Das Thema „Behandlungsbedarf in der Psychoonkologie“ beschäftigt uns seit ca. 20 Jahren [15]. Es ist nach wie vor eines der tragenden Themen der psychoonkologischen Forschung. Dies scheint verwunderlich, sieht es doch zunächst nicht nach einem Problem aus, dass so lange Zeit braucht, um gelöst zu werden.Tatsächlich handelt es sich hier um ein kompliziertes Problem — und dies aus unterschiedlichen Gründen.

Der Wunsch nach Versorgung (Nachfrage), etwa seitens des betroffenen Krebspatienten wird als subjektiver Bedarf oder Bedürfnis (also psychoonkologisches Betreuungsbedürfnis) bezeichnet. Diesem subjektiven Bedarf wird ein wissenschaftlich bestätigter „objektiver“ Bedarf gegenübergestellt. Nach objektivem Bedarf wird z. B. in der Gesundheitsplanung gefragt (z. B. „Wie viele Psychoonkologen benötigt man pro Bett der stationären onkologischen Rehabilitation?“) oder auch im Rahmen von Studien, die sich mit den Determinanten des Bedarfs befassen (z. B. „Von welchen Patientenmerkmalen hängt die psychoonkologische Betreuungsbedürftigkeit ab?“). Auf der anderen Seite steht die klinische Praxis, etwa in der Akutklinik im Rahmen des Konsiliar-/Liaisondienstes. Hier gilt es im Einzelfall zu entscheiden, welche Patienten der Station X zum aktuellen Zeitpunkt psychoonkologische Unterstützung benötigen oder bzw. um die Frage: „Wie finde ich auf ökonomische Weise die Patienten heraus, die psychoonkologischer Unterstützung bedürfen?“ Es geht hier um die Indikationsstellung im klinischen Alltag.

Dem Bedarf bzw. Bedürfnis stehen die Begriffe Inanspruchnahme bzw. Nutzung potenzieller Angebote gegenüber. Es kann nämlich sein, dass „bedürftige Patienten“ Therapieangebote ablehnen und Nichbedürftige Therapieangebote erfragen. Die Determinanten des sog. Inanspruchnahmeverhaltens sind ebenfalls Gegenstand dieses Forschungsbereichs [26].

Kriterien des Betreuungssbedarfs

Eine Ursache der Schwierigkeit, den psychoonkologischen Betreuungsbedarf zu bestimmen ist, dass sich bisher weder in der Forschung noch im klinischen Alltag allgemeine Indikationskriterien herauskristallisiert und bewährt haben. Theoretisch sind die folgenden Kriterien denkbar.

Kriterium 1: Merkmale der Erkrankung/Behandlung

Man könnte davon ausgehen, dass diejenigen Patienten, die objektiv die schwierigste Krankheitssituation bzw. die radikalste Behandlung zu bewältigen haben, auch den höchsten Betreuungsbedarf haben. Das heißt, schwer Kranke sind behandlungsbedürftiger als die leichter Kranken, die radikal Behandelten sind belasteter als die schonend Behandelten. Dieses Kriterium ist jedoch untauglich, da es sich in Studien vielfach gezeigt hat, dass der objektive Befund nur sehr gering mit dem subjektiven Befinden korreliert [14]. Auch im klinischen Alltag finden wir immer wieder, dass es schwer kranke Patienten gibt, die ihre Situation erstaunlich gut bewältigen. Auf der anderen Seite stehen Patienten, die bei eher komplikationslosen Verläufen emotional massiv belastet sind. Das Spektrum interindividueller Variation ist sehr groß. Obwohl positive Korrelationen bestehen, kann im Einzelfall nicht von der objektive Erkrankungs- bzw. Behandlungssituation auf die psychologische Betreuungsbedürftigkeit geschlossen werden.

Kriterium 2: Selbstzuweisung

Nahe liegend wäre es auch, davon auszugehen, dass der Patient selbst spürt, wann er einschlägige Unterstützung braucht und diese von sich aus erbittet. In diesem Falle würde z. B. der Klinikpsychologe, der keine Patientenanmeldung zu seiner Sprechstunde hat, folgern, dass in seiner Klinik kein entsprechender Handlungsbedarf besteht.

