Einleitung

Die perkutane Radiofrequenzablation (RFA) hat sich hat sich als minimalinvasive lokal ablative Therapie mit kurativem Potential zu einem fixen Bestandteil in der Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) etabliert [1].

Im Gegensatz zur offenen Resektion wird der Tumor perkutan, bildgebend (Ultraschall oder Computertomographie) gezielt mit einer Radiofrequenzsonde punktiert und mithilfe eines über die Sonde applizierten Radiofrequenzstroms (375–480 kHz) thermisch ablatiert [2]. Der thermokoagulierte Tumor verbleibt in situ und wird im Verlauf narbig degeneriert. Der Eingriff kann fallweise in Analgosedierung (kleine Tumore und gute Compliance) erfolgen, wird jedoch zumeist in Vollnarkose durchgeführt. Übliche Krankenhausaufenthaltsdauern liegen je nach Tumorgröße und Lokalisation zwischen 2 und 5 Tagen. Aufgrund des minimal invasiven Zugangs ist die perkutane RFA eine komplikationsarme Therapie mit Komplikationsraten von 2,2–8,9 % und einer Mortalität von 0,3–0,5 % [3, 4]. Patienten mit einer Zirrhose im Stadium Child-Pugh A weisen im Vergleich zu Patienten ohne Leberzirrhose kein höheres Komplikationsrisiko auf. Bei Child-Pugh B Zirrhotikern ist jedoch mit einem ca. 6- bis 7-fach höheren Komplikationsrisiko und einer längeren Krankenhausaufenthaltsdauer zu rechnen [5].

Klinische Ergebnisse

Die RFA sieht sich als Alternative zur Resektion. In einer prospektiv randomisierten Vergleichsstudie zwischen perkutaner RFA und Resektion bei 180 Patienten mit solitärem HCC <5 cm zeigten sich 1-, 2-, 3-, und 4-Jahresüberlebensraten nach RFA von 95,8 %, 82,1 %, 71,4 %, 67,9 % und nach Resektion von 93,3 %, 82,3 %, 73,4 %, 64,0 % [6]. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den zwei Behandlungsmethoden konnte nicht erkannt werden. Im Vergleich zur Chirurgie ist die RFA weniger invasiv und mit einer geringeren Komplikationsrate sowie geringeren Kosten verbunden [7]. Die 5-Jahres Überlebensraten nach Resektion liegen bei 60–70 % [8–10], jene nach RFA bei inoperablen HCCs bei ca. 40 % [11, 12]. Vergleiche zwischen Resektion und RFA außerhalb randomisierter Studien bleiben problematisch, da die Operabilität per se ein günstiger prognostischer Faktor zu sein scheint.

Andere perkutane lokalablative Therapien wie Mikrowellenablation und Kryotherapie haben ein ähnliches Potential zur Tumorgewebszerstörung, stehen aber in Verbreitung und Verfügbarkeit der RFA nach. Gegenüber der Alkoholinstillation (perkutane Ethanol Instillation – PEI) zeigt die RFA in randomisierten Studien nachweisebare Vorteile. So konnten bei 86 Patienten mit 112 HCCs ≤ 3 cm mittels RFA bei 90 % eine komplette Ablation erzielt werden (1,2 Sitzungen pro Tumor), mittels PEI lediglich bei 80 % (4,8 Sitzungen pro Tumor) [13]. Die transarterielle Chemo-Embolisation (TACE) zeigt signifikante Ansprechraten von 17–62 %, ermöglicht einen kompletten Response jedoch nur in etwa 0–5 % und wird daher im Vergleich zur RFA nicht als lokal kurative Therapie eingestuft [1, 14, 15]. Die transarterielle Radioembolisation oder selektive interne Radio-Therapie (SIRT) wird als palliative Therapieoption in Studien erforscht.

