Ziel dieses Beitrags ist die Vermittlung von grundlegenden klinischen Kenntnissen für das heterogene Krankheitsbild der Spondyloarthritiden, ihre Einteilung, Diagnostik und Therapie.

Einführung Spondyloarthritiden (SpA)

Definition und Einteilung

Spondyloarthritiden (SpA) sind entzündlich rheumatische Erkrankungen mit einigen klinischen und genetischen Gemeinsamkeiten, Überlappungen und Übergängen. Besonders charakteristisch sind die Beteiligung des Achsenskeletts (Abb. 1) und der Sehnenansätze (Enthesien) sowie die Assoziation mit dem MHC-Klasse-I-Antigen HLA-B27. Man unterscheidet auf klinischer und z. T. radiologischer Basis die in Tab. 1 aufgeführten Formen. Hinsichtlich der Kombination von Schuppenflechte und Arthritis gibt es parallel auch den Ansatz, in dem alle entzündlich rheumatischen Manifestationen bei Patienten mit Psoriasis als Psoriasisarthritis (PsA) zusammengefasst sind. Das SAPHO-Syndrom (Synovitis-Akne-Pustulose-Hyperostose-Osteitis) ist eine relativ seltene Sonderform einer SpA, für die charakteristische Veränderungen, v. a. an Haut und Knochen beschrieben wurden.

Abb. 1
figure 1

24 Jahre junge AS-Patientin mit bereits erheblicher Wirbelsäulenversteifung

Full size image
Tab. 1 Spondyloarthritissubtypen
Full size table

Darüber hinaus werden die Spondyloarthritiden auch entsprechend der vorherrschenden klinischen Manifestation eingeteilt, u. a. deshalb, weil sich die Therapien unterscheiden. Beim prädominant axialen Typ überwiegt die Beschwerdesymptomatik Rückenschmerz (entzündlicher Rückenschmerz), und beim prädominant peripheren Typ herrscht klassischerweise die asymmetrische Arthritis, v. a. der unteren Extremitäten, oder weniger häufig die typische Enthesitis vor, nicht selten treten beide Manifestationen gemeinsam auf. Auch deshalb ist die Zusammenfassung der gesamten Erkrankungsgruppe unter dem Begriff „Spondyloarthritiden“ gerechtfertigt.

Zum prädominant axialen Typ einer SpA gehören neben der klassischen ankylosierenden Spondylitis (AS) (mit eindeutigem radiologischen Nachweis von strukturellen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken) v. a. die Frühformen der undifferenzierten Spondyloarthritis (uSpA) mit (z. B. nur im MRT nachgewiesenen) Entzündungen im Achsenskelett – ohne klare radiologische Veränderungen. Eine weitere Unterteilung in primäre und sekundäre AS/axiale SpA (nach einer reaktiven Arthritis, bei Psoriasis und/oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen) ist möglich.

Eine ähnliche Einteilung ergibt sich bei der prädominant peripheren SpA, die unterteilt wird in reaktive SpA, SpA bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder Psoriasis und undifferenzierte periphere SpA. Die Diagnose einer undifferenzierten axialen/peripheren SpA erfolgt, wenn kein definierter SpA-Subtyp, aber zusätzlich zum Leitsymptom entzündlicher Rückenschmerz oder periphere Arthritis andere SpA-typische Parameter vorliegen.

Epidemiologie – Prävalenz und Inzidenz

Die Prävalenz der gesamten Gruppe der SpA wurde mit zwischen 0,4 und 2% angegeben. Die regional bedingten Unterschiede sind z. T. auf die unterschiedliche Häufigkeit von HLA-B27 in der Bevölkerung zurückzuführen, da eine Korrelation zwischen der HLA-B27-Prävalenz in einer Population und der SpA-Prävalenz besteht.

Die AS ist die häufigste und wichtigste SpA-Untergruppe, die anderen Formen können in AS übergehen. Für sie wurden Werte zwischen 0,1 und 1,4% ermittelt, eine AS-Prävalenz zwischen 0,3 und 0,5% erscheint in Deutschland wahrscheinlich. Die PsA mit 0,1–0,3%, die uSpA mit 0,2–0,5%, die reaktive Spondyloarthritis (ReSpA) und die Spondyloarthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (SpA bei CED) mit <0,1% sind seltener.

Für die Inzidenz ist die Datenlage schlechter, es gibt v. a. skandinavische Daten, die auf eine höhere Inzidenz der reaktiven Arthritis (ReA) gegenüber der AS in Schweden hindeuten. In Eskimopopulationen verhält es sich ähnlich, in Deutschland jedoch nicht. In Finnland lag die Inzidenz der „klinisch relevanten“ AS bei 7/100.000, der Psoriasisarthritis zwischen 6/100.000 und 23/100.000, der reaktiven Arthritis bei 10/100.000 und der anderen Spondyloarthritiden bei 13/100.000.

Klinik

Manifestationen

Die im Vordergrund stehende Symptomatik bei den SpA ist der entzündliche Rückenschmerz (Tab. 2), der durch akute bzw. chronische Entzündung der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis) und anderer Strukturen des Achsenskeletts durch Spondylitis, Spondylodiszitis und Spondyloarthritis (Entzündung kleiner Wirbelgelenke) sowie Arthritis/Enthesitis der Kostovertebral- und Kostosternalgelenke bedingt ist, hierbei sind alle 3 Wirbelsäulenabschnitte (LWS, BWS, HWS) betroffen (Tab. 3). Häufig sind die periphere meist asymmetrische Arthritis und Enthesitis (Sehnenansatzentzündung), vorwiegend der unteren Extremitäten, bei der AS sind die Hüft- und Schultergelenke nicht selten befallen. Darüber hinaus können andere Organsysteme betroffen sein wie die Augen (anteriore Uveitis) (Abb. 2), die Haut (Psoriasis), der Darm (chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), und, bei AS, das Herz (Aortitis), selten die Lunge oder die Nieren (Amyloidose).

Tab. 2 Definition entzündlicher Rückenschmerz
Full size table
Tab. 3 Klinische Manifestationen bei SpA
Full size table
Abb. 2
figure 2

Uveitis anterior mit a Hypopyon und b Synechien

Full size image

Obwohl es genetische Gemeinsamkeiten gibt, sind die Psoriasis und die CED nicht nur als Manifestation einer zugrunde liegenden gleichen Erkrankung anzusehen, sondern auch als Komorbidität, die eine Prädisposition für die Entwicklung einer SpA darstellt.

Klassifikations- und Diagnosekriterien

Insbesondere für die SpA gibt es Klassifikationskriterien. Für die gesamte Erkrankungsgruppe wurden die ESSG- und die Amor-Kriterien vorgeschlagen. Für die AS gelten die New-York-Kriterien von 1984 (Tab. 4), für die PsA wurden kürzlich neue Kriterien (CASPAR) (Tab. 5) veröffentlicht [21]. USpA wird derzeit häufig auf der Basis der ESSG-Kriterien (Tab. 6) diagnostiziert, die Abgrenzung gegenüber der AS beruht auf strukturellen radiologischen Veränderungen im Kreuz-Darmbein-Gelenk (Score >Grad 2 unilateral, Tab. 4).

