Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

  • können Sie die klinisch relevanten Aspekte der Influenzavirusstämme beschreiben.

  • sind Ihnen die Details zu Übertragung, Inkubation und klinischer Symptomatik geläufig.

  • sind Sie in der Lage, die Gründe für das besondere Risiko älterer Patienten zu benennen.

  • können Sie Ihren Patienten die aktuellen Empfehlungen zur Influenzaimpfung für Senioren erklären.

  • kennen Sie die in Deutschland zur Verfügung stehenden Impfstoffe.

Einleitung

Jährlich erkranken je nach Virustyp bis zu 20 % der Bevölkerung in Deutschland an Grippe. Die saisonale Grippeerkrankung zeigt beim älteren Menschen häufig nicht die influenzatypische Symptomatik mit plötzlichem Erkrankungsbeginn, hohem Fieber sowie Muskel‑, Kopf- und Gliederschmerzen. Eher präsentiert sich ein oligosymptomatisches Bild, was zur verzögerten Diagnosestellung führen kann. In Pflegeeinrichtungen kann sich die virale Infektion oftmals rasch unter Bewohnern und ungeimpftem Pflegepersonal ausbreiten und erhöht nicht nur die Mortalität, sondern resultiert auch in einer Verschlechterung der Alltagsaktivitäten, einem Körpergewichtsverlust und dem Auftreten von Dekubitalulzera [1].

Erreger

Erreger der Influenza beim Menschen gehören zur Familie der Orthomyxoviren. Epidemiologisch relevant sind die Influenza-A- und Influenza-B-Viren. Die oberflächlichen Glykoproteine Hämagglutinin (HA) und Neuraminidase (NA) sind die wesentliche Basis der antigenen Eigenschaften und relevant für die Virusreplikation [2]. Sie bedingen die Unterscheidung des Influenza-A-Virus in die für den Menschen relevanten Subtypen:

  • A(H1N1),

  • A(H2N2) und

  • A(H3N2).

Für das Influenza-B-Virus werden antigenetisch 2 beim Menschen parallel kursierende Linien – Victoria und Yamagata – unterschieden.

Durch Punktmutationen in den viralen HA- und NA-Genen kommt es zu ständigen Veränderungen, die als Antigen-Drift bezeichnet werden. Dieser bedingt die Notwendigkeit der jährlichen Anpassung des Grippeimpfstoffs und ermöglicht die Entstehung von saisonalen Epidemien. Der Antigen-Shift hingegen kommt ausschließlich beim Influenza-A-Virus als sporadisches Ereignis vor. Er führt zur Entstehung eines neuartigen Influenzavirus, gegen das keine oder nur geringe Immunität in der Bevölkerung besteht [2]. Ist dieses Virus ausreichend pathogen mit einer effizienten Übertragung von Mensch zu Mensch, können Pandemien entstehen. In den letzten 100 Jahren gab es folgende 4 Influenzapandemien:

  • 1918: spanische Grippe (H1N1),

  • 1957: asiatische Grippe (H2N2),

  • 1968: Hong-Kong-Grippe (H3N2) und

  • 2009: Schweinegrippe (H1N1).

Letztere entstand durch eine Neusortierung des genetischen Materials des Influenzavirus in Schweinen [2].

Klinische Symptomatik

Typisch ist der plötzliche Erkrankungsbeginn mit Fieber, Husten oder Halsschmerzen, Muskel‑, Kopf- und Gliederschmerzen. Die Symptomatik kann im Alter durch die Immunseneszenz, die Alterung des Immunsystems, auch oligosymptomatisch sein. So kann Fieber bei älteren Patienten vollständig fehlen, und unspezifische Symptome wie allgemeine Schwäche, Adynamie und funktionelle Verschlechterung sowie neu aufgetretene oder zunehmende Verwirrtheit können führend sein. Auch können im Rahmen der häufig bestehenden Multimorbidität Begleiterkrankungen wie chronische Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz dekompensieren. Nicht selten kommt es zu einer bakteriellen Pneumonie durch Superinfektion, die eine erneute Verschlechterung der Symptomatik nach 4 bis 14 Tagen bewirkt [3]. Zu den häufigsten Erregern zählen Pneumokokken, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae oder auch gramnegative Erreger [3].

Ansteckungsfähigkeit

Die Ausscheidung vermehrungsfähiger Viren beträgt etwa 4 bis 5 Tage nach dem Auftreten der ersten Symptome. Bei vorerkrankten hospitalisierten Patienten ist von einer mittleren Ausscheidungsdauer von 7 Tagen auszugehen. In dieser Zeit sind entsprechende Isolierungsmaßnahmen vorzunehmen [4]. Kinder erkranken besonders häufig an Influenza. Sie scheiden die Influenzaviren über etwa 10 Tage aus. Für alte Menschen ist das relevant, da sie sich bei ihren erkrankten Enkeln anstecken können. Seit 2017 empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) daher die Impfung gegen saisonale Influenza auch für alle, die alte Menschen betreuen – einschließlich pflegender Familienangehöriger.

