Einleitung

In den industrialisierten Ländern müssen in den Nasennebenhöhlen drei Krankheitsbilder von einander abgegrenzt werden, die ein distinktes morphologisches Korrelat haben und bei denen Pilze eine zentrale Rolle in der Pathogenese darstellen. Die pilzinduzierten Erkrankungen der Nasennebenhöhle zeigen eine Übereinstimmung wichtiger klinischer Symptome: Sekretretention, Druckgefühl bei körperlicher Belastung und Absenken des Kopfes sowie Klopfempfindlichkeit [10]. Das Leitsymptom in der Bildgebung ist die Verschattung der Nebenhöhle [12, 13]. Die Symptomenkombination bildet die Grundlage zur Indikationsstellung der Sanierung der Nasennebenhöhle [2]. Die chirurgische Sanierung ist obligat mit der Gewinnung von Gewebe und Nasennebenhöhleninhalt verbunden, sodass die Klassifikation der drei grundsätzlichen pilzassoziierten Krankheitsbilder der Nasennebenhöhle im Rahmen des routinemäßigen diagnostischen und therapeutischen Weges möglich wird [22, 35].

Die allergische Pilzsinusitis ist als nicht invasive, gutartige Ansammlung von dicht gepacktem Muzin und zellulärem Debris definiert [23]. Synonyme der allergischen Pilzsinusitis sind: allergische sinunasale Aspergillose, inspissated mucus und snotoma [32]. Die allergische Pilzsinusitis ist durch Massen von eosinophilem Muzin mit Kolonien aus dicht gepackten eosinophilen Granulozyten und zellulärem Detritus gekennzeichnet. Charcot-Leyden-Kristalle im Muzin sind häufig [3, 14]. Der Pilznachweis im Muzin ist kein obligates Kriterium [19, 35]. Die spezifische mikroskopische Erscheinung von Muzin, Entzündungszellen und Debris sind das morphologische Leitsymptom für die Diagnose. Aspergillus wird am häufigsten gefunden, wenngleich auch andere Pilzarten in die Pathogenese der allergische Pilzsinusitis einbezogen sein können (dematiaceous fungi – Culvularia-, Dreschella-, Bipolaris- und Exserohilum-Arten) [8, 25, 32].

Der Pilzball ist durch dicht gepackte Pilzhyphen im Lumen der Nasennebenhöhle, typischerweise des Sinus maxillaris [24], ohne Pilzinvasion der Mukosa gekennzeichet. Im Kontrast zu den dicht gepackten Pilzhyphen ist die Entzündung der Mukosa gering [25].

Die Diagnose der invasiven Mykose erfordert den Nachweis des Eindringens von Pilzorganismen in die Schleimhaut [5]. Sie ist mit einer dichten, lymphoplasmazellulären und granulozytären Infiltration verbunden [9].

Die folgende klinisch-pathologische Studie soll die pilzassoziierten Krankheitsbilder am eigenen Patientengut morphologisch reevaluieren und die Morphologie mit dem klinischen Erscheinungsbild korrelieren.

Material und Methoden

Die klinischen Daten bzw. das histologische Material der letzten beiden Dezennien entstammen der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Regensburg und der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde bzw. dem Institut für Pathologie der Universität Regensburg sowie dem Institut für Pathologie des HELIOS Klinikums Erfurt. Das Kollektiv umfasst 86 Patienten mit pathohistologisch gesicherter pilzassoziierter Erkrankung der Nasennebenhöhlen. Die Diagnose wurde an formalinfixierten, paraffineingebetteten Gewebeproben gestellt. Zur histologischen Klassifikation lagen folgende histologische Färbungen und Reaktionen vor: HE, PAS und Grocott. Alle Gewebeproben wurden nach den modernen morphologischen Definitionen (vergleiche Einleitung) reevaluiert. Die klinischen Parameter Alter, Geschlecht und wichtige Begleiterkrankungen wurden retrospektiv den Patientenakten entnommen.

Ergebnisse

Begutachtet wurden 86 Patienten mit einem operativen Zugang zur Nasennebenhöhle: zehmal intraoral per transantralem Lindorf-Kieferhöhlendeckel, 74 × endoskopisch endonasal und zweimal während einer Le-Fort-I-Osteotomie.

Die histologische Reevaluierung der Präparate ergab in nur vier Fällen eine allergische Pilzsinusitis mit einer Geschlechtsverteilung von 3 m : 1 w und einem Durchschnittsalter 43 Jahre (17–63). Kein Patient ließ eine eingeschränkte Immunkompetenz erkennen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Allergische Pilzsinusitis. a Histologische Darstellung des typischen Muzins mit eingelagerten, dicht gepackten eosinophilen Granulozyten und eosinophilem Debris (HE). b Der Nachweis von Pilzen im Muzin ist nur ein fakultatives Merkmal (Grocott)

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In 60 Fällen wurde ein Fungusball diagnostiziert. Die Geschlechtsverteilung ergab 26 m : 34 w. Das Durchschnittsalter lag bei 54 Jahren (22–88). In neun von 60 Fällen bestand eine eingeschränkte Immunkompetenz (zweimal Diabetes mellitus Typ II, viermal Karzinom mit Radio-Chemo-Therapie, einmal Perimyokarditis, zweimal chronische Hepatits) (Abb. 2 und  3).

