Organisierte Schmerztherapie wird ambulant, teilstationär und stationär angeboten. Sie richtet sich an Patienten mit chronischen Schmerzen, deren beide größte Gruppen an Kopf- oder Rückenschmerzen leiden. Ein genauer Überblick über die Versorgung mit schmerztherapeutischen Einrichtungen und deren Leistungen ist Voraussetzung für die sinnvolle Nutzung und für den Ausbau der Schmerztherapie bundesweit.

Da solche Daten in Deutschland bisher nur ausschnittweise [2, 8] vorliegen, wurde von der Kommission für Qualitätssicherung der DGSS eine Umfrage in allen Kliniken in Deutschland geplant, deren Ergebnisse auch von den Ad-hoc-Kommissionen für DRGs und für externe Qualitätssicherung, nicht zuletzt auch der Kommission für berufspolitische Fragen benötigt werden. Die Ergebnisse dieser Umfrage liefern Daten zur Strukturqualität, die in der aktuellen Diskussion mit den Kostenträgern und für die Argumentation zur Bedeutung der Schmerztherapie und deren Finanzierung auch unter neuen Abrechnungsbedingungen im stationären Bereich genutzt werden können.

Methoden

Um ein möglichst vollständiges Bild zu erhalten, wurden aus einer vorhandenen Adressdatei aller Krankenhäuser in Deutschland mit 4500 Adressen Klinikabteilungen mit unterschiedlichen Standorten, aber einer gemeinsamen Verwaltung, sowie Justizvollzugsanstalten und (Reha-)Kliniken mit ausschließlich monodisziplinären, nicht schmerzbezogenen Therapieangeboten aussortiert. Anschließend wurden die Klinikverwaltungen Anfang Juni 2002 mit einem Fragebogen (Abb. 1) angeschrieben, und Mitte Juli 2002 erneut diejenigen, die bis dahin nicht geantwortet hatten. Ab Mitte August wurde bei insgesamt 1070 Kliniken telefonisch nachgefragt, wenn sie nicht schriftlich geantwortet hatten. Von 1813 Kliniken haben 743 den Fragebogen schriftlich und 1070 den reduzierten Fragenkatalog (Abb. 1) am Telefon beantwortet.

Abb. 1
figure 1

Fragebogen für die Umfrage. Telefonisch wurde nur der 1. Teil der Fragen bis Frage 7 gestellt

Full size image

Damit liegt eine vollständige Erhebung von schmerztherapeutischen Angeboten in den Kliniken Deutschlands vor. 15 Kliniken mit einem Schmerztherapieangebot wollen ihr Angebot nicht veröffentlicht haben, sind aber in die Gesamtauswertung eingegangen.

Ergebnisse

Nach den Fragebögen und Telefonaten verfügen 579 von 1813 (31,9%) Kliniken über mindestens ein schmerztherapeutisches Angebot (Tabelle 1). Je größer ein Krankenhaus, desto eher gibt es mindestens ein solches Angebot (Tabelle 2). Die meisten medizinischen Fakultäten bieten ambulante Schmerztherapie an (Tabelle 3). Insgesamt stehen 62 „Schmerz-Betten“ in 9 von 29 Universitätsklinika und 53 Tagesklinikplätze in 8 Universitätsklinika in Deutschland für die Studentenausbildung zur Verfügung, 2 Universitätskliniken bieten keine ambulante, teilstationäre oder stationäre Schmerztherapie an.

Tabelle 1 Art schmerztherapeutischer Angebote in Deutschland und Anzahl versorgter Patienten nach konservativer Schätzung
Full size table
Tabelle 2 Schmerztherapieangebote nach Größe der Krankenhäuser
Full size table
Tabelle 3 Schmerztherapie in der Ausbildung: Angebote in den Universitäten
Full size table

Die regionale Verteilung der Schmerztherapieeinrichtungen ist sehr unterschiedlich (Tabelle 4). Im Vergleich der Länder erscheinen bevölkerungsarme Länder trotz einer geringeren Zahl von Angeboten besser versorgt. Insgesamt sind weniger als die Hälfte der 131 Häuser mit Schmerzbetten im Krankenhausplan angegeben, 2 Länder haben alle ihre Schmerzbetten offiziell ausgewiesen, 5 Länder keine.

