Die medikamentöse Thromboseprophylaxe stellt einen essenziellen Bestandteil im Management der arteriellen Gefäßchirurgie dar und trägt wesentlich zu einer Reduktion thromboembolischer Komplikationen bei. Aufgrund der Tatsache, dass bei Hochrisikopatienten in bis zu 50% der Fälle thromboembolische Komplikationen und in bis zu 7% tödliche Lungenembolien beschrieben worden sind, wird eine allgemeine perioperative medikamentöse Thromboseprophylaxe in der operativen Medizin empfohlen [1, 7, 10, 11]. Neben dem unfraktionierten Heparin (UFH) haben sich Thrombozytenaggregationshemmer, Vitamin-K-Antagonisten und die niedermolekularen Heparine (NMH) etabliert. In der perioperativen Phase ist die medikamentöse Prophylaxe mittels Heparin allgemein anerkannt. Sowohl in der präoperativen als auch in der intra- und postoperativen Phase wird Heparin appliziert, um einem thrombotischen Verschluss der arteriellen Rekonstruktionen vorzubeugen. Jedoch ranken sich um die optimale Dosierung in den verschiedenen Phasen ebenso viele Fragen wie die grundsätzliche Entscheidung zur Anwendung von UFH bzw. NMH.

NMH sind im Rahmen der perioperativen Prophylaxe allgemein akzeptiert [1]. Neben den evidenten Vorteilen der langfristigeren Wirksamkeit und ein deutlich niedrigeren Risiko für die Entwicklung einer heparinassoziierten Thrombozytopenie stellt der Einsatz von NMH eine kostengünstigere und weniger pflegeintensive Alternative zu UFH dar. Dagegen führen die Befürworter der UFH die bessere Steuerbarkeit, längere Erfahrung und bessere Hemmbarkeit bei Überdosierung an. Zweifellos unterscheiden sich beide Gruppen grundsätzlich voneinander, sodass die Frage zu beantworten ist, inwieweit sich die unterschiedlichen Eigenschaften auf das perioperative Ergebnis nach arteriellen Gefäßrekonstruktionen auswirken.

Ziel der Studie war es daher, im Rahmen einer Umfrage eine Statuserhebung zum perioperativen Einsatz der Heparinprophylaxe durchzuführen und Anhaltspunke über die theoretischen Grundlagen zu erhalten.

Methodik

Zwischen November 2004 und Februar 2005 wurde ein Fragebogen an die 210 gefäßchirurgischen Zentren in Deutschland versandt, die in der Adressdatei der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie geführt sind. Es wurde in dem Fragebogen nach den Strategien in der unmittelbar präoperativen Phase, intraoperativ und in der postoperativen Phase bis zur Entlassung der Patienten gefragt. Neben der grundsätzlichen Fragestellung, ob überhaupt eine Prophylaxe durchgeführt wird, wurde nach der Art und Dosis der Heparinprophylaxe sowie nach dem Einsatz von UFH bzw. NMH in den verschiedenen perioperativen Phasen gefragt. Neben den generellen antithrombotischen Strategien wurde nach dem potenziellen Einfluss des operativen Eingriffs, dem Körpergewicht und Begleiterkrankungen (d. h. Schlaganfall, Blutungsneigung, Thrombophilie, Niereninsuffizienz, Herzklappenvitium, Arrhythmie, Begleitmedikation u. a.) gefragt, die mit einer dosisadaptierten Heparinisierung einhergehen könnten. Auf diese Weise sollte versucht werden, sog. Standardpatienten von Risikopatienten zu differenzieren.

Ergebnisse

Von den insgesamt 210 versendeten Fragebögen wurden 116 auswertbare Bögen (55%) zurückgesandt. Die übrigen Institutionen, die nicht geantwortet haben, wurden nicht erneut angefragt.