Es gibt inzwischen eine Fülle klinischer Erfahrungen und empirischer Studien, die zeigen, dass der Rückschluss von der Betreuungsinanspruchnahme der Patienten auf ihren Betreuungsbedarf unzulässig ist. Hier spielt ein komplexes Geflecht psychologischer Faktoren eine Rolle. Es ist ein langer Weg von der Wahrnehmung und Akzeptanz (vs. Verleugnung!) der eigenen Belastung über die Informiertheit über den Nutzen psychologischer Gespräche bis hin zur Überwindung der eigener Scham und der aktiven Nachfrage.

Faktoren, die in einem Zusammenhang mit der Inanspruchnahme psychoonkologischer Behandlungsangebote stehen, sind u. a.

  • Krebsdiagnose,

  • Alter (Jüngere),

  • Geschlecht (Frauen),

  • soziale Schicht (obere Schichten),

  • Beschwerdenstärke,

  • Coping-Stil (wenig vermeidend),

  • Informationsstand (hoch),

  • Kausalattribution der Krebserkrankung (Einfluss des Immunsystems, [3, 26]).

Kriterium 3: psychiatrische Komorbidität

Das Standardkriterium für die psychische Belastung von Patienten in der Medizin ist das Vorliegen einer psychiatrischen Störung, wie sie in der ICD oder DSM klassifiziert sind. Übertragen auf die Psychoonkologie wäre somit das Vorliegen einer psychiatrischen Störung (etwa Angststörung oder Depression) nach ICD-10, ein Indikator für psychoonkologischen Betreuungsbedarf. Die psychiatrische Diagnostik ist jedoch wenig geeignet, das psychische Befinden von Tumorpatienten adäquat abzubilden. Zum einen treffen die meisten Diagnosekriterien auf belastete Tumorpatienten nicht zu, zum anderen decken sie viele Belastungen von Krebskranken nicht ab. Ein Beispiel mag hier als Illustration dienen. Die Hauptbelastung von Krebskranken sind Ängste [10], insbesondere die Angst vor der Ausbreitung bzw. dem Wiederkehren der onkologischen Symptomatik (Rezidive, Metastasen). Diese Angst („Progredienzangst“, [11]) ist jedoch eine im Kern angemessene Realangst. Die psychiatrischen Ängste hingegen sind im Grundsatz irrational. Würde man konsequent das Vorliegen einer psychiatrischen Störung zum Indikationskriterium machen, so würde man nach eigenen unveröffentlichten Schätzungen bis zu 45% belasteter Patienten „übersehen“.

Eine Reihe weiterer eher sekundärer Probleme sind hier zu nennen. Die Reliabilität der psychiatrischen Diagnostik in der Onkologie ist sehr fraglich. Es besteht die Gefahr der sog. „psychiatrischen Etikettierung“ der Patienten, die den Zugang zu ihm erschweren kann. Schließlich ist hier die implizite Annahme unterstellt (durch die gemeinsamen theoretischen Wurzeln der psychiatrischen Diagnostik und der klassischen Psychotherapie), klassische Psychotherapieverfahren könnten in der Psychoonkologie indiziert sein. Dies ist selten der Fall, da sich die Psychotherapie von Krebspatienten sehr von der Psychotherapie neurotischer oder psychosomatischer Patienten unterscheidet.

Kriterium 4: Einschätzung des Onkologen

Die Einschätzung des behandelnden Onkologen wäre ein weiteres mögliches Kriterium für die psychoonkologische Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten. Man könnte davon ausgehen, dass der behandelnde Onkologe seinen Patienten hinreichend gut kennt, um beurteilen zu können, wie belastet dieser ist bzw. ob er psychosozialer Unterstützung bedarf. Dass sich dieses Kriterium ebenfalls nicht bewährt hat, zeigen eine ganze Reihe empirischer Studien [17, 20, 23]. Die Selbsteinschätzung der Patienten und die Fremdeinschätzung der Onkologen korrelieren aus den verschiedensten Gründen nur gering.