Tabelle 4 Schmerztherapieeinrichtungen in den Bundesländern bezogen auf Einwohnerzahlen
Full size table

Insbesondere für die Ambulanzen sind die Angaben über die Anzahl betreuter Patienten nicht vollständig, die Anzahl der Ambulanzen mit ihrer jeweils sehr unterschiedlichen Größe lässt die Anzahl betreuter Patienten schwer schätzen.

Die schmerztherapeutischen Einrichtungen werden meist von Anästhesisten geleitet (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken in Deutschland

Full size image

Planungen und Entwicklungen

Von den 743 Kliniken, die den Fragebogen beantwortet haben,

  • haben 343 zzt. kein schmerztherapeutisches Angebot

  • halten 297 (86,6% derjenigen ohne Angebot) die organisierte Schmerztherapie für notwendig

  • planen 125 Kliniken ein schmerztherapeutisches Angebot (59 dieser Kliniken mit mindestens einem Angebot planen zusätzliche neue), z. T. mit konkreten Eröffnungsdaten, meist Ambulanz oder Station, aber auch 10 Tageskliniken

  • hatten 100 Kliniken schon einmal ein schmerztherapeutisches Angebot, das es jedoch nicht mehr gibt.

Die wirtschaftliche Basis der Schmerztherapie wird kritisch gesehen, unabhängig davon, ob zzt. ein Angebot vorhanden ist oder nicht (Tabelle 5).

Tabelle 5 Wirtschaftliche Basis der Schmerztherapie nach Meinung der schriftlich antwortenden Kliniken (n=743)
Full size table

Diskussion

Diese erste Übersicht aller schmerztherapeutischen Angebote an Kliniken ist ein wesentlicher Schritt zur quantitativen und qualitativen Bewertung der organisierten Schmerztherapie in Deutschland. Seit der Einführung der Schmerztherapievereinbarung und der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ hat sich die Situation der organisierten Schmerztherapie sehr verbessert.

Vollständigkeit und Plausibilität der Daten

Mit dieser Umfrage wurde eine Datenbasis über die schmerztherapeutischen Angebote an Kliniken in Deutschland geschaffen. Um kein schmerztherapeutisches Angebot zu übersehen, waren zunächst 2938 Kliniken angeschrieben worden, also mehr als die 2240 im Jahr 2001 vom Statistischen Bundesamt angeführten Kliniken [12]. Derartige Abweichungen sind plausibel, da sich die Kliniklandschaft sehr schnell ändert, aber auch mehrere Krankenhausstandorte unter einem Träger oder mehrere Einrichtungen mit einem Ansprechpartner, z. T. mit unterschiedlichen Therapieangeboten angeführt werden.

Im Vergleich mit anderen Daten [2, 3] muss aus den folgenden Gründen davon ausgegangen werden, dass das in dieser Umfrage ermittelte schmerztherapeutische Angebot stark überschätzt wird:

  1. 1.

    Es gibt gemeinsame Einrichtungen für Palliativmedizin und Schmerztherapie. Obwohl die Fragestellung sich nur auf die Schmerzbetten bezog, wurde in einigen Nachbefragungen und persönlichen Gesprächen deutlich, dass die Zahlenangaben nicht immer getrennt wurden.

  2. 2.

    Für die Rehakliniken wurde versäumt zu erfassen, ob sie Patienten zur Akutbehandlung aufnehmen. Diese wurden nicht von den eigentlichen Rehapatienten differenziert.

  3. 3.

    Gefragt war nach der organisierten Schmerztherapie für chronische Schmerzpatienten. Damit können die Patientenfaktoren wie Chronifizierung und Multimorbidität und das tatsächliche Angebot einer multimodalen Schmerztherapie (noch) nicht ausreichend beschrieben werden.