Maßgebend für den Erfolg der RFA ist – in Analogie zur R0 Resektion – die Einhaltung eines Sicherheitssaums (> 5 mm) von tumorfreien Lebergewebes [2, 16]. Die Lokalrezidivrate (und das Langzeitüberleben) hängen von der verwendeten Technik und vom Operateur ab. Mit konventioneller Einzelsondentechnik können je nach verwendeter Sondengeometrie Leberherde von ca. 0,5–2,5 cm Durchmesser lokal kurativ behandelt werden. Bei größeren Tumoren sind überlappende Nekroseareale mit mehreren Nadelpositionen bzw. Therapiesitzungen nötig. Die in Innsbruck entwickelte stereotaktische RFA (SRFA) erlaubt die Planung von mehreren überlappenden Nekrosearealen auf Basis von dreidimensionalen multimodalen Datensätzen und die präzise Umsetzung im Patienten [17–19]. Dadurch können auch Tumore mit mehr als 10 cm Durchmesser komplett ablatiert und das behandelbare Spektrum von Lebertumoren deutlich erweitert werden [5, 20, 21] (siehe Fallbeispiel Abb. 1, 2, 3 und 4).

Abb. 1
figure 1

Fallbeispiel CT-gezielte stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA): 59-Jahre alter Mann, Zirrhosis hepatis Child A, MELD 9 + 22, singulärs HCC in Segment VII mit 7 cm Durchmesser. SRFA Planungs-CT in arterieller Phase

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Abb. 2
figure 2

Natives Kontroll-CT, fusioniert mit dem Planungs-CT (geplante Pfade bunt) zur Kontrolle der stereotaktischen Einbringung von 12 Koaxialnadeln für insgesamt 27 SRFA Positionen

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Abb. 3
figure 3

Kontrast unterstütztes Kontroll-CT unmittelbar nach SRFA. Deutlicher Sicherheitssaum der Ablation (dunkel) um das ehemalige HCC (hell in Abb. 1)

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Abb. 4
figure 4

Kontrast unterstütztes Kontroll-CT nach 6 Monaten in arterieller (links) und portovenöser (rechts) Phase ohne Hinweis für Tumorrest

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Die technische Machbarkeit einer RFA hängt von der anatomischen Situation (Tumorgröße, Lokalisation,…) und Verfügbarkeit der jeweiligen Ablationstechnik (Einzelsondentechnik, Mehrsondentechnik) ab. In Analogie zur Leberchirurgie sollten Ablationen daher je nach technischer Anforderung/Schwierigkeitsgrad in adäquaten Zentren durchgeführt werden.

Folgende Kontraindikationen sind im Allgemeinen zu berücksichtigen:

  1. 1.

    Prädiktion von zu wenig Leberrestgewebe nach Ablation.

  2. 2.

    Läsionen mit einem Abstand zu den zentralen Gallenwegen von < 1 cm wegen der erhöhten Gefahr von Gallengangsstrikturen, Biliomen und Abszessen.

  3. 3.

    Zustand nach biliodigestiver Anastomose wegen der erhöhten Gefahr von Abszessen durch aszendierende Keime (relativ: ev. intensive antiobiotische Abschirmung).

  4. 4.

    Organnähe (relativ: Hydrodissektion des Organs mithilfe von 5 % Glukose, modifizierte Habib-Technik).

Eine bildgebende Kontrolle erfolgt üblicherweise direkt im Anschluss an die RFA und die weiteren Verlaufskontrollen in 6 monatigen Abständen. Die RFA ist erfolgreich (technische Effektivität), wenn die Größe des Ablationsareals den initialen Tumor inklusive eines Sicherheitssaums (präferentiell mehr als 5 mm) überdeckt. Es wird hierbei zunehmend die Dokumentation mithilfe der Bildfusion von prä- und postablativen CT oder MR Bildern gefordert [17–19]. Bei Unsicherheit über einen ausreichenden Sicherheitssaum soll eine weitere Ablation erfolgen. Die zunehmende Schrumpfung der Ablationsnekrose und das Fehlen von Kontrastmittel aufnehmenden Herden am Ablationsrand stellen verlässliche Kriterien für eine komplette Remission da [22]. Etwaige Tumorreste oder neu aufgetretene Herde können für eine erneute RFA in Betracht gezogen werden.