Eine Möglichkeit der Optimierung besteht in diesem Zusammenhang grundsätzlich darin, die Ärzte systematisch in der psychologischen Beurteilung ihrer Patienten zu unterstützen, z. B. durch ein Training [16, 21].

Kriterium 5: Coping

Ein „elegantes“ Kriterium könnte theoretisch durch die Coping-Theorie bereitgestellt werden. Wenn man frühzeitig und zuverlässig erkennen könnte, welcher Tumorpatient sich auf einem „schlechten Anpassungsweg“ befindet, könnte man rechtzeitig eingreifen und professionelle Unterstützung anbieten. Der Prozess der Krankheitsbewältigung ist allerdings intra- und interindividuell so komplex und unterschiedlich, dass es kaum möglich sein wird, hier klinisch relevante, ökonomische und reliable Kriterien für die Praxis bereitzustellen.

Kriterium 6: Psychosoziale Belastung/Lebensqualität

Theoretisch ist das beste Indikationskriterium eines, das möglichst krebsspezifisch und -relevant ist, in einem theoretischen Zusammenhang mit den Therapieangeboten steht und zuverlässig und ökonomisch zu erfassen ist. Gemeint sind die verwandten Kriterien „psychosoziale Belastung“ und „Lebensqualität“. Beide Konstrukte sind inzwischen hinreichend ausgereift und operationalisiert (in Form von Selbsteinschätzungs- und Fremdeinschätzungsinstrumenten, [11]) und werden regelmäßig in klinischen Studien eingesetzt. Häufig eingesetzte Messinstrumente sind in Tabelle 1 aufgeführt. Der Transfer in die medizinische Praxis allerdings, also außerhalb von Modell- und Forschungsprojekten, hat bisher noch nicht wirklich stattgefunden.

Tabelle 1 Psychologische Belastungstests in der Psychoonkologie
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Internationale und nationale Screening-Konzepte

Aus oben aufgeführten Gründen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass die systematische Untersuchung aller Krebspatienten der einzige Weg ist, die betreuungsbedürftigen Individuen zu identifizieren. Diese Tatsache spiegelt sich auch in entsprechenden internationalen und deutschen Leitlinien wieder [19, 27]: „Psychosocial service needs of patients and families are assessed systematically using appropriate tools“ (Canadian Cancer Society) bzw. „Der Bedarf psychoonkologischer Betreuung von Patienten und Angehörigen wird systematisch mit angemessenen Instrumenten erhoben“ (Empfehlungen zur psychoonkologischen Betreuung im Akutkrankenhaus).

In den USA, in England, Kanada und Australien werden gegenwärtig groß angelegte Screening-Projekte durchgeführt, um Erfahrungen über Gültigkeit und Machbarkeit unterschiedlicher Prozeduren zu gewinnen [4]. Die wichtigsten Projekte finden am Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre in New York statt, am Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Centre at Johns Hopkins in Baltimore, am Royal Newcastle Hospital in Newcastle, Australien, am Tom Baker Cancer Centre in Calgary, Kanada und in Edinburgh, Leeds, UK statt (Literatur beim Autor).

In Deutschland wird schon mindestens seit ca. 1985, also deutlich vor den oben genannten Ländern, mit Screening-Prozeduren experimentiert. Mit ein Grund ist vielleicht, dass das einzigartige deutsche Rehabilitationswesen schon früh mit dem psychosozialen Versorgungsbedarf konfrontiert wurde. Im Folgenden werden einige krebsspezifische Instrumente beschrieben, die in Deutschland bisher häufiger zur Anwendung kamen.

Hornheider Fragebogen

Der Hornheider Fragebogen wurde von Strittmatter [24] seit Mitte der 80er Jahre empirisch entwickelt. Er entstand in der Fachklinik Hornheide für Patienten mit Gesichts- und Hauttumoren. Die jüngste Weiterentwicklung ist das Hornheider Screening-Instrument (HSI), das nur noch aus 7 Patientenfragen besteht. Empirische Untersuchungen in der Fachklinik Hornheide mit 122 Patienten ergab eine befriedigende Treffsicherheit der betreuungsbedürftigen Patienten. Der Hornheider Fragebogen hat inzwischen in Deutschland eine recht breite Anwendung gefunden.

