Die pharmakologische Behandlung psychiatrischer Patienten und der indikationsgemäße Einsatz einzelner Psychopharmaka im Notarztdienst oder in der Notaufnahme sind vielen Ärzten weithin unbekannt [57, 58]. Gleichwohl hat der Anteil psychiatrischer Patienten in der Notfallversorgung in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Psychiatrische Störungen sind aktuell die 2.- bis 3.-häufigste Einsatzursache für den Notarzt und müssen daher von diesen professionell und kompetent versorgt werden [60].

Fehlende Therapiestandards

In der ärztlichen Notfallversorgung psychiatrischer Patienten entstehen durch diagnostische und therapeutische Unsicherheiten z. T. erhebliche Probleme. Der Gebrauch von Psychopharmaka in der psychiatrischen Akutsituation ist unvermeidbar, wenn ein Patient schnell beruhigt und die Situation entschärft werden muss. Während für die meisten und wichtigsten somatischen Notfälle Therapiestandards entweder bereits etabliert oder zumindest in Prüfung sind, existieren für psychiatrische Notfälle weder evidenzbasierte Therapieleitlinien noch Untersuchungen zur Prüfung empirischer Vorschläge, die über kasuistische Betrachtungen hinausgehen. Eine spezifische Psychopharmakotherapie wird im Notarztdienst praktisch nie durchgeführt, und wenn doch, dann beruht sie eher auf dem Wunsch „Ruhe zu haben“ als auf differenzialtherapeutischen Überlegungen zur angemessenen Beruhigung des Patienten [57, 58].

Eine spezifische Psychopharmakotherapie wird im Notarztdienst praktisch nie durchgeführt

Kontrollierte Studien zu diesem Thema sind in der Notfallmedizin bislang selten. Bisherige Empfehlungen stützen sich weitgehend auf Untersuchungen aus der klinischen Akutpsychiatrie oder auf Erfahrungen aus amerikanischen Emergency Departments mit so genannter „rapid tranquilisation“. Diese geben Hinweise zur Wirksamkeit und Verträglichkeit einzelner Substanzen und können z. T. auf den Notarztdienst oder auf die Situation in einer Notaufnahme übertragen werden.

Unter „rapid tranquilisation“ wird in der angloamerikanischen Literatur das pharmakotherapeutische Prozedere bei erregten, aggressiven oder gewalttätigen Patienten verstanden [28]. „Rapid tranquilisation“ wird nicht als Therapie verstanden, sondern will beruhigen und als „medikamentöse Krisenintervention“ Diagnostik, Therapie und Transport ermöglichen. Erforderlich ist eine rasche Wirksamkeit bei gleichzeitig geringer Beeinträchtigung von vitalen und vegetativen Funktionen. Indikationen zur „rapid tranquilisation“ sind Hyperaktivität, Erregung, Anspannung, Aggressivität, Angst und Unkooperativität. Angestrebt wird primär Beruhigung, nicht Sedierung.

Wie überall in der Medizin erfordert auch die Pharmakotherapie psychiatrischer Notfälle eine differenzialdiagnostische und -therapeutische Indikationsstellung, welche die Bedürfnisse der präklinischen Notfallsituation und der späteren klinischen Weiterbehandlung berücksichtigt. Bevor von einer primär psychiatrischen Genese ausgegangen werden kann, sollten jedoch zuvor somatische Ursachen ausgeschlossen werden. Dabei sind u. a. an Stoffwechselstörungen (z. B. die Hypo- und Hyperglykämie), Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts (z. B. Exsikkose, Hypo- und Hypernatriämie, -kalämie, -kalzämie), Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsien, Infektionen (zerebral und extrazerebral), zerebrale und kardiale Ischämien, Multisystemerkrankungen und -degenerationen (z. B. M. Parkinson), Leber- und Niereninsuffizienz oder Neoplasien zu denken.

Bei symptomatischer Genese sollte zunächst auch symptomatisch therapiert werden (z. B. bei Hypoglykämie Gabe von Glukose 40% i.v., beim zentralen anticholinergen Syndrom Gabe von Physostigmin; [18, 28, 52, 59]). Je nach Ursache und erwartetem Wirkeintritt der symptomatischen Therapie kann oder sollte jedoch auch der zusätzliche Einsatz von Psychopharmaka erwogen werden. Über zu empfehlende nicht pharmakologische Interventionsmöglichkeiten wurde bereits an anderer Stelle berichtet [25]. Idealerweise ist anzustreben, dass der Patient so therapiert wird, dass er rasch ausreichend stabilisiert und für einen weiterbehandelnden Psychiater noch gut zu explorieren ist [28, 78].