Abb. 2
figure 2

Pilzball. a Im Kontrast zu den Pilzkolonien im Lumen des Sinus maxillaris zeigt die Mukosa eine geringe entzündliche Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen (HE). b Die Silberimprägnation unterstützt den Ausschluss einer invasiven Mykose. Die Pilze finden sich ausschließlich im Lumen des Sinus (Grocott)

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Abb. 3
figure 3

Blick auf einen Fungusball. a Operativer Situs mit geöffnetem Sinus maxillaris und Pilzball im Lumen. b Entfernter Pilzball zur histopathologischen Untersuchung

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Bei 22 Patienten wurde eine invasive Mykose diagnostiziert. Die Geschlechtsverteilung ergab 11 m : 11 w. Das Durchschnittsalter lag bei 57 Jahren (22–84 Jahre). In neun von 22 Fällen bestand eine eingeschränkte Immunkompetenz (dreimal Diabetes mellitus Typ II, fünfmal Karzinom z. T. mit adjuvanter Radiatio, einmal bakterielle Endokarditis) (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Invasive Mykose. a Die Pilze sind in der Mukosa in der Übersichtsfärbung trotz massiven Befalls wenig auffällig und auch die zelluläre Infiltration fehlt bei Immunsuppression nach Therapie einer akuten lymphatischen Leukämie nahezu vollständig (HE). b Die Silberimprägnation hebt die dichte Pilzinfiltration in der Mukosa hervor (Grocott)

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19 der 86 Fälle stellten Rezidivsinusitiden, davon zehn bei invasiver Mykose (45%) und neun bei Pilzbällen (15%) (Tabelle 1).

Tabelle 1 Pilzassoziierte Sinusitiden als Rezidiv
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Ein Fungusball trat neunmal nach einem traumatischen Ereignis der Nasennebenhöhle auf: zweimal nach Le-Fort-I-Osteotomie, zweimal nach Nasentrauma, einmal nach Mittelgesichtstrauma und viermal nach überstopfter Wurzelkanalfüllung.

20 der 86 Patienten zeigten einen erhöhten C-reaktiven Proteinwert (Tabelle 2).

Tabelle 2 C-reaktives Protein (CRP) und Leukozytenzahl bei pilzassoziierten Sinusitiden
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Diskussion

Die fungalen Sinusitiden können durch ein großes Spektrum differenter Pilzspezies ausgelöst werden, die zum Teil ein distinktes, morphologisch fassbares Krankheitsbild ausprägen [21]. Die Klassifikation nach den Pilzspezies erfordert jedoch spezielle mykologische Kenntnisse, nicht allgemein verfügbare immunhistochemische Reaktionen und gegebenenfalls Pilzkulturen [27, 35]. Die vereinfachende morphologische Klassifikation der pilzvermittelten Sinusitiden in allergische Pilzsinusitis, Pilzball und invasive sinunasale Mykose ist anhand einfacher Kriterien am histologischen Routinematerial möglich. Die simple Klassifikation der pilzvermittelten Sinusitiden in die drei Kategorien stellt die entscheidenden therapeutischen Weichen [32].

Die allergische Pilzsinusitis wird heute als die häufigste Erscheinungsform einer pilzvermittelten Erkrankung von Nasen- und Nasennebenhöhlen angesehen [13, 21, 26, 29]. Im eigenen Untersuchungsgut reflektiert die allergische Pilzsinusitis nur eine Minderheit der Fälle (vier von 86). Die geringe Zahl allergischer Pilzsinusitiden im eigenen Patientengut wird sowohl durch die geografische Lage und die herrschenden klimatischen Begebenheiten [13] als auch insbesondere durch die erst in den letzten Jahren erfolgte Einführung der allergischen Pilzsinusitis als morphologisch definierte Entität erklärt. Obwohl das Krankheitsbild vorher nicht unbekannt war, rückte es erst 1983 durch die Arbeit von Katzenstein und Mitarbeitern in den medizinischen Fokus [14].

Aspergillusspecies aus der physiologischen Umwelt können die Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut kolonisieren und die allergische Pilzsinusitis induzieren und unterhalten [21]. Eine pathologische Besiedelung mit Aspergillusspecies und anderen Fungi kann viele Ursachen haben. Oft ist die genaue Genese nicht bekannt [33], da keine Risikofaktoren bestehen. Andererseits gibt es fassbare Ereignisse, auf deren Basis die Entstehung von fungalen Sinusitiden erklärt werden kann [15]. Auch im eigenen Untersuchungsgut waren invasive Mykosen und geringgradig auch Pilzbälle mit vorangegangenen Traumata assoziiert [17, 34]. Der alleinige Nachweis von Pilzspezies im Nasen- und Nasennebenhöhlensekret ist aufgrund der ubiquitären Verbreitung von Pilzen in der Atemluft ohne ein zusätzliches histologisches Korrelat diagnostisch nicht weiterführend [24].

