Das im Jahr 2004 in Deutschland obligat eingeführte Fallpauschalensystem (G-DRG) überführt das bisherige Budgetsystem zur Finanzierung der akut-stationären Krankenhausleistungen in ein neues Preissystem mit voller Wirkung ab 2009.

Dieser Herausforderung stellt sich auch die akut-stationäre Rheumatologie mit der Erschwernis, chronisch betroffene Rheumapatienten mit einer häufig komplexen Krankheitssymptomatik, wie Gelenk- und/oder Rückenschmerzen, resultierenden Funktionseinschränkungen, verknüpft mit unterschiedlicher Organbeteiligung/-schädigung sachgerecht im G-DRG-System abzubilden. Die Notwendigkeit der Vorhaltung eines multiprofessionellen Behandlungsteams [4], der heute bestehende Rechtfertigungsdruck aufgrund längerer Verweildauern sowie erhöhte Anforderungen an die Behandlungsqualität machen eine kontinuierliche Verbesserung des Prozess- und Kostenmanagements in den Rheumakliniken/-abteilungen erforderlich.

Mit der Einführung standardisierter klinischer Behandlungspfade ist eine erfolgreiche Bewältigung der aufgezeigten Probleme möglich.

In der Klinik für Rheumatologie des Klinikums Minden (Leitung Prof. H.-J. Lakomek) und der Abteilung für Rheumatologie der Medizinischen Hochschule Hannover (Leitung Prof. H. Zeidler) wurde vom 2. Quartal 2004 innerhalb von 24 Monaten mithilfe der Projektleitung durch die DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster (Leitung Prof. N. Roeder) die Entwicklung von 5 krankheitsspezifischen Behandlungspfaden in der Rheumatologie aufgenommen und abgeschlossen.

Ein fallorientiertes Prozessmangement soll die Behandlungsqualität verbessern und die Effizienz steigern

Mit der erfolgreichen Umsetzung eines fallorientierten Prozessmanagements für definierte Behandlungssituationen bei 3 rheumatologischen Indikationen sollte nicht nur die Behandlungsqualität gesichert bzw. verbessert werden, sondern auch bei steigendem Kostendruck die Effizienz des Ressourceneinsatzes erhöht werden. Bisher lagen publizierte Beispiele nur für operative, aber nicht für internistische und schon gar nicht für rheumatologische Indikationen vor.

Unter Berücksichtigung der stationären Fallzahlen wurden für die chronische Polyarthritis und die Spondyloarthritiden jeweils 2 Behandlungspfade zur Verdachtsdiagnose sowie dem akuten Krankheitsschub bzw. der Krankheitsprogredienz entwickelt. Aufgrund einer hohen Morbidität von Patienten mit Vaskulitiden und Kollagenosen wurde auch für diese heterogenen Erkrankungen ein strukturiertes Vorgehen hinsichtlich Diagnostik und Therapie erarbeitet [3]. Die Lösung dieser Aufgabenstellung gelang mit einem definierten Prozessmanagement, das im Folgenden vorgestellt wird.

Konsequenzen des G-DRG-Fallpauschalensystems

Der vollzogene Paradigmenwechsel von tagesgleichen Pflegesätzen zu Fallpauschalen im deutschen Gesundheitssystem stellt weiterhin eine Herausforderung für die stationäre Patientenversorgung in vielen Fachbereichen dar. Die Einführung des vollpauschalierenden Entgeltsystems [1] erfordert eine effizientere Leistungserbringung in den Krankenhäusern.

