Die Punktion einer peripheren Vene kann unter den erschwerten Bedingungen der präklinischen Notfallmedizin schwierig bis unmöglich sein und somit das Zeitmanagement und die Behandlungsstrategie gefährden [15]. Dies kann zu einer Verzögerung der adäquaten klinischen Diagnostik und Therapie führen. Hierdurch kann sich die Prognose für den kritisch kranken Patienten verschlechtern [5].

Während die intraossäre (i.o.-) Medikamentenapplikation in der Versorgung von pädiatrischen Notfallpatienten schon seit Längerem etabliert ist [1, 4, 10, 19, 20], empfiehlt das European Resuscitation Council (ERC) erst seit 2005 auch bei der Reanimation von erwachsenen Patienten die frühzeitige Verwendung eines intraossären Zugangs, wenn die zeitgerechte Punktion einer Vene nicht möglich ist (Tab. 1, [2, 12]).

Tab. 1 Indikationen des intraossären Zugangs beim erwachsenen Notfallpatienten in Anlehnung an die Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC)
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Die Arbeitskreise Notfallmedizin und Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) empfehlen aktuell den i.o.-Zugang bei Herz-Kreislauf-Stillstand, ausgeprägtem hypovolämischem Schockzustand und bei kritisch Kranken oder Verletzten, bei denen zur Wiederherstellung der Vitalfunktionen eine Medikamenten- oder Volumengabe notwendig ist und ein intravenöser Zugang nicht mit 3 Punktionsversuchen oder innerhalb von 90–120 s etabliert werden kann [11].

In einer großangelegten Untersuchung von 11 Mio. präklinischen Notfallpatienten im amerikanischen Paramedic-besetzten Rettungsdienstsystem stellte Hobbs [15] fest, dass bei 17% die Anlage einer periphervenösen Verweilkanüle schwierig und bei 15% schlichtweg unmöglich ist. Beim Kleinkind bleiben sogar 50% der primären Venenpunktionsversuche frustran und dies unabhängig von der Erfahrung des Paramedic.

Eine von den Autoren schriftlich durchgeführte Umfrage unter Berliner Rettungsassistenten und Notärzten im Jahr 2007/2008 ergab, dass die schwierige periphere Venenpunktion auch hier ein häufiges und gefürchtetes Problem darstellt. Bei über 85% der Befragten führte die hieraus resultierende zeitliche Verzögerung im Einsatzgeschehen schon mindestens einmal zu einer dramatischen Verschlechterung des Gesundheitszustandes bis hin zur Reanimation. Jedoch gaben nur 20% der Befragten an, praktische Erfahrung im Umgang mit einem i.o.-Zugang als Alternative zu haben. Die Verwendung der manuell zu platzierenden i.o.-Nadeln (Jamshidi®, CareFusion, San Diego, CA/USA; Cook®, Cook Medical Inc. Bloomington, IN/USA) bzw. der älteren automatischen Produkte (B.I.G.®, Fa. WeisMed, Caesarea, Israel, Abb. 1) wurde überwiegend als schwierig bewertet. Moderne halbautomatische Komplettlösungen wie das F.A.S.T.1® (Pyng Medical, Richmond, Canada) oder die EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA, Abb. 2) standen zum Zeitpunkt der Befragung nur an einem der 18 Notarzt-Stützpunkte zur Verfügung. Es ist anzunehmen, dass der i.o.-Zugang aufgrund der vermeintlich komplizierten und fehlerbehafteten Anwendung nur in Ausnahmefällen eingesetzt wurde. Teilweise wurden sogar eindeutig nachrangige Applikationsformen der 3. Wahl, wie der zentralvenöse Zugang oder die endotracheale Medikamentenapplikation, bevorzugt. Die von den Fachgesellschaften vorgeschlagenen Indikationen waren den meisten Befragten nicht hinreichend bekannt.

