International werden im Kontext der Forschung zur Definition und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms (FMS) die Kriterien des „American College of Rheumatology“ (ACR) verwendet. Die Definition und Diagnose des FMS anhand der ACR-Kriterien in der klinischen Praxis wird sowohl aus rheumatologischer [2] als auch aus klinisch-psychologischer Sicht [15] kritisiert, da wesentliche Aspekte des Symptomkomplexes wie nichterholsamer Schlaf sowie reduzierte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit nicht erfasst werden. Innerhalb des Kontextes der primärärztlichen Diagnostik wird die mangelnde Standardisierung der „Tender-Point-Untersuchung“ (verbale Instruktionen des Patienten vor Untersuchung, Operationalisierung von „Tenderness“ bei Palpation, Dauer der Palpation) sowie die fehlende Praktikabilität in der hausärztlichen Sprechstunde kritisiert [2]. Wolfe, der Erstautor der ACR-Kriterien des FMS, hat vorgeschlagen, eine symptombasierte Diagnose des FMS mit Verzicht auf die Tender-Point-Untersuchung als gleichwertig zur Diagnose nach den ACR-Kriterien für klinische Zwecke zu betrachten [8, 18].

Eine symptombasierte Diagnose des FMS kann anhand von Symptomen erfolgen, welche von allen Patienten in verschiedenen klinischen Settings angegeben werden. Als Hauptsymptome des FMS werden von Experten und FMS-Patienten aus Selbsthilfeorganisationen neben Muskel- und Gliederschmerzen in mehreren Körperregionen („chronic widespread pain“, CWP) auch Müdigkeit und nichterholsamer Schlaf angegeben [1, 5, 10, 16]. Die zitierten Studien zur Erfassung der häufigsten Symptome von FMS-Patienten benutzten keine validierten Symptomfragebögen, welche Vergleiche der Beschwerden von FMS-Patienten mit bevölkerungsbasierten Stichproben erlauben. Es stellt sich daher die Frage, ob die genannten Beschwerden eine ausreichende Abgrenzung von FMS-Patienten zu Personen der allgemeinen Bevölkerung erlauben.

FMS-Patienten und Menschen der allgemeinen Bevölkerung geben jedoch auch in unterschiedlicher Häufigkeit und Intensität weitere körperliche sowie seelische Symptome an [1, 3, 5, 16]. Daraus ergibt sich die Frage, ob weitere Symptome als definitorisches und diagnostisches Kriterium des FMS herangezogen werden sollen. Die US-amerikanischen Definitionen der Fibromyalgie bzw. Fibrositis [14, 20] bzw. die deutschen Kriterien der generalisierten Tendomyopathie [11] benutzten das Vorliegen weiterer körperlicher Symptome als diagnostisches Kriterium des FMS.

Im Kontext der Entwicklung von Kriterien für eine symptombasierte Diagnose des FMS waren die Fragestellungen und Hypothesen der vorliegenden Studie folgende:

  • Was sind die häufigsten und am stärksten ausgeprägten Symptome von Betroffenen mit der Diagnose FMS, erfasst mit einem validierten Symptomfragebogen, in verschiedenen klinischen Settings im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung?

    • Wir gingen davon aus, dass Müdigkeit/Erschöpfung sowie CWP (Rückenschmerzen, Glieder- und Muskelschmerzen) die häufigsten und am stärksten ausgeprägten Symptome des FMS in allen klinischen Settings sind.

  • Können mittels einer Cluster-Analyse Patienten mit einer FMS-Symptomatik ohne weitere vegetative Begleitsymptome von Patienten mit einer FMS-Symptomatik mit vegetativen Begleitsymptomen unterschieden werden?

    • Ausgehend von Metaanalysen der Überlappungen des FMS mit anderen funktionellen somatischen Syndromen [6] und der Unterteilung von funktionellen somatischen Syndromen in mono- und polysymptomatische Formen [7] erwarteten wir, dass sich verschiedene Beschwerdemuster (FMS mit den Kernsymptomen Gliederschmerzen und Müdigkeit; FMS mit den Kernsymptomen Gliederschmerzen und Müdigkeit sowie mit weiteren körperlichen Beschwerden) differenzieren lassen.

Patienten und Methodik

Verwendete Fragebögen

Der Gießener Beschwerdebogen GBB-24 umfasst 24 Items auf einer 5-Punkte-Likert-Skala (Ausprägungen 0-4). Diese Items lassen sich 4 Skalen (Erschöpfungsneigung, Magenbeschwerden, Gliederschmerzen und Herzbeschwerden) mit je 6 Items zuordnen. Zusätzlich kann ein Gesamtwert (Beschwerdedruck) aus allen Items gebildet werden. In den Einzelskalen sind Rohwerte von 0–24, in der Gesamtskala von 0–96 möglich. Es liegen Daten einer deutschen repräsentativen Bevölkerungsstichprobe (n=1943) vor, über welche sich die Rohwerte in T-Werte (Mittelwert: M=50; Standardabweichung: SD=10) unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht umrechnen lassen [3]. (Ein Exemplar des GBB-24 ist beim Erstautor auf Anfrage erhältlich.)