Mit dem budgetierten Finanzierungssystem gilt es auch für die akut-stationäre Rheumatologie, die Behandlungsqualität chronisch Rheumaerkrankter zu sichern und zu optimieren. Mit den Anpassungen des G-DRG-Fallpauschalensystems ab 2006 ist ein wichtiger Schritt gelungen [7, 8], der die ökonomische Sicherung der akut-stationären Rheumatologie durch die „rheumatologische“ DRG I97Z (Rheumatologische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) nachdrücklich unterstützt. Die erforderlichen Leistungsinhalte der I97Z orientieren sich an der im Jahr 2005 neu in die deutsche Prozedurenklassifikation OPS aufgenommenen „Multimodalen rheumatologischen Komplexbehandlung“ (OPS 8–983.1 und 8–983.2) [5] sowie im Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie an der im Jahr 2006 aufgenommenen „Multimodalen kinder- und jugendrheumatologischen Komplexbehandlung“ (OPS 8–986; [5]). Die Leistungsschlüssel 8–983 und 8–986 beschreiben einen in stationären rheumatologischen Einrichtungen (internistische, orthopädische sowie Kinder- und Jugendrheumatologie) durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam vorgehaltenen fachspezifischen Leistungskomplex.

Neben einem Facharzt der entsprechenden Fachdisziplin sind Physiotherapeuten, medizinische Bademeister und Masseure, Ergotherapeuten und Psychologen als multiprofessionelles Team in der akut-stationären Rheumatologie tätig.

Die aufgeführten Berufsgruppen sind neben den Pflegekräften Teil der Strukturqualität in den rheumatologischen Einrichtungen und für die strukturierten Behandlungsabläufe in der Patientenversorgung verantwortlich (Strukturqualität internistische Rheumatologie; [4]). Diese multimodale rheumatologische Komplexbehandlung muss als Teilpfad in die Behandlungsabfolge der akut-stationären Patientenversorgung aufgenommen werden. Dieses Vorgehen wird erfolgreich durch klinische Behandlungspfade für entsprechende Diagnosen unterstützt [9, 10, 11].

Für eine prospektive Kosten- und Qualitätsplanung bei vollpauschalierter Vergütung ist die Erstellung von klinischen Behandlungspfaden sehr hilfreich.

In der akut-stationären Rheumatologie unterstützt dieses Vorgehen, die vorgehaltene Leistungsdichte in der jeweilig notwendigen Verweildauer umzusetzen. Der klinische Behandlungspfad kann zudem wie „ein roter Faden“ die frühzeitige und kontinuierliche Entlassungsplanung unterstützen [7].

Charakteristika klinischer Behandlungspfade

Medizinische Leistungsprozesse und die damit verbundenen Organisationsstrukturen sind nur z. T. standardisiert und bezüglich des notwendigen Zeitaufwands für die Gesamtdurchführung geprüft und optimiert. Behandlungspfade führen zu einer Qualitätsverbesserung in der Patientenversorgung – eine Optimierung des Ressourcenverbrauchs ist die unabwendbare Folge. Die Vorteile der Etablierung von klinischen Behandlungspfaden liegen in der Herstellung der Leistungstransparenz, der Förderung der Teamverantwortung für vereinbarte Behandlungsziele sowie der prospektiven Kosten- und Qualitätsplanung. Weiterhin wird die frühzeitige und kontinuierliche Entlassungsplanung verbessert. Schließlich kann eine positive Einflussnahme auf Fehlbelegungsprüfungen erreicht werden, da die Leistungsinhalte der akut-stationären Versorgung [6] transparent sind und die abgestufte Indikationsstellung in Abhängigkeit der Krankheitsaktivität bzw. der Progredienz der Erkrankung jederzeit nachgelesen werden kann. Klinische Behandlungspfade sind aber keine „Kochbuchmedizin“. Sie ersetzen nicht die klinische Entscheidung, die Verantwortung für die Behandlung des individuellen Patienten bleibt bestehen. Die notwendigen Voraussetzungen für die Einführung klinischer Behandlungspfade sind in Infobox 1 aufgelistet.

 

Nach diesem Regelwerk erfolgt für jeden Patienten eine individuelle Behandlung. Eine notwendige Abweichung von festgelegten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen kann jederzeit erfolgen. In derartigen Fällen ist neben der Dokumentation einer abweichenden Vorgehensweise eine entsprechende Begründung der Handlungsabweichung schriftlich zu hinterlegen. Hiermit wird z. B. kontinuierlich unterstützt, dass bei notwendiger wiederholter Abweichung in einem bestimmten Pfadabschnitt vom Behandlungsteam überprüft werden kann, ob mit einer Veränderung des Pfadablaufs die Abbildung der in einem bestimmten Behandlungspfad geführten Patienten optimiert werden kann.