Abb. 1
figure 1

Bone Injection Gun® (Fa. WeisMed, Caesarea, Israel), Kinder- und Erwachsenennadel

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Abb. 2
figure 2

EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA) mit den 15 Gaugenadeln aller 3 Größen: Kinder rot 15 mm, Erwachsene blau 25 mm, Adipöse gelb 45 mm

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Die Inzidenz der schwierigen peripheren Venenpunktion und der daraus folgende empfehlungsgerechte Einsatz eines i.o.-Zugangs, sowie die – für den praktisch tätigen Notfallmediziner – relevanten Parameter, wie Anlagedauer, Erfolgsquote, Durchflussrate und Komplikationen, wurden bisher nicht ausreichend im bundesdeutschen Rettungs- und Notarztdienst untersucht.

Insofern fokussiert sich diese Untersuchung auf folgende Fragen:

SOLL-Indikation

  • Bei wie vielen präklinischen Notfallpatienten liegt ein kritischer Gesundheitszustand vor und die Punktion einer peripheren Vene ist nicht zeitgerecht möglich?

IST-Indikation

  • Wie oft kommt der i.o.-Zugang tatsächlich zum Einsatz?

SOLL- vs. IST-Indikation

  • Wird der i.o.-Zugang leitlinien- und indikationsgerecht eingesetzt?

  • Ist die leitlinien- und indikationsgerechte Anwendung des i.o.-Zugangs im deutschen Rettungsdienst sinnvoll und möglich?

Material und Methoden

SOLL-Indikationsberechnung

Gemäß den Einsatzstatistiken für den Berliner Notarztdienst beträgt die Abbruchquote bei einer Alarmierung des Notarztes 40%. Für die verbleibenden 60% der Alarme entsteht ein Notarzt-Patienten-Kontakt. Bei 20% dieser Kontakte sieht der Notarzt einen kritisch erkrankten oder verletzten Patienten mit einem National Advisory Committee for Aeronautics (NACA)-Score V oder VI. Bei 1000 Alarmen ergibt dies 120 kritisch erkrankte Patienten (1000*0,6*0,2). Bei mindestens 15% dieser schwer erkrankten oder verletzten Patienten ist nach Hobbs [15] die Anlage einer Venenverweilkanüle nicht zeitgerecht möglich, so dass die Indikation zur Anlage eines i.o.-Gefäßzugangs gegeben ist. Pro 1000 Notarztalarmierungen müssten demnach in Berlin – rein kalkulatorisch – mindestens 18 i.o.-Zugänge zum Einsatz kommen, wenn die Indikation hierzu empfehlungsgerecht gestellt wird (SOLL-Indikation, Tab. 2).

Tab. 2 Berechnung der zu erwartenden intraossären (i.o.-) Zugänge pro 1000 Notarztalarmierungen auf Grundlage der Einsatzstatistiken der Jahre 2007–2009 der Berliner Feuerwehr und der Inzidenz der unmöglichen Venenpunktion. (Nach [15])
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IST-Indikationsermittlung

Der IST-Zustand für die Anlage des i.o.-Zugangs wurde an einem Berliner Notarztstandort mit etwa 4.200 Einsätze/Jahr ermittelt. Das an einer Klinik stationierte Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) wird ärztlich interdisziplinär besetzt (Anästhesie 40% der Einsätze, Chirurgie 30%, Kardiologie 15% und Gastroenterologie 15%). Qualifikationsvoraussetzungen sind neben der Fachkunde Rettungsdienst eine mindestens 3-jährige klinische Tätigkeit, hiervon mindestens 1 Jahr auf der interdisziplinären Intensivstation, 6 Wochen Praktikum in Kreissaal und Kinder-Operationssaal, die Hospitation bei 50 NEF-Einsätzen sowie die Teilnahme an einem Advanced Life Support (ALS)-Kurs des ERC. Von den 23 Notärzten (15 Männer, 8 Frauen) besitzen 10 eine Facharztqualifikation und 15 die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, das Durchschnittsalter beträgt 35 Jahre. 80% der Ärzte nehmen schon länger als 3 Jahre am Notarztdienst teil. Die das NEF besetzenden Rettungsassistenten der Berliner Feuerwehr sind seit mindestens 5 Jahren im Rettungsdienst tätig und nehmen an den regelmäßigen Fortbildungen des NEF-Stützpunktes teil.