Fragebogen zur Belastung von Krebskranken (FBK-R23)

Der FBK liegt inzwischen in der zweiten revidierten Version vor: FBK- R23 [9, 11]. Er besteht aus 23 konkreten Belastungsitems (auf einer DIN-A4-Seite), die jeweils nach Relevanz und Belastungsstärke beantwortet werden (Wertebereich von 0 = “trifft nicht zu“ bis 5 = “trifft zu und belastet mich sehr stark“; Abb. 1). Die Items umfassen die Belastungsbereiche: psychosomatische Beschwerden (somatische und psychische Beschwerden), Angst (u. a. vor dem Fortschreiten der Erkrankung), Informationsdefizite (inklusive Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung), Alltagseinschränkungen (u. a. Hobbys, Körperpflege) und soziale Belastungen (u. a. Kommunikationsschwierigkeiten inklusive Partnerbeziehung). Der FBK ist für Krebspatienten aller Diagnosen und Stadien entwickelt und mehrfach psychometrisch geprüft worden. Es stehen Vergleichsdaten von mehr als 2000 Krebspatienten zur Verfügung.

Abb. 1
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Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten (Ausschnitt)

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In der Praxis kann der Patient ohne spezielle Einweisung den Fragebogen selbständig in wenigen Minuten ausfüllen. Als kritischen Schwellenwert für emotionale Überlastung bzw. als Indikator für Psychotherapiebedürftigkeit schlagen die Testautoren einen Testsummenwert von mehr als 34 Punkten vor.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Dieser Fragebogen wurde für körperlich Kranke entwickelt. Er ist somit nicht spezifisch für Krebskranke. Die Deutsche Adaptation stammt von Herrmann et al. [8]. Der HADS erfasst mit jeweils 7 Items Angst und Depression. Werte von über 10 pro Skala gelten als pathologisch. Der Einsatz dieses Fragebogens bietet zwei Vorteile. Die große Verbreitung, auch international, bietet weite Vergleichsmöglichkeiten. Außerdem sind Vergleiche mit anderen Erkrankungen (was bei krebsspezifischen Fragebogen nicht der Fall ist) und mit der Normalbevölkerung möglich.

Distress-Thermometer von J. Holland

Hier handelt es sich um das kürzeste Screening-Instrument. In Form einer sog. linearen Analogskala bzw. eines graphischen Thermometers beantwortet der Patient auf einer 10-stufigen Skala (mit den Endpunkten „gar nicht belastet“ bzw. „extrem belastet“) das Item: „Bitte kreisen Sie die Zahl (0–10) an, die am besten beschreibt, wie belastet Sie sich in der letzten Woche einschließlich heute gefühlt haben?“ Zusätzlich kann der Patient einzelne Belastungsbereiche ankreuzen. In der amerikanischen Originalversion [22] wird ein Wert von mindestens 5 als kritischer Wert vorgeschlagen. Momentan arbeitet die Gruppe um Mehnert et al. [18] in Hamburg an der deutschen Validierung.

Während die 4 bisher genannten Instrumente Fragebogen sind, die dem Patienten vorgelegt werden, wird im Folgenden eine Fremdeinschätzungsskala vorgestellt. Hier können der Onkologe, der Psychoonkologe und die Krankenschwester den Patienten systematisch einschätzen. Einer der Vorteile der Fremdeinschätzungsskala ist die Tatsache, dass hier Aspekte zum Tragen kommen können, die dem Patienten u. U. nicht selbst zugänglich sind (z. B. Verleugnung).