Methode der Pfadentwicklung

Am Anfang stand eine Bestandsaufnahme des bisherigen Behandlungsablaufs bei einer bestimmten Diagnose, z. B. Schub einer chronischen Polyarthritis. Das im beschriebenen Fall angewandte Modell sah zu Beginn eine Aktenanalyse von z. B. 10 Patienten vor wie auch eine sich anschließende Befragung der für die stationäre Patientenversorgung notwendigen Berufsgruppen (Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Psychologen). Anhand von Einzelinterviews konnte ein Einblick in die bisherigen, oftmals als „bewährt“ dargestellten Behandlungsschritte gewonnen werden.

Anhand der Analyse bisheriger Behandlungsabläufe wird eine vereinheitlichende Soll-Konzeption erstellt

Bei diesem Vorgehen wird häufig die Vielfalt der bisherigen Behandlungsabläufe offenbar, was dem multiprofessionellen Team bei der Erstellung einer Soll-Konzeption (Prozessoptimierung) mit dem Ziel der Vereinheitlichung der Behandlungsabläufe eine gute Anleitung gibt. Gemeinsam werden die Diagnostik- und Therapieinhalte festgelegt, die Etablierung von Zeitkorridoren für die Diagnostik- und Therapiemaßnahmen schließt sich hieran an. Mit der Erarbeitung von Indikationen für bestimmte Operationenschlüssel (z. B. OPS 8–983 „Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung“) werden die angestrebten Therapieziele für den jeweiligen Behandlungspfad definiert. Innerhalb der Soll-Konzeption ist schließlich die Entlassungsplanung festzulegen. Mit der Erstellung eines zugehörigen Pfaddokuments gelingt die Niederschreibung der in der Arbeitsgruppe verabredeten Handlungskette.

Ein von der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster entwickeltes [2] methodisches Vorgehen berücksichtigt 3 Soll-Konzepte, die im Einzelnen vorgestellt werden.

Soll-Konzept I

Im Soll-Konzept I wird die Behandlungshomogenität überprüft:

Ist-Analyse

Hohe Variabilität in Art und Umfang von Diagnostik und Therapie mit unterschiedlichen qualitativen Niveaus und Ressourceneinsätzen.

Resultierendes Ziel

Die Behandlungsvariabilitäten abbauen zugunsten einer einheitlichen Behandlungsstruktur.

Soll-Konzept – Maßnahme I

Festlegung von Diagnostik- und Therapieinhalten und Erarbeitung von Einschluss-/Ausschlusskriterien, um Entscheidungen kriteriengeleitet einheitlich zu treffen.

Für die Umsetzung des Soll-Konzepts I haben wir das in Abb. 1 dargestellte Schema zur Festlegung der Diagnostik- und Therapieinhalte verwendet.

Abb. 1
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Schema zur Festlegung der Diagnostik- und Therapieinhalte (DRG-Research Group, Universitätsklinikum Münster)

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Beispielhaft ist in Abb. 2 das fakultative Labor im Vergleich zwischen der Verdachtsdiagnose und der Schubsituation am Beispiel der chronischen Polyarthritis dargestellt, welches sich im Umfang deutlich unterscheidet.

Abb. 2
figure 2

Gegenüberstellung Verdachtsdiagnose/Schubsituation am Beispiel chronischer Polyarthritis (DRG-Research Group, Universitätsklinikum Münster)

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In Abb. 3 findet sich ein weiteres Beispiel, welches anhand der chronischen Polyarthritis Pfadeintritts-, Diagnose- und Entlasskriterien auflistet.

