung möglichst optimal wieder einzugliedern. Demgegenüber steht aber der zunehmende Kostendruck in den Akutkliniken, was nicht selten zu einer zügigen Verlegung in die Reha-Kliniken als Nachbehandlungsinstitution und damit Verlagerung der Frühmobilisation in die Rehabilitationskliniken führt. Neben der Herausforderung für die Betreuung sind daher noch Fragen offen, welche Trainingsform (Umfänge/Intensitäten etc.) wann und für wen optimal ist und wie dies in welcher Phase des Patienten umgesetzt werden kann.

Zusammengefasst bedeutet dies die Forderung nach einer individualisierten Medizin auch im Kontext der Sportmedizin/Herzsport. Bei Patienten mit einem geringen Risiko für ein Folgeereignis (Risikoklasse A und B nach [6]) spricht sicherlich nichts gegen ein regelmäßiges Training im Fitnessstudio, vorausgesetzt die Betreuer/Trainer vor Ort wurden in Anlehnung an die Ausbildung „Sport in Herzgruppen“ weitergebildet und die entsprechende Notfallausrüstung liegt vor. Damit kann die Akzeptanz verbessert und eine flächendeckende Versorgung vorgenommen werden. Unterstützend können in diesen Fällen auch internetbasierte Programme (Monitoring von Tagesaktivität und weiteren klinischen Parametern gerade bei Herzinsuffizienz) eingesetzt werden, sollten aber noch weiter auf den bereits guten Erfahrungen telemedizinischer Untersuchungen bei KHK-, aber auch bei Herzinsuffizienzpatienten fortentwickelt werden [48]. Risikopatienten müssen in Herzgruppen, ggf. auch unter (teil)stationärer Überwachung betreut und unter ärztlicher Aufsicht angeleitet werden. Eine Spezialisierung in Gruppen mit spezifischen Erkrankungen wie Diabetes oder Herzinsuffizienz ist in Großstädten sicherlich sinnvoll, um auf die spezifischen Bedürfnisse des Trainings eingehen zu können. Die alleinige Trainingstherapie, wie sie derzeit in den ambulanten Herzgruppen stattfindet, muss aber ergänzt werden durch eine multimodale Intervention , in der auch die anderen Themenfelder wie Ernährung, Rauchstopp oder Stressmanagement mitadressiert werden.

Fazit für die Praxis

  • Der Nutzen der Bewegungstherapie nach kardialen Ereignissen ist gut belegt.

  • Nach der Frühmobilisierung im Akutkrankenhaus und der stationären/ambulanten Anschlussheilbehandlung soll der Erfolg wohnortnah durch die ambulante Herzgruppe gesichert werden.

  • Neben der Forderung nach mehr Evidenz stellen die Entwicklung neuer Programme, z. B. internetbasiert, in qualifizierten Fitnessstudios, sowie die Optimierung der Bewegungstherapie für das gesamte kardiologisch/kardiochirurgische Patientenklientel die Sport-/Reha-Medizin vor neue Herausforderungen.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Rolle der körperlichen Aktivität in der Prävention von kardiovaskulären Ereignissen ist richtig?

Es sollte stets Ausdauersport empfohlen werden, da es die geeignetste Sportart ist, kardiovaskulären Ereignissen vorzubeugen.

Für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse sind 3000 Schritte am Tag ausreichend.

Krafttraining spielt in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse eine untergeordnete Rolle.

In der Prävention werden 150 min an wöchentlicher Bewegungszeit empfohlen.

Die Rolle der körperlichen Aktivität in der Prävention wird überschätzt.

Körperliche Aktivität …

führt zu einem reduzierten Ruhepuls, beeinflusst aber nicht das Blutdruckverhalten.

führt nicht zu einer Änderung der Fließeigenschaften.

führt zu einer verzögerten Erholung der Herzfrequenz nach Belastung.

führt stets zu einer Änderung des Ernährungsverhaltens.

steigert die Herzfrequenzvariabilität.

Welche Aussage zu den Empfehlungen im Herzsport ist richtig?

Ein anaerobes Ausdauertraining stellt die Grundtrainingsform im Herzsport dar.

Es werden 3 bis 7 Trainingseinheiten pro Woche mit einem Gesamtumfang von etwa 150–180 min empfohlen.

Hinsichtlich der Dauer werden mindestens 60 min, besser 90 min pro Trainingseinheit empfohlen.

Die Trainingsherzfrequenz sollte stets unter 50 % der maximalen Herzfrequenz liegen.

Um den Trainingseffekt zu optimieren, sollte in jeder Einheit der ischämie- und symptomfreie Bereich überschritten werden (überschwelliger Trainingsreiz).

Welche Antwort gehört nicht zu den wesentlichen Zielen der kardialen Rehabilitation nach Myokardinfarkt?

Intensivierung eines Verhaltens, das Aktivitäten vermeidet

Verbesserung der Lebensqualität

Stabilisierung des psychosozialen Befindens

Ermöglichung sozialer Wiedereingliederung und Teilhabe

Verbesserung der körperlichen Funktion und Leistungsfähigkeit

Welche Effekte werden durch körperliche Aktivität in der Sekundärprävention nicht erzielt?

Senkung der Krankenhauskosten

Reduktion der Mortalität

Hochsignifikante Beeinflussung der Risikofaktoren

Verbesserung der Insulinsensitivität

Steigerung der endothelialen Progenitorzellen

Körperliche Aktivität verbessert …

nicht das Lipidprofil.

nicht die Stimmungslage.

den systolischen und diastolischen Blutdruck.

nicht den Stenosedurchmesser.

inflammatorische Marker.

Welche Aussage zur koronaren Herzkrankheit (KHK) ist falsch ?

Frauen sind vor den Wechseljahren seltener betroffen.

Frauen haben in den meisten Lebensaltern häufiger Herzinfarkte als Männer.

Frauen werden im Herzsport seltener angetroffen.

Frauen profitieren gleichermaßen von regelmäßiger körperlicher Aktivität wie Männer.

Im Rahmen der Herzsportgruppen werden auch Themenfelder wie Medikamenteneinnahme, Lebensstiländerung und Stressmanagement angesprochen.

Kontraindikationen gegenüber dem Herzsport sind nicht :

Instabile Angina pectoris

Vorliegen einer Herzinsuffizienz (NYHA IV)

Maligne Herzrhythmusstörungen

Symptomatische Aortenklappenstenose

Eingeschränkte Myokardfunktion (z. B. EF < 40 %)

Welche Aussage zu den Rahmenbedingungen trifft zu?

Es gibt noch keine Verankerung in gesetzlichen Rahmenbedingungen.

Eine Folgeverordnung nach Ablauf der ersten 90 Einheiten ist bei Nachweis einer eingeschränkten Belastbarkeit möglich.

Eine eingeschränkte Belastbarkeit gilt erst ab weniger als 1,0 W/kg Körpergewicht.

Die Progression der KHK spielt in Bezug auf Verordnung von Herzsport keine Rolle.

Die Verordnung erfolgt über das Rezept für Bewegung.

Welche Aussage zum Herzsport ist richtig?

Nach wie vor zeigt sich ein Anstieg der ambulanten Herzsportgruppen.

Die Rehabilitationsstraße stellt ein weltweit einheitlich umgesetztes Konzept dar.

Durch den Herzsport zeigt sich nachweislich u. a. in EUROASPIRE III eine Lebensstiländerung.

Die Herzsportgruppen unterstützen die wohnortnahe Umsetzung lebensstiländernder Maßnahmen.

Der Herzsport spricht vor allem jüngere Frauen an, die sich in Gruppen wohler fühlen.