Prospektive Beobachtungsstudie mit Vorher-nachher-Analyse

In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit Vorher-nachher-Analyse wurde geprüft, wie häufig der i.o.-Zugang in diesem Notarztdienst zur Anwendung kommt. Die Vorher-Phase umfasst die Jahre 2007 und 2008. Zum Ende des Jahres wurde eine ausgiebige Schulung aller Notärzte und Rettungsassistenten zum streng leitliniengerechten Einsatz des i.o.-Zugangs durchgeführt. Hierbei wurde neben der Vermittlung der theoretischen Grundlagen (90 min), besonderer Wert auf das praktische Training (120 min) mit verschiedenen Kanülierungssystemen (Cook®, B.I.G.®, EZ-IO®) an Modellen und Tierknochen gelegt. An die Schulung schloss sich die Nachher-Phase an, sie erstreckte sich über einen Zeitraum von 10,5 Monaten (9.11.2008–21.09.2009=315 Tage, 45 Wochen).

Es wurde jeweils untersucht, wie häufig die NEF-Besatzung kritisch kranke Patienten (NACA-Score V–VI) mit einem i.o.-Zugang versorgte. Den Notärzten und Rettungsassistenten standen mehrere Produkte zur freien Verfügung (Cook®, B.I.G.®, EZ-IO®). Unter anderem wurden folgende Parameter erfasst:

  • Indikation und Entschlusszeit,

  • gewähltes Produkt,

  • Anwender (Notarzt/Rettungsassistent, Erst-/Folgeanwender),

  • Anlagedauer (Stoppuhrmessung),

  • Erfolgsquote,

  • Punktionsort,

  • verabreichte Medikamente,

  • Durchflussrate (elektronische Messung),

  • epidemiologische Daten,

  • einsatzspezifische Daten,

  • Bewusstseinszustand,

  • Schmerzempfinden,

  • Anwenderverhalten,

  • Anwenderbewertung,

  • Anwendervergleich der Produkte/bevorzugtes Produkt,

  • Notarztprotokoll sowie

  • Nachverfolgung (i.o.-Komplikation, Infektion).

Zur Überprüfung der empfehlungsgerechten Indikation wurden SOLL- und IST-Indikation miteinander verglichen.

Statistische Methoden

SOLL- und IST-Indikation werden jeweils pro 1000 Notarztalarmierungen angegeben. Die Häufigkeiten wurden mit dem χ2-Test auf Signifikanz überprüft.

Im deskriptiven Teil der Arbeit wurden für die kategorisierten Variablen Häufigkeiten berechnet, für die stetigen Variablen Mittelwerte und Standardabweichung oder Median und Spannweite.

Ergebnisse

Vorher-Phase: 4,05 i.o.-Zugänge/1000 Alarme

In der Vorher-Phase – dem Beobachtungszeitraum 2007/2008 – kamen 17 i.o.-Zugänge bei 4200 Notarztalarmierungen zur Anwendung. Somit ergab sich eine IST-Indikation von 4,05 i.o.-Zugängen/1000 Alarme, bei einer kalkulatorischen SOLL-Indikation von 18 i.o.-Zugängen/1000 Alarme (Tab. 2, Tab. 3).

Tab. 3 Tatsächliche Anzahl der intraossären (i.o.-) Zugänge pro 1000 Notarztalarmierungen in Vorher- und Nachher-Phase
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Nachher-Phase: 27,2 i.o.-Zugänge/1000 Alarme

Im Untersuchungszeitraum der Nachher-Phase von 10,5 Monaten wurden bei 3675 Notarztalarmierungen 100 Patienten mit einem i.o.-Zugang versorgt.