Die vom Erstautor ins Deutsche übersetzte „Regionale Schmerzskala“ (s. unten, „Weiterführende Informationen“; „Regional Pain Scale“, RPS) ist ein validiertes Instrument mit 20 Items zur Diagnose eines FMS in postalischen Studien. Die Diagnose eines FMS wird gestellt, wenn mindestens 8 von 19 verbal vorgegebenen Schmerzorten als schmerzhaft angegeben werden und auf einer visuellen Analogskala (0–10) eine Müdigkeitsausprägung von ≥6 angegeben wird [19]. Die Konkordanz der FMS-Diagnose nach der RPS-Skala und nach den ACR-Kriterien bei klinischer Untersuchung beträgt 73% [8].

Studiendesign und Patienten

Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung

Alle genannten Fragebögen wurden am 01.10.2006 in der Ausgabe 03/2006 des Publikationsorgans der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung (DFV) „Optimist“ mit der Bitte um Beantwortung und Rücksendung an die DFV beigelegt. Die Ausgabe wurde an alle 4850 Mitglieder der DFV (davon 95% FMS-Betroffene laut eigenen Angaben) geschickt. Die Fragebögen wurden anonym ausgewertet. DFV-Angehörige wurden ausgeschlossen, wenn die FMS-Kriterien der RPS nicht erfüllt waren.

Gutachten und Schmerzambulanz

Bei allen konsekutiven Probanden, welche von dem Erstautor im Zeitraum von 1/2003 bis 6/2007 im Auftrag von (Landes-)Sozialgerichten im Schwerbehinderten- bzw. Rentenverfahren begutachtet wurden, und bei allen konsekutiven Patienten der Schmerzambulanz des Klinikums Saarbrücken des Zeitraums 1/2006 bis 6/2007 wurde die Diagnose eines FMS anhand der ACR-Kriterien gestellt.

Rheumatologische Praxis

Im Zeitraum von Januar bis April 2006 wurden alle konsekutiven Patienten einer rheumatologischen Praxis erfasst. Die Diagnose eines FMS wurde von dem Rheumatologen anhand der ACR-Kriterien gestellt.

Allgemeine deutsche Bevölkerung

Als Vergleichsgruppe für die GBB-24-Werte diente eine repräsentative deutsche Bevölkerungsstichprobe (n=1943), welche im Jahr 2000 befragt wurde [3].

Statistik

Nichtbeantwortete Items des GBB-24 wurden durch den gerundeten individuellen Median der Skala ersetzt, sofern maximal ein Item fehlte. Die Skalenrohwerte des GBB-24 wurden entsprechend dem Handbuch in alters- und geschlechtsadaptierte T-Werte umgerechnet. Mittels Effektstärken nach Cohen [4] wurden die einzelnen Items des GBB-24 auf Gruppenunterschiede zwischen FMS-Patienten und der allgemeinen Bevölkerung überprüft. Die statistische Prüfung von Mittelwertunterschieden zwischen den verschiedenen Settings erfolgte mittels ANOVA, bei kategorialen Daten wurde der χ2-Test eingesetzt. Eine „k-means-Cluster-Analyse“ wurde mit der Vorgabe von 3 Clustern mit den T-Werten des GBB-24 gerechnet. Das Signifikanzniveau wurde mit p=0,05 angesetzt. Die Datenanalyse erfolgte mit SPPS (Version 14.0, Chicago, USA).

Ergebnisse

Patienten

496 von insgesamt 3996 Mitgliedern (12,4%) der DFV schickten den Fragebogen an die Geschäftsstelle der DFV zurück. 30 Fragebögen wurden ausgeschlossen, da zu viele Fehlwerte vorlagen, und weitere 32, da die FMS-Kriterien der RPS nicht erfüllt waren. 434 Fragebögen der DFV-Stichprobe kamen in die Auswertung. Kein Patient der Stichprobe der rheumatologischen Praxis und der Schmerzambulanz (inklusive Gutachtenpatienten) lehnte die Teilnahme an der Studie ab oder musste wegen fehlender Antworten in den Fragebögen ausgeschlossen werden. Bei 10/33 (30%) Patienten der rheumatologischen Praxis und bei keinem der Patienten der Schmerzambulanz lag ein sekundäres FMS (bei blander bzw. inaktiver entzündlicher rheumatischer Erkrankung) vor.