Tab. 4 Klassifikationskriterien für Spondylitis ankylosans
Full size table
Tab. 5 CASPAR-Kriterien 2005 für die Psoriasisarthritis
Full size table
Tab. 6 ESSG-Kriterien für Spondyloarthritis
Full size table

Verlauf

Insbesondere AS und PsA können einen ungünstigen Verlauf hinsichtlich permanenter Krankheitsaktivität, Funktionsverlust mit Behinderung und Strukturschäden an der Wirbelsäule und den peripheren Gelenken nehmen (Abb. 3, 4). Nach der deutschen Rheumakerndokumentation trifft dies bei der AS auf mehr als die Hälfte der Patienten zu. Einige prognostische Faktoren sind bekannt bzw. wahrscheinlich:

Abb. 3
figure 3

Psoriasis (a) und typische Psoriasisarthritis (b) mit Befall des distalen Interphalangealgelenks und Daktylitis, mit typischen Röntgenveränderungen

Full size image
Abb. 4
figure 4

Typische bilaterale Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken bei Spondylitis ankylosans, a aktiv entzündlich im MRT (TIRM-Technik) sakral und iliakal (Frühstadium), b chronisch strukturell im CT mit Erosionen (Pfeil) und Sklerosierung, mehr iliakal als sakral, c chronisch strukturell im Röntgenbild mit Sklerosierung, Erosionen (Pfeile) und partieller Ankylose

Full size image
  1. 1.

    Syndesmophyten bei der Erstvorstellung

  2. 2.

    radiologische Sakroiliakalgelenkveränderungen in den ersten 2 Jahren

  3. 3.

    früher Beginn vor dem 20. Lebensjahr

  4. 4.

    Hüftgelenkbeteiligung

  5. 5.

    HWS-Beteiligung

  6. 6.

    periphere Gelenkbeteiligung

  7. 7.

    meist erhöhte Entzündungsparameter (CRP)

Es gibt bisher noch keine internationale Übereinstimmung hinsichtlich einer Definition für die Schwere der Erkrankung.

Geschlechtsspezifische Unterschiede bei AS

Das klinische Bild der AS ist bei Männern und Frauen im Wesentlichen gleich. Die ersten Symptome treten bei beiden im Schnitt Mitte 20 auf. Ein markanter Unterschied, der in allen Studien zu Verlauf und Schweregrad der SpA bei Männern und Frauen gefunden wurde, betrifft die nachweisbaren radiologischen Veränderungen an der Wirbelsäule. Krankheitsspezifische Befunde sind bei Männern radiologisch früher nachweisbar und ausgedehnter und führen signifikant häufiger zur Ankylose als bei Frauen. Frauen haben jedoch keinen milderen Krankheitsverlauf, sondern sind mehr durch Schmerzen beeinträchtigt als Männer und werden auch häufiger arbeitsunfähig.

Schwangerschaft bei SpA

Geschlechtsspezifische Unterschiede der SpA finden sich im Hinblick auf die Reproduktion. Antirheumatische Medikamente beeinflussen die Fertilität bei Männern und Frauen in verschiedener Weise. Eine temporäre Infertilität kann bei Männern durch Sulfasalazin, bei Frauen durch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) ausgelöst werden. Bei Frauen mit SpA ist die Fertilität normal, die Fekundität (Fähigkeit, innerhalb eines definierten Zeitraums schwanger zu werden) jedoch reduziert. Eine Behandlung von AS-Patientinnen mit Östrogenen/Gestagenen beeinflusst den Krankheitsverlauf nicht.

Eine Schwangerschaft hat wenig Einfluss auf den Verlauf und die Aktivität der AS. Bei etwa 50–60% der Patientinnen tritt keine wesentliche Änderung der Krankheitsaktivität während einer Schwangerschaft auf. Eine Intensivierung der Symptome um die 20. Schwangerschaftswoche ist häufig. In dieser Zeit nehmen Schmerzen und Steifigkeit zu, nicht selten tritt auch eine periphere Arthritis auf. Eine intensive Behandlung mit NSAR und lokalen Steroidinjektionen ist häufig notwendig. Im 3. Trimester nimmt die Krankheitsaktivität bei den meisten Patientinnen ab. Unter den (etwa 20%) Patientinnen, die während der Schwangerschaft eine Besserung zeigen, sind vorwiegend solche mit Arthritis in kleinen Gelenken oder mit begleitender Psoriasis oder Colitis ulcerosa.

Die Rate von Fehlgeburten, Totgeburten oder Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht ist bei AS nicht erhöht. Nur die Kaiserschnittrate ist, meist iatrogen vorsichtsbedingt, gesteigert.

Ankylosierende Spondylitis und Vererbung

Untersuchungen an Zwillingen mit AS fanden eine Konkordanzrate von 65% für monozygote und 12,5% für dizygote Zwillinge. HLA-B27-positive erstgradige Verwandte von Patienten mit AS erkranken 10-mal häufiger an AS als Träger von HLA-B27 ohne Familienvorgeschichte, bei denen die Erkrankung in etwa 1–2% auftritt. Etwa 25–30% der AS-Patienten haben Verwandte, die ebenfalls an AS erkrankt sind. Bei Patienten mit positiver Familienanamnese zeigen sich die ersten Symptome im Mittel 2 Jahre früher als bei Patienten mit negativer Familienanamnese. Das Risiko HLA-B27-positiver Kinder von AS-Patienten, eine SpA zu entwickeln, beträgt etwa 20%, bei HLA-B27-negativen Kindern ist es sehr gering.

Interessanterweise haben Kinder von AS-Müttern ein höheres Risiko, ebenfalls eine AS zu entwickeln, als Kinder von Vätern mit AS. Gleichzeitig haben Kinder von AS-Müttern häufig zusätzlich eine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Ob allein genetische Faktoren für dieses Phänomen verantwortlich sind oder zusätzliche Bedingungen eine Rolle spielen (intrauterines Milieu, Einfluss des Stillens?) ist noch ungeklärt. Besonders bei jungen Müttern mit AS ist das Risiko erhöht, dass ihre Kinder später ebenfalls an einer AS erkranken.

Diagnose

Körperliche Untersuchung bei AS/SpA

Eine Übersicht über die bei AS empfohlenen Untersuchungen gibt Tab. 7.

Tab. 7 Bei AS empfohlene körperliche Untersuchungen
Full size table

Bei der Untersuchung der Sakroiliakalgelenke ist neben der Auslösung von lokalem Druckschmerz die Mennell-Untersuchung (in Seitlagerung des Patienten Ausübung von Scherkraft auf das Sakroiliakalgelenk zur Schmerzverstärkung) die am häufigsten durchgeführte körperliche diagnostische Maßnahme. Die Verlässlichkeit solcher Techniken ist begrenzt.

Wichtiger ist, v. a. in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, die Erfassung des Bewegungsausmaßes der Wirbelsäule. Für die meisten Bewegungsebenen von HWS, BWS und LWS (Ante-, Lateral- und Retroflexion, Rotation) sind reproduzierbare valide Untersuchungstechniken vorhanden. Am bekanntesten ist die Untersuchung nach Schober für die Anteversion der LWS (Vermessung eines definierten Abschnitts der unteren LWS in Normalhaltung und nach Anteflexion, normal >3 cm). Sie ist für kurzfristige Verlaufsuntersuchungen allerdings weniger sensitiv als die Messung der Lateralbeweglichkeit der Wirbelsäule (normal <10 cm beidseits). Die Untersuchung der BWS nach Ott hat geringen Informationswert und spielt heute keine Rolle mehr. Die Thoraxexkursion misst v. a. den Befall bzw. die noch vorhandene Beweglichkeit der kostosternalen und kostovertebralen Gelenke, die Untersuchung wird mittels eines den Thorax im Bereich des 4. ICR umfassenden flexiblen Maßbandes vor und nach maximaler Ex- bzw. Inspiration bestimmt (normal <3 cm). Zur Beurteilung der Kyphosierung wird der Hinterhaupt-Wand-Abstand (HWA) gemessen (normal <3 cm). Zu beachten ist, dass alle Maße altersabhängige Normwerte haben, d. h. die in Klammern angegebenen Werte sind nur Anhaltspunkte.

Für die Untersuchung der HWS ist die Messung der zervikalen Rotation (mit Goniometer hinter dem sitzenden Patienten) geeignet (normal >60o).