Die vordergründige Differenzialdiagnose der allergischen Pilzsinusitis ist die chronische polypös-hyperplastische Sinusitis (gewöhnliche allergische Sinusitis) [28, 30]. Das Muster des Muzins der allergischen Pilzsinusitis (Leitsymptom) ist charakteristisch und von hohem Wiedererkennungswert, sodass die mikroskopische Abgrenzung von der gewöhnlichen allergischen Sinusitis sicher gelingt [11].

Die morphologische Erscheinung eines Pilzballs ist gleichfalls nicht neu und unter der Bezeichnung Aspergillom, zum Beispiel in einer Lungenkaverne, gut bekannt [6, 25]. Der Terminus Aspergillom unterscheidet jedoch nicht zwischen einer Ausbreitung des Pilzes im Hohlraum und einem invasiven Wachstum im Gewebe. Aus diesem Grund ist der Terminus Aspergillom nicht diagnostisch hinreichend [15]. Der Terminus Pilzball schließt ein invasives Wachstum in der Schleimhaut aus [5].

Im Kontrast zur Diagnose Pilzball kann bei der invasiven fungalen Sinusitis zusätzlich zur Ausbreitung des Pilzes im Gewebe eine intraluminäre Wucherung von Pilzhyphen in der Nasennebenhöhle auftreten. Folglich erfordert die Diagnose eines Pilzballs den sorgfältigen mikroskopischen Ausschluss einer invasiven fungalen Sinusitis [13]. Für den Ausschluss des invasiven Pilzwachstums sind die PAS-Reaktion und die Grocott-Imprägnation hilfreich [6, 16]. Klinisch kann ein erhöhter CRP-Wert auf das Vorliegen einer invasiven Mykose hinweisen.

Neun der 22 Patienten (41%) mit invasiver fungaler Sinusitis wiesen zusätzlich eine Erkrankung mit eingeschränkter Immunkompetenz auf. Die Leukozytenwerte können durch die Begleiterkrankung modifiziert sein und müssen die invasive Mykose nicht zwangsläufig anzeigen (Tabelle 2). Bei neun von 60 (15%) Patienten mit Pilzball fand sich eine die Immunabwehr reduzierende Zweiterkrankung. Damit zeigen beide Krankheitsbilder eine Assoziation zu einer eingeschränkten immunologischen Kompetenz, die im Fall der invasiven Mykosen mehr als ein Drittel der Patienten betrifft. Bei Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz und einer klinischen Nasennebenhöhlensymptomatik sind ein Pilzball und insbesondere eine invasive fungale Sinusitis in die Differenzialdiagnose einzuschließen [9, 31]. Die Kombination allergische Pilzsinusitis und die Immunkompetenz beeinträchtigende Erkrankungen fand sich im eigenen Untersuchungsgut nicht.

Rezidive der pilzassoziierten Sinusitiden sind aus dem Schrifttum bekannt und erreichen bei allergischen Pilzsinusitiden bis über 40%. Im eigenen Untersuchungsgut war im Fall der Diagnose Pilzball in 15% eine vorangegangene fungale Sinusitis bekannt [7, 10, 18, 20].

Auch im Altersgipfel unterscheiden sich die drei Kategorien der sinunasalen Pilzerkrankung. Prinzipiell kann die allergische Pilzsinusitis vom Kindes- bis ins fortgeschrittene Erwachsenenalter auftreten [4], im eigenen Patientengut von 17–63 Jahren. Der Altersgipfel der Patienten mit Pilzball liegt mit 54 Jahren ein Dezennium später [9]. Der Altersgipfel der invasiven Mykose findet sich bei 57 Jahren, 14 Jahre später als bei der allergischen Pilzsinusitis. Im Schrifttum besteht Übereinstimmung, dass die allergische Pilzsinusitis vorwiegend junge Erwachsene betrifft [1, 25, 28, 30].

Schlussfolgerungen

Die Unterteilung der Pilzerkrankungen der Nasennebenhöhlen in die drei Kategorien allergische Pilzsinusitis, Pilzball und invasive sinunasale Mykose ist einfach, gut reproduzierbar und therapeutisch richtungsweisend.

Die morphologische Klassifikation ist an dem Gewebematerial, welches im Rahmen der chirurgischen Sanierung der Nasennebenhöhlen gewonnen wird, möglich und bedarf keiner spezialisierten, nicht allgemein verfügbaren, histologischen Verfahren.

Obwohl die allergische Pilzsinusitis die häufigste Pilzerkrankung der Nasennebenhöhle darstellt, ist sie noch ungenügend bekannt und daher im Untersuchungsgut unter repräsentiert.

Der verbreitete Terminus Aspergillom ist diagnostisch nicht hinreichend. Eine Differenzierung in Pilzball (ohne Invasion) und invasive fungale Sinusitis ist zu fordern.

Die drei Kategorien der pilzassoziierten Sinusitiden unterscheiden sich im Altersgipfel, wobei die allergische Pilzsinusitis typischerweise junge Erwachsene betrifft.

Eingeschränkte Immunkompetenz ist ein typischer pathogenetischer Faktor invasiver Mykosen der Nasennebenhöhlen.