Die in dem Fragebogen erfassten soziodemographischen und klinischen Daten sind in (Tab. 1) aufgeführt.

Tab. 1 Vergleich soziodemographischer und klinischer Daten der 4 Stichproben
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Es fanden sich keine globalen Unterschiede zwischen den Subgruppen bezüglich der Geschlechtsverteilung und bezüglich der aktuellen Partnerschaft. Jedoch zeigten sich zwischen den Settings signifikante Unterschiede im mittleren Alter und insbesondere in der Schmerzdauer.

Häufigkeit und Ausprägung der Symptome in den Settings

Tab. 2 gibt für die 5 Beschwerden mit den höchsten mittleren Ausprägungen Mittelwert, Standardabweichung und Rangplatz an.

Tab. 2 Mittelwert, Standardabweichung (in Klammern) sowie Rangplatz (in geschweiften Klammern) der 5 Beschwerden mit den höchsten Ausprägungen
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Alle Teilstichproben gleichen sich darin, dass die Gruppe der 5 Beschwerden mit den höchsten Ausprägungen identisch ist; lediglich die Rangfolge innerhalb der 5 dominierenden Beschwerden variiert etwas. Zu den 5 markantesten Beschwerden gehören 3 aus der Skala Gliederschmerzen und 2 aus der Skala Erschöpfungsneigung.

Vergleicht man die Höhe der Ausprägungen in den einzelnen Settings, so haben durchgängig die Patienten der Gruppe „Gutachten“ die höchsten Werte und die Ambulanzpatienten die niedrigsten Werte. Die Varianzanalyse bestätigt für alle 5 Items Mittelwertunterschiede mit p<0,01.

Vergleich FMS-Patienten mit der Allgemeinbevölkerung

Tab. 2 zeigt weiterhin die Rangplätze der Beschwerden mit der höchsten Ausprägung in der allgemeinen Bevölkerung [3]. Hier liegen zunächst auch die 3 Items der Skala Gliederschmerzen vorn, die 2 Items der Erschöpfungsskala haben ebenfalls relativ hohe Rangplätze. Die häufigsten Beschwerden sind somit in der allgemeinen Bevölkerung und der FMS-Gesamtstichprobe weitgehend identisch, jedoch mit einer unterschiedlichen Rangfolge.

Beim Vergleich der Beschwerden von FMS-Patienten und Allgemeinbevölkerung sind sämtliche Effektstärken positiv, entsprechend höheren Mittelwerten in der Patientengruppe. Die 5 deutlichsten Gruppenunterschiede (Effektstärke d>2,50) finden wir für die folgenden Items:

  • Erschöpfbarkeit (d=3,06),

  • Müdigkeit (d=2,86),

  • Nacken-/Schulterschmerzen (d=2,81),

  • Gelenk-/Gliederschmerzen (d=2,80) und

  • Kreuz-/Rückenschmerzen (d=2,50).

FMS-Subtypen

Abb. 1 zeigt zunächst, dass in allen Clustern und allen Skalen die Mittelwerte deutlich über dem Niveau der Allgemeinbevölkerung (per Normierung 50) liegen. Entsprechend der Hypothese zeigte sich ein Cluster mit stark erhöhten Werten (>M + SD) in den Skalen Gliederschmerzen und Erschöpfungsneigung (21,4% der Patienten) sowie ein Cluster, bei welchem zusätzlich die Magenbeschwerden stark erhöht waren (25,1%). Etwa die Hälfte der Patienten (53,5%) fiel in Cluster 3 mit stark erhöhten Werten in allen 4 Skalen.

Abb. 1
figure 1

Mittelwertprofile der 3 Cluster

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Diskussion

Die Hypothesen der Studie konnten bestätigt werden:

  • Die häufigsten Symptome beim FMS waren in allen Subgruppen Nacken-/Schulterschmerzen, Gelenk-/Gliederschmerzen und Kreuz-/Rückenschmerzen (CWP) sowie Erschöpfbarkeit und Müdigkeit.

  • Die Items der Skalen „Erschöpfungsneigung“ und „Gliederschmerzen“ diskriminierten FMS-Patienten am besten von der allgemeinen Bevölkerung.

  • Die Cluster-Analyse zeigte, dass alle FMS-Subgruppen sich durch Gliederschmerzen und Erschöpfungsneigung >M + SD von der Allgemeinbevölkerung unterscheiden. Es ließen sich eine Subgruppe mit den „Kernsymptomen“ (Gliederschmerzen, Müdigkeit) im Sinne eines monosymptomatischen funktionellen somatischen Syndroms sowie 2 Subgruppen im Sinne eines polysymptomatischen funktionellen somatischen Syndroms identifizieren.

