Obwohl gegenwärtig endovaskuläre Techniken in zunehmendem Maße für unterschiedliche Pathologien der thorakalen Aorta eingesetzt werden, bleibt der offen-chirurgische transthorakale Prothesenersatz das Verfahren der ersten Wahl für rekonstruktive Eingriffe im Bereich der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta seit der Erstpublikation von Michael DeBakey und Denton Cooley vor 50 Jahren [8]. Offen-chirurgische Eingriffe im Bereich der thorakoabdominellen Aorta gehören zu den physiologisch belastendsten Operationen, die am Menschen überhaupt durchgeführt werden und haben ein relevantes perioperatives Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko (MM-Rate). Insbesondere das Zugangstrauma eines Zweihöhleneingriffes (Thorax/Abdomen), die hohe Aortenabklemmung und die viszerospinale temporäre Ischämiezeit sind eine große Belastung für die oft alten und vorbelasteten Patienten. Die publizierten Patientenserien sind jedoch äußerst heterogen und häufig nicht adäquat differenziert.

Viele Variablen—präoperativ (Risikoprofil des Patienten, Art der Erkrankung, u. a. Aneurysma vs. Dissektion), intraoperativ (anatomische Ausdehnung der Rekonstruktion, Blutverlust mit hypotensiven Phasen, Erfahrung des Teams) und postoperativ (Intensivtherapie)—haben erheblichen Einfluss auf das Ergebnis. Trotz deutlicher Fortschritte der letzten Jahre im chirurgisch-technischen, anästhesiologischen und intensivmedizinischen Management, u. a. Linksherzbypass (passiv und aktiv) zur Kardioprotektion und distalen viszeralen Perfusion und die Maßnahmen zur Protektion der gefürchteten Rückenmarkischämie (spinales Neuromonitoring mit selektiver Reinsertion von relevanten Interkostalarterien, kontinuierliche spinale Liquordrainage, regionale epidurale Kühlung), bleibt die bedeutendste MM-Ursache das Ischämie-Reperfusions-Syndrom und die Low-flow-Perfusion viszerospinal während der Aortenabklemmung.

Die publizierten Mortalitätsraten in den besten Serien von hochspezialisierten Zentren weltweit variieren zwischen 3% und 20% für elektive Eingriffe und bis zu 60% für Notfalleingriffe [1, 6, 10, 20, 25]. Die Morbiditätsraten liegen bei 50% für renale, intestinale und spinale Ischämien [18].

Seit 10 Jahren werden vermehrt Anstrengungen unternommen, die Aorta descendens bei thorakalen Aneurysmen und Dissektionen mit viel versprechenden Frühergebnissen endovaskulär zu versorgen [7]. Die potenziellen Vorteile einer endovaskulären Ausschaltung liegen in einer kürzeren Operationszeit und "leichterer Narkose", den Verzicht auf die Aortenabklemmung, einem reduzierten Blutverlust und Blutumsatz und der Vermeidung der Thorakotomie oder dem Crawford-Zugang.

Für Hochrisikopatienten mit Bogenaneurysmen konnte durch totale oder partielle endovaskuläre Bogenrekonstruktionen mit kombinierter supraaortischer konventioneller Gefäßtransposition der Einsatz der extrakorporalen Zirkulation vermieden werden [24].

Ziel dieser Arbeit ist die klinische Evaluation einer Kombination endovaskulärer Verfahren mit konventioneller Aortenchirurgie zur Minimierung der perioperativen Belastung von 19 Risikopatienten innerhalb eines Zeitraums von 3 1/2 Jahren.

Methoden und Ergebnisse

In einem Zeitraum von 3 1/2 Jahren (Oktober 1999 bis Mai 2003) wurden 19 Patienten (Tabelle 1) durch ein sog. endovaskuläres Hybridverfahren wegen komplexer thorakoabdomineller Aortenpathologie und permissivem Risiko für einen offenen Gefäßersatz versorgt. Dabei wurden 16 Männer und 3 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 68 Jahren (40 Jahre bis 79 Jahre) operiert. Die Rekonstruktionen erfolgten bei 6 Patienten durch einen alleinigen kompletten endovaskulären Ersatz der Aorta descendens von der linken A. subclavia bis zum Truncus coeliacus.