Der Einsatz der i.o.-Infusionstechnik steigerte sich demnach um fast das 7-Fache auf eine IST-Indikation von 27,2/1000 Alarme und übertraf damit sogar die theoretisch erwartete Anzahl. Dies entspricht einer durchschnittlichen Anwendungsfrequenz von 2,2/Woche, oder 9,5/Monat. Dies bedeutet, dass bei 22,7% der als kritisch eingeschätzten Kranken (4,5% aller Patienten mit Notarztkontakt) die Punktion einer peripheren Vene nicht zeitgerecht möglich und gemäß den Leitlinienempfehlungen somit die Indikation zur i.o.-Punktion gegeben war (Tab. 2, Tab. 3).

Epidemiologische, einsatzspezifische Daten

Es wurden 52 weibliche und 48 männliche Patienten in das Studienkollektiv eingeschlossen, das Durchschnittsalter lag bei 63 Jahren (jüngster Patient: 9 Wochen; ältester Patient 93 Jahre). Die erfassten Verdachtsdiagnosen spiegeln die durchschnittlichen Einsatzanforderungen an einen Berliner Notarzt wieder. Es wurde in allen Altersgruppen eine höhere Anzahl internistischer (85%) als traumatologischer (15%) Notfälle beobachtet; 66% der Patienten waren erkrankungs- oder verletzungsbedingt reanimationspflichtig (NACA-Score VI). Der i.o.-Zugang kam insgesamt häufiger bei Erwachsenen (93%) als bei Kindern (7%) zum Einsatz. Jedoch wurden bei allen Kinderreanimationen im Erfassungszeitraum die Medikamente primär i.o. verabreicht (n=4 von 4), bei den insgesamt 144 Reanimationen bei Erwachsenen in lediglich 45,8% der Fälle (n=62 von 144).

Indikationsstellung

Neben der Reanimation, wurde bei 34 Patienten mit erhaltenem Spontankreislauf und folgenden Krankheitsbildern die Indikation zur i.o.-Punktion gestellt:

  • schwere Verletzung, Polytrauma, hämorrhagischer Schock;

  • Myokardinfarkt;

  • kardiogener Schock;

  • Sepsis;

  • respiratorische Insuffizienz;

  • Intoxikation;

  • Krampfanfall sowie

  • Hypothermie.

Die „On-scene“-Zeit bis zur Indikationsstellung zeigt, wie zu erwarten, einen dreigipfligen Verlauf (Abb. 3). Der erste Gipfel entspricht der Indikation vermutete Zeit bis zur Anlage eines peripheren venösen Zugang >90 s, also einer primären Anwendung des i.o.-Zuganges. Die darauffolgenden Häufungen entsprechen den Indikationen >90 s frustrane Venensuche und >3 frustrane periphere Venenpunktionsversuche, also den Sekundärstrategien. Dementsprechend war bei 52% der Patienten ein Venenpunktionsversuch vorausgegangen. Im Mittel fiel der Entschluss zur i.o.-Punktion nach 121,9±134 s, bei 80% der Patienten innerhalb der ersten 180 s nach Eintreffen an der Einsatzstelle.

Abb. 3
figure 3

Entschlusszeit. Zeit zwischen Eintreffen am Patienten und Indikationsstellung zur intraossären (i.o.-) Punktion in Sekunden (Mittelwert 121,9±134 s, 80. Perzentil 180 s)

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Wahl des Punktionsmaterials im Einsatz

Trotz des Vorhandenseins von insgesamt 3 verschiedenen Produkten, entschieden sich die Anwender mit einer einzigen Ausnahme im Einsatzgeschehen für den modernen semiautomatischen batteriebetriebenen Knochenbohrer EZ-IO® (Abb. 2). Auch wenn sich durch diese Tatsache allein wahrscheinlich subjektive Rückschlüsse auf die Einsatzpraktikabilität der verschiedenen Produkte ziehen lassen, war ein objektiver Vergleich hierdurch nicht möglich. Die in der vorliegenden Studie erhobenen Daten beziehen sich somit auf die Anlage eines i.o.-Zugangs mithilfe der EZ-IO®. Ein randomisiertes Studiendesign zum Gerätevergleich ist in Vorbereitung.