Die Rangfolge der häufigsten/intensivsten Symptome stimmte weitgehend mit der Rangfolge der US-amerikanischen Internet-Befragung [1] sowie einer Voruntersuchung mit Angehörigen der DFV [5] und auch einem aktuellen US-amerikanischen Experten- und Patientenkonsens überein [10]. Die Tatsache, dass die Rangfolgen der Symptomausprägung in allen 4 FMS-Subgruppen der Studie – trotz deutlicher Unterschiede in soziodemographischem Status und Symptomdauer – gleich waren, unterstreicht die Validität des Befundes. Bereits Smythe charakterisierte 1972 die „Fibrositis“ durch chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, chronische Müdigkeit und Schlafstörungen, verbunden mit einer ausgeprägten lokalen vermehrten Schmerzempfindlichkeit [14]. In eine symptombasierte Definition und Diagnose des FMS sollten daher vermehrte körperliche und geistige Erschöpfbarkeit/Müdigkeit neben chronischen multilokulären Glieder- und Muskelschmerzen als obligate Symptome aufgenommen werden.

Multilokuläre Schmerzen und Müdigkeit können in der allgemeinen Bevölkerung und bei vielen chronischen Krankheiten im Sinne eines psychophysischen Distress-Kontinuums nachgewiesen werden. Der Vergleich der GBB-24-Einzel- und Skalenwerte der vorliegenden FMS-Stichproben mit der allgemeinen Bevölkerung bestätigt die Hypothese, das FMS als das Ende eines psychophysischen Distress-Kontinuums zu konzeptualisieren [17]. Daher kann das FMS nicht als distinkte klinische Entität angesehen werden, da seine Hauptsymptome keine klare Abgrenzung von anderen Erkrankungen oder Beschwerden erlauben [9, 17]. Jedoch ist es aus klinischer Sicht gerechtfertigt, das Extrem eines Kontinuums von Beschwerden als Syndrom zu definieren [12]. Die vorliegenden Daten zeigen, dass sich FMS-Patienten durch die Ausprägung von Müdigkeit und Gliederschmerzen >1 Standardabweichung in den alters- und geschlechtsadaptierten T-Werten von der allgemeinen Bevölkerung unterscheiden.

Unsere Ergebnisse bestätigen die Befunde früherer Studien zur Definition des FMS, dass die meisten FMS-Patienten neben CWP und Müdigkeit über weitere körperliche Beschwerden berichten [5, 13, 17]. Die Intensität und Dauer der weiteren körperlichen Beschwerden kann die Diagnose anderer funktioneller somatischer Syndrome, z. B. eines Reizmagens oder Reizdarms, rechtfertigen. Die Überlappungshäufigkeit von funktionellen somatischen Syndromen wird in der allgemeinen Bevölkerung zwischen 20–40% und in klinischen Stichproben zwischen 40–60% angegeben [6, 7]. Da jedoch nicht alle FMS-Patienten außer CWP und Müdigkeit weitere körperliche Beschwerden in einem deutlich höherem Ausmaß (>1 Standardabweichung in den alters- und geschlechtsadaptierten T-Werten der GBB-24-Skalen) als die allgemeine Bevölkerung angeben, ist die Aufnahme von weiteren körperlichen Beschwerden bzw. funktionellen somatischen Syndromen in die Definition des FMS, wie von Yunus et al. [20] und Müller u. Lautenschläger [11] vorgeschlagen wurde, unseres Erachtens nicht sinnvoll.

Folgende Limitationen der Studie sind zu berücksichtigen

  • Die Stichprobe ist nicht repräsentativ für die Gesamtpopulation deutscher Menschen, welche die Kriterien eines FMS erfüllen. Da sich nur 12% der Mitglieder der DFV an der Umfrage beteiligten, ist ein „Response-“ bzw. „Partizipation-Bias“ möglich in dem Sinne, dass Betroffene mit hohem Leidensdruck an der Studie teilgenommen haben. Auch die Stichproben der rheumatologischen Praxis (Privatversicherte) und der Schmerzambulanz unterliegen Selektionseffekten.

  • Zur FMS-Diagnose wurden verschiedene Kriterien verwendet: In den beiden Stichproben der rheumatologischen Praxis wurden die ACR-Kriterien, in der DFV-Stichprobe die RPS-Kriterien verwendet.

  • Der GBB-24 ist kein zur Diagnose des FMS validiertes Instrument.

  • Die RPS ist nicht für die Diagnose des FMS validiert oder akzeptiert.

  • Die deutsche Übersetzung der RPS wurde bisher nicht validiert.

 

Fazit für die Praxis

Eine symptombasierte klinische Diagnose des FMS ist durch die Leitsymptome chronische multilokuläre Muskel- und Gliederschmerzen und chronische Müdigkeit nach dem Ausschluss entzündlich-rheumatischer, endokrinologischer und neurologischer Erkrankungen mit den genannten Symptomen möglich.