  4. 4.

    Die z. T. recht kleine Anzahl von Betten pro Klinik lässt darauf schließen, dass nicht nur, wie erwünscht, Betten auf eigenen Stationen, sondern auch Belegbetten angegeben wurden.

Die Anzahl der versorgten Patienten wurde von uns vorsichtig geschätzt, da häufig Angaben v. a. zu der Zahl der in den Ambulanzen versorgten Patienten fehlen (Tabelle 1).

Überprüfungen zur Plausibilität ergaben, dass beispielsweise der Krankenhausplan von NRW

  • In 17 Häusern Schmerzbetten innerhalb der Anästhesie ausweist,

der Umfrage zufolge jedoch

  • in 7 dieser 17 Häuser Schmerzbetten nicht eröffnet wurden (davon in 5 Universitäten, Verbindlichkeit des Plans?)

  • Betten von 10 weiteren Einrichtungen nach eigener Angabe im Krankenhausplan ausgewiesen sind (Aktualität des Plans?)

  • weitere 25 Häuser Patienten mit chronischen Schmerzen stationär behandeln, aber in Betten anderer Abteilungen.

Dies gilt für andere Bundesländer sinngemäß.

Die Anzahl teilstationärer Angebote erscheint wesentlich zu hoch. Vermutlich sind hier beispielsweise auch Angebote für geriatrische Patienten angegeben worden. Daher müssen diese Daten unbedingt im Einzelnen überprüft werden, was im Zuge einer 2., qualitativen Analyse geschehen sollte.

Bedarfsplanung

Die Effizienz eines multidisziplinären Ansatzes bei der Therapie chronischer Schmerzen ist nachgewiesen (in Deutschland: [13]). Besonders negativ wirkt sich die einseitige fachbezogene zu Ungunsten einer interdisziplinären und multiprofessionellen Betreuung bei Schmerzpatienten aus [11]. Es gibt jedoch derzeit keine international gesicherten Anhaltszahlen für den Bedarf an organisierter Schmerztherapie. Neumann beschreibt einen großen Zuwachs in den letzten Jahren [8]. Dadurch wurde die im Ländervergleich hoch erscheinende Anzahl von 7,5 Betten je 1 Mio. Einwohner im Ruhrbezirk erreicht. Diese können jedoch nicht als ausreichend angesehen werden.

In epidemiologischen Schätzungen wird deutlich (s. z. B. [3]), dass die Anzahl der von Schmerzen betroffenen Patienten hoch ist. Diese Schätzungen erlauben keine konkreten Rückschlüsse auf die Einfluss- und Risikofaktoren.

Die DGSS geht davon aus, dass 7500 Patienten mit schweren „therapieresistenten“ Dauerschmerzen je 1 Mio. Einwohner in der Bundesrepublik pro Jahr notwendig und ökonomisch sinnvoll [13] durch spezialisierte Angebote betreut werden, davon etwa 10% stationär. Das bedeutet bei einer 14-tägigen Behandlungsdauer, die erfahrungsgemäß nach den Behandlungsprogrammen z. B. bei chronifizierten Kopf- und Rückenschmerzpatienten bzw. bei Patienten mit häufig mehreren Begleiterkrankungen zu niedrig ist, einen Bedarf von 28,85 Betten je 1 Mio. Einwohner bzw. 2300 Betten in Deutschland.

Dabei müssen die ambulanten, teilstationären und stationären Angebote zusammen betrachtet, aber nach ihrem Aufgabenbereich abgegrenzt werden. Die von der DRG-Kommission der DGSS entwickelte Aufnahmeindikationsliste [4] kann hier wertvolle Dienste leisten. Stationäre Patienten unterscheiden sich im Schweregrad ihrer Erkrankung [10], eine Aufnahmeindikation wird v. a. bei drohender Verschlechterung, Chronifizierung bzw. Ineffizienz der ambulanten Behandlung, für die interdisziplinäre Diagnostik und multimodale Therapie, bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen und speziellen Indikationen gesehen [4].