Die Möglichkeiten einer psychopharmakologischen Behandlung auf dem Notarztwagen sind gering, weil die Auswahl klein ist. In der Regel sind Haloperidol (z. B. Haldol®) und Diazepam (z. B. Valium®) verfügbar, sehr selten auch noch Levomepromazin (z. B. Neurocil®). Diese Medikamente sind auch in der Notaufnahme gebräuchlich. Ohne klare Rationale werden in psychiatrischen Indikationen auch Midazolam (z. B. Dormicum®) und Ketamin (z. B. Ketanest®) vor allem zum Durchbrechen von massiven Erregungszuständen eingesetzt. Auf der anderen Seite gibt es weitere in der Psychiatrie etablierte Medikamente, die bislang aber nicht in der Notfallmedizin eingesetzt werden, und einige neuere Substanzen, die in den letzten 10 Jahren eingeführt wurden und bei verbesserter Verträglichkeit ihre Wirksamkeit in der Akuttherapie nachgewiesen haben.

Seit einer ersten Publikation zu diesem Thema gibt es eine Reihe neuer Aspekte, die in dieser Übersicht dargestellt werden [59]. Ziel dieses Beitrags ist es, unter diesen Gesichtspunkten die Studienlage aktualisiert darzustellen und zu bewerten und auf der Basis dieser Daten differenzialtherapeutische Empfehlungen zur Behandlung psychiatrischer Notfälle im Notarztdienst zu geben.

Methodik

Es erfolgte eine Literaturrecherche über die Literaturdatenbanken „Medline“ und „Embase“ mit den Stichwörtern „psychiatric emergency“, „acute psychotic disorder“, „drug therapy“, „benzodiazepines“, „neuroleptics“. Zusätzlich wurden Beiträge aus Fach- und Lehrbüchern sowie Fachinformationen der pharmazeutischen Industrie ausgewertet. Insgesamt wurde Literatur aus dem Zeitraum von 1971–2005 berücksichtigt.

Übersicht über die Datenlage

Insgesamt finden sich 109 Literaturstellen, die sich mit der Pharmakotherapie psychiatrischer Notfälle im engeren Sinn beschäftigen. Dabei handelt es sich lediglich um 34 Doppelblindstudien zu dieser spezifischen Fragestellung (überwiegend an neueren, atypischen Antipsychotika), 2 offene prospektive randomisierte Studien, deren Fragestellung konkret die Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsstrategien (Antipsychotika vs. Benzodiazepine) in psychiatrischen Notfallsituationen war, um einige offene, überwiegend naturalistische Studien oder kasuistische Betrachtungen, vor allem aber um Übersichtsarbeiten, die auf die klinische Erfahrung oder die spärliche Datenlage Bezug nehmen.

Die verfügbaren Daten belegen Erfahrungen v. a. mit Substanzen aus der Gruppe der Antipsychotika und Benzodiazepine. Im Rahmen der Doppelblindstudien wurden 22-mal unterschiedliche Antipsychotika oder unterschiedliche Dosen eines Antipsychotikums, einmal unterschiedliche Benzodiazepine und 11-mal Benzodiazepine mit Antipsychotika hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit verglichen. Da auch die Patientenpopulationen, die Fragestellungen und die Untersuchungsmethoden sehr unterschiedlich waren, lassen sich keine Vorteile für einzelne Substanzen oder eine der beiden Substanzgruppen feststellen [35, 67]. Amerikanische Untersuchungen favorisieren eher Antipsychotika [18, 28, 52], eine britische Übersichtsarbeit tendiert eher dazu, Benzodiazepine zu empfehlen [50]. Einzelne Studien legen nahe, dass die kombinierte Gabe von Antipsychotika und Benzodiazepinen der alleinigen Gabe einer dieser Substanzen hinsichtlich Zeitpunkt und Ausmaß des Wirkungseintritts überlegen sein könnte [4, 6, 13].

Antipsychotika

Antipsychotika sind Substanzen, die eine antipsychotische Wirkung besitzen, ohne dabei das Bewusstsein und die intellektuellen Fähigkeiten wesentlich zu beeinflussen. Die Patienten gelangen in einen Zustand von relativer Indifferenz gegenüber ihrer Umwelt, die psychomotorische Erregung wird vermindert, die innere Spannung und Angst verringert und der Antrieb reduziert. Akute psychotische Episoden werden vom Patienten als weniger quälend erlebt.

Der häufig synonym verwendete Begriff „Neuroleptikum“ ist historisch bedingt und wird international zunehmend durch den Begriff „Antipsychotikum“ ersetzt. Eine Einteilung der Antipsychotika kann z. B. nach der chemischen Struktur, der „neuroleptischen Potenz“ oder der „Atypizität“ (s. unten) erfolgen. Bezüglich der neuroleptischen Potenz werden vereinfacht so genannte hochpotente von niederpotenten Antipsychotika unterschieden, wobei hochpotente Antipsychotika in niedriger bis mittlerer Dosierung eine gute antipsychotische Wirkung ohne Sedierung aufweisen. Niederpotente Antipsychotika sind dagegen in niedriger bis mittlerer Dosierung durch eine geringe antipsychotische Wirksamkeit bei deutlicher Sedierung gekennzeichnet.

