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Einleitung
Dieser Bericht entsteht in unruhigen Zeiten. Der verlässliche Partner des Deutschen Herzschrittmacher-Registers im letzten Jahrzehnt, die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, ist als Ergebnis einer Ausschreibung des Gemeinsamen Bundesausschusses ab dem Jahre 2010 nicht mehr für die Datenerhebung in der externen stationären Qualitätssicherung verantwortlich und wird in dieser Funktion von der AQUA Institut GmbH abgelöst. Damit ist auch die Zukunft des Berichts des Deutschen Herzschrittmacher-Registers unklar. In der Vergangenheit wurden im Rahmen der Kooperation zwischen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung und der BQS einige aufschlussreiche Zusatzauswertungen durch die BQS erstellt. Der Jahresbericht 2008 wird vermutlich der letzte in der gewohnten Form sein. Dass auch danach noch Registerberichte mit dem neuen Partner fortgeführt werden, bleibt zu hoffen.
Datenbasis
Datenvolumen
Die Zahlen des Jahres 2007 sind im Vergleich zum Vorjahr auf einem konstant hohen Niveau geblieben (Tab. 1). In nahezu jedem zweiten deutschen Krankenhaus werden Herzschrittmacheroperationen durchgeführt. Die Zahl aller Eingriffe ist nochmals etwas angestiegen, wobei der relative Anstieg bei den Revisionen mit 5,5% am stärksten ausfiel. Weiterhin ist der Anteil der Revisionen an den Eingriffen mit über 12% bemerkenswert und Ausdruck der hohen Anfälligkeit für Komplikationen.
Erneut gestiegen ist die Rate an Neuimplantationen pro 1 Mio. Einwohner, die mit 803 erstmals die Grenze von 800 überstieg.
Das Operationsvolumen der einzelnen Häuser ist nahezu gleich geblieben (Tab. 2, Abb. 1 und Tab. 28). Nach wie vor sind die kleinen Häuser mit einem Operationsvolumen <50/Jahr mit über 40% vertreten, wohingegen die Anzahl der großen Häuser mit über 200 Eingriffen pro Jahr geringfügig abgenommen hat.
Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahre 2005 führten 13,2% der Institutionen <20 SM-Operationen durch, im Jahre 2006 waren dies 14,1% und im Jahre 2007 13,6%)
Die Datenvollständigkeit ist weiterhin hoch und zeigt nur bei den Revisionseingriffen ein Verbesserungspotenzial (Tab. 3 und Tab. 4). Dies war allerdings bereits in den Vorjahren zu beobachten und hat sich im Vergleich zu den Vorjahren, in denen die Datenvollständigkeit bei den Revisionen/Systemwechsel/Explantationen bei ca. 78% (2005) bzw. 87% (2006) lag, verbessert. Zudem ist die Zurückhaltung bei den Meldungen in dieser Gruppe menschlich verständlich. Wer redet schon gerne über Komplikationen?
Demographische Daten
Die demographischen Daten folgen dem allgemeinen Trend der Republik: Die Patienten werden kontinuierlich älter (für detaillierte Informationen über die Altersverteilung siehe Tab. 29), und die postoperative Verweildauer im Krankenhaus nimmt kontinuierlich ab (Tab. 5).
Implantationen
EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation
Hier sind im Vergleich zu 2006, wo wir deutliche Veränderungen verzeichneten, nahezu identische Verteilungen zu beobachten (Tab. 6, Abb. 2 und Tab. 30).
Verteilung der EKG-Indikationen bei Implantationen (AVB: AV-Block, SSS: Sick-Sinus-Syndrom inkl. BTS, VHF: Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern)
Details darüber, welche Symptome bei welchen Rhythmusstörungen dokumentiert wurden, zeigt Tab. 31.