Tabelle1. Patientendaten
Full size table

Aufgrund der Gesamtlänge der zu versorgenden Aorta (ausgeprägtes Kinking, insbesondere am thorakoabdominellen Übergang) kamen mehrere Endoprothesensysteme simultan zum Einsatz: die endoluminal überdeckte Strecke betrug im Mittel über 30 cm (30–45 cm), es wurden 2–4 Systeme pro Patient implantiert. Zur Schaffung einer distalen Verankerungszone wurde intentional der Truncus coeliacus bei 3 Patienten ostial verschlossen, bei 3 Patienten mit freien Stentreihen überstentet.

Bei 11 Patienten erfolgte die offen-chirurgische trans- oder retroperitoneale Revaskularisation von Viszeral- (Truncus und Mesenterica superior) und/oder Nierenarterien, gefolgt von der endovaskulären Ausschaltung.

Das Indikationsspektrum umfasste 5 Patienten mit thorakoabdominellem Aneurysma (TAAA) Typ Crawford I, 1 Patient mit chronisch-expandierender B-Dissektion, 3 Patienten mit symptomatischen Plaquerupturen bei TAAA Typ Crawford IV, 5 kombinierte thorakale Descendensaneurysmen und infrarenale Aortenaneurysmen mit sanduhrförmiger Aussparung des Viszeralsegments, 3 juxtarenale bzw. paraanastomosale Aneurysmen und 2 Patienten mit akuter A-Dissektion, die simultan mit offenem Aortenbogenersatz (extrakorporale Zirkulation) und Rendezvous-Manöver einer thorakalen Endoprothese mit Direktnaht operiert wurden.

Die Klassifikation der TAAA erfolgte anhand der von H. Safi modifizierten Crawford-Einteilung in Typ I--V (Abb. 1). Es wurden 3 unterschiedliche Endograftsysteme implantiert: Talent (n=6), Excluder TAG (n=12), Lifepath (n=1). 9 Eingriffe wurden als elektiv, 5 als Notfall, und 5 als dringlich eingestuft. In 5 Fällen wurde ein iliakales Dacronconduit als Zugangsweg angeschlossen.

Abb. 1.
figure 1

Klassifikation der thorakoabdominellen Aortenaneurysmen nach Hazim Safi, Texas Heart, Houston, USA: Typ I: distal der linken Subklavia bis Höhe der Nierenarterien; Typ II: distal der linken Subklavia bis unterhalb der linken Nierenarterie; Typ III: 6. ICR bis unterhalb der linken Nierenarterie; Typ IV: 12. ICR bis zur Aortenbifurkation (gesamte abdominelle Aorta); Typ V: 6. ICR bis oberhalb der Nierenarterien

Full size image

Alle Eingriffe wurden in Vollnarkose im Operationssaal durchgeführt. Zum Einsatz kam ein strahlendurchlässiger Carbon-OP-Tisch und ein mobiles digitales C-Arm-Bildgebungssystem. Gelagert wurde der Patienten in einer modifizierten Crawford-Lagerung mit Anlagerung beider Arme (Abb. 2). Über eine transfemorale oder transprothetale (nach iliakalem Conduit) 7-F-Schleuse wird über einen 0,035-inch- (0,89-mm-)Führungsdraht (Terumo, Frankfurt) nach i.v.-Gabe von 3000 IE Heparin ein 8-F-Pigtail-Angiographiekatheter in den Aortenbogen eingebracht und die Verankerungszonen markiert. Hierbei ist die Aufdrehung des Aortenbogens essentiell (Parallaxenausgleich, C-Konfiguration des Bogens) (Abb. 3). Über einen 260 cm Amplatz-Superstiff-Draht (Boston Scientific, Ratlingen) erfolgte die Positionierung der Endograftsysteme. Bei 11 Patienten mit komplexer Bogenmorphologie erfolgte zur präzisen und störungsfreien Platzierung die Endograftfreisetzung während eines temporären Adenosin-induzierten Herzstillstands. Eine Abschlussangiographie dokumentierte das Therapieergebnis.