Die meisten Antipsychotika haben eine relativ lange Halbwertszeit von 7–36 h. Die intramuskuläre (i.m.) Applikation zeigt einen zuverlässigen und schnellen Wirkeintritt und scheint der intravenösen (i.v.) bei normaler Kreislauffunktion nicht wesentlich unterlegen [55]. Die orale Form hat im Vergleich dazu ebenfalls vergleichbare oder allenfalls nur eine gering reduzierte Wirksamkeit bzw. Dauer bis zum Wirkeintritt. Wenn Patienten einer oralen Medikation zustimmen, sollte prinzipiell das nicht-invasive Verfahren vorgezogen werden [18, 28].

Antipsychotika haben eine sehr hohe therapeutische Breite. Sie rufen insgesamt nur selten schwere oder letale Konsequenzen bei Überdosierung hervor. Am ehesten können solche Folgen beim unsachgemäßen Gebrauch niedrig potenter Substanzen wie Levomepromazin (z. B. Neurocil®), Promethazin (z. B. Atosil®) oder Clozapin (z. B. Leponex®) auftreten.

Antipsychotika besitzen kein Suchtpotenzial und zeigen keine Toleranzentwicklung.

Oral zugeführt werden sie schnell absorbiert und entfalten ihre Wirksamkeit nach 30–60 min. Die Bioverfügbarkeit ist abhängig von der Substanz und variiert zwischen 30 und 80%, für das Haloperidol liegt sie bei ca. 60%. Die parenteral zu verabreichende Lösung ist lipidlöslich und wird schnell aufgenommen, Effekte sind nach ca. 10 min zu erwarten [48].

Eine obere Grenzdosis existiert nicht. Die Dosierung richtet sich nach der klinischen Wirksamkeit. Empfohlen wird eine Applikationsfrequenz von nicht mehr als 6 Einzeldosen/24 h. Es existieren keine Variablen, die eine Voraussage über die benötigte Dosis erlauben: Alter, Geschlecht, Körpergröße oder -gewicht und Diagnose beispielsweise lassen darüber keine Aussagen zu [28].

Nebenwirkungen

Die typischen unter Antipsychotika zu beobachtenden Nebenwirkungen sind extrapyramidalmotorische und vegetative Störungen, Sedierung und Hypotension. Für den Bereich der Notfallmedizin sind aufgrund des äußerst geringen Risikos Blutbildveränderungen, z. B. eine Agranulozytose, und das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) zu vernachlässigen. Das Risiko für epileptische Krampfanfälle ist bei vorhandener Krampfbereitschaft nur bei hohen Dosen niederpotenter Antipsychotika erhöht, nicht dagegen bei Gabe von z. B. Haloperidol [10].

Extrapyramidalmotorische Störungen (EPS) sind besonders unter konventionellen hochpotenten Antipsychotika, z. B. Haloperidol, zu erwarten. Sie sind dosisunabhängig und können bereits nach Einmalgabe auftreten. Am häufigsten sind Frühdyskinesien und -dystonien zu erwarten. Auch wenn die Symptomatik höchst dramatisch und für den Patienten subjektiv äußerst bedrohlich wirken kann, sind diese EPS reversibel, hinterlassen keine Folgeschäden und sind rasch und eindrucksvoll mit Biperiden (z. B. Akineton®, 5 mg i.v.) behandelbar [10]. Solche Nebenwirkungen sind aber geeignet, eine ängstlich-erregte Symptomatik weiter zu steigern [50]. Allerdings waren EPS in Studien durchgehend mild und selten (<10%) [28].

Gerade die Furcht vor EPS, Spätdyskinesien und malignem neuroleptischem Syndrom ist bei Nichtpsychiatern ein wesentlicher Grund für den zurückhaltenden Einsatz von Antipsychotika. Für eine evtl. später notwendige, länger dauernde Therapie ist zu beachten, dass ein Auftreten von EPS schon im Erstkontakt die therapeutische Beziehung und die medikamentöse Compliance negativ beeinflussen kann.

Atypische Antipsychotika

Neuere, so genannte „atypische“ Antipsychotika wie Olanzapin (Zyprexa®), Risperidon (Risperdal®), Ziprasidon (Zeldox®) weisen ein deutlich geringeres EPS-Risiko auf. Als wesentliche Ursache wird, anders als bei konventionellen Antipsychotika wie dem Haloperidol, ein stärkerer Antagonismus am Serotonin-5HT2A-Rezeptor im Vergleich zum Dopamin-D2-Rezeptor und eine geringere Selektivität für das dopaminerge mesolimbische System angesehen.