Im Hinblick auf die peripheren Gelenke ist auf (schmerzhafte) Gelenkschwellungen und das Befallsmuster (meist asymmetrische Oligoarthritis mit Betonung der unteren Extremität) zu achten. Außerdem sind bei den SpA häufig Sehnenansätze betroffen (z. B. Achillessehnen- bzw. Fasciitis plantaris-Ansatz am Kalkancus). Da dies an vielen Lokalisationen auch gleichzeitig der Fall sein kann, richtet sich die Untersuchung v. a. nach den angegebenen Beschwerden.

Die Psoriasisarthritis verläuft oft asymmetrisch polyartikulär, nicht selten sind auch die Fingerendgelenke befallen, typisch ist der Strahlbefall einzelner Finger bzw. Zehen, der bis zur wurstförmigen Verformung gehen kann (Daktylitis). Eine Sternoklavikulargelenkentzündung ist ebenfalls relativ häufig. Auf der Suche nach psoriatischen Hauteffloreszenzen ist auf versteckte Herde, z. B. im Bereich der Ohren, am Bauchnabel, im anogenitalen Bereich und auf Finger- und Zehennägel zu achten. Es gibt besondere Verlaufsformen der Schuppenflechte, z. B. als Psoriasis pustulosa palmoplantaris, bei der z. T. schuppende und Blasen bildende Effloreszenzen an den Hand- und Fußinnenflächen imponieren. Andere mögliche, aber eher seltene Hautveränderungen bei SpA sind das Erythema nodosum (Morbus Crohn/Colitis ulcerosa), das Pyoderma gangraenosum (Morbus Crohn), die Balanitis circinata und das Keratoderma blenorrhagicum (Morbus Reiter).

Bei den Augen ist auf das Vorliegen einer Konjunktivitis (Morbus Reiter) oder einer in der Regel einseitigen Iridozyklitis zu achten.

Krankheitsfolgen

Die z. T. erhebliche Krankheitslast bei der AS durch Schmerzen und Steifheit oft schon in jungem Alter (Abb. 1) (mittleres Alter bei Beginn 26 Jahre, Verhältnis Männer:Frauen etwa 2:1), meist assoziiert mit Krankheitsaktivität, Funktionsminderung und radiologisch sichtbaren Strukturveränderungen resultiert in Abwesenheit („work absenteism“) und funktionsgeminderter Anwesenheit bei der Arbeit („work presenteism“), Arbeitslosigkeit, Behinderung, Frühberentung und erhöhter Mortalität, zumindest in der Gruppe der schwerer betroffenen Patienten.

Genetische Aspekte der ankylosierenden Spondylitis

Ergebnisse aus Zwillingsstudien ergaben, dass HLA-B27 zwar ein wichtiger Risikofaktor für die Manifestation der Erkrankung ist, aber auch, dass es insgesamt nur etwa 20–30% der vererbbaren Krankheitsprädisposition ausmacht. Einige weitere Gene im (HLA-B60; HLA-DR1, TNF-α, LMP2) und außerhalb des MHC [Cytochrom P450; eine Region auf Chromosom 2q13, welche das Gen-Cluster der Interleukin-1(IL-1)-Familie beinhaltet] kommen hinzu, andere sind noch nicht identifiziert. Nach dem Ergebnis genomweiter Analysen sind auf dem X- oder Y-Chromosom keine Suszeptibilitätsgene für SpA lokalisiert.

Genetische Varianten des nod2-/card15-Gens (wichtigster Suszeptibilitätsfaktor für Morbus Crohn) sind generell nicht mit SpA assoziiert. Für bestimmte enteropathische Phänotypen einer SpA scheint aber eine Prädisposition vorzuliegen.

Wenn HLA-B27 doppelt vorliegt, verläuft die Erkrankung tendenziell schwerer. Das HLA-B27-Molekül kann in über 30 molekulargenetisch zu differenzierende Subtypen aufgeschlüsselt werden, die sich teilweise in nur 1 oder 2 Aminosäuren (im Bereich der Antigen bindenden Grube) vom „Mutter“-Subtyp HLA-B*2705 unterscheiden. Die in Mitteleuropa typischerweise vorkommenden Subtypen (überwiegend B*2705 und B*2702) sind eindeutig beide mit AS assoziiert. In Deutschland ist eine Subtypisierung von HLA-B27 zur Diagnostik bzw. zur Familienberatung daher nicht sinnvoll. Das in Sardinien prävalente *B2709 und das in Südostasien vorkommende B*2706 sind dagegen nicht mit AS vergesellschaftet. Die Bedeutung dieses Befunds für die Pathogenese der AS ist allerdings noch unklar.

Pathogenetische Gesichtspunkte bei der Spondyloarthritisdiagnostik

Neben klinischen Gemeinsamkeiten ist den SpA gemein, dass sie eine unterschiedlich starke Assoziation mit dem HLA-B27-Antigen haben und dass alle Formen wie Arthritis/Spondylitis bei Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, Arthritis/Spondylitis bei Psoriasis und die reaktive Arthritis in das Vollbild der AS übergehen können – vorwiegend, wenn die Patienten HLA-B27-positiv sind.

Grundsätzlich gibt es bei den SpA, v. a. bei der AS und der PsA, sowohl osteodestruktive (Erosionen) als auch osteoproliferative (Syndesmophyten, Ankylose) Veränderungen. Die Entzündung von Sehnenansätzen und die Beteiligung knöcherner Strukturen imponieren deutlicher als die Entzündung synovialer Strukturen.

Postinfektiöse bakterielle Persistenz spielt wahrscheinlich bei den akuten und chronischen Formen der reaktiven Arthritis und den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (ortsständige Darmflora) pathogenetisch eine wichtige Rolle.

Diese Zusammenhänge weisen bereits auf eine zentrale Bedeutung der Interaktion zwischen Bakterien und HLA-B27 in der Pathogenese der Spondyloarthritiden, hier insbesondere auch der AS, hin. Histologische und magnetresonanztomographische Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die Entzündung bei der AS v. a. am Übergang zwischen Knorpel und Knochen abspielt. In immunhistologischen Untersuchungen von betroffenen Gelenken wurden am Knorpel-Knochen-Übergang zelluläre Infiltrate gefunden, die in den Knorpel invadieren, oft mit Gefäßneubildung und Osteoklastenbeteiligung. Bekannt ist auch, dass CD4+- und CD8+-T-Zellen aus dem peripheren Blut und der Gelenkflüssigkeit von AS-Patienten Knorpelantigene erkennen können.

Für die Rolle des HLA-B27-Antigens in der Pathogenese der SpA gibt es verschiedene Hypothesen. Die des arthritogenen Peptids geht davon aus, dass ein bisher nicht genau identifiziertes Peptid durch HLA-B27 dem Immunsystem präsentiert wird. Hierbei wird meist angenommen, dass bakterielle Infektionen das Immunsystem triggern und letztlich eine Immunantwort gegen ein lokales Knorpelantigen für die lokale Immunpathologie verantwortlich ist. Ein vollkommen anderer Ansatz ist, dass das HLA-B27-Molekül selbst durch strukturelle Besonderheiten pathogen wird, hierbei werden eine Fehlfaltung, Stress im endoplasmatischen Retikulum und eine Präsentation ungewöhnlicher Oberflächenantigene (HLA-B27-Homodimere) vermutet. Die exakte Rolle des HLA-B27-Antigens und von T-Zellen in diesem Prozess ist aber noch unklar und wird weiterhin untersucht.