Punktionsort

In 95% der Fälle wurde die proximale Tibia punktiert und somit als Punktionsort der ersten Wahl in allen Altersstufen bestätigt (15 mm/15 Gauge-Nadeln für Kinder, 25 mm/15 Gauge-Nadeln für Erwachsene) (Abb. 4). Alternativen wurden nur als geringfügig schwieriger in der Durchführung eingestuft. In zwei Fällen wurde bei im PKW eingeklemmten Patienten erfolgreich der proximale Humerus als Punktionsort gewählt (45 mm/15 Gauge-Nadeln). Bei einem U-Bahn-Unfall konnte über den Malleolus medialis ein Gefäßzugang geschaffen werden. Bei einem verschütteten Patienten wurde der distale Radius punktiert.

Abb. 4
figure 4

Punktion der proximalen Tibia mit einer EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA) Erwachsenennadel, flexible Infusionsschlauchverlängerung mit Luer-Winkelanschluss und Rückschlagventil (EZ-Connect®, Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA) sowie 3-Wege-Hahn

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Anlagedauer

Die Anlagedauer, definiert von Entnahme des Systems aus der Halterung bis zur Aspiration von Blut oder Knochenmark bzw. Applikation von Medikamenten, war mit einem Mittelwert von 38,9±21,5 s sehr kurz. Insgesamt 80% der i.o.-Zugänge konnten unabhängig von Ausbildung und Erfahrung des Anwenders (Rettungsassistent/Notarzt; Erst-/Folgeanwender) innerhalb von 50,2 s angelegt werden, 60% sogar innerhalb von 30 s (Abb. 5). Der Bohrvorgang an sich dauerte weniger als 5 s.

Abb. 5
figure 5

Anlagedauer. Zeit zwischen Entnahme des Systems aus der Halterung und Aspiration bzw. Applikation in Sekunden (Mittelwert: 38,9±21,5 s, 80. Perzentil 50,2 s)

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Erfolgsrate, frustrane Punktion

Im Erfassungszeitraum kam es 3-mal nach zunächst erfolgreicher Punktion mit fest im Knochen verankerter Kanüle zu Schwierigkeiten bei der i.o.-Injektion.

Bei 1 Kind und bei 2 Erwachsenen ließ sich aus nicht weiter zu eruierenden Gründen weder Blut oder Knochenmark aspirieren, noch Flüssigkeit applizieren. Das fehlende Aspirat allein zeigte sich hingegen nicht als zuverlässiger Indikator für die falsche Lage der Nadelspitze: bei 7 Patienten ließ sich trotz fehlgeschlagenem Aspirationsversuch eine erfolgreiche und wirksame intraossäre Injektion durchführen. Insgesamt gehen wir somit von einer primären Erfolgsrate der EZ-IO® von 97% aus. Eine Punktion mithilfe der Bone Injection Gun® (die einzige im Studienerfassungszeitraum) scheiterte an einem nicht aus der Kanüle zu entfernenden Mandrin („stuck stylet“, Abb. 6)

Abb. 6
figure 6

Bone Injection Gun® (B.I.G., Fa. WeisMed, Caesarea, Israel). Verbogenes Stilett

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Vermeidbare Fehler

Das spontane Sistieren der Schwerkraftinfusion im Verlauf wurde häufig (23-mal) beobachtet und konnte in allen Fällen durch Herausspülen von Knochenmark und Blut aus der Kanüle mittels eines erneuten Natriumchlorid (NaCl)-Bolus behoben werden. Die gute Verankerung der EZ-IO®-Kanüle im Knochen ohne Notwendigkeit einer zusätzlichen Fixierung erwies sich als vorteilhaft: Es kam zu keiner sekundären Dislokation bei Umlagerung oder Transport.

In einem Fall trat etwa 5 min nach Anlage ein Riss des Kunststoffansatzes am Ende der Kanüle auf, welcher die weitere Medikamentengabe verhinderte. Mutmaßlicher Grund war das zu tiefe Einbohren der Kanüle, mit einem daraus resultierendem zu hohen Anpressdruck des Kunststoffansatzes auf die Weichteile (Abb. 7, Abb. 8).