Die genannten atypischen Substanzen wirken zuverlässig und rasch antipsychotisch, psychomotorisch dämpfend, spannungslösend und erregungsmindernd. Psychovegetative Nebenwirkungen treten nur selten und mild auf [10].

Niederpotente Antipsychotika

Niederpotente Antipsychotika (z. B. Levomepromazin, Neurocil®) sedieren sehr viel stärker, rufen in der Regel durch eine zentrale α1-Blockade Hypotension hervor und wirken zentral anticholinerg [10]. Um einen antipsychotischen Effekt zu erzielen, müssen hohe Dosen gegeben werden, was häufig zu aus den genannten Mechanismen ableitbaren Nebenwirkungen führt. Aus diesen Gründen sind sie für die Monotherapie nahezu obsolet geworden. Substanzen mit diesem Profil sollten vor allem bei älteren Patienten mit Unruhezuständen eher gemieden werden, da durch Hypotension und v. a. durch die anticholinerge Wirksamkeit Unruhe, psychomotorische Agitiertheit oder Aggressivität noch verstärkt werden können. Hier bieten sich andere Substanzen wie Pipamperon (z. B. Dipiperon®) oder Melperon (z. B. Eunerpan®) an, die aber nicht auf dem Notarztwagen und nur selten in der Notaufnahme verfügbar sind.

Aus notfallpsychiatrischer Sicht ist es bedauerlich, dass Droperidol im Jahr 2001 vom Hersteller vom Markt genommen wurde und damit nicht mehr zur Verfügung steht [64]. Droperidol wird bei intramuskulärer Gabe rascher als Haloperidol resorbiert [3] und zeigte auch in einer doppelblinden kontrollierten Studie eine bessere Wirksamkeit als Haloperidol bei akut agitierten Patienten [65]. Unter Therapie mit Droperidol zeigte sich jedoch auch in therapeutischen Dosen eine signifikante Verlängerung des QTc-Intervalls verbunden mit der Gefahr der Entstehung maligner Herzrhythmusstörungen (Torsades de pointes). Zwei neuere Reviews kommen jedoch zu der Schlussfolgerung, dass es keinen Hinweis für eine erhöhte kardiale Sterblichkeit unter Droperidol gibt und dass Droperidol ein äußerst effektives und sicheres Notfallmedikament zur Behandlung schwerer Erregungszustände ist [69, 70].

Auch unter Haloperidol, wie auch bei vielen anderen Antipsychotika, sind Verlängerungen des QTc-Intervalls bekannt, weshalb vor allem die i.v.-Applikation dieser Substanz kontrovers diskutiert wird [38, 44, 64]. Die potenzielle Verlängerung der QTc-Zeit betrifft von den atypischen Antipsychotika vor allem das Ziprasidon, bei dem ein sorgfältiges kardiales Monitoring erfolgen muss, insbesondere in Kombination mit anderen, das QTc-Intervall beeinflussenden Faktoren oder Medikamenten [10, 41]. Allerdings findet sich auch für Ziprasidon kein Hinweis für eine erhöhte Inzidenz kardialer Ereignisse.

Differenzialtherapie mit Antipsychotika

Das auf dem Notarztwagen einzig gebräuchliche Antipsychotikum ist derzeit das Haloperidol (z. B. Haldol®). In der Notaufnahme kann auch das Levomepromazin (z. B. Neurocil®) verwendet werden. Die wichtigsten Informationen zu diesen Substanzen sind in Tab. 1 und 2 zusammengefasst. Aber auch einige der atypischen Antipsychotika haben ihre gute und rasche Wirksamkeit in der Akutpsychiatrie nachgewiesen, vor allem das Olanzapin (Zyprexa®; [15, 43, 51, 79]), Risperidon (Risperdal®; [1, 24, 61]) und Ziprasidon (Zeldox®; [17, 26, 49]) und könnten daher für den Einsatz in der präklinischen Notfallmedizin erwogen werden [22].

Tab. 1 Haloperidol
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Tab. 2 Levomepromazin
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Haloperidol

Für das Haloperidol (z. B. Haldol®) liegen die meisten Untersuchungen zur Wirksamkeit in unterschiedlichen Akutsituationen vor [21, 27, 30, 32, 45, 66, 71, 73]. Sowohl bei i.v.- als auch i.m.-Gabe – letztere wird in der Regel bei Patienten mit Gegenwehr angewendet werden müssen – wirkt Haloperidol nach wenigen Minuten antipsychotisch und, interindividuell unterschiedlich, mäßig bis stark dämpfend. Ein gefahrloses Aufdosieren ist bis zur gewünschten Wirksamkeit möglich. Bei Patienten mit Kontrollverlust und Erregungszuständen ganz unterschiedlicher Genese zeigt es einen positiven Effekt [21]. Gute Wirksamkeit besteht auch beim Alkoholentzugsdelir und bei der akuten Alkoholpsychose [66] sowie bei Kokain- und Amphetaminintoxikationen [27].