Abb. 2.
figure 2

Modifizierte Crawford-Lagerung zum thorako-abdominellen endovaskulären Hybridverfahren: Rückenlagerung, linke Schulter 35 Grad angehoben, beide Arme angelagert, mobiles digitales C-Arm-Bildverstärkersystem in Schrägstellung zur Parallaxenkorrektur

Full size image
Abb. 3.
figure 3

Aufdrehung des Aortenbogens zum Parallaxenausgleich

Full size image

Es erfolgt eine Auswertung dieser prospektiv erfassten Patientendaten. Die postoperative Nachuntersuchungen mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 21 Monate beinhalten klinische Untersuchung, Labor, konventionelles Röntgen (Stentintegrität) und kontrastmitteloptimierte CT- oder MR-Angiographie zur Beurteilung der Aortenmorphologie.

Spezielle kombinierte Operationstechniken und Operationsstrategie

Nachfolgend sind die endovaskulären und kombiniert offen-chirurgischen Techniken entsprechend der Lokalisation und Pathomorphologie aufgeführt und beschrieben:

Die viszerale Octopuss-Technik (Abb. 4b) beinhaltet zunächst die transperitoneale viszerorenale Revaskularisation mit einer 180° gedrehten Dacron-Bifurkationsprothese (Gelsoft 14–7 mm) für die Nierenarterien mit zusätzlichen Bypass-Schenkeln zur Mesenterica superior und retropankreatisch zum Truncus coeliacus. Im Anschluss folgt die komplette endovaskuläre Ausschaltung des viszeralen Aortensegments mit Endografts(Abb. 4c).

Abb. 4a–c.
figure 4

Viszerale Octopuss-Technik mit transperitonealer viszerorenale Revaskularisation und anschließender endovaskulärer Exklusion bei mykotischer Plaqueruptur eines TAAA Crawford IV

Full size image

Bei der juxtarenalen endovaskulären Rekonstruktion (Abb. 5) wird nach vorausgegangener retroperitonealer Revaskularisation der Nierenarterie(n) durch iliakorenale Bypässe (Abb. 5b) das perirenale Segment endoluminal durch Tube-Endoprothesen in Trombone-Technik (Abb. 5c, f) oder durch eine Endobifurkationsprothese inframesenterial versorgt. In Abhängigkeit des Abstands der Mesenterica superior zu den Nierenarterien kann auch diese mit freien Stentreihen im Sinne einer perimesenterialen Verankerung überstentet werden.

Abb. 5a–f.
figure 5

Perirenale Endograftplatzierung bei Aneurysma spurium der rechten Nierenarterie nach Tumornephrektomie rechts und iliakorenalem Dacronbypass links

Full size image

Ein weiteres Behandlungskonzept ist das endovaskuläre Rendezvous-Manöver am distalen Aortenbogen. Speziell für Patienten mit akuter Aortendissektion Typ Stanford A kann durch Kombination des offenen Ascendensersatzes (evtl. als klappentragendes Conduit) mit partiellem Aortenbogenersatz mit simultaner antegrader oder retrograder Implantation einer Endoprothese in die proximale Descendens die oft schwierige Versorgung des distalen Bogens mit einem Elephant Trunk optimiert werden. Gerade durch das transfemorale retrograde Rendezvous kann eindeutig das wahre Lumen durch die Endoprothese eröffnet werden und eine teflonarmierte Direktnaht mit der konventionellen Bogenprothese erfolgen (Abb. 6). Dies gelingt sehr übersichtlich auch über den Sternotomiezugang, der normalerweise eine nur begrenzte Einsicht in die proximale Descendens erlaubt.