Abb. 3
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Beispiel für Pfadeintritts-, Diagnose- und Entlasskriterien (DRG-Research Group, Universitätsklinikum Münster)

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Ärztliche Kollegen am Beginn ihrer Weiterbildung bzw. neu in der Abteilung tätige ärztliche Mitarbeiter wie auch die Mitarbeiter anderer Berufsgruppen im beschriebenen Status sind häufig sehr dankbar, wenn ihnen zu Beginn die vorgenannten Behandlungshinweise zur Verfügung gestellt werden. Neben einer schnellen Einarbeitung in die neue Aufgabenstellung wird der ökonomische Umgang mit den vorhandenen Ressourcen nachdrücklich geschult. Eine unnötige Überdiagnostik, der nicht zielgerichtete Einsatz personeller Ressourcen wie auch die individuelle Entscheidung z. B. über die stationäre Behandlungsdauer wird unterbunden. Mit dem einheitlichen Vorgehen wird nicht nur eine Qualitätssicherung, sondern auch meistens eine Qualitätsverbesserung ausgelöst.

Das Handeln im festgelegten Behandlungspfad fördert die Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen.

Es entstehen zusätzliche Zeitkorridore, in denen z. B. eine Abstimmung mit Informationen über Patienten erfolgen kann (Teamgespräche), die bisher durch medizinisch-organisatorische oder medizinisch-inhaltliche Abstimmungen ausgefüllt wurden.

Soll-Konzept II

Bei der Erarbeitung des Soll-Konzeptes II ergibt sich die Herausforderung, bei abnehmenden Verweildauern mit folglich hoher Leistungsverdichtung die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen hinsichtlich der Zeitplanung auch patientengerecht aufeinander abzustimmen:

Ist-Analyse

Zeitüberlappungen bei Diagnostik und Therapie, Stationsablauf nur bedingt planbar. Dadurch entsteht erheblicher organisatorischer Mehraufwand.

Resultierendes Ziel

Abgestimmte Zeiten für Diagnostik und Therapie.

Soll-Konzept – Maßnahme II

Etablierung von Zeitkorridoren für diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Bedingt durch die eingetretene Verweildauerverkürzung im G-DRG-System, die in besonderer Weise die Rheumatologie betrifft, ist eine Leistungsverdichtung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen eingetreten, die erfolgreich realisiert werden kann, wenn hierfür abgestimmte Zeitkorridore eingerichtet werden. Diese sollen therapeutische Behandlungsmaßnahmen neben den notwendigen diagnostischen Leistungen vom Beginn der akut-stationären Versorgung des Rheumapatienten möglich machen. Nur so gelingt es mit Hilfe eines abgestimmten Behandlungsprozesses, in der für den jeweiligen Patienten notwendigen Verweildauer sehr effektiv eine Harmonisierung und Abstimmung der unterschiedlichen Leistungsinhalte erfolgreich herbeizuführen.

Soll-Konzept III

Im Soll-Konzept III wird das ökonomische Handeln der beteiligten Berufsgruppen in der akut-stationären Rheumaversorgung mit folgendem Vorgehen geschult und unterstützt:

Ist-Analyse

Die therapeutische Ressource wird durch G-DRGs nicht in jedem Fall adäquat vergütet. Fehlende Transparenz der therapeutischen Leistungen, die vom verordnenden Arzt und dem Behandlungsteam in Art und Umfang nicht nachvollzogen werden können.

Resultierendes Ziel

Patienten, für die umfangreichere therapeutische Ressourcen eingesetzt werden, sollen möglichst früh identifiziert werden (z. B. Vaskulitispatienten) mit dem Ziel, die therapeutische Ressource möglichst sachgerecht und angemessen einzusetzen.

Die zu erbringenden therapeutischen Leistungen sollen zudem in Art und Umfang für Arzt, psychologische Psychotherapeuten und Pflege sowie Mitglieder der Heilberufe, wie z. B. Physiotherapeuten und Ergotherapeuten (Beispiel OPS 8–983) transparent dargestellt werden.

Soll-Konzept – Maßnahme III

Erarbeitung von Indikationen für das eingesetzte Spektrum verschiedener Leistungsschlüssel, um möglichst schon bei der Aufnahme eines Patienten festzulegen, welcher oder welche Leistungsschlüssel (Operationencodes; z. B. 8–561.1, 8–561.2, 8–563, 8–983) in der Behandlung eingesetzt werden können und sollen.