Haloperidol gilt als sicherstes antipsychotisches Notfallmedikament [18].

Niederpotente Antipsychotika (Levomepromazin)

Es gibt nur wenige Untersuchungen, die sich mit dem Einsatz niederpotenter Antipsychotika in Notfallsituationen beschäftigen. Langjährige klinische Erfahrungen zeigen eine gute dämpfende bzw. sedierende Wirkung dieser Medikamente (z. B. Levomepromazin) bei Unruhezuständen und akuten Erregungszuständen, vor allem, wenn diese in Zusammenhang mit Suizidalität, Depressionen, Asthma bronchiale und Schmerzzuständen stehen. Die Patienten bleiben, außer bei sehr hohen Dosen, in der Regel gut ansprech- und explorierbar. Ungünstig sind vor allem die Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System (Hypotonie, Tachykardie), die in der Notfallsituation zu Komplikationen führen können. Deshalb wird empfohlen, parenterale Applikationen nur unter stationären Bedingungen anzuwenden.

Promethazin (Atosil®) scheint gegenüber dem Levomepromazin (Neurocil®) keine Vorteile als psychiatrisches Notfallmedikament zu besitzen. Das früher gebräuchliche Triflupromazin (Psyquil®) ist mittlerweile vom Markt genommen. Bei älteren Menschen, besonders auch bei Patienten mit demenzieller Symptomatik, können bei Unruhe, psychomotorischer Agitiertheit oder Aggressivität besser Pipamperon (z. B. Dipiperon®, 10–40 mg als Einmalgabe) oder Melperon (z. B. Eunerpan® 25–50 mg als Einmalgabe) verabreicht werden.

Atypische Antipsychotika

Unter den atypischen Antipsychotika liegen die meisten Erfahrungen mit Olanzapin (Zyprexa®), Risperidon (Risperdal®) und Ziprasidon (Zeldox®) vor. In einzelnen Studien wurde ihnen eine gleiche oder bessere und/oder raschere Reduktion von psychotischen Symptomen, Erregung, Feindseligkeit oder Aggressivität im Vergleich zu Haloperidol bescheinigt [8, 15, 24, 42, 46, 79]. Nachteilig ist, dass von keinem der atypischen Antipsychotika eine i.v. applizierbare Lösung vorliegt. Eine Lösung zur intramuskulären Applikation ist für Ziprasidon und Olanzapin zugelassen; beide Substanzen haben ihre rasche Wirksamkeit bei psychiatrischen Notfällen belegt [16, 20, 23, 63, 76]. Wegen aufgetretener schwerer unerwünschter Ereignisse auch mit Todesfolge (meist als Folge einer respiratorischen Insuffizienz oder eines Kreislaufversagens bei fehlender Überwachung) sollte aber auf eine fachinformationskonforme Behandlung geachtet werden. Eine Kombination mit parenteral applizierten anderen Antipsychotika oder Benzodiazepinen muss deshalb vorsichtig erfolgen und erfordert – wie beim parenteralen Einsatz aller Psychopharmaka – ein intensives Monitoring der Vitalfunktionen.

Für Risperidon und Olanzapin liegen Schmelztabletten vor (Risperdal Quicklet®, Zyprexa Velotab®), die sich im Mund innerhalb von wenigen Sekunden auflösen und sich somit auch für den Einsatz beim wenig kooperativen Patienten eignen. Eine Übersicht über die Verfügbarkeit der Applikationsformen atypischer Antipsychotika und deren jeweilig empfohlener Dosierung findet sich in Tab. 3 [62].

Tab. 3 Atypische Antipsychotika – Applikationsformen und Dosierungen
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Benzodiazepine

Die Benzodiazepine bilden heute die wichtigste Gruppe der Tranquilanzien. Benzodiazepine wirken angst- und spannungslösend, sedierend, relaxierend und antikonvulsiv. Allgemeine Indikationen für diese Substanzgruppe sind Unruhe, Angst- und Spannungszustände, psychosomatische Beschwerden, funktionelle Schlafstörungen, epileptische Erkrankungen und Muskelverspannungen oder Spasmen. Außerdem eignen sie sich zur Narkoseeinleitung und -fortführung.