Abb. 6.
figure 6

Rendezvous am distalen Bogen: offener Bogenersatz mit retrogradem transfemoralem Endograft mit teflonarmierter Anastomose Endograft/Bogenprothese

Full size image

Thorakoabdominelle Crawford-Typ-I-Aneurysmen erfordern die Implantation und Überlappung mehrerer Endoprothesensysteme in "Trombone-" oder "Reversed-trombone"-Technik. Hier bestehen die Limitationen in der Verfügbarkeit langer und flexibler Endografts. In Abhängigkeit der aortalen Durchmesser in den Verankerungszonen kann die Überlappung auch am Truncus coeliacus mit der kaliberkleinsten Prothese beginnen, um dann zum distalen Bogen hin auf ein größeres Kaliber zu kommen. Diese Technik wird reversed-trombone bezeichnet. Der Truncus coeliacus kann bei dokumentierter guter Kollateralisierung über die Mesenterica superior auch überstentet und ostial okkludiert werden (Abb. 7a,b).

Abb. 7a,b.
figure 7

a Implantation und Überlappung mehrerer Endoprothesensysteme in trombone oder reversed-trombone Technik bei thorakoabdominelles Crawford Type I Aneurysmen erfordern die Implantation und Überlappung mehrerer Endoprothesensysteme in thrombone oder reversed-trombone Technik. b Ostialer Truncus coeliacus-Verschluss mit retrograder Perfusion

Full size image

Thorakoabdominelle Sanduhraneurysmen mit Aussparung des Visceralsegments (Abb. 8) profitieren besonders von der Kombination endovaskulärer Hybridverfahren: In Abhängigkeit der infrarenalen Morphologie wird der abdominelle Teil entweder endovaskulär (n=3) oder offenchirurgisch (n=2) bei fehlendem proximalen Hals versorgt. Die Thorakotomie oder der Crawford-Zugang mit Ablösung des Zwerchfells wird vermieden, indem das thorakale Aneurysma endovaskulär ausgeschaltet wird. Hierzu wird ein Bifurkationsprothesenschenkel als Zugangsprothese benutzt bzw. eine kurze Dacronprothese an den konventionelle Tube End-zu-Seit anastomosiert. Die endovaskuläre Implantation erfolgt am offenen Abdomen, das passager adaptiert ist gegen Wärmeverlust.

Abb. 8.
figure 8

Thorakoabdominelle Sanduhraneurysmen mit Aussparung des Viszeralsegments

Full size image

Nach Fertigstellung der ersten iliakalen Anastomose und der proximalen infrarenalen Anastomose und Freigabe des aortalen Blutstroms wird endovaskulär implantiert und am Ende die konventionelle Bifurkation mit Anastomose des zweiten Iliakalschenkels beendet. Im Falle des angeflanschten Conduits wird dieser von der Tubeprothese entfernt und das Abdomen definitiv verschlossen.

Risikoprofil des Patientenguts

Alle 11 elektiven Patienten hatten ein oder mehrere kardiopulmonale Risikofaktoren (respiratorische Globalinsuffizienz, kardiale Insuffizienz NYHA III bis IV), die eine alleinige offen-chirurgische Rekonstruktion als zu risikoreich erscheinen ließen. Eine Patientin wurde kombiniert versorgt bei einem Aneurysma spurium an der Absetzung der rechten A. renalis als palliative Maßnahme nach vorausgegangener Tumornephrektomie und Metastasenleber mit einer Lebenserwartung von 2 Jahren. 2 Patienten waren bereits an der infrarenalen Aorta voroperiert, 4 Patienten hatten eine morbide Adipositas mit BMI >35.