Generell wurde zu der differenzierten Vorgehensweise bei gerinnungsrelevanten Begleiterkrankungen nur inkonsistent geantwortet, sodass hier eine detaillierte Erhebung nicht möglich war. Unter den genannten Komorbiditäten zählten jedoch die Niereninsuffizienz, Arrhythmien und die Herzklappenvitien zu den am häufigsten genannten, die sich in einer Adjustierung der Heparingabe niederschlugen. Ähnlich verhielt es sich mit der Angabe der unterschiedlichen Rekonstruktionsarten. Auch hier war aufgrund inkonsistenter Antworten eine detaillierte Subgruppenanalyse nicht möglich. Am häufigsten wurden jedoch kruropedale Rekonstruktionen und Revaskularisationen der A. carotis interna als Risikoeingriffe eingestuft, sodass in diesen Fällen eine besondere, dosisadjustierte Heparingabe erfolgte.

Präoperative Phase

53% der Zentren applizieren die letzte Heparinprophylaxe am Vortag der Operation, wobei hier ausschließlich NMH verabreicht wird. In Abhängigkeit von den Begleiterkrankungen erfolgt die NMH-Gabe dosisadaptiert, wobei mit 21% am häufigsten Clexane 40% appliziert wird (Tab. 1). 47% der befragten Zentren geben dagegen die letzte Prophylaxe am Morgen des Operationstages, wobei hiervon 18% aller Befragten NMH, 29% UFH applizieren. Die Variationsbreite unterschiedlicher Strategien wiederum ist erheblich und wird angeführt von Fraxiparin 0,4 in der NMH-Gruppe. In den Institutionen, die präoperativ UFH verabreichen, wird mit 19% aller Befragten 7.500 IE als feste Dosierung verabreicht (Tab. 2).

Tab. 1 Angaben zur präoperativen Antikoagulation am präoperativen Tag
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Tab. 2 Angaben zur präoperativen Antikoagulation am Morgen vor der Operation
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Intraoperative Phase

Die intraoperative Antikoagulation wird mit 94% aller Befragten in fast allen Institutionen durch eine intravenöse Heparinapplikation unmittelbar vor dem Clamping durchgeführt (Tab. 3). Jedoch geben 5% an, intraoperativ keine Antikoagulation zu applizieren. In den meisten Zentren wird UFH verabreicht (n=101; 87%), lediglich 6% (n=7) applizieren NMH. Eine Einrichtung gab an, nach dem Ausklemmen ausschließlich intraarteriell Heparin in die ausgeklemmte Gefäßstrombahn zu applizieren.

Tab. 3 Angaben zur intraoperativen Antikoagulation
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Die Dosierungen schwanken in den Gruppen beträchtlich (Tab. 3): 41% der UFH-Gruppe geben an, immer die gleiche Dosierung zu applizieren, 46 % unterscheiden in Abhängigkeit von Nierenfunktion, Körpergewicht und Körpergröße. Die standardisierten Dosierungen schwanken zwischen 2.500 IE (3%) und 15.000 IE Heparin (2%), wobei am häufigsten 5.000 IE Heparin (23%) verabreicht wird. Die prozentuale Aufteilung zwischen fester und variabler Dosierung in der NMH-Gruppe verhält sich ähnlich: bezogen auf diese Gruppe applizieren hier 40% der Zentren standardisiert immer die gleiche Dosis, dagegen erfolgt in 60% eine unterschiedliche Dosierung in Abhängigkeit von Komorbidität, Nierenfunktion und Körpergewicht.

Postoperative Phase

In der postoperativen Phase fallen wiederum erhebliche Unterschiede zwischen den Zentren auf. 82% geben an, erstmals am Abend des Eingriffs eine Antikoagulation durchzuführen, 11% beginnen am ersten postoperativen Tag. Eine Institution verabreicht gar kein Heparin, 6% beginnen unmittelbar nach Operationsende mit der Heparinisierung (Tab. 4).