Sie bieten zuverlässige Wirksamkeit innerhalb kurzer Zeit. Benzodiazepine rufen keine extrapyramidalmotorischen Störugen hervor. Besonders nach i.v.-Gabe sind sie aber kreislaufwirksam und atemdepressiv. Auch in dieser Substanzgruppe gibt es keine pharmakologisch begründeten Dosierungs- oder Applikationsrichtlinien [28]. Entscheidend ist die klinische Wirksamkeit. Das Suchtpotenzial ist hoch, mit zunehmender Einnahme tritt rasch Toleranz auf [10]. Im Notarztdienst und in der Notaufnahme ist das v. a. bei der Dosierung der Medikation von Bedeutung, da viele psychiatrische Patienten regelmäßig Benzodiazepine einnehmen und deshalb eher höhere Dosen benötigen. Gerade bei Drogenpatienten ist darauf zu achten, dass diese z. T. extrem hohe Dosierungen bis zum Eintritt einer Wirksamkeit benötigen und vertragen, dann aber, wenn eine individuelle und nicht vorhersehbare Schwellendosierung überschritten wird, rasch typische Nebenwirkungen der Benzodiazepine wie Atemdepression und Blutdruckabfall entwickeln können.

Weitere Nebenwirkungen sind Ataxie, Übelkeit und Verwirrtheit. Besonders bei älteren Patienten und hirnorganischen Störungen kann es zu einer paradoxen Reaktion mit Verstärkung einer agitiert-unruhigen Symptomatik kommen. Eine besondere Indikation finden Benzodiazepine beim Alkohol- und Drogenentzug. Bei psychogen bedingten Erregungszuständen sollte einer aktiven Verarbeitung prinzipiell der Vorrang vor pharmakologischen Maßnahmen eingeräumt werden [12, 39, 47].

Die wichtigsten Benzodiazepine in der präklinischen Notfallmedizin sind derzeit Diazepam (z. B. Valium®) und Midazolam (z. B. Dormicum®). Außerdem ist Lorazepam (z. B. Tavor®) geeignet, wohingegen Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) entbehrlich erscheint. Die wichtigsten Informationen zu diesen Substanzen sind in Tab. 4, Tab. 5 und Tab. 6 zusammengefasst.

Tab. 4 Diazepam
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Tab. 5 Lorazepam
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Tab. 6 Midazolam
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Diazepam

Am weitesten verbreitet aus dieser Substanzgruppe ist das Diazepam (z. B. Valium®). Es besitzt eine sehr gute anxiolytische, sedierende und antikonvulsive Wirkung bei schnellem Wirkeintritt – bei i.v.-Gabe sofort, bei oraler Applikation innerhalb weniger Minuten [10]. Es kann zuverlässig eingesetzt werden bei ängstlich-agitierten Erregungszuständen [18, 31, 33], Panikattacken und psychomotorischen Erregungszuständen durch Halluzinogenmissbrauch sowie zur Durchbrechung eines Horrortrips, z. B. nach Einnahme von LSD [9]. Vor allem für Kinder ist die rektale Applikationsform geeignet.

Ungünstige Nebenwirkungen des Diazepam sind, insbesondere bei i.v.-Applikation, die mögliche Atemdepression, eventuelle paradoxe Reaktionen und die unter Umständen nicht gewünschte zu starke Sedierung [10, 31]. Ein weiterer Nachteil ist die lange Halbwertszeit von 20–40 h und der Abbau über pharmakologische aktive Metaboliten mit ebenfalls langen Halbwertszeiten (Nordiazepam 50–100 h, Oxazepam 4–15 h). Dadurch kann es bei wiederholter Applikation zur Kumulation kommen.

Lorazepam

Lorazepam (z. B. Tavor®) wird im Notarztdienst bislang kaum eingesetzt, ist aber in vielen Situationen, in denen eine starke Sedierung nicht notwendig ist, dem Diazepam überlegen. Lorazepam hat eine sehr gute anxiolytische sowie stupor- und mutismuslösende Wirkung ohne tiefere Sedierung [68]. Zielsymptome der Behandlung sind Unruhe, Erregung, Aggressivität sowie Stupor und (andere) katatone Symptome. In vielen Studien wurde die Wirksamkeit von Lorazepam auf verschiedene Angstformen untersucht. Dabei zeigte sich eine deutliche Effizienz bei diffuser, frei flottierender Angst [75], Angstneurosen mit begleitenden psychosomatischen Störungen [72], phobischen Störungen, organbezogenen Ängsten [11, 34, 53], Angst bei unterschiedlichen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen [54, 77] und bei angstbetonten Schlafstörungen [7]. Bei Vorliegen einer stuporösen Symptomatik kommt es in der Regel rasch nach der Einnahme zu einer Auflockerung, sodass der Patient explorierbar wird.