8 Patienten wurden im Stadium der Ruptur oder symptomatisch über den Schockraum direkt im Anschluss operativ versorgt. 6 Patienten waren über 78 Jahre alt. Alle Patienten wurden kardiologisch konsiliarisch evaluiert, um eine objektive Aussage zur LV-Funktion (echokardiographisch) und pulmonalen Reserve (plethysmographisch) zu erhalten. Danach wurden 8 der 11 elektiven Patienten für einen konventionellen Eingriff als zu hohes Risiko abgelehnt. Die übrigen 3 Patienten hatten sanduhrförmige Aneurysmen mit Aussparung des Viszeral-segments, wobei hier zur Minimierung der Belastung der transperitoneale Zugang kombiniert mit thorakalem Endograft gewählt wurde.

Indikationsspektrum im Heidelberger Krankengut

In nachfolgender Tabelle 2 sind das Indikationsspektrum und die jeweilige Therapiekombination zusammengefasst.

Tabelle 2. Indikationsspektrum und die jeweilige Therapiekombination
Full size table

Der technische Erfolg dieser anspruchsvollen Kombinationseingriffe beträgt 100%. Die Komplikationsrate war erfreulich gering: 3 revisionspflichtige retroperitoneale Nachblutungen ohne chirurgische Blutungsquelle nach Vollheparinisierung, 1 Langzeitbeatmung über 5 Tage bei vorbestehender subglottischer Trachealstenose. Eine Patientin mit proximaler Endoleckage Typ I nach chronischexpandierender B-Dissektion steht trotz Endorepair (proximale Verlängerung) zur Konversion an.

Die 30-Tage-Mortalität ist sehr niedrig: von den 8 Notfallpatienten verstarb ein Patient mit akuter A-Dissektion im Multiorganversagen nach 3 Wochen (initial protrahierte Darmischämie), ein weiterer nach 3 Wochen wegen Sekundärruptur (primär chronischer Infekt) nach gedeckt-rupturierter B-Dissektion. Ein elektiv versorgter Patient verstarb 5 Tage postoperativ nach Verlegung in die Kardiologie an einem akuten Myokardinfarkt. Querschnittslähmung bzw. neurologische Defizite oder akutes Nierenversagen wurden trotz des zu erwartenden Risikos nicht beobachtet. Nach durchschnittlich 21 Monaten beträgt die Überlebensrate 83%.

Diskussion

Kathetertechniken und endovaskuläre Eingriffe haben das therapeutische Spektrum der modernen Gefäßchirurgie verändert und bereichert. Der minimal-invasive Charakter der endoluminalen Aneurysmachirurgie ist viel versprechend, jedoch in seinem Langzeiterfolg noch nicht belegt [26]. Insbesondere bei thorakoabdominellen Aneurysmen ist die Abwägung zwischen Nutzen und Risiko einer chirurgischen Intervention schwierig. Einerseits überleben nur wenige Patienten unbehandelt mehr als 2 Jahre [20, 21], auf der anderen Seite zieht eine Operation eine 30-Tage-Mortalität von 10–35% nach sich [14]. Tabelle 3 fasst die Frühergebnisse (Mortalität, neurologisches Defizit, Nierenversagen, pulmonale Komplikationen) der konventionellen TAAA-Operation zusammen.

Tabelle 3. Ergebnisse der konventionellen Therapie thorakoabdomineller Aortenaneurysmen
Full size table

Klinische Symptomatik, Alter des Patienten, begleitende Erkrankungen wie Herz-, Lungen- und Niereninsuffizienz, aber auch die Dauer der aortalen Abklemmzeit haben als Risikofaktoren entscheidenden Einfluss. Das individuelle perioperative Risiko ist für einen Patienten nur schwer einzuschätzen, was sich in einer variablen perioperativen Mortalität von <10% beim Elektiveingriff eines Typ-IV-Aneurysmas eines sonst gesunden Patienten bis hin zu 80% bei einer Notfallversorgung eines rupturierten TAAA Crawford Typ II widerspiegelt. [9].