Tab. 4 Angaben zum Beginn der postoperativen Heparinisierung
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43% der Zentren geben im postoperativen Verlauf generell eine feste Heparindosis, 46% machen die Dosierung von der Art des Eingriffs und den Begleiterkrankungen abhängig. 7% unterscheiden lediglich nach Eingriffsart, 4% ausschließlich in Abhängigkeit von den Begleiterkrankungen (Tab. 5). Unter den relevanten Begleiterkrankungen stehen die eingeschränkte Nierenfunktion, Arrhythmie und Herzklappenvitien im Vordergrund. Als Risikoeingriffe mit höherer Heparinisierung gelten kruropedale Eingriffe und die Karotisdesobliteration.

Tab. 5 Angaben zur Dosis der postoperativen Heparinisierung
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52% aller Befragten geben UFH im postoperativen Verlauf; applizieren 26% UFH immer in gleicher Dosierung, 26 % machen die Dosis von der Eingriffsart (infragenuale Bypässe und Karotisdesobliterationen gelten als Risikoeingriffe) und/oder den Begleiterkrankungen abhängig (Tab 6, 7).

Tab. 6 Angaben zur postoperativen Antikoagulation mit UFH (standardisiert)
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Tab. 7 Angaben zur postoperativen Antikoagulation mit UFH (dosisadaptiert)
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56 Institutionen (48%) applizieren postoperativ NMH, wobei jeweils die Hälfte der Befragten (n=28) eine feste Dosis bzw. adjustiert nach Eingriff, Begleiterkrankung und/oder Körpergewicht injiziert (Tab. 8, 9).

Tab. 8 Angaben zur postoperativen Antikoagulation mit NMH (standardisiert)
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Tab. 9 Angaben zur postoperativen Antikoagulation mit NMH (dosisadaptiert)
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23% (n=27) behalten eine Heparinantikoagulation bis zur Entlassung des Patienten bei, 77% (n=89) sistieren diese zu dem Zeitpunkt, an dem eine orale Antikoagulation bzw. Thrombozytenaggregation wirksam ist. Die Mindestdauer der Heparingabe schwankt zwischen 2 und 8 Tagen.

Diskussion

In der vorliegenden Umfrage wurden die gefäßchirurgischen Einrichtungen in Deutschland zu ihren Strategien in der perioperativen Thromboseprophylaxe nach arteriellen Eingriffen befragt. Hintergrund dieser Umfrage ist die Tatsache, dass zu der genannten Fragestellung keine akzeptierten Leitlinien existieren. Somit bleibt die Frage unbeantwortet, inwieweit gefäßchirurgische Patienten, die an ihrer arteriellen Gefäßstrombahn operiert werden, als Risikopatienten im Sinne der allgemeinen Leitlinien zur perioperativen Thromboseprophylaxe der AWMF [1] gelten, und ob darüber hinaus bestimmte Eingriffe mit einer besonderen Gefährdung im Sinne einer erhöhten Thrombose- und/oder Blutungsneigung einhergehen.

Obwohl in den vergangenen Jahren mehrere randomisierte Studien zur intra- und postoperativen Antikoagulation von arteriellen Rekonstruktionen erschienen sind, zeigen die hier erhobenen Daten, dass eine einheitliche Vorgehensweise in der perioperativen Situation nicht erkennbar ist. Lediglich die Tatsache, dass eine Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe überhaupt sinnvoll ist, kann anhand der gewonnenen Daten als akzeptiert gelten. Die Frage allerdings, ob UFH oder NMH im perioperativen Management zu bevorzugen ist, kann nicht beantwortet werden. Zumindest jedoch hat sich offensichtlich die NMH-Gabe sowohl prä- als auch postoperativ etabliert, obwohl eine eigene Zulassung für diese Indikation nicht existiert.