Lorazepam ist in vielen Situationen dem Diazepam überlegen

In der üblichen Einzeldosierung von 1–2 mg kommt es kaum zu relevanten Nebenwirkungen. Für den Notfall ist auch die neben der injizierbaren Applikationsform bestehende Darreichungsform als lyophilisiertes Plättchen (Tavor Expedit®) günstig, das sich im Mund nach wenigen Sekunden auflöst. Ein Zurückhalten der Medikation im Mund bei Non-Compliance des Patienten ist daher nicht möglich. Die Resorption nach oraler Anwendung beträgt 95%, nach i.v.-Applikation tritt wie beim Diazepam eine sofortige Wirkung ein. Bei i.m.-Anwendung wird Lorazepam besser absorbiert als Diazepam, damit sind Wirkung und Wirkeintritt verlässlicher [37, 40]. Nachteilig für den Einsatz der parenteralen Applikationsform ist, dass die Lösung kühl gelagert werden muss, längstens 72 h bei Raumtemperatur aufbewahrt werden kann. Anschließend besteht die Gefahr, dass Lorazepam in der wässrigen Lösung zerfällt. Im Vergleich zu Diazepam ist die Halbwertszeit mit 12–15 h deutlich kürzer, der Abbau erfolgt über pharmakologisch inaktive Metaboliten, sodass keine Kumulationsgefahr besteht.

In einer neueren randomisierten Studie zeigte sich 4 mg Lorazepam i.m. einer Kombinationsbehandlung aus Haloperidol 10 mg plus Promethazin 25–50 mg i.m. hinsichtlich der Dauer bis zum Wirkeintritt (Zielkriterium: Beruhigung, Schlaf) unterlegen [2]. In Kombination mit Antipsychotika wie Haloperidol und Risperidon führt Lorazepam zu einer Verstärkung und zu einem rascheren Eintritt der Wirkung und ist gut verträglich [24]. Angesichts dieser Vorteile ist es erstaunlich, dass Lorazepam im Notarztdienst, obwohl in der Intensivmedizin [5, 19, 80] und in der psychiatrischen Akuttherapie gut bekannt, bislang nicht eingesetzt wird.

Dikaliumclorazepat

Zur Behandlung von Angstzuständen und als Prämedikation vor Operationen wird häufig Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) eingesetzt. Für diese Substanz gibt es keinen Wirksamkeitsnachweis aus dem Bereich der Notfallpsychiatrie. Einige Studien bezeichnen die Substanz als wirksam zur Behandlung des Alkoholentzugsdelirs und der akuten alkoholischen Psychose, ohne dass es jedoch Vorzüge gegenüber dem Diazepam aufweist. Aus diesen Gründen sollte die Substanz in der Notfallmedizin primär nicht zur Anwendung gelangen.

Midazolam

In letzter Zeit wird häufiger auch Midazolam (z. B. Dormicum®) bei psychiatrischen Notfällen eingesetzt, v. a. wegen seiner raschen und zuverlässigen Wirksamkeit und wegen seiner kurzen Halbwertszeit, die eine gute Steuerbarkeit ermöglicht. Als Hypnotikum führt Midazolam bereits in geringer Dosierung (2,5–5 mg i.v.) zu einer sehr starken Sedierung, wie sie z. B. im Rahmen einer Prämedikation oder auf der Intensivstation erwünscht ist [36]. Zudem muss mit einer deutlichen Atemdepression gerechnet werden. In einer ersten randomisierten Studie bei psychiatrischen Notfallpatienten zeigte sich 15 mg Midazolam i.m. schneller wirksam hinsichtlich des Eintritts von Beruhigung oder Schlaf als eine Kombination aus Haloperidol 5–10 mg plus Promethazin 50 mg i.m. [74].

Für die Therapie psychiatrischer Notfälle besitzt die Substanz allerdings keine Zulassung. Aufgrund der ausgeprägten narkotisierenden Eigenschaften, die speziell bei parenteraler Gabe eine Überwachung der Vitalfunktionsparameter erfordern, sollte Midazolam nur bei anders nicht beherrschbaren Extremsituationen (z. B. Patienten im Erregungssturm) eingesetzt werden oder wenn andere, weniger stark narkotisierende Substanzen wie Diazepam oder Lorazepam versagen.

Schlussfolgerungen

Eine Zusammenfassung der aus den Studien abzuleitenden Empfehlungen zur Psychopharmakotherapie des psychiatrischen Notfalls im Notarztdienst findet sich in Tab. 7.

Tab. 7 Empfehlungen zur medikamentösen Therapie einzelner psychiatrischer Syndrome im Rettungsdienst (Einzeldosierungen)
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Vordringliches Ziel der psychopharmakologischen Behandlung psychiatrischer Notfälle ist die rasche Wirksamkeit auf die Zielsymptome Hyperaktivität, Erregung, Anspannung, Aggressivität, Angst, Unkooperativität und psychotisches Erleben. Die spezifische psychopharmakologische Therapie im Sinne der „rapid tranquiliaation“ wird in Nordamerika überwiegend mit Antipsychotika durchgeführt und ist unabhängig von der Ätiologie bei allen Formen von Aggressivität zuverlässig wirksam. In der deutschen Notfallmedizin werden aus unterschiedlichen Gründen bislang fast ausschließlich Benzodiazepine eingesetzt, das Konzept der „rapid tranquilisation“ mittels Antipsychotika ist bislang kaum verfolgt worden.