Methodisch bedingt müssen Lokalrezidive im eigentlichen Sinne (lokale Tumorprogression – LTP als Rezidiv des ablatierten Herdes) vom Auftreten eines Tumorrezidivs an andere Stelle der Leber (intrahepatic distant recurrence – IDR) differenziert werden [23]. Risikofaktoren für das Auftreten einer IDR bei HCC sind insbesondere: Ausgangswert des serum α-fetoproterin (AFP) ≥ 50 ng/ml, a des-γ-carboxy prothrombin (DCP) level of ≥ 40 mAu/ml, Ablationssaum (< 5 mm) und prothrombin time von < 70 % [24, 25].

Indikationsstellung

In Übereinstimmung mit den aktualisierten Guidelines der EASL (European Association for the Study of the Liver)-EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) stellen sich folgende Indikationen nach dem BCLC (Barcelona Liver Clinic) Staging System [1]:

Stadium BCLC 0-A

Bei Patienten mit nicht resektablem BCLC 0 (sehr frühes Stadium: einzelner Herd < 2 cm, ECOG-0, Child A), sowie Stadium BCLA A (frühes Stadium: einzelner Tumor > 2 cm oder 3 Tumore < 3 cm, ECOG-0, Child A/B) gelten die RFA und die perkutane Alkoholinstillation als Standard, wobei die RFA als Methode der ersten Wahl der perkutanen Alkoholinstillation vorzuziehen ist. Aufgrund der lokalen Kuration bei > 90 % können bei Tumoren < 2 cm BCLC 0 die RFA (als auch die perkutane Alkoholinstillation) als Alternative zur Resektion eingesetzt werden. Die Resektion, die mit einer Mortalität von 2–3 % bei Leberzirrhose vergesellschaftet ist, wird nach den neuen EASL Richtlinien als Erstlinientherapie bei Patienten mit solitären Tumoren und sehr guter Leberfunktion empfohlen (normales Bilirubin, Thrombozyten > 100.000, Lebervenendruckgradient < 10 mmHG). Für Tumore über 3–5 cm Durchmesser sind mit der konventionellen US-gezielten RFA wesentlich schlechtere Ergebnisse als für Tumore unter 3 cm publiziert. Hier empfiehlt sich die Anwendung einer CT-gezielten stereotaktischen konvergenten Mehrnadeltechnik (SRFA).

Stadium BCLA B-C

Größere Studien zum Einsatz der RFA für diese Stadien sind nicht publiziert. In Einzelfällen kann jedoch bei guter Leberfunktion und, falls ein lokal kurativer Ansatz möglich ist, eine RFA angewendet werden.

Bridging vor Lebertransplantation

Die Lebertransplantation gilt als Methode der ersten Wahl bei Patienten mit einem singulären HCC mit maximal 5 cm Durchmesser oder maximal 3 HCCs mit jeweils maximal 3 cm Durchmesser und einer eingeschränkten Leberfunktion. Über eine Erweiterung der Kriterien auf UCSF (einzelner Herd bis 6,5 cm, 2–3 Herde bis 4,5 cm oder Gesamtdurchmesser maximal 8 cm) oder „up to seven“ (Summe des Durchmesser des größten HCCs und der Anzahl der Tumore bis maximal 7) Kriterien wird diskutiert.

Falls die geschätzte Wartezeit bis zur Lebertransplantation 6 Monate übersteigt, werden als Überbrückung neoadjuvante Therapien zur Vermeidung einer Progression und damit einem drop-out aus der Liste empfohlen. Aufgrund der Tatsache, dass die RFA im Vergleich zur TACE eine höhere Rate an kompletten Nekrosen erzielt, wird diese als Methode der ersten Wahl empfohlen.

Rezidiv nach Leberresektion und nach Lebertransplantation

Aufgrund der geringen Komplikationsrate und des minimal invasiven Zugangs kann die RFA als Methode der Wahl bei Rezidiven nach erfolgter Leberteilresektion oder nach Lebertransplantation eingesetzt werden.