Bei der Ausprägung der Leitlinienkonformität zeigen sich deutliche Verbesserungen bei den im Vorjahr kritisch diskutierten Zahlen (Tab. 32). Erwähnenswert niedrig sind die Zahlen allerdings weiterhin bei bradykardem Vorhofflimmern und dem heterogenen Bereich „Sonstiges“. Mögliche Ursachen wurden bereits im letzten Jahr ausführlich diskutiert [1].
Es bleibt damit auch weiterhin festzuhalten, dass die bei Vorhofflimmern und „Sonstiges“ niedrigen Raten der Leitlinienkonformität nicht als Ausdruck einer schlechten Versorgung zu werten sind, sondern auf Dokumentationsproblemen beruhen.
Schrittmachersystemauswahl
Bei der Schrittmachersystemauswahl ist erstmals seit Beginn der Aufzeichnungen dieses Registers der Anteil ventrikulärer 1-Kammer-Systeme (VVI) unter die 30%-Grenze gesunken und nähert sich damit dem von Experten als wünschens- oder empfehlenswert eingestuften Zustand (Abb. 3). Parallel dazu ist der Anteil an vorhofbeteiligten Systemen bei den AV-Blockierungen und Sinusknotenerkrankungen erneut angestiegen (Abb. 4 und Abb. 5), wohingegen beim bradykarden Vorhofflimmern naturgemäß kaum Veränderungen zu verzeichnen sind (Abb. 6).
Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen im Vergleich zu den Vorjahren
Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation AV-Block II. oder III. Grades im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und Sonstige nicht aufgeführt)
Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation Sick-Sinus-Syndrom (2005: Datenfelder „SSS“ und „BTS“, 2006/2007: Datenfeld „SSS inkl. BTS“) im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und Sonstige nicht aufgeführt)
Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation bradykardes Vorhofflimmern im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und Sonstige nicht aufgeführt)
Noch detailliertere Informationen sind in Tab. 33, Tab. 34 und Tab. 35 aufgeführt.
Unverändert bemerkenswert ist die Streubreite bei der Systemauswahl (Abb. 7 und Tab. 36). Weiterhin erfreulich ist der seit Jahren beobachtete Trend, dass die Zahl an Krankenhäusern, die bei mindestens der Hälfte ihrer Patienten VVI-Systeme implantieren, abnimmt. Im Jahre 2006 waren dies noch 189 Krankenhäuser (18,5%), während es 2007 nur noch 161 Einrichtungen (15,8%) waren.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung von VVI-Systemen bei der Implantation je Krankenhaus im Jahre 2007 (Beispiel: 26 Krankenhäuser verwenden in weniger als 5% ihrer Fälle bei Implantation ein VVI-System)
Die Hersteller der im Einzelnen verwendeten Aggregate sind in Tab. 37 aufgeführt. Hier sei als Randnotiz erwähnt, dass nach wie vor Neuimplantationen der Aggregate von Firmen gemeldet werden, die es seit Jahrzehnten nicht mehr gibt.
Elektrodenauswahl bei Implantation
Bei den verwendeten Elektroden bleibt alles beim Alten: Im Vorhof werden nahezu ausschließlich bipolare Elektroden, überwiegend als silikonisolierte, steroideluierende Schraubsonden verwendet. Auch in der Kammer sind die Sonden mehrheitlich silikonisoliert und steroideluierend, werden allerdings überwiegend mit passiven Fixationsmechanismen als Ankerelektroden verwendet. Warum inzwischen in über 90% der Fälle bipolare Elektroden-Ventrikel implantiert werden, bleibt das Geheimnis der entsprechenden Anwender, eine evidenzbasierte Grundlage dafür gibt es nicht. (Tab. 7, Tab. 8 und Abb. 8).
Verteilung der Implantationshäufigkeit bipolarer Vorhof und Ventrikelsonden in den Krankenhäusern (Beispiel: Bei 7 Krankenhäusern lag der Anteil bipolarer Sonden zwischen 5 und 10% der implantierten Ventrikelsonden)
Operationsdaten
Der Attraktivitätsverlust der V. cephalica als venöser Zugang, der sich an einer kontinuierlich sinkenden Rate ihrer Verwendung zeigt, wurde bereits mehrfach an dieser Stelle beklagt (Tab. 9).