Stationäre Angebote wirken zudem überregional, so wird z. B. das geringe Angebot in Berlin durch die vergleichsweise große Anzahl von Schmerzbetten in Brandenburg ergänzt. Demgegenüber sollten Tageskliniken gut erreichbar sein und ihre Angebote Block- vs. intermittierende Therapie auf ihre Patienten ausrichten. In jeder medizinischen Fakultät sollte es mindestens eine ganztägig geöffnete interdisziplinäre Schmerzambulanz geben, die im Lehrprogramm integriert ist.

Bisher gibt es keine Untersuchungen über die—effektiven und damit sinnvollen—Patientenwege durch die Stufen des Versorgungsangebots, wie sie beispielsweise in den Rückenschmerzleitlinien skizziert sind [1], im Gegenteil, gerade die Rückenschmerzen werden explizit als eine der wichtigsten chronischen Krankheiten genannt, die überholten Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten unterliegen [11].

Perspektive im DRG-System und Qualitätssicherung

An der Erstkalkulation haben 12 (4) Einrichtungen mit einem stationären und einem teilstationären Angebot teilgenommen, 22 (11) mit einem stationären Angebot, und 19 (8) mit einem teilstationären (in Klammern jeweils diejenigen, die nicht im Krankenhausplan aufgeführt sind). Bisher werden die Patienten nur unzureichend abgebildet, sie verschwinden im Datenpool, da

  • die schmerzverursachende Grunderkrankung als Hauptdiagnose kodiert wird, diese aber auch ohne Schmerzen auftreten kann (dadurch verteilen sich die Patienten auf unzählige DRG)

  • kein Abteilungsschlüssel vorhanden ist und ein großer Teil der Patienten in „inoffiziellen“ Betten behandelt werden

  • der OPS-Kode 9–818 „multimodale Schmerztherapie“ Dauer und Aufwand z. B. eines Behandlungsprogramms nicht wiedergibt.

Um diesem Problem akut zu begegnen, wurde ein Kodierleitfaden für die Schmerztherapie erstellt [5]. Weitere Folgen und Maßnahmen sind noch nicht abzusehen. Jedoch liegt es auf der Hand, dass kurzfristig die „inoffiziellen“ Schmerzbetten umgewandelt werden müssen.

Die Betrachtung der Strukturqualität gibt zwar Hinweise auf die Leistungsfähigkeit der Einrichtungen, andererseits werden von Kostenträgern, aber auch im eigenen Interesse zunehmend Effektivitätsnachweise gefordert [7]. Wenn Unterschiede in der Vorgehensweise (Beispiel bei [6]), aber auch im Ergebnis belegt werden können (Beispiel aus der Versorgung von Rheumapatienten bei [14]), insbesondere mit der notwendigen langfristigen Veränderung bei chronischen Schmerzen [9] wird eine Argumentationsgrundlage geschaffen. Zudem erleichtert die Erfassung von Prozess- und Ergebnisdaten den Austausch zwischen den Einrichtungen im Sinne einer Qualitätssicherung.

Fazit für die Praxis

Kurzfristig sollte jede schmerztherapeutische (teil)stationäre Einrichtung ihre Aufnahme in den Krankenhausplan anstreben, jede Einrichtung, die im Krankenhausplan Betten ausgewiesen bekommen hat, diese auch eröffnen und die Kodierempfehlungen der DRG-Kommission der DGSS beachten, bzw. dabei mithelfen, sie zu verbessern.

Für alle (teil)stationären Einrichtungen, die um eine Abbildung ihrer Patientenversorgung im neuen DRG-System ringen, empfiehlt sich die Zertifizierung und die Standardisierung von Therapieprogrammen, parallel zu den Bemühungen um eine bessere Abbildung im Dokumentationssystem.

Eine 2., qualitative Erhebung muss folgen, um nach zuvor definierten Kriterien das schmerztherapeutische Angebot an Kliniken in Deutschland, die Zahl und Art der betreuten Patienten und die Therapieerfolge genauer zu beschreiben.