Abb. 7
figure 7

EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA). Zu hoher Anpressdruck im Einsatz

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Abb. 8
figure 8

EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA). Zu hoher Anpressdruck nach Entfernung

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Komplikationen

Keiner der von uns nachverfolgten 32 Patienten erlitt eine Infektion am Punktionsort oder eine Komplikation, die mit dem i.o.-Zugang in Zusammenhang gebracht wurde.

Bewusstsein und Schmerzempfinden

Von den 34 Patienten mit erhaltenem Spontankreislauf waren 13 bei vollem bis wenig eingeschränktem Bewusstsein mit einer Glasgow Coma Scale (GCS) ≥10 (Abb. 9). Bei ihnen zeigte sich ein erstaunlich geringes somatisches Schmerzempfinden durch die Insertion der Kanüle (Numeric Rating Scale [NRS] 2,5). Der anschließende Injektionsschmerz (viszerale Schmerzleitung) wurde jedoch auch nach der vorherigen Gabe eines Lokalanästhetikums (1–2 ml 2%iges Lidocain) als schmerzhaft empfunden (ohne Lokalanästhetikum NRS 8–10, mit Lokalanästhetikum NRS 3–5).

Abb. 9
figure 9

Bewusstseinszustand. GCS Glasgow Coma Scale

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Medikamente und Infusionen: i.o. = i.v.

Alle gängigen Krankheitsbilder wurden im Studienerfassungszeitraum mindestens einmal via i.o.-Zugang pharmakotherapiert. Dementsprechend wurden fast alle in der präklinischen Notfallmedizin verfügbaren Medikamente erfolgreich intraossär appliziert (Tab. 4). Auch bei 8 „Rescue“-Thrombolysetherapien (Rapilysin® 10–20 IE) zeigten sich keine Schwierigkeiten, insbesondere keine lokalen Komplikationen. In fast 80% der Einsätze wurde die i.o.-Infusionstechnik vom Anwender als gleichwertig zur periphervenösen Medikamentenverabreichung bewertet (Abb. 10).

Tab. 4 Intraossär verabreichte Medikamentengruppen
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Tab. 5 National Advisory Committee for Aeronautics (NACA)-Score. NACA-Score V–VI altersbezogen kritisch krank
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Abb. 10
figure 10

Anwenderbefragung periphervenös vs. intraossär

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Medikamente ließen sich in allen Fällen adäquat und äquivalent verabreichen. Insbesondere in Bezug auf Dosierung, Anschlagzeit und Wirkdauer wurden keine Unterschiede zur periphervenösen Applikation beobachtet.

Die von uns gemessenen Durchflussraten waren sowohl bei Schwerkraft-, als auch bei Druckinfusion mit denen einer kleinlumigen 20–24 Gauge-Venenverweilkanüle vergleichbar (Schwerkraftinfusion durchschnittlich 9 ml/min, Druckinfusion 15 ml/min, Maximum 50 ml/min). Durch Bolusapplikation mit einer 50-ml-Perfusorspritze konnten problemlos mehr als 100 ml/min erreicht werden.

Anwender, Anwenderbefragung

Die 100 i.o.-Zugänge wurden von insgesamt 28 verschiedenen Anwendern angelegt (18 Notärzte, 10 Rettungsassistenten). 52-mal wurde die Punktion von Notärzten, 48-mal durch Rettungsassistenten des NEF-Stützpunktes durchgeführt.

Selbst unerfahrene Erstanwender empfanden den Einsatz der EZ-IO® unabhängig von ihrer Ausbildung (Rettungsassistent/Notarzt) als einfach und punktierten erfolgreich innerhalb weniger Sekunden (Abb. 5, Abb. 11).

Abb. 11
figure 11

Anwenderbefragung zur Handhabung der EZ-IO® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA)

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Die Anwender wurden um einen subjektiven Vergleich der neuen EZ-IO® mit der vor dem Studienzeitraum üblicherweise verwendeten Bone Injection Gun® gebeten. Die Handhabung des Knochenbohrers wurde als erheblich einfacher und komfortabler, bei gleicher Anlagedauer und insbesondere höherer Erfolgsquote, eingeschätzt (Abb. 12). Alle Anwender empfanden eine niedrigere Hemmschwelle bei Verwendung der EZ-IO®. Diese positiven Bewertungen spiegelten sich in der Auswahl des Punktionsgerätes im Einsatzgeschehen wieder.