Frühdiagnostik bei Spondyloarthritis

Die AS ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz. Ihr Leitsymptom und auch das der undifferenzierten SpA mit axialer Manifestation ist der entzündliche Rückenschmerz. Die Spondylitis ankylosans wird nach wie vor häufig erst 5–10 Jahre nach dem Auftreten der ersten Symptome diagnostiziert, oft weil das Röntgenbild in den Frühstadien keine eindeutige Sakroiliitis zeigt. Ihre Früherkennung und Diagnostik sind durch die insgesamt große Zahl von Rückenschmerzpatienten erschwert, früher außerdem noch durch die limitierten Therapieoptionen. Zur Verbesserung der Frühdiagnostik wurden inzwischen evidenzbasiert diagnostische Algorithmen entwickelt, die eine Grundlage für die Diagnosestellung bilden (Tab. 8). Dabei wurden der diagnostische Wert (Likelihood-Ratio) jedes Tests berechnet und die Abhängigkeit von der Prävalenz und der Prätestwahrscheinlichkeit des Vorliegens einer SpA verdeutlicht. Insbesondere die Anwendung des MRT zur Sicherung einer Sakroiliitis bei normalem oder zweifelhaftem Röntgenbild hat zur erfolgreichen Frühdiagnostik der SpA wesentlich beigetragen. Bei Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz seit weniger als 2 Jahren tragen Röntgenbild und MRT etwa gleichermassen zur Diagnosestellung bei.

Tab. 8 Empfohlene diagnostische Tests bei Verdacht auf AS
Full size table

Differenzialdiagnose

In der Frühphase einer SpA geht es um die Unterscheidung zu

  1. 1.

    allen anderen Ursachen von chronischen Rückenschmerzen (meist mechanisch) und

  2. 2.

    allen anderen Ursachen von nicht symmetrischer Oligoarthritis (z. B. Gicht, Lyme-Arthritis, Sarkoidose).

In späteren Phasen kann es v. a. bei der AS Probleme in der Unterscheidung zur idiopathischen skelettalen Hyperostose (DISH) geben, die durch typische Spondylophytenbildung, v. a. in der BWS, und durch konventionelle degenerative Spondylosen charakterisiert ist.

Klinische Messparameter für die AS

Zur Messung der Krankheitsaktivität wird heute v. a. der BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) benutzt (Tab. 9). Die Bewertung erfolgt auf einer VAS- oder NRS-Skala, Bereich 0–10 (bzw. 100) pro Item. Die Fragen 5 und 6 werden addiert und der Mittelwert zur Summe der anderen Werte hinzugefügt, bevor diese durch 5 geteilt wird. Der Bereich ist 0–10.

Tab. 9 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)
Full size table

Für Funktionsmessungen wird heute v. a. der BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) benutzt (Tab. 10). Die Bewertung erfolgt auf einer VAS- oder NRS-Skala, Bereich 0–10 (bzw. 100). Die 10 Antworten werden addiert und durch 10 geteilt, der Bereich liegt zwischen 0 und 10 bzw. 100.

Tab. 10 Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)
Full size table

Bildgebung bei Spondyloarthritiden

Grundsätzlich ist zwischen aktiven entzündlichen und chronischen strukturellen Veränderungen zu unterscheiden, bei Letzteren ist im Weiteren zwischen osteodestruktiven und -proliferativen Veränderungen zu differenzieren.

Bei den Spondyloarthritiden besteht neben dem typischen Achsenskelettbefall oft auch eine Beteiligung der peripheren Gelenke und Sehnenansätze.

Mit der konventionellen Radiographie lassen sich nahezu alle peripheren Gelenke und die des Achsenskeletts darstellen, die knöchernen Veränderungen stehen hierbei im Vordergrund (Tab. 11).

Tab. 11 Bildgebende Verfahren in der Diagnostik der Spondyloarthritiden
Full size table

Die Computertomographie wird in der Diagnostik der SpA nahezu ausschließlich zur Beurteilung von strukturellen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken eingesetzt, hierbei ist sie für die Detektion von Erosionen besonders sensitiv (Abb. 4).

Die früher häufiger genutzte Szintigraphie wird v. a. zu Screeningzwecken verwendet, um klinisch wenig auffällige Arthritis, Enthesitis und Osteitis an verschiedenen Lokalisationen zu entdecken.

Die Magnetresonanztomographie wird zur Diagnostik von Sakroiliitis, Spondylitis, Spondylodiszitis, peripherer Arthritis und Enthesitis in frühen und aktiven Stadien verwendet.

Mit der Sonographie lassen sich entzündliche Veränderungen am peripheren Skelett (Arthritis, Enthesitis), nicht aber an der Wirbelsäule detektieren. Gut zugänglich sind:

  1. 1.

    Schultergelenk

  2. 2.

    Hüftgelenk

  3. 3.

    Kniegelenk

  4. 4.

    Finger, Zehen (Daktylitis)

  5. 5.

    Fersenregion (Achillessehnenansatz, Plantarfaszie) (Abb. 5)

    Abb. 5
    figure 5

    Charakteristische periphere Manifestationen bei Spondyloarthritiden, a Arthritis mit typischem Knochenmarködem und Enthesitis am Ansatz der b Achillessehne (klinisch) und c an der Plantarfaszie (MRT)

    Full size image

Neben den konventionellen Röntgenverfahren hat v. a. die MRT für die Diagnostik und das Management der AS und der frühen axialen SpA Bedeutung. Während die Röntgentechnik vorwiegend zur Beurteilung chronischer, meist osteoproliferativer Veränderungen gut geeignet ist, ermöglicht die MRT-Technik zusätzlich den Nachweis von aktiven entzündlichen Veränderungen.

Durch die Röntgenaufnahme des Beckens werden Sakroiliakal- und Hüftgelenke, durch die a.-p. Aufnahme der LWS Sakroiliakalgelenke und Lendenwirbelsäule mit thorakolumbalem Übergang abgebildet (Abb. 6). Für die Beurteilung der Wirbelsäule werden laterale Aufnahmen der 3 Segmente benötigt. Über die klinischen Symptome der Patienten hinaus bleibt das Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke die Basis für die Diagnosestellung der AS. Die Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule ist Grundlage für den Nachweis von AS-spezifischen knöchernen Veränderungen derselben wie der so genannten glänzenden Ecken (shiny corners, Romanus-Läsion) bei Spondylitis, Erosionen bei Spondylodiszitis (Anderson-Läsion) sowie Syndesmophyten bzw. Ankylosen („Bambusstabwirbelsäule“ bei Befall der ganzen Wirbelsäule).

Abb. 6
figure 6

Typische strukturelle Veränderungen bei Spondylitis ankylosans in a den Sakroiliakalgelenken (schwarze Pfeile), b der Lendenwirbelsäule mit klassischen ankylosierenden Syndesmophyten (weiße Pfeile), c typischen strukturellen Veränderungen der Halswirbelsäule bei Spondylitis ankylosans mit klassischer Ankylose (3), Syndesmophyten (2) und leichter Sklerosierung (1), nach dem mSASSS (Quantifizierung chronischer Veränderungen)

Full size image

Der modifizierte Stokes-AS-Spinal-Score (mSASSS) ist die zurzeit beste Methode zur Abschätzung chronischer Veränderungen in klinischen Studien. Typische knöcherne Umgestaltungen wie Syndesmophyten stehen hierbei im Vordergrund, nur HWS und LWS werden beurteilt (Abb. 6). Ähnlichkeit und zeitgleiches Auftreten von degenerativen Wirbelsäulenveränderungen (Spondylophyten) können differenzialdiagnostisch schwierig sein. Syndesmophyten wachsen im Vergleich typischerweise mehr horizontal.

Für die Diagnostik einer Sakroiliitis in sehr frühen Krankheitsstadien ist eine Magnetresonanztomographie indiziert, hierbei müssen allerdings T2-Fettsättigungstechniken (wie TIRM) (Abb. 4) oder T1-Sequenzen nach Kontrastmittelgabe (wie Gd-DTPA) verwendet werden. Die im MRT ebenfalls gut sichtbare Wirbelsäulenentzündung kann quantifiziert werden, hierfür wurden Scoremethoden entwickelt, mit denen Verbesserungen schon 6 Wochen nach Beginn einer Anti-TNF-α-Therapie nachgewiesen wurden (Abb. 7, 8).