Es sind Therapiepläne zu erarbeiten, die einen Therapiestandard je Operationenschlüssel formulieren und die Informationen zu stattgefundenen Therapien für das multiprofessionelle Behandlungsteam vorhalten.

Mit der erstmals im Jahre 2005 im OPS berücksichtigten „Multimodalen rheumatologischen Komplexbehandlung“ (OPS 8–983; [5]) hat sich die akut-stationäre Rheumatologie dieser Herausforderung gestellt. Es ist gelungen, das vorgehaltene Behandlungsmanagement für Patienten mit entsprechender Krankheitsaktivität während der akut-stationären Behandlung transparent zu beschreiben. Die notwendigen Mindestmerkmale für den Einsatz dieser komplexen rheumatologischen Behandlung sind im vorgenannten OPS festgelegt, womit dieser indikationsgerecht seit dem Jahr 2005 akut-stationär eingesetzt werden kann [5].

Die einzelnen Berufsgruppen beschreiben ihre erbrachten Leistungen, um sie für das übrige Behandlungsteam transparent zu machen

Seit 2006 ist es mit der neu geschaffenen, krankenhausindividuell zu verhandelnden DRG I97Z möglich, den ökonomischen Aufwand angemessen vergütet zu bekommen. Neben der Dokumentation der Behandlungskette innerhalb des OPS 8–983 sind die entsprechenden Eingangskriterien wie auch die im OPS beschriebenen Abschlussuntersuchungen umzusetzen.

Hierbei ist wichtig, dass die im multiprofessionellen Team erarbeiteten Leistungen von den einzelnen Berufsgruppen inhaltlich beschrieben werden, damit Transparenz hergestellt werden kann gegenüber den Mitgliedern des übrigen Behandlungsteams.

Fazit für die Praxis

Etablierte klinische Behandlungspfade sind ein tragfähiges Fundament, sich den ökonomischen Herausforderungen des sich wandelnden Gesundheitssystems in Deutschland zu stellen. Klinische Behandlungspfade bieten darüber hinaus Wettbewerbsvorteile – größere Leistungsdichte bei gleichen Kosten sowie eine Verbesserung der Patientenzufriedenheit. Die Harmonisierung der Behandlungsabläufe hilft, eine wechselnde Patientenzufriedenheit zu vermeiden. In Australien fragen Angehörige bereits heute z. B.: „Nach welchem Behandlungspfad wird unser Vater behandelt werden?“

Die Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden erfordert Wissen und Kompetenz. Behandlungspfade spiegeln hierbei das Leistungsprofil einer Krankenhausabteilung wider. Wir haben uns der Herausforderung gestellt, die komplexen Behandlungsabläufe in der akut-stationären Rheumatologie durch klinische Behandlungspfade für bestimmte Diagnosegruppen wie der chronischen Polyarthritis, den Spondyloarthritiden und Vaskulitiden/Kollagenosen sachgerecht zu erstellen [3]. Die 3 beschriebenen Soll-Konzepte (Behandlungshomogenität – Festlegung der Zeitkorridore für die zu erbringenden Leistungen – ökonomischer Einsatz der vorgehaltenen Ressourcen sowie die transparente Beschreibung und Festlegung therapeutischer Maßnahmen) waren eine große Hilfe bei der Pfadentwicklung. Mit der kontinuierlichen Verbesserung („benchmarking“) des Zeitmanagements und des ökonomischen Einsatzes der Ressourcen, wie der personellen Ausstattung und des medizinischen Sachbedarfs, kann den Herausforderungen an die stationäre Behandlung von Patienten erfolgreich begegnet werden. Die Etablierung von 5 Behandlungspfaden (Neuerkrankung und Schub der chronischen Polyarthritis bzw. Spondyloarthritis und Manifestation einer Vaskulitis) kann als Papierversion in den Routinebetrieb überführt werden und sollte bald auch als EDV-Version verfügbar sein.

Nur wer an den Erfolg von Behandlungspfaden glaubt, wird ihre Wirkung auf eine optimierte Patientenversorgung erfahren. Dies gelingt nur, wenn alle Akteure im Behandlungsteam und die Träger der Einrichtungen mitwirken.