Die einzigen Studien mit Langzeitergebnissen stammen von Cambria [3], Svensson [25] und Schepens [23]. Hier werden Langzeitüberlebensraten einschließlich der perioperativen Mortalität von 80% nach 1 Jahr, 60% nach 5 und 20% nach 10 Jahren berichtet. Die häufigsten späten Todesursachen sind kardiopulmonaler Genese und durch Anastomosentupturen (21%) bedingt [25]. Die Rate an Residual- oder "Neo-Aneurysmen" liegt bei 14% [3], sodass die Hauptargumente gegen Endografts: fehlende Dauerheilung, hohe Komplikationsrate und potenzielle Reeingriffsrate auch für die konventionelle chirurgische Therapie zutreffen.

Paraplegie nach thorakoabdominellen Rekonstruktionen ist nach wie vor eine schwerwiegende Komplikation mit einer Inzidenz von 3–31%. Als Hauptprognosefaktoren wurden Abklemmzeit, Dringlichkeit der Operation, Dissektion, Ausdehnung des aortalen Ersatzes, Patientenalter identifiziert [4].

Die überraschend niedrige neurologische Komplikationsrate nach Endografttimplantation wird mit dem fehlenden Crossclamping der Aorta, dem Schonen der spinalen Kollateralperfusion und der stabilen intraoperativen Hämodynamik begründet. Während in der offenen Chirurgie der thorakalen Aorta die Reimplantation dominanter Interkostalarterien [20] bzw. ein Linksherzbypass [5] zur Querschnittsprophylaxe propagiert werden, kommt es bei der endovaskuläre Therapie zur Okklusion der Interkostalarterienabgänge (eigene Ergebnisse 0%). Weitere endovaskulär erfahrene Zentren berichten ebenfalls über niedrige Paraplegieraten von 0 [17] bis 2,7% [15]. Als Erklärung wird ein stabiles adventielles Kollateralsystem und ein Kollateralisierung über die A. subclavia, die A. vertebralis, die Lumbalarterien und die Aa. hypogastricae angeführt.

Obwohl die Paraplegie ein multifaktorielles Geschehen ist, spielen nur wenige wichtige rückenmarkversorgende Gefäße eine entscheidende Rolle, insbesondere die Adamkiewicz-Arterie (A. radicularis magna), die meist zwischen Th9 und L1 linksseitig aus der Aorta entspringt und die anterioren RM-Anteile v. a. distal versorgt. [4].

Das thorakale Ausklemmen der Aorta und seine Auswirkungen auf die Ischämie und Reperfusion des intestinalen und hepatischen Stromgebietes wurde von Schelzig [22] im Tierversuch analysiert. Trotz Reperfusion kann es zum sog. "systemic inflammatory resonse syndrome" (SIRS) und Multiorganversagen kommen. SIRS wurde auch in früheren Arbeiten [16] für die hohe postoperative Mortalität verantwortlich gemacht und muss evtl. auch im Rahmen der hier mitgeteilten Kombinationseingriffe als Ursache bzw. Kofaktor für die Todesfälle mit protrahierter Darmischämie bzw. Schock diskutiert werden.

Die Ulmer Arbeitsgruppe [17] berichtet über erste kombiniert-endovaskuläre Erfahrungen bei 5 Patienten mit thorakoabdominellen Aneurysmen (thorakale Endografts, n=74) mit einer 30-Tage-Mortalität von 40% (2/5). Ein Patient verstarb im Multiorganversagen (MOV) nach ischämischer Pankreatitis, ein weiterer ebenfalls nach notfallmäßigem Stenting bei Ruptur im MOV bei prolongiertem präoperativem Schock. Im eigenen Patientengut verstarben 2 von 3 an assoziierten Komplikationen (Sekundärruptur, MOV nach viszeraler Ischämie) und ein elektiver Patient am Herzinfarkt am 5. postoperativen Tag.