Abb. 7
figure 7

Typische aktiv entzündliche Veränderungen in der Wirbelsäule bei Spondylitis ankylosans, dargestellt mit sensitiven MRT-Sequenzen (a T2-Fettsättigung, b TIRM-Technik) mit Spondylitis anterior (weiße Pfeile) und posterior (schwarze Pfeile)

Full size image
Abb. 8
figure 8

Differenzialdiagnose Wirbelsäulenentzündung: erosive Osteochondrose im MRT, a T1 vor Gadoliniumgabe, b T1 nach Gadoliniumgabe, c TIRM

Full size image

Die Bildgebung bei AS ist essenziell für die Diagnose, das Management der Erkrankung, die Bestimmung der Krankheitsaktivität und auch für Messungen von strukturellen Veränderungen als Zielparameter, z. B. bei Medikamentenstudien. Die wichtigsten Lokalisationen von radiologischen Veränderungen bei AS sind die Sakroiliakalgelenke, die Wirbelsäule und die Hüftgelenke.

Die AS gehört zu den SpA – alle anderen zu dieser Gruppe gehörenden Entitäten, d. h. SpA bei Psoriasis, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und nach urogenitalen oder enteralen Infekten sowie die undifferenzierte SpA können in eine AS übergehen bzw. zusammen mit einer solchen auftreten. Diese anamnestische Charakterisierung kann mit klinischen und radiologischen Besonderheiten bei einzelnen SpA-Patienten einhergehen.

Typische Veränderungen im konventionellen Röntgen bei Psoriasisarthritis

Das Befallsmuster und die Röntgenbefunde sind krankheitstypisch für die PsA, sie unterscheiden sich von der RA durch den häufigen Befall der Endgelenke, die Asymmetrie und den Strahlbefall bis zur Daktylitis. Obwohl es bei der PsA auch symmetrische und polyarthritische Befallsmuster gibt, ist doch meist nur ein oligo- oder monartikulärer Befall vorhanden. Am einzelnen Gelenk imponiert nicht selten ein Nebeneinander von Osteoproliferationen mit Protuberanzen und periostalem Knochenanbau und ausgeprägten Destruktionen bis hin zur Mutilation und Osteolyse. Diese für die PsA recht typischen Veränderungen finden sich nicht nur in unmittelbarer Nachbarschaft der Gelenke, sondern auch an Knochenschäften mit Verdickung und Verplumpung des gesamten Knochens. Für die Quantifizierung der Veränderungen in klinischen Studien wurden meist die für die RA entwickelten Scoremethoden eingesetzt, Modifikationen für die PsA wurden vorgeschlagen.

Krankheitsbilder und Therapie

Psoriasisarthritis (PsA)

Unter diesem Überbegriff werden alle mit Schuppenflechte assoziiert auftretenden Gelenkmanifestationen erfasst (Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, Sakroiliitis, Spondylitis) (Abb. 3). Er beinhaltet somit sämtliche Arthritis- und Spondylitismanifestationen bei dieser Erkrankung. Besonders häufig sind die asymmetrische Oligoarthritis, aber auch die Enthesitis und die entzündlichen Wirbelsäulenmanifestationen. Die PsA ist deshalb ein heterogenes rheumatisches Krankheitsbild, in das viele unterschiedliche Einflüsse eingehen. Die größte Subgruppe der Patienten zeigt viel Ähnlichkeit mit den Spondyloarthritiden (SpA), während andere eher klinische Merkmale der rheumatoiden Arthritis (RA) bzw. der Osteoarthritis aufweisen. Die Mehrzahl der Patienten mit Psoriasis und Gelenkentzündungen lässt sich dem Spektrum der SpA zuordnen. Dieses umfasst grundsätzlich nicht nur die Achsenskelettmanifestationen, sondern auch die asymmetrische Oligoarthritis, v. a. der unteren Extremitäten, Enthesitis und Daktylitis. Diese auch bei anderen SpA auftretende charakteristische Manifestation hat zu einem Vorschlag für ein hierauf basierendes Klassifikationssystem geführt, das sich aber bis jetzt nicht durchgesetzt hat.

Klinische Merkmale, die als besonders PsA-typisch gelten, sind der Strahlbefall von Gelenken und die Daktylitis sowie die osteodestruktiven und -proliferativen radiologisch erkennbaren Gelenkdestruktionen. Die Daktylitis, der asymmetrische Befall von Gelenken und die Enthesitis treten mehr oder minder ausgeprägt auch bei anderen SpA auf, die beiden Letzteren sind Teil von SpA-Klassifikationskriterien. Bei Patienten ohne jeden Hautbefall werden die Merkmale periphere Osteoproliferation, Strahlbefall und Daktylitis von Rheumatologen klassisch als „Psoriasisarthritis sine psoriase“ diagnostiziert.

Die Schuppenflechte ist mit einer Prävalenz von etwa 2–3% eine sehr häufige entzündliche Hauterkrankung. Sie hat verschiedene dermatologische Erscheinungsformen, die wichtigste und häufigste ist die Psoriasis vulgaris. Für den Rheumatologen ist darüber hinaus v. a. die Pustolosis palmaris et plantaris differenzialdiagnostisch von Bedeutung. Die Hautmanifestationen gehen dem Gelenkbefall meist voraus (etwa 75%), seltener ist dieser zuerst vorhanden (10%) oder tritt gleichzeitig auf (15%). Der Nagelbefall gilt als typisch für Patienten mit PsA, da er bei Gelenkmanifestationen doppelt so häufig auftritt (etwa 80% vs. 40%).

Für die PsA sind historisch verschiedene Klassifikationskriterien vorgeschlagen worden, die ersten und die neuesten werden zur Verdeutlichung der Problematik kurz vorgestellt. Die Definition von Domänen und klinischen Outcomeparametern für die PsA ist in den letzten Jahren zunehmend beachtet worden, da es verschiedene effektive neue Therapieformen gibt, v. a. die gegen TNF-α gerichteten Biologika.

Bei der Betrachtung von klinischen Outcomes ist nicht nur bei rheumatischen Erkrankungen grundsätzlich zwischen klinischen Zeichen und Symptomen, Funktion und Struktur zu unterscheiden. Im Fall der PsA kommen noch die Haut- und Nagelmanifestationen dazu, die das klinische Bild mehr oder minder stark beeinflussen und den Patienten z. T. erheblich beeinträchtigen können.

So heterogen wie die Erkrankung sind naturgemäß die bisher bekannten und verwendeten Outcomeparameter für die PsA. Vor allem das Ausmaß und die Intensität des peripheren Gelenk- und Sehnenansatzbefalls und der Wirbelsäulenbeteiligung sind prognostisch von Bedeutung. Hinzu kommen Parameter, die Einschränkungen von Funktion, Lebensqualität und Arbeit betreffen.

Klassifikation

Hierfür wurden zuerst 1973 Kriterien von Moll u. Wright [15] vorgeschlagen (Tab. 12). Neben verschiedenen anderen Vorschlägen in der Zwischenzeit gab es in den letzten Jahren eine internationale Initiative CASPAR, deren Ergebnisse auf dem EULAR 2005 vorgestellt wurden (Tab. 5) [21]. Hierbei wurden zum ersten Mal systematisch erhobene Patientendaten in Kombination mit internationalen Expertenmeinungen zugrunde gelegt.