Abb. 12
figure 12

Anwenderbefragung zur Handhabung im Vergleich zur Bone Injection Gun® (B.I.G, Fa. WeisMed, Caesarea, Israel)

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Diskussion

Inzidenz der schwierigen peripheren Venenpunktion: 22,7%

Die i.v.-Injektion bleibt aus vielen Gründen Mittel der 1. Wahl, um im Notfall Medikamente zu verabreichen. In unserer Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass die zeitgerechte Anlage eines periphervenösen Zuganges bei 22,7% der kritisch kranken Notfallpatienten (entspricht 4,5% aller Patienten im präklinischen Notarztdienst) nicht zeitgerecht möglich ist. Dies entspricht in etwa den von Hobbs [15] in den USA erhobenen Daten und bestätigt, dass der schwierige periphere Venenzugang auch im deutschen arztbesetzten Rettungsdienst ein durchaus häufiges Problem darstellt.

Inzidenz des i.o.-Zugangs in der Vorher-Phase: 4/1000 Notarztalarme

Dennoch wird nur in maximal 15% dieser Fälle empfehlungsgerecht die Indikation zur i.o.-Punktion gestellt. Auf dem Studien-NEF wurden in der Vorher-Phase lediglich 4 i.o.-Zugänge/1000 Notarztalarme registriert (IST-Indikation), bei einer kalkulierten Inzidenz von mindestens 18 Punktionen (SOLL-Indikation). Mangelndes Wissen und fehlende Erfahrung scheinen zu einer deutlichen Diskrepanz zwischen Leitlinienempfehlungen und Realität zu führen.

Inzidenz des i.o.-Zugangs Nachher-Phase: 27/Notarztalarme

Dies ist umso erstaunlicher, da wir in unserer Studie zeigen konnten, dass sich der i.o.-Zugang problemlos und mit wenig Aufwand in jeden Algorithmus der präklinischen Notfallmedizin implementieren lässt. Durch wenig aufwändige Schulungsmaßnahmen und die Einführung eines modernen semiautomatischen Punktionssystem steigerte sich die Anwendung um fast das 7-Fache.

Einfache Handhabung

Die Handhabung ist einfach und schnell erlernbar, bezüglich der Pharmakotherapie müssen keine Besonderheiten beachtet werden [8, 17, 20, 27, 29]. Die niedrige Durchflussrate kann durch veränderte Behandlungsstrategien meist kompensiert werden („small volume resuscitation“, mehrere i.o.-Zugänge, Abb. 13). Auch bei wachen Patienten ist die Anwendung unter Verwendung eines Lokalanästhetikums problemlos möglich [9]. Hierbei sollte nicht vergessen werden, dass der Bewusstseinszustand nicht immer mit der Schwere der Erkrankung korreliert und der frühe Einsatz einer vermeintlich invasiven Maßnahme eine weitere Verschlechterung des Patientenzustandes mit all ihren Folgen verhindern kann. Dennoch sollte die prophylaktische Anlage einer i.o.-Kanüle ohne die Notwendigkeit der sofortigen spezifischen medikamentösen Therapie unterlassen werden.

Abb. 13
figure 13

Zweifache Anlage der EZ-IO®-Erwachsenennadel (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA) an der proximalen Tibia beidseits. Links mit EZ-Connect® (Fa. Vidacare, San Antonio, TX/USA), rechts mit direkt aufgesteckter 10-ml-Spritze

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Kontraindikationen und Risiken