Zumindest die Zahl der Krankenhäuser, die bei weniger als 10% ihrer Patienten die V. cephalica als Zugang wählen (die beiden linken Balken in Abb. 9), nimmt nicht weiter zu: Im Jahre 2007 waren es mit 231 Krankenhäusern (22,6%) sogar etwas weniger als 2006 (235 von 1.023=23%), aber deutlich mehr als in 2005 (211 von 998=21,1%) oder 2004 (197 von 985=20%). Auf die methodenimmanent höhere Komplikationsrate der Subklaviapunktion (Tab. 15) weisen wir seit Jahren immer wieder und leider völlig vergeblich hin.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation (Beispiel: bei 42 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der V. cephalica zwischen 20 und 30%)
Die Operationszeiten haben sich im Jahre 2007 bis auf die CRT-Systeme nur geringfügig geändert (Tab. 10). Bei den CRT-Systemen haben die Operationszeiten erneut deutlich abgenommen.
Die Durchleuchtungszeiten sind bei allen Systemen kürzer geworden (Tab. 11).
Bei Ein- und Zweikammersystemen ist die Verteilung der Operationszeiten bezogen auf die Erstimplantationen (Abb. 10 und Abb. 11) bzw. bezogen auf die Krankenhäuser (Abb. 12, Abb. 13 und Tab. 38) im Vergleich zum Vorjahr fast unverändert.
Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf alle Implantationen (Beispiel: Bei 57,9% der implantierten AAI-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und 60 Minuten)
Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen (Beispiel: Bei 62,6% der implantierten VDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und 60 Minuten)
Verteilung der der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 8,8% aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer AAI-Implantation bei unter 30 Minuten)
Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,3% aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei unter 30 Minuten)
Tab. 12 zeigt, dass es abhängig vom jährlichen Fallaufkommen eines Krankenhauses durchaus Unterschiede bei den Operationszeiten gibt. Dies gilt insbesondere für Zweikammersysteme.
Die Ergebnisse der intraoperativen Reizschwellen- und Amplitudenmessungen entsprechen erneut denen der Vorjahre (Tab. 13)
Komplikationen
Der in den Vorjahren beobachtete Trend einer Abnahme der relativen Häufigkeit perioperativer Komplikationen hat sich im Jahr 2007 nicht fortgesetzt (Abb. 14 und Tab. 14).
Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation (Pneu: interventionspflichtiger Pneumothorax; Sonde A: Sondendislokation der Vorhofelektrode; Sonde V: Sondendislokation der Ventrikelelektrode; Infektion: postoperative Wundinfektion nach Definition der CDC; Sonst.: Fälle mit mindestens einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstiger interventionspflichtiger perioperativer Komplikation)
Dislokationen, Pneumothoraces und Taschenhämatome bleiben die häufigsten Komplikationen, wobei erfreulicherweise die Häufigkeit zumindest der gemeldeten Pneumothoraces trotz der Zunahme an Subklaviapunktionen gleich geblieben ist.
Erstaunlich ist die Beobachtung, dass es in knapp 6 Tagen mittlerer postoperativer Verweildauer bei immerhin 47 Patienten zu einer Wundinfektion kam.
Die weiterhin abnehmende Zahl an Krankenhäusern, in denen die Vorhofsonde selten, d. h. in <1% disloziert, und die gleichzeitige Zunahme der Krankenhäuser mit einer Dislokationsrate der Vorhofsonde von 5% und mehr (Abb. 15) weist darauf hin, dass bei den prozeduralen Probleme eine Verbesserung offensichtlich nicht in Sicht ist.
Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen (Beispiel: 667 Krankenhäuser wiesen in unter <1% ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf)
Tab. 39 ist als weiterer Hinweis darauf zu werten, dass prozedurale Defizite häufiger als wünschenswert zu beobachten sind. 37 Krankenhäuser, in denen Pneumothoraces, Taschenhämatome und/oder Sondendislokationen in jeweils über 10% beobachtet werden, lassen sich mit einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung nur schwer in Übereinstimmung bringen.
Anders als in früheren Registerberichten ist 2007 die Gesamtkomplikationsrate nicht mehr vom Zugangsweg abhängig (Tab. 15). Dies hängt v. a. damit zusammen, dass in der Cephalica-Gruppe mehr Taschenhämatome, Sondendislokationen und Sondendysfunktionen auftraten, die die naturgemäß höhere Pneumothoraxrate in der Subclaviagruppe ausgeglichen haben.
Der Praktiker stellt sich hier die Frage, wie es überhaupt in der Cephalicagruppe zu einem Pneumothorax kommen konnte, da selbst der Unerfahrene am Auftauchen der Rippen bemerken sollte, dass seine Präparationsschicht eindeutig zu tief ist. Weiter will sich der Zusammenhang zwischen dem Sondenvorschub und dem Auftreten von Taschenhämatomen, Sondendislokationen und Sondendysfunktionen nicht auf Anhieb erschließen, aber ein Registerbericht muss ja auch nicht alles erklären können.
Im Gegensatz dazu ist der Zusammenhang zwischen Komplikationen und dem Operationsvolumen nicht nur einleuchtend, sondern wie bereits in 2006 auch im Jahr 2007 durch Zahlen belegbar (Tab. 16).
Die Zahl der Todesfälle ist gleich geblieben (Tab. 17).
Die detaillierte Aufarbeitung der Todesfälle bei SM- oder Sondendysfunktion nicht nur des Jahres 2007, sondern auch der vergangenen Jahre muss der Verfasser weiterhin schuldig bleiben.
Aggregatwechsel
Die Zahl dieser Eingriffe hat im Jahre 2007 erstmals kaum noch zugenommen. Auch die in den Vorjahren beobachtete abnehmende Laufzeit der Aggregate ist 2007 ebenso wie 2006 nicht mehr zu beobachten, sondern es zeichnet sich eher ein gegenläufige Trend ab (Abb. 16 und Tab. 18). Wie in den Vorjahren ist der u. a. technisch bedingte Unterschied der Laufzeiten zwischen Einkammer- und Zweikammersystemen mit ca. 2 Jahren auch in diesem Jahr gleich geblieben (Tab. 18).
Verteilung der Aggregatlaufzeiten (Beispiel: 2006 lag bei 46,5% der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 8 und 12 Jahren)
Die tendenziell geringer werdenden Laufzeitunterschiede je nach Schrittmacherhersteller sind in Tab. 40 sowie in den Registerberichten der vergangenen Jahre [1] dargestellt.
Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Die Zahl dieser Eingriffe (im Folgenden als Revisionen bezeichnet) ist im Jahr 2007 nur geringfügig angestiegen (Tab. 1), wobei nach wie vor nicht alle tatsächlich stattgefundenen Revisionen in Datensätzen erfasst wurden (siehe Vergleich Soll-Ist Tab. 4).
Der letzte Eingriff vor der Revision wurde in 2007 etwas häufiger auswärts durchgeführt (Tab. 19), wohingegen die Daten für den Grund der Revision stabil geblieben sind (Tab. 20).
Bei den Schrittmacher-Aggregat-Problemen (Tab. 21) wie bei den Sondenproblemen (Tab. 22) zeigen die Kennzahlen keine wesentlichen Unterschiede zum Vorjahr.
Beim chirurgischen Vorgehen (Abb. 17 und Tab. 41 bzw. Abb. 18 und Tab. 42) haben die Neuimplantation im Vergleich zur Reposition und die Explantation im Vergleich zur Stilllegung offensichtlich an Attraktivität gewonnen.
Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision (Bezug: Alle postoperativ funktionell aktiven Sonden (1. Sonde), an denen ein Eingriff vorgenommen wurde)
Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden (Bezug: Alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden (1. Sonde), bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde)
Die Komplikationen nach Austauschoperationen oder Revisionsoperationen haben an absoluter und relativer Häufigkeit abgenommen. Lediglich der Pneumothorax, der Hämatothorax und die Sondendysfunktion im Anschluss an eine Revision haben an relativer Häufigkeit geringfügig zugenommen (Tab. 23).
Komplikationen bei Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Die operative Sterblichkeit ist nach Revisionen erwartungsgemäß weiterhin deutlich höher als nach Austauschoperationen, hat sich aber gegenüber 2006 kaum verändert (Tab. 24). Jeweils 1 Todesfall bei Schrittmacher- und/oder Sondendysfunktion im Anschluss an einen Aggregatwechsel bzw. eine Revision wurden beobachtet. Eine detaillierte Aufarbeitung dieser Fälle wäre lohnenswert, ist möglicherweise sogar erfolgt, die entsprechenden Ergebnisse jedoch nicht zugänglich.
Kommentar – internationaler Vergleich
Datenbasis
Der Vergleich mit anderen Registern ist inzwischen Tradition. In diesem Jahr standen erneut die Registerberichte aus Dänemark, der Schweiz und Schweden zur Verfügung [2, 3, 4], während der Bericht der britischen Kollegen dem Verfasser nicht zugänglich war.
Der Vergleich der Datenbasis zeigt das bekannte Bild (Tab. 25), dass in Deutschland sowohl absolut als auch relativ (bezogen auf 1 Mio. Einwohner, Abb. 19) die meisten Herzschrittmacher implantiert werden, wobei in den einzelnen deutschen Zentren im Durchschnitt etwas mehr Erstimplantationen als in der Schweiz, aber erheblich weniger als in den anderen betrachteten Ländern durchgeführt werden. Bei der Zahl der Folgeeingriffe liegt Deutschland ebenfalls sowohl bei den absoluten als auch den relativen Zahlen an der Spitze. Anzumerken ist, dass sich alle Zahlen aus Deutschland nur auf stationäre Eingriffe beziehen.
Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im Vergleich
Eine plausible Erklärung für die hohe Implantationsrate in Deutschland können weder das Alter der Patienten (Abb. 20) noch regionale Unterschiede (Abb. 21, Abb. 22 und Tab. 43) geben.
Anteil an älteren Patienten ≥80 Jahre an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich
Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit)
Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung in den einzelnen deutschen Bundesländern
Bei der regionalen Verteilung der Implantationsrate sind allenfalls marginale Veränderungen zu verzeichnen; Thüringen und Sachsen bleiben die Länder mit der höchsten Implantationsrate, Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg die Länder mit der niedrigsten (Abb. 21).
Bei der regionalen Leitlinienkonformität (Abb. 22) ist die erwartete flächendeckende und republikweite Verbesserung im Vergleich zum Vorjahr eingetreten (Tab. 32). Im Saarland wird weiterhin die höchste, in Hessen weiterhin die niedrigste Leitlinienkonformität verzeichnet.
EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie
Beim Vergleich der EKG-Indikationen (Abb. 23 und Tab. 44) zeigt sich der AV-Block weiterhin als die häufigste Bradykardieform, die eine Schrittmacherimplantation begründet, wobei die länderspezifischen Ergebnisse im Vergleich zum Vorjahr kaum eine Veränderungstendenz zeigen.
EKG Indikationen im Vergleich
Schrittmachersystemauswahl
Bei der Systemauswahl kommt Deutschland bei der Verwendung vorhofgesteuerter Schrittmacher den skandinavischen Kollegen immer näher (Abb. 24) und übertrifft in dieser Hinsicht wie bereits im letzten Jahr die dänischen Kollegen sowohl beim AV-Block als auch bei der Sinusknotenerkrankung (Abb. 25 und Abb. 26).