Tab. 12 Subtypen von Psoriasisarthritis nach Moll u. Wright [15]
Full size table

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Sie sind durch rezidivierende schubweise Entzündungen des Gastrointestinaltrakts gekennzeichnet. Als extraintestinale Manifestationen können Keratokonjunktivitis, Arthritis, Erythema nodosum oder Pyoderma gangraenosum auftreten.

Eine genetische Prädisposition, Ernährungs- und Umweltfaktoren, intestinale Keime, psychischer Stress und eine Störung der Permeabilität des Dünndarms sind schon lange als wichtige Faktoren bei der Pathogenese bekannt. Als gemeinsame Endstrecke wurde eine Störung des Immunsystems mit überschießender entzündlicher Reaktion unter Beteiligung von T-Zellen und proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-α erkannt.

Die Entdeckung von Mutationen des nod2-Gens bei einem Teil der Patienten mit Morbus Crohn hat die Forschung nach den molekularen Ursachen entscheidend voran gebracht. NOD2 gehört zu einer Gruppe von intrazellulären Rezeptoren, die als Sensoren für mikrobielle Bestandteile – NOD2 für Muramyldipeptid – fungieren. Es ist dadurch ein wichtiger Bestandteil des angeborenen Immunsystems. Des Weiteren gibt es Hinweise, dass zumindest bei einem Teil der Patienten eine Störung der Bildung von Defensinen, körpereigenen antimikrobiellen Peptiden, vorliegt. Ob beide Mechanismen miteinander zu vereinbaren sind, bleibt abzuwarten. Wahrscheinlich sind noch eine Reihe weiterer genetisch determinierter Störungen des Immunsystems von Bedeutung (z. B. Polymorphismen im Bereich der Toll-like-Rezeptoren), die letztlich alle zu gleichen oder ähnlichen Störungen der Abwehr luminaler Bakterien, einer Durchbrechung der intestinalen Barrierefunktion und zur klinischen Manifestation als Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa führen. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind jedoch noch Fokus intensiver Forschung.

Trotz vieler Fortschritte bleibt die Therapie schwierig. Der Hauptangriffspunkt ist weiterhin die Modulation des Immunsystems. In erster Instanz sind Mesalazin und insbesondere Kortikosteroide zu nennen. Bei steroidabhängigen oder steroidrefraktären Verläufen ist die immunsuppressive Therapie Mittel der Wahl. Immunmodulatoren wie der chimäre Antikörper gegen TNF-α Infliximab oder der humanisierte Antikörper Adalimumab sind eher als Reservemittel zu betrachten. Die bakterielle Flora oder die Immunabwehr können durch E. coli Nissle oder Trichuris suis beeinflusst werden. Weitere Optionen sind für die Zukunft zu erwarten.

Reaktive Arthritis/SpA bei CED

Die klinischen rheumatologischen Manifestationen bei reaktiver Arthritis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind ähnlich und entsprechen der Symptomatik der Gesamtgruppe der SpA:

  • asymmetrische Arthritis mit Bevorzugung der unteren Extremitäten,

  • Enthesitis und

  • entzündlicher Rückenschmerz.

HLA-B27-positive Patienten haben im Vergleich zu HLA-B27-negativen Patienten eher einen chronischen Verlauf. Zur Diagnose der reaktiven Arthritis sind eine Kombination klinischer Parameter, direkter und indirekter Nachweis von vorausgegangenen Infektionen und in geringerem Maß der Nachweis des HLA-B27 erforderlich. Die alleinige Serologie dagegen hat einen begrenzten Stellenwert.

Eindeutige Daten, dass eine Langzeitantibiose den chronischen Verlauf der reaktiven Arthritis günstig beeinflussen kann, fehlen noch. Bei der Nachbeobachtung einer Kohorte, die über 3 Monate mit Ciprofloxacin behandelt worden war, ergaben sich aber 4–7 Jahre später Vorteile einer antibiotischen Therapie, die so behandelten Patienten hatten weniger häufig chronische Beschwerden entwickelt. Bei therapierefraktären Fällen von schwerer ReA kommt eine Therapie mit Prednisolon oder auch mit TNF-α-Blockern in Frage. Letztere sind auch bei den peripheren und axialen Manifestationen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen effektiv (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa). Bei diesen Patienten sollte ein therapeutisches Konzept auch immer eine effektive Behandlung der Darmläsionen mit einbeziehen. Die oft klinisch dem Spektrum der SpA zuzuordnenden Gelenkschmerzen und -entzündungen sprechen häufig gut auf Kortikosteroide an, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind oft schlecht verträglich bzw. führen zu Rezidiven der Darmerkrankung. Neuere Daten sprechen dafür, dass COX-II-selektive im Vergleich zu nichtselektiven NSAR nicht zu einer Verschlechterung der Darmentzündung führen. Für eine Therapie der Gelenkmanifestationen mit DMARD wie Sulfasalazin gibt es positive Fallberichte, aber keine Evidenz.

Undifferenzierte Spondyloarthritis (uSpA)

Sie ist neben der AS und der PsA der häufigste SpA-Subtyp. Bei einer SpA-Prävalenz zwischen 0,7% und 2,0% liegt die Häufigkeit der uSpA bei etwa 0,3%. Unsere Kenntnis über sie ist wie bei der frühen AS bislang begrenzt. Die klinisch bedeutendsten Merkmale sind der entzündliche Rückenschmerz (s. oben), die periphere Arthritis und, weniger häufig, die Enthesitis. Extraartikuläre Manifestationen sind bei uSpA weniger häufig als bei anderen SpA-Subtypen. Ungefähr 60% der uSpA-Patienten entwickeln im weiteren Verlauf eine definitive AS. Strukturelle Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken sind ein prognostischer Faktor für Krankheitsprogression.

Es gibt nur sehr wenige Therapiestudien zur uSpA. Kürzlich ergaben sich bei der größten bisher durchgeführten Studie leichte Vorteile für das DMARD Sulfasalazin bei uSpA-Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz ohne periphere Arthritis. In 2 Pilotstudien fanden sich zudem deutliche Hinweise für einen Vorteil der TNF-Blocker Infliximab und Etanercept hinsichtlich Zeichen und Symptomen von uSpA, eine Studie zu Adalimumab läuft derzeit.

Bisher fehlen prospektive Studien mit dem Ziel, das Risiko des Fortschreitens der SpA zu einer definitiven AS, d. h. zu mehr strukturellen Schäden, zu vermindern.

Ankylosierende Spondylitis

Zu den Empfehlungen der ASAS/EULAR zum Management der Erkrankung s. Infobox „ASAS/EULAR-Management-Empfehlungen für AS“ und „ASAS-Empfehlungen für Anti-TNF-Therapie bei AS“.

Grundsätzlich ist bei der Behandlung wichtig, dass die involvierten Gesundheitsberufe über den relativen Nutzen und das Risiko der verschiedenen Therapiemodalitäten informiert und in der Lage sind, die wirksamsten und sichersten Behandlungsstrategien zu identifizieren und individuell auf die Patienten anzuwenden. Um die damit verbundenen Fragestellungen mit vernünftiger Sicherheit beurteilen zu können, werden zunehmend die Mittel der evidenzbasierten Medizin (EbM) eingesetzt. Diese zielt auf die Schaffung der nach wissenschaftlichen und rechtlichen Gesichtspunkten besten aktuellen Evidenz für die Entscheidungsfindung hinsichtlich der Versorgung von Patienten mit einer bestimmten Erkrankung. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet die optimale Integration von individueller klinischer Expertise mit der verfügbaren „besten klinischen Evidenz“, die durch systematische Evidenzsuche in (möglichst der ganzen verfügbaren) Literatur erreicht wird. Was letztlich mit „bester Evidenz“ gemeint ist, hängt gradlinig von der klinischen Fragestellung ab. Allgemein wird die Wirksamkeit einer Behandlung am besten durch randomisierte kontrollierte klinische Studien bzw. Metaanalysen derselben beschrieben. Die Sicherheit bzw. Toxizität von Medikamenten werden dagegen am ehesten in Beobachtungsstudien erfasst. Schlussendlich wird die Häufigkeit von Erkrankungen am besten in Bevölkerungsstudien gemessen.