NMH sind heute allgemein zur Prophylaxe venöser Thromboembolien akzeptiert. Bergqvist [3] kam nach Auswertung von 16 vergleichenden Studien an Patienten mit abdominalchirurgischen Eingriffen zu dem Schluss, dass NMH dem UFH bei geringeren Blutungskomplikationen hinsichtlich der Thromboembolieprophylaxe vergleichbar effektiv ist. Kakkar et al. [8] konnten anhand eines gefäßchirurgischen Krankengutes vergleichbare Effekte nachweisen: auch in dieser Studie waren NMH ebenso effektiv, jedoch sicherer anwendbar im Vergleich zu UFH. Für alle Eingriffe mit Ausnahme der infrainguinalen Bypassoperationen wurden NMH in gleicher Dosis wie für die allgemeine Thromboembolieprophylaxe verwendet. Die infrainguinalen Bypassoperationen wurden randomisiert in einfache NMH-Prophylaxe und therapeutische Antikoagulation mittels UFH.

Zu ähnlichen Resultaten kommt eine weitere multizentrische randomisierte Studie an 201 Patienten, die NMH mit UFH nach femorodistalen Bypassoperationen vergleicht [12]. Hier zeigt sich eine vergleichbare Sicherheit beider Strategien, jedoch sogar eine höhere Effektivität in der NMH-Gruppe. Einschränkend muss hier allerdings erwähnt werden, dass sowohl die NMH- als auch die UFH-Gabe subkutan erfolgte, sodass die Bioverfügbarkeit des UFH möglicherweise eingeschränkt war.

Eine ähnliche Studie wie die hier vorliegende wurde 2005 von Assadian et al. [2] publiziert. Hier wurde eine Erhebung zur perioperativen Thromboseprophylaxe in 16 österreichischen gefäßchirurgischen Einrichtungen durchgeführt, wobei die Autoren besonderes Augenmerk auf die unterschiedlichen operativen Eingriffe legten, ohne näher auf gerinnungsrelevante Begleiterkrankungen einzugehen. Ähnlich wie in der hier diskutierten Befragung kamen die Autoren zu dem Schluss, dass Standards in der Prophylaxe in Abhängigkeit vom operativen Eingriff nicht erhoben werden können, da die Datenlage ausgesprochen inkongruent war. Neben UFH und NMH wurde hier auch die gleichzeitige perioperative Thrombozytenaggregationshemmung mittels Acetylsalicylsäure und/oder Clopidogrel in unterschiedlichen Kombinationen dokumentiert. Eine einheitliche Strategie ist aus den hier gewonnenen Daten nicht herauszulesen.

Inwieweit also kann im hier diskutierten Krankengut von rationaler Pharmakotherapie gesprochen werden? Wenn auch – wie dargestellt – die Datenlage zu unserer Fragestellung in der Literatur nicht ausgiebig ist, so kann doch hypothetisch von einer hohen Übereinstimmung mit Daten aus vergleichenden Studien zur Prophylaxe nach operativen Eingriffen ausgegangen werden. In Anlehnung an die Leitlinien der AWMF [1] sollte bei operativen Rekonstruktionen der arteriellen Strombahn nach Auffassung der Autoren immer von Eingriffen mit hohem Risiko die Rede sein. Auch wenn dort ausschließlich die Prophylaxe der venösen Thrombose diskutiert wird und hier der thrombotische Verschluss der arteriellen Rekonstruktion in Rede steht, impliziert diese Einstufung neben physikalischen und frühmobilisierenden Maßnahmen auch zwingend eine medikamentöse Thromboseprophylaxe.

Die vorliegenden Daten belegen dementsprechend durchgehend, dass eine postoperative Thromboseprophylaxe immer erfolgt, und diese – bis auf wenige Ausnahmen – bereits durch intraoperative Bolusapplikation addiert wird. Die Ergebnisse aus der vorliegenden Umfrage legen es – wenn auch inkonsistent – darüber hinaus nahe, dass innerhalb dieser Hochrisikopatienten bestimmte Eingriffe mit einem besonderen, thrombosegefährdenden Risiko behaftet sein könnten. Dies bewegt Einrichtungen (inkl. der eigenen) dazu, kruropedale Bypässe, ggf. auch Eingriffe an der A. carotis interna, mit einer postoperativen Prophylaxe zu versehen, die derjenigen der venösen Thrombosetherapie gleicht.