Grundsätzlich existieren keine absoluten Kontraindikationen. Die Risiken können in der akuten Notfallsituation vernachlässigt werden. Die oft angeführte Osteomyelitis ist mit einer Häufigkeit von unter 0,6% sehr selten, sofern die Kanüle nicht länger als 24 h im Knochen belassen wird [16, 22, 24]. Zentralvenenkatheter (ZVK)-assoziierte Komplikationen (12%) und Infektionen durch Venenverweilkanülen (3%) sind weitaus häufiger zu beobachten [16, 22, 23, 24, 27]. Hypertone Infusionslösungen, Adrenalin und Natriumbikarbonat sollten nach Möglichkeit verdünnt appliziert werden, da in seltenen Einzelfällen von der Entstehung eines Kompartmentsyndroms oder von Gewebsnekrosen mit einer Steigerung der Infektionsrate berichtet wurde [13]. Bezüglich Thrombolytika besteht keine klare Datenlage, eigene Erfahrungen zeigen jedoch keine (lokalen) Komplikationen.

Die endobronchiale oder zentralvenöse Applikation von Medikamenten hat ihren Stellenwert in der Primärversorgung des präklinischen Notfallpatienten, bis auf wenige seltene Ausnahmen, verloren [20, 21].

Komplikationen, Wahl des Kanülierungssystems

Die individuellen Ansprüche und Anforderungen des Anwenders sollten über die Wahl des Produkts entscheiden, da sich mit der derzeitigen Studienlage keine klaren Vorteile für ein System belegen lassen. Hierbei gilt zu bedenken, dass die meisten Komplikationen bei der Anlage unabhängig vom System durch Anwenderfehler bedingt sind [3, 6, 7, 14, 23, 25, 26, 28]. Darum sollte ein Produkt gewählt werden, bei dem sich diese Fehler auch durch den ungeübten Erstanwender einfach und zuverlässig vermeiden lassen.

Nach unseren Erfahrungen ist die EZ-IO® mit einer hohen primären Erfolgsrate von 97% und einer sehr kurzen Anlagedauer von 38,9±21,5 s ein gut geeignetes Produkt, um im zivilen großstädtischen Rettungsdienst einen i.o.-Zugang für alle Altersstufen und eine Vielzahl von Punktionsorten vorzuhalten. Sie stellt eine leicht erlernbare und schnelle Alternativstrategie zur Schaffung eines primären Gefäßzugangs dar und hat sich auf unserem NEF insbesondere als wichtiges Hilfsmittel zur Durchführung einer leitlinienkonformen Reanimation gemäß des Advanced Life Support (ALS)-Algorithmus mit Reduktion der „no flow time“ auch bei knappen Personalressourcen etabliert.

Limitationen der Studie

Aufgrund der generell hohen Mortalität des Patientenklientels notfallmedizinischer Studien sind auch uns nur eingeschränkte Aussagen zum klinischen Verlauf und Outcome möglich. Eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses durch frühe Medikamentengabe wurde vorausgesetzt und ist nicht Bestandteil dieser Arbeit. Weitere Studien mit hohen Fallzahlen sind nötig, um den genauen Stellenwert des i.o.-Zugangs und insbesondere der frühen Medikamentenapplikation zu untersuchen.

Fazit für die Praxis

Der periphervenöse Zugang bleibt Goldstandard. Die i.o.-Injektion stellt jedoch eine gute Alternative bei schwierigen Venenverhältnissen dar.

Trotz nachweislicher Vorteile stellt die i.o.-Infusionstechnik 5 Jahre nach Neuregelung ihres Stellenwertes noch immer eine Rarität in der Berliner Notfallmedizin (und damit mutmaßlich bundesweit) dar und entspricht somit nicht den evidenzbasierten Empfehlungen der Fachgesellschaften.

Ein leitliniengerechter Einsatz des i.o.-Zugangs im präklinischen Notarztdienst ist jedoch möglich und sollte unbedingt angestrebt werden!

Hierfür ist die Vorhaltung moderner Produkte, eine regelmäßige Schulung der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter sowie eine kontinuierliche Qualitätskontrolle unabdingbar.

Als Konsequenz der vorliegenden Arbeit hat die Berliner Feuerwehr für alle 18 NEFs und im Rahmen einer Studie für 3 Pilot-Rettungswagen EZ-IO®-Geräte beschafft und ein regelmäßiges Trainingsprogramm eingeführt.