Grundsätzlich kann jedoch nicht oft genug betont werden, dass es letztlich in der Verantwortung des zuständigen Klinikers liegt, die vorliegende Evidenz auf den individuellen Patienten zuzuschneiden und die adäquate therapeutische Intervention der aktuellen Krankheitsmanifestation, der Intensität der Symptomatik und dem Gesamtkrankheitsbild, aber auch ggf. den Erwartungen und Vorstellungen des Patienten anzupassen.

Physikalische Therapie und Übungsbehandlungen

Physiotherapie und regelmäßige Bewegungsübungen stellen neben der parallelen medikamentösen Therapie mit NSAR traditionell die wesentliche Säule in den Behandlungskonzepten der AS dar. Verbesserungen der körperlichen Funktionsfähigkeit und Schmerzabnahme sind möglich. Die erreichte Funktionsverbesserung kann durch eine dauerhafte gering intensive Behandlung, bei der weniger als 2 Visiten durch den Physiotherapeuten in 4 Monaten erforderlich waren, aufrecht erhalten werden. Für das allgemeine Gesundheitsgefühl der Patienten sind Gruppenübungen mit physikalischer Therapie oft besser als Individualtherapie. Eine 3-wöchige Rehabilitationsmaßnahme in einem speziellen Kurort (Heilstollen, Radontherapie), gefolgt von wöchentlichen Gruppenphysiotherapiesitzungen über 9 Monate, verbessert Schmerzen und Allgemeinbefinden von AS-Patienten deutlich und anhaltend. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) hat keine Kurzwirksamkeit hinsichtlich Schmerzen bei AS. Mit passiven Stretchübungen kann die Beweglichkeit der Hüftgelenke verbessert werden. Eine Ganzkörperkältetherapie ist für die Schmerzen von AS-Patienten nicht effektiv.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Sie stellen die einzige Medikamentengruppe neben den TNF-α-Blockern dar, für die eine eindeutige Wirkung sowohl für die axialen als auch für die peripheren Manifestationen der AS nachgewiesen wurde. Einige Daten sprechen sogar dafür, dass die axialen Manifestationen etwas besser als die peripheren auf eine NSAR-Behandlung ansprechen. Es ist weiterhin eine wichtige Frage, ob Patienten mit aktiver AS kontinuierlich mit NSAR oder nur bei Bedarf behandelt werden sollten. Die ausgesprochen gute Effektivität der Substanzgruppe spricht dafür, dass die vollständige Beschwerdefreiheit das Ziel sein sollte. Einige Daten lassen sogar annehmen, dass durch eine kontinuierliche Therapie die radiologische Progression bei AS reduziert werden kann. Eine Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika sollte ausgereizt sein, bevor die Indikation für eine Therapie mit TNF-α-Blockern gestellt wird.

Inwieweit die COX-II-selektiven NSAR einen wesentlichen Vorteil in der Behandlung gegenüber den nichtselektiven NSAR haben, muss abgewartet werden. Bei der Entscheidung für ein bestimmtes NSAR sollten das gastrointestinale und kardiovaskuläre Risikoprofil des zu behandelnden Patienten mit einbezogen werden. Es sollten mehrere NSAR in der Behandlung getestet werden, bevor eine Refraktärität gegenüber einer solchen Therapie festgestellt wird.

Krankheitsmodulierende Therapie (DMARD)

Der entzündliche Rückenschmerz bei der AS spricht typischerweise gut bis sehr gut auf NSAR an, weshalb diese Medikamentengruppe als Therapie der 1. Wahl gilt. Anhand verschiedener Erhebungen, u. a. aufgrund von Daten aus der deutschen Inzeptionskohorte für Spondyloarthritiden (GESPIC) ist jedoch bekannt, dass nur etwa die Hälfte aller AS-Patienten ausreichend mit NSAR behandelbar sind, die anderen haben zusätzlichen medikamentösen Therapiebedarf.

Ältere DMARD wie Sulfasalazin oder MTX sind in der Therapie der peripheren Arthritis effektiv, wobei die besten Daten diesbezüglich zum Sulfasalazin vorliegen. Bisher wurde keine wesentliche Effektivität von Sulfasalzin oder MTX auf die axiale Symptomatik berichtet (entzündlicher Rückenschmerz aufgrund von Spondylitis und Sakroiliitis). Eine systematische Metaanalyse fand für Sulfasalazin lediglich eine Verbesserung der BSG und der Morgensteifigkeit, jedoch keine anderen axialen Effekte. MTX wurde in der Vergangenheit bei AS in eher niedrigen Dosierungen von 7,5–12,5 mg untersucht, was Anlass zu erneuten Untersuchungen in einer adäquat hohen Dosis von 20 mg war. Auch in dieser kürzlich durchgeführten offenen Studie an 20 aktiven AS-Patienten zeigte MTX (20 mg s. c. wöchentlich) keinen messbaren Effekt auf die axiale Symptomatik.

Im letzten Jahr wurden 2 Studien zu Leflunomid bei aktiver AS publiziert, eine offene an 20 und eine plazebokontrollierte an 40 Patienten. In beiden war unter Leflunomid keine Verbesserung der axialen Symptomatik zu verzeichnen, evtl. ist es aber in der Therapie der peripheren Arthritis effektiv, da es in der offenen Studie zu einer signifikanten Verbesserung kam.

Anhand der vorliegenden Daten scheinen daher die klassischen DMARD wie Sulfasalazin, MTX und Leflunomid allenfalls eine periphere Arthritis bei AS zu verbessern, jedoch keine Wirkung auf das Achsenskelett zu haben, sodass bei aktiver Spondylitis und/oder Sakroiliitis und nicht ausreichendem Ansprechen auf NSAR derzeit lediglich die TNF-Blocker in Frage kommen. Zudem ergab eine große französische Studie im letzten Jahr für MTX keine überzeugenden synergistischen Effekte in der Kombination mit TNF-Blockern.

Biologika

Schon vor Jahren wurde TNF-α auf mRNA- und Proteinebene in Biopsien aus entzündeten Sakroiliakalgelenken nachgewiesen. Für alle 3 derzeit verfügbaren TNF-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) ist eine gute Wirksamkeit bei Patienten mit AS und anderen SpA wie PsA in kontrollierten randomisierten Studien nachgewiesen, die SpA sprechen insgesamt sogar besser an als die RA. Für die uSpA, die SpA bei CED und die ReSpA gibt es kleine positive offene Studien. Die Ansprechraten liegen z. T. bei >80%. Langzeitstudien bei der AS liegen v. a. für Infliximab (5 mg/kg alle 6 Wochen vor) über bis zu 5 Jahre vor, bei Etanercept beträgt die Erfahrung inzwischen nahezu 4 Jahre, für Adalimumab demnächst 2 Jahre. Ein Absetzen der Anti-TNF-Therapie führt bei fast allen Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten zum Rezidiv. Ein Wiederbeginn scheint aber ohne wesentliche Probleme möglich zu sein. Eine zusätzliche Gabe von Methotrexat bringt bei der AS, im Gegensatz zur RA, keine deutlichen Vorteile, zumindest nicht bei im Vordergrund stehender Achsenskelettbeteiligung.