Bei Alkohol- oder Drogenentzug sind kreuztolerante Substanzen, z. B. Benzodiazepine, von größerem Vorteil und damit Therapie der Wahl [18, 28, 29, 52]. Der kombinierte Einsatz von Antipsychotika und Benzodiazepinen lässt insbesondere bei Delirien und psychotischen Erkrankungen (z. B. Schizophrenien, Manien) mit Erregungs- und Unruhezuständen einen besseren und rascheren Wirkungseintritt erwarten [6]. Durch eine solche Kombinationstherapie können die Dosierungen der Einzelsubstanzen unter Umständen reduziert und somit auch eine bessere Verträglichkeit erreicht werden.

Generell wird empfohlen, gewalttätigen und aggressiven Patienten innerhalb eines kurzen Zeitintervalls (30–60 min) wiederholt (bis zu 3 Mal) Antipsychotika und/oder Benzodiazepine zu verabreichen, bis die Symptomatik unter Kontrolle ist [18, 28, 50, 52]. Die individuelle Titrationsdosis und -geschwindigkeit hängt wesentlich von der vorliegenden Symptomatik, der Gesamtsituation des Patienten, der gewählten Substanz und dem Eintritt der Wirksamkeit ab. Prinzipiell sollte im Rahmen der „rapid tranquilisation“ keine Kurznarkose, sondern eine patientengerechte und bedarfsangemessene Pharmakotherapie erfolgen. Deshalb sollte der Einsatz von Midazolam nur wirklichen Extremsituationen vorbehalten bleiben. Ketamin sollte bei psychiatrischen Notfallpatienten überhaupt nicht verwendet werden, da nachfolgend eine ängstliche und/oder psychotische Symptomatik verstärkt sein kann.

Bei der Wahl der Medikamente sollten demnach auch die Bedürfnisse des weiterbehandelnden Psychiaters berücksichtigt werden. Der Notarzt oder Arzt in der Notaufnahme ist primär daran interessiert, den Patienten möglichst schnell in einen psychisch ausreichend stabilen Zustand zu bringen, in dem der Patient weder sich noch anderen schadet, und weitere Komplikationen auf dem Transport oder in der Klinik zu verhindern. Für den Psychiater, der den Patienten immer erst an zweiter Stelle sieht, ist es zwar wichtig, dass der Patient psychisch stabil ist, ebenso wichtig ist es aber auch, dass der Patient explorierbar und bezüglich seiner psychischen Situation beurteilbar ist und die Situation nicht noch durch eine unsachgemäße primäre Therapie erschwert ist [29, 78]. An ein Medikament, das in einer psychiatrischen Notfallsituation zum Einsatz kommt, müssen deshalb folgende Anforderungen gestellt werden:

  • Das ausgewählte Präparat muss für die entsprechende Störung indiziert sein.

  • Das Präparat sollte in der gewählten Darreichungsform innerhalb kurzer Zeit eine gute Wirksamkeit erzielen.

  • Ein und dasselbe Medikament sollte unterschiedlich applizierbar sein, damit in der Akutsituation eine Alternative zur Verfügung steht (z. B. schnellerer Wirkeintritt bei parenteraler Applikation).

  • Gute Steuerbarkeit der Medikamentenwirkung durch kurze Wirkdauer und kurze Plasmahalbwertszeit (Vermeidung von Kumulation) ist erwünscht.

  • Herzfunktion, Kreislauf und Atmung sollten weitgehend unbeeinträchtigt bleiben.

  • Eine zu stark sedierende oder narkotisierende Wirkung ist unerwünscht.

Die durchgeführte Beurteilung bezüglich der Eignung der einzelnen Medikamente für den psychiatrischen Notfall erfolgte aufgrund der Eigenschaften der Präparate (Fachinformation der Pharmaindustrie), Erfahrungen mit den Präparaten in der stationären Notfallsituation sowie Erfahrungen mit dem Einsatz der Präparate im Notarztdienst bzw. in der Notaufnahme. Aufgrund einer nur geringen Zahl aussagekräftiger Studien zum Einsatz von Psychopharmaka in der Notfallmedizin können nur Empfehlungen ausgesprochen werden, die auf Analogien beruhen. Aber auch die Zahl verlässlicher klinischer Prüfungen aus dem Gesamtfeld der Notfallpsychiatrie ist sehr gering. Angesichts dieser Situation muss es die dezidierte Absicht sein, Studien mit dem Ziel einer verbesserten psychopharmakologischen Behandlung der Notfallpatienten durchzuführen.