Morbidität und Mortalität

Die Grippe ist die Infektion mit der höchsten bevölkerungsbezogenen Sterblichkeit. Nach Daten des RKI verstarben während der Grippewelle 2015/2016 in Deutschland mehr als 20.000 Menschen zusätzlich. Das sind nach Angaben des Statistischen Bundesamts für das Jahr 2016 mehr als 6‑mal so viele wie im Straßenverkehr. Dabei sind 80–90 % der Influenzatoten älter als 65 Jahre. Ebenso relevant ist jedoch, dass Pflegeheimbewohner nach überlebter Infektion oft von einer anhaltenden Verschlechterung der Alltagsaktivitäten betroffen sind [1].

Diagnostik

Die klinische Diagnose ist einerseits durch die unterschiedliche Ausprägung der Symptomatik erschwert, andererseits durch die Ähnlichkeit zu anderen Infektionen der oberen Atemwege [5]. Die erregerspezifische Diagnostik erfolgt über die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus Rachenspülwasser, Rachen‑/Nasenabstrich oder auch als „Point-of-care“-Schnelltest [6].

Therapie

Neben der symptomatischen Therapie sollte gemäß der Empfehlung des RKI bei einem erhöhten Risiko für schwere Verläufe, wie es bei multimorbiden Älteren gegeben ist, eine antivirale Therapie mit Neuraminidasehemmern erwogen werden. Sie sollte am besten innerhalb von 48 h nach Symptombeginn einsetzen. Dabei sind die Dosierung und das Dosierungsschema der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen. Bei Anzeichen einer bakteriellen Superinfektion sind zusätzlich Antibiotika indiziert.

Prävention

Neben Maßnahmen zur Standardhygiene stellt die Impfung die wesentlichste Präventionsmaßnahme dar. Das Influenzavirus ist umhüllt und dadurch empfindlich gegenüber Tensiden. Gründliches Händewaschen mit Wasser und Seife ist deshalb eine wirksame Maßnahme zur Reduktion des Infektionsrisikos. Wenn kein Wasser verfügbar ist, können alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel und -gels verwendet werden. Zumindest während der Influenzasaison sollte darauf geachtet werden, nicht die Augen oder die Schleimhäute mit nichtdesinfizierten Händen zu berühren. Wenn möglich, sollte zu Infizierten ein Mindestabstand von 1 m eingehalten werden, da in diesem Bereich eine Tröpfcheninfektion möglich ist.

In Krankenhäusern sind zum Infektionsschutz der Mitarbeiter die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zur Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten umzusetzen. Daher ist dort das Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung (Schutzkittel, Einmalhandschuhe und direkt anliegender mehrlagiger Mund-Nasen-Schutz sowie Schutzbrille) bei Betreten des Patientenzimmers obligat.

Des Weiteren sind im Sinne des Arbeitsschutzes die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe TRBA 250 [7] zu beachten, die besagen, dass bei Tätigkeiten direkt am Patienten oder in dessen Nähe auch der Patient einen Mund-Nasen-Schutz tragen sollte, insbesondere wenn die Mitarbeiter Hustenstößen der Patienten ausgesetzt sind. In Situationen, bei denen der Patient keinen Mund-Nasen-Schutz anlegen kann oder möchte (z. B. schwere Atemnot, Incompliance bei Demenz oder Delir u. Ä.) ist bei patientennahen Tätigkeiten das Tragen einer „Filtering-face-piece“(FFP)-2-Maske zum Schutz der Mitarbeiter empfohlen.

Aktuelle Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission

Die STIKO rät zur jährlichen Impfung im Herbst mit einem Impfstoff, der die aktuelle, von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlene Antigenkombination enthält, als Standardimpfung aller Personen im Alter ab 60 Jahre sowie als Indikationsimpfung bei bestimmten Personengruppen ([8]; Tab. 1). Zu Letzteren zählen neben Pflegeheimbewohnern auch Personen mit chronischen Grundleiden wie Diabetes mellitus, chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, des Herz-Kreislauf-Systems oder Nierenerkrankungen [8]. Mittlerweile hat die STIKO ihre Influenzaimpfempfehlung präzisiert und legt für die Impfung gegen saisonale Influenza nun den Einsatz eines quadrivalenten Influenzaimpfstoffs mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination für die vorgenannten Personengruppen nahe [9]. Dies gilt also auch für multimorbide Ältere. Es ist jedoch zu bedenken, dass diese Empfehlung nichts an der schlechteren Immunantwort der Älteren auf Impfungen ändert. Ferner ist bei Älteren die Krankheitslast der Influenza v. a. durch den Stamm A(H3N2) bedingt. In Jahren, in denen v. a. die B‑Stämme krankheitsauslösend sind, zeigen sich die Älteren meist kaum betroffen [10].

Tab. 1 Empfehlungen der Ständigen Impfkommission