Die Wirksamkeit der TNF-Antagonisten lässt sich auch in laborchemischen und magnetresonanztomographischen Verlaufsuntersuchungen nachweisen. Die Biomarker

  • C-reaktives Protein (CRP),

  • Interleukin-6,

  • VEGF („vascular endothelial growth factor“) und

  • Metalloproteinase(MMP)-3

verändern sich unter Anti-TNF-Therapie in Korrelation zum Rückgang der Entzündung. Eine sichere klinische Bedeutung hat das bisher nicht, Patienten mit initial hohen CRP-Werten sprechen aber tendenziell besser auf diese Therapie an. Dies gilt auch für Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und wenig Strukturschäden.

Mittels MRT (STIR-Technik, Kontrastmittel) lässt sich die Wirbelsäulenentzündung gut darstellen, unter Anti-TNF-Therapie kommt es zu einem Rückgang der Entzündung von im Mittel etwa 80%. Nach 6 Monaten ist diese Reduktion deutlicher ausgeprägt als nach 6 Wochen.

Für die Initiierung der Anti-TNF-Therapie liegen Empfehlungen der ASAS vor, die kürzlich erneut bestätigt wurden (s. Infobox „ASAS-Empfehlungen für Anti-TNF-Therapie bei AS“). Diese Vorschläge sind auch durch die neuen ASAS/EULAR Empfehlungen (s. Infobox „ASAS/EULAR-Management-Empfehlungen für AS“) [21] eindeutig gestützt worden.

Für andere Biologika liegen nur begrenzte Erfahrungen bei den SpA vor, Anakinra war in 2 offenen Studien bei AS nicht oder nur wenig wirksam.

Operative Therapie

Die Hüftgelenke sind bei etwa 20% der Patienten mit AS entzündlich betroffen. Je nach Ausmaß kommt es früher oder später zur sekundären Koxarthrose, die mit starken Schmerzen und erheblichen Behinderungen einhergehen kann. Sie ist in der Regel nur mit einer endoprothetischen Versorgung, auch bereits in frühen Krankheitsstadien, zu behandeln.

AS-Patienten, die aufgrund ihrer Wirbelsäulendeformität durch die Hyperkyphosierung die Fähigkeit zur horizontalen Sicht verloren haben, kommen für eine Aufrichtungsoperation mit Osteotomie in Frage.

Die atlanto-axiale Dislokation kommt seltener vor als bei der rheumatoiden Arthritis, führt aber ebenfalls meist zum Einsatz operativer Stabilisierungsmaßnahmen. Dies trifft auch auf Notfallsituationen, z. B. bei Frakturen der Wirbelsäule, meist osteoporosebedingt, zu. Spezielle operative Techniken stehen inzwischen auch für die Therapie des Cauda-equina-Syndroms zur Verfügung.

Fragen zur Zertifizierung

(Nur eine Antwort ist möglich.)

Ein 25-jähriger Mann präsentiert sich mit den klinischen Symptomen des entzündlichen Rückenschmerzes. Die Frage, ob eine akute Entzündung in den Sakroiliakalgelenken oder der Wirbelsäule als Ursache der Symptomatik vorliegt, kann mit welchem bildgebendem Verfahren beantwortet werden?

  • Konventionelle Röntgenaufnahme.

  • Computertomographie.

  • MRT (nur T1-Wichtung ohne Kontrastmittelgabe).

  • MRT (TIRM-Technik).

  • Ultraschall.

Wie viel Prozent der Patienten mit ankylosierender Spondylitis sind HLA-B27-positiv?

  • 30%.

  • 50%.

  • 70%.

  • 90–95%.

  • 100%.

Eine 30-jährige Patientin präsentiert sich mit chronischem Rückenschmerz seit 1 Jahr. Welche der folgenden Symptome sind charakteristisch für den so genannten entzündlichen Rückenschmerz und erfordern eine weitere Abklärung, ob eine Spondyloarthritis vorliegt?

  • Morgensteifigkeit von 10 min.

  • Morgensteifigkeit von >30 min und Besserung bei Bewegung.

  • Akuter Beginn der Schmerzsymptomatik.

  • Abendliche Verschlimmerung der Beschwerden.

  • Nachtschweiß.

Bei einem 30-jährigen männlichen Patienten mit chronischem Rückenschmerz muss beim Vorliegen von welchen weiteren Symptomen/Parametern differenzialdiagnostisch an eine Spondyloarthritis als Ursache des Rückenschmerzes gedacht werden?

  • Der Patient hat in den letzten 2 Jahren 3-mal an einer einseitigen Iritis (Uveitis anterior) gelitten.

  • Es liegt eine Kreatininerhöhung von 1,5 mg/dl vor.

  • Der Patient hat eine symmetrische Arthritis der kleinen Fingergelenke.

  • Der Patient gibt anamnestisch eine Pleuritis an.

  • Der Patient ist bereits einmal an der Bandscheibe operiert worden.

Für die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis entsprechend den modifizierten New-York-Kriterien müssen welche der folgenden Parameter in der Bildgebung nachweisbar sein?

  • Aktive Entzündung der Sakroiliakalgelenke im MRT.

  • Mindestens ein Syndesmophyt in der Wirbelsäule (Röntgen).

  • Nachweis einer Sakroiliitis in der Szintigraphie.

  • Eine vollständige Ankylose der Sakroiliakalgelenke im CT.

  • Grad II einer Sakroiliitis bilateral oder Grad III oder IV unilateral (Röntgen).

An welchen Stellen spielt sich die primäre Immunpathologie bei der ankylosierenden Spondylitis typischerweise ab?

  • In der Synovia.

  • Am Übergang zwischen Knorpel und Knochen in der Wirbelsäule und Becken.

  • In der Niere.

  • In der Mukosa des terminalen Ileums.

  • In den Sehnenscheiden.

Wie hoch ist das Risiko, dass die Kinder eines HLA-B27-positiven Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis auch an dieser erkranken?

  • Das ist nicht bekannt.

  • Es besteht kein erhöhtes Risiko.

  • Das Risiko beträgt etwa 20% bei den HLA-B27-positiven Kindern, ist jedoch bei den HLA-B27-negativen Kindern sehr gering.

  • Das Risiko für alle Kinder unabhängig vom HLA-B27-Status beträgt 20%.

  • Das Risiko beträgt 50%.

Welche Antwort zur Genetik bzw. Vererbung der ankylosierenden Spondylitis (AS) ist richtig?

  • HLA-B27 ist für etwa 70% der „genetischen Last“ bei der Erblichkeit der AS verantwortlich.

  • Eine molekulargenetische HLA-B27-Subtypisierung (z. B. HLA-B*2705) ist bei mitteleuropäischen HLA-B27-positiven Menschen mit Rückenschmerzen routinemäßig sinnvoll.

  • An AS erkrankte Frauen weisen ein höheres Risiko auf, die Erkrankung auf ihre Kinder zu übertragen, als an AS erkrankte Männer.

  • Ein wichtiges Suszeptibilitätsgen für die AS liegt auf dem Y-Chromosom.

  • Ein wichtiges Suszeptibilitätsgen für die AS liegt auf dem X-Chromosom.

Wie viel Prozent der Patienten mit ankylosierender Spondylitis sprechen gut auf eine NSAR-Therapie an?

  • 95%.

  • 70%.

  • 50%.

  • 25%.

  • 10%.

Welche der folgenden Antworten zu DMARD bei der AS ist richtig?

  • MTX sollte Sulfasalazin bei der Therapie der peripheren Arthritis bei AS vorgezogen werden.

  • Für Anakinra wurde eine Wirksamkeit bei peripherer Enthesitis bei AS nachgewiesen.

  • Eine sichere Wirkung von Sulfasalazin, MTX oder Leflunomid auf das Achsenskelett von AS-Patienten ist nicht belegt.

  • Bei AS sollte eine Anti-TNF-Therapie immer in Kombination mit MTX oder Leflunomid erfolgen

  • Vor Therapiebeginn mit Sulfasalazin muss grundsätzlich eine latente Tuberkulose ausgeschlossen werden.