Psychoonkologische Basisdokumentation (PO-Bado)

Initiiert durch die DAPO-Mitglieder (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie) im Jahre 1999 (unterstützt durch die Arbeitsgemeinschaft Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft, PSO, und finanziert durch die Deutschen Krebshilfe e.V.) wurde eine — bis dato weder national noch international vorliegende — Fremdeinschätzungsskala für die Beurteilung des psychosozialen Befindens von Krebskranken entwickelt. Die Arbeit (Arbeitsgruppe Blettner, Brandl, Schneider, Herschbach, Keller, Knight, Martten-Mittag, Strittmatter, Schumacher) begann im Jahre 2001, umfasste mehrere Forschungsphasen und wird Ende 2005 beendet sein. Die Endversion der PO-Bado liegt inzwischen vor [12]. Sie besteht aus einem Manual, einem Interviewleitfaden und einer speziellen Verwaltungssoftware und dem eigentlichen Rating-Formular (Abb. 2). Dieses setzt sich aus einer Seite für die Protokollierung der wichtigsten soziodemographischen und medizinischen Variablen zusammen und einer Seite mit den Einschätzungsitems. Es handelt sich um 3 somatische Aspekte, 8 psychische Aspekte, 3 soziale Themen und das „Indikationsitem“. Die Materialien können kostenfrei vom Internet heruntergeladen werden: http://www.po-bado.med.tu-muenchen.de

Abb. 2
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Fragebogen zur psychoonkologischen Basisdokumentation

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Wichtig bei der praktischen Benutzung der PO-Bado ist die Beachtung des Zeitfensters von 3 Tagen und die Einschätzung der subjektiven Belastung des Patienten, nicht der Stärke des Symptoms (Beispiel: nicht die Schlafdauer soll bewertet werden, sondern das Ausmaß der subjektiven Belastung durch die gegebene Schlafdauer).

Inzwischen liegen Daten von fast 4000 Patienten vor. Es besteht eine rege Zusammenarbeit mit verschiedenen Einrichtungen, die die PO-Bado als Routine-Screening-Instrument benutzen und Erfahrungen sammeln. Die Entwicklung einer Kurzversion ist in Arbeit.

Probleme in der Praxis

Der systematische Einsatz von Screening-Verfahren in der medizinischen Praxis scheint gegenwärtig auf wenige Zentren beschränkt zu sein; von einem entsprechenden Standard oder einer flächendeckenden Routine kann noch keine Rede sein. Dies wird u. a. dadurch verständlich, dass der klinische Vorteil des Praxiseinsatzes [7] mit einem gewissen organisatorischen Aufwand verbunden ist. In jüngerer Zeit wird deshalb mit EDV-gestützten Testversionen experimentiert. Selbsteinschätzungstests, die bisher als Papierversionen verfügbar waren, werden zu diesem Zweck auf einen Touch-Screen- bzw. Hand-Held-Computer programmiert, der dann den Patienten vorgelegt wird. Die Patienten beantworten die einzelnen Testfragen etwa mit Hilfe eines elektronischen Stifts direkt auf dem Bildschirm. Das Ergebnis kann anschließend sofort, graphisch aufbereitet, gesichtet werden (auf dem Bildschirm oder als Papierausdruck). Der Autor arbeitet beispielsweise an einem von der deutschen Krebshilfe e.V. unterstützen Projekt über Machbarkeit und Nutzen einer solchen EDV-gestützten Prozedur für Krebspatienten unter Strahlentherapie.

Bisherige Erfahrungen demonstrieren nicht nur die Machbarkeit solcher Prozeduren [25], sondern auch einen positiven „atmosphärischen Einfluss“ auf der Station. Die Aufmerksamkeit des medizinischen Personals wird stärker als vorher auf das emotionale Befinden der Patienten fokussiert.

Fazit für die Praxis

Die systematische Untersuchung des subjektiven Befindens von Krebskranken in der klinischen Praxis ist eine zentrale Maßnahme zur Verbesserung der (integrierten) onkologischen Versorgung und zur Steigerung der Lebensqualität der Krebskranken.

Nur auf diese Weise können belastete Patienten identifiziert und ggf. einer psychologischen Betreuung zugeführt werden. Schon ein ca. 10-minütiges gezieltes Gespräch, das sich etwa am Interviewleitfaden der PO-Bado (s. o.) orientiert, kann in der Praxis wertvolle Dienste leisten und einer ersten Weichenstellung dienen.