Die Frage allerdings, ob eine postoperative NMH-Prophylaxe überhaupt gerechtfertigt ist, kann anhand der vorliegenden Daten sicherlich keine endgültige Beantwortung finden. Auch wenn sich in der operativen Therapie von hüftgelenknahen Frakturen als Standardbeispiel für Hochrisikopatienten der Einsatz von NMH gegenüber UHF aufgrund höherer Sicherheit und Effektivität durchgesetzt hat, steht dieser Beweis für das gefäßchirurgische Krankengut letztlich aus. Ebenso die Frage, welches der vielen NMH am effektivsten einsetzbar ist, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt in diesem Zusammenhang nicht beantwortet werden. Sicherlich geht ein Großteil der Daten zu NMH auf das Enoxaparin zurück, welches aufgrund seines Molekulargewichts das größte Wirkpotenzial, die höchste Anti-Xa-Aktivität und die höchste Antithrombinwirkung aufweist. Ebenso besitzt es die längste Plasmahalbwertszeit, worüber repräsentative Vergleichsstudien mit Dalteparin und Nadroparin vorliegen [10, 11].

Rechtfertigen diese Eigenschaften aber den Einsatz von Enoxaparin im perioperativen Management der Gefäßpatienten, oder ist ggf. der Einsatz der monovalenten Anti-Xa- und Anti-IIa-Blocker in Gestalt von Fondaparinux und Melagatran bzw. Ximelagatran ebenso effektiv? Offensichtlich herrscht – wen wundert es – unter den Gefäßchirurgen zu dieser Frage Unsicherheit, was sich in der Vielfalt der verwendeten NMH ausdrückt.

Sicher kann zumindest ein positiver ökonomischer Effekt von NMH im Vergleich zu UFH angenommen werden. Wie Untersuchungen aus der eigenen Einrichtung schlüssig nachweisen konnten, ist bei Verwendung von NMH pro Tag ein Einsparpotenzial von annähernd 50% im Vergleich zu UFH möglich, das nicht ausschließlich aus niedrigeren Sachkosten, sondern auch aus deutlich geringerem Pflegeaufwand resultiert [4] (Tab. 10a und b).

Tab. 10a Tageskosten von Heparin (UFH)
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Tab. 10b Tageskosten Enoxaparin (NMH)
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Der Einsatz der direkten Thrombininhibitoren Fondaparinux (orale Applikation) und Melagatran (subkutane Applikation) kommt zumindest in den hier ausgewerteten Daten (noch) nicht vor. Jedoch scheint sich in der orthopädisch/unfallchirurgischen Literatur ein Paradigmenwechsel in der Thromboembolieprophylaxe anzubahnen. Erste vergleichende Untersuchungen an Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen und Kniegelenkersatzoperationen haben nachgewiesen, dass das spezifisch gegen den Faktor Xa wirkende Pentasaccharid Fondaparinux im Vergleich zu Enoxaparin (EPHESUS-Studie) und Dalteparin (METHRO I und II) das Thromboembolierisiko deutlich reduzieren kann [5, 6, 10]. Auch wenn der Einsatz dieser Substanzen in der rekonstruktiven Gefäßchirurgie zumindest den Autoren dieses Beitrags bislang nicht bekannt ist, wäre der Effekt an diesem Krankengut in Studien sicherlich zu prüfen.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der perioperative Einsatz von Heparinen in der rekonstruktiven Gefäßchirurgie keinen klaren Standards folgt und sich innerhalb deutscher Zentren erhebliche Unterschiede im Management nachweisen lassen. Durch Einführung der NMH hat sich das Spektrum unterschiedlicher Prophylaxeverfahren zwischen den Einrichtungen deutlich erweitert. Möglicherweise wird der Einsatz synthetischer spezifischer Anti-Faktor-Xa-Substanzen zukünftig zu weiteren Veränderungen im perioperativen Management führen.