Auswahl des Schrittmacher- (SM-)Systems im Vergleich
Auswahl der Stimulationsarten bei AV-Block im Vergleich
Auswahl der Stimulationsarten bei der Sinusknotenerkrankung (SSS) im Vergleich
Operationsdaten
Beim venösen Zugang bietet sich das seit Jahren gewohnte Bild: Die Skandinavier verwenden die V. cephalica häufiger zum Sondenvorschub als die Deutschen und diese wiederum deutlich häufiger als die Schweizer(Tab. 26). Dänen und Schweden sind auch weiterhin wesentlich schneller mit den Operationen fertig, wie der Vergleich der Operationszeiten zeigt (Abb. 27). Ob hier ein Zusammenhang mit dem gleichfalls deutlichen Unterschied bei den Implantationszahlen pro Zentrum besteht (Tab. 25), ist (noch) nicht nachgewiesen aber nahe liegend, wenn man die Ergebnisse dieses Registers betrachtet (Tab. 12).
Vergleich der Operationsdauer verschiedener SM-Systeme
Bei der Auswahl der Vorhofsonden (Abb. 28) sind kaum Veränderungen zu verzeichnen. Die vergleichsweise seltenere Verwendung von Schraubsonden in der Schweiz ist ebenfalls seit Jahren bekannt.
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Vorhofsonden (Fix.: Fixationsmechanismus; steroid: steroidfreisetzend)
Bei den Ventrikelsonden ist erneut eine Zunahme der bipolaren Sonden sowie von Sonden mit aktiven Fixationsmechanismen zu verzeichnen (Abb. 29). Die Ursache für die letztgenannte Beobachtung ist unklar. Spekuliert werden kann über eine zunehmende Beliebtheit alternativer rechtsventrikulärer Stimulationsorte oder die leichtere Entfernbarkeit. Der inzwischen in allen Ländern zu beobachtende, nahezu vollständige Verzicht auf die Verwendung unipolarer Sonden bleibt ohne Evidenz, dass damit ein Vorteil für die Patienten verbunden sein könnte. Dies muss überraschen, weil in der Herzmedizin heutzutage nahezu alle, auch altbewährte aber vor allem neu eingeführte Verfahrensweisen sich dem wissenschaftlichen Nachweis ihrer Wirksamkeit in prospektiv randomisierten und kontrollierten Studien stellen müssen.
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Ventrikelsonden (Fix.: Fixationsmechanismus; steroid: steroidfreisetzend)
Komplikationen bei Implantationen
Die in Abb. 30 dargestellten perioperativen Komplikationen liegen eng beieinander. Nach wie vor beobachten die Schweden etwas mehr und die Dänen etwas weniger Komplikationen als die Deutschen, die vergleichsweise höhere Rate an Pneumothoraces in Deutschland mag auch der wesentlich häufigeren Verwendung der V. subclavia als Zugangsweg geschuldet sein.
Auftreten von perioperativen Komplikationen bei Implantationen im Vergleich. Bei den Pneumothoraces sind nur jene angegeben, die eine Thoraxdrainage erforderlich machten
Zusammenfassung und Ausblick
Traditionell erfolgt an dieser Stelle des Registerberichtes die Betrachtung der drei Ergebnisse, die als Indikatoren für unterschiedliche Aspekte der Therapie mit Herzschrittmachern gewertet werden können (Tab. 27):
Zunächst verweist Punkt 1 auf die erfreuliche Entwicklung, dass die Zahl der Krankenhäuser, die in mehr als 80% der Fälle ein VVI-System implantieren, weiter abnimmt, und zwar sowohl absolut als auch relativ.