Nach den ersten Erfahrungen mit simultanen Eingriffen an 19 Patienten werden die Autoren in Zukunft bei Notwendigkeit komplexer multipler vizeraler Revaskularisationen den konventionellen Eingriff voranstellen und die Endograftimplantation in zweiter Sitzung durchführen. Gründe dafür sind eine Verkürzung der Operationszeit und damit verbundene geringere kardiozirkulatorische und gerinnungsphysiologische Belastungen sowie die Kontrolle des viszeralen Reperfusionsergebnisses.

Dieses Konzept entspricht auch dem zeitlichen Management bei endovaskulären Rekonstruktionen im Aortenbogen [24]. Kasuistisch berichtet die Arbeitsgruppe aus Mt. Sinai, N.Y.C. ebenfalls über eine erfolgreiche zweizeitige kombinierte Rekonstruktion eines Typ-IV-TAAA bei einem Hochrisikopatienten [28]. Auch hier wird auf die Bedeutung einer Erholungsphase für den Patienten hingewiesen.

Es ist v. a. der alte und herz-, lungen- sowie niereninsuffiziente Patient, der am ehesten von einem Kombinationseingriff profitiert. Auch wenn Langzeitergebnisse und der Nachweis der Langlebigkeit endovaskulärer Prothesen ausstehen, ist nach Meinung der Autoren in selektionierten Fällen mit komplexer Pathologie des thorakoabdominellen Aortensegments und hohem perioperativen Risikoprofil das hier vorgestellte Hxybridverfahren gerechtfertigt. Die ersten Ergebnisse und Erfahrungen sind ermutigend. Das individuell angepasste Behandlungskonzept bedarf aber sicherlich noch weiterer Optimierung.

Schlussfolgerungen und zukünftige Entwicklungen

Die konventionelle offen-chirurgische Rekonstruktion der thorakoabdominellen Aorta stellt einen Eingriff mit relevantem Operationsrisiko dar und ist daher für eine wachsende Gruppe von älteren und kardiopulmonal belasteten sowie bereits voroperierten Patienten nicht indiziert. Für den alleinigen endovaskulären Ersatz der thorakalen und abdominellen Aorta gibt es anatomische Selektionskriterien, wobei die aortalen Landungszonen zur Prothesenverankerung im Vordergrund stehen. Für Patienten mit komplexer Morphologie und permissivem Risiko für den konventionellen Ersatz bietet die Kombination endovaskulärer Operationstechniken mit konventioneller Gefäßchirurgie eine realistische Alternative mit ermutigenden Frühergebnissen, die eine Senkung der perioperative Morbidität und Mortalität speziell im Stadium der Ruptur erwarten lassen.

Der rasante technologische Fortschritt in der Entwicklung neuer Endoprothesensysteme ermöglicht es in der Zukunft vielleicht, durch sog. "branched endografts" von (Tim Chuter oder Fa. Cook) auf konventionelle Revaskularisationen ganz verzichten zu können. Australische Experten um Michael Lawrence-Brown [2] haben mit sog. "customized fenestrated endografts" zur Behandlung perirenaler abdomineller Aortenaneurysmen große Erfahrung gesammelt. Dr. Inoue aus Japan hat zur Behandlung von Bogenaneurysmen und Dissektionen unter Erhalt der supraaortischen Abgänge (Abb. 10) sog. "branched-endografts" entwickelt [12]. Auch für die thorakoabdominelle Aorta gibt es bereits Entwicklungen, die eine offene viszerorenale Revaskularisation ersetzen. Ob sich diese Systeme durchsetzen werden, hängt neben der Verfügbarkeit entscheidend von der Materialqualität und Biostabilität dieser Endoprothesensysteme und von der notwendigen sehr großen Erfahrung der Implantationsteams ab, da hierbei ein Quantensprung technischen Könnens, konzeptionellen Vorgehens, bildgestützter Planung und dreidimensionaler intraoperativer Navigation erforderlich sind.

Abb. 9.
figure 9

Neuentwicklung sog. "branched endografts"

Full size image
Abb. 10.
figure 10

Komplette endovaskuläre Ausschaltung eines thorakoabdominellen Aneurysmas (Tim Chuter, San Francisco)

Full size image