Die nächsten beiden Punkte sind weniger erfreulich: bei der Verwendung der V. cephalica bleibt die Zahl der Häuser, die diesen Zugang für den Sondenvorschub in weniger als 10% der Fälle und damit unverständlich selten verwenden, auf einem ebenfalls nicht nachvollziehbar hohen Niveau. Auf den Zusammenhang zwischen dem Auftreten ernsthafter Komplikationen und dem verwendeten venösen Zugang haben wir mittlerweile so oft hingewiesen, dass diesbezüglich offensichtlich eine gewisse Argumentationsresistenz eingetreten ist. Daher erscheinen weitere Ausführungen zum Thema an dieser Stelle aufgrund ihrer augenfälligen Wirkungslosigkeit unangebracht.
Noch bedauerlicher ist die Entwicklung bei der Dislokation der Vorhofsonde. Hier nimmt die Zahl der Häuser, in denen sich diese Komplikation in 5% oder mehr der Fälle ereignet, erneut sowohl absolut als auch relativ zu. Dieses Ergebnis wie im letzten Jahr als mögliches Resultat einer Häufung unglücklicher Zufälle zu interpretieren, erfordert in diesem Jahr schon etwas mehr Mut, weil die Tendenz der letzten 3 Jahre in eine Richtung weist, leider in die falsche. Es bleibt daher auffällig, dass lediglich der Parameter der adäquaten Systemwahl eine Verbesserungstendenz zeigt, wohingegen die beiden prozessnäheren, vorwiegend manuelles Geschick erfassenden Parameter (Wahl des Zugangs, Sondendislokation) keine klare Verbesserung zeigen bzw. sich verschlechtert haben.
Zusammengefasst zeichnet sich dieser Registerbericht durch folgende wesentliche Merkmale aus:
-
1.
Die Implantationszahlen in Deutschland sind nach wie vor auf einem rekordverdächtig hohen Niveau.
-
2.
Die Ergebnisse bei der Indikation und der Systemauswahl können dem kritischen Blick des neuen Auswertungsalgorithmus in diesem Jahr schon wesentlich besser standhalten als im Vorjahr.
-
3.
Bei den mehr prozedural zentrierten Ergebnissen entspricht der Wunsch nach einer stetigen Verbesserung der Qualität noch nicht wirklich der klinischen Realität.
-
4.
Nach wie vor stellt das deutsche Herzschrittmacher-Register Daten zu dieser Therapieform in einer ansonsten unerreichten Zahl und Detailgenauigkeit zur Verfügung und gibt damit weiterhin Standards und Benchmarks sowohl für andere Register als auch für jeden Schrittmacheroperateur in Deutschland vor.
Es wäre daher aus Sicht vieler Beteiligter ausgesprochen bedauerlich, wenn die neueren Entwicklungen auf dem Sektor der Qualitätssicherung zu einem Verlust an Detailgenauigkeit und Trennschärfe dieses Registerberichts und damit zu einer Qualitätseinbuße führen oder gar die Erstellung dieses Berichts völlig unmöglich machen würden.
Es erscheint daher in diesem Jahr besonders angebracht, sich bei all denen zu bedanken, die zum Gelingen dieser und der vorherigen Registerberichte beigetragen haben; es ist möglicherweise das letzte Mal. Aber wie heißt es doch so schön im Werbeslogan eines japanischen Autoherstellers: „Nichts ist unmöglich“ und ein nationaler Baumarkt fügt hinzu „Geht nicht, gibt’s nicht.“ Mit dieser Einstellung sollte es gelingen, den Registerbericht als fixen Bestandteil der deutschen Herzschrittmachertherapie zu erhalten.
Literatur
http://www.pacemaker-register.de
http://www.pacemaker.dk/stat2007.pdf
http://www.pacemaker.ch/download/statistiken/ch_stat_2007_pacemaker.pdf
http://www.pacemakerregistret.se/icdpmr/annualReport/2007/annualReport_2007.pdf
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Anhang: Detaillierte Tabellen
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Markewitz, A. Jahresbericht 2007 des Deutschen Herzschrittmacher-Registers. Herzschr. Elektrophys. 20, 191–218 (2009). https://doi.org/10.1007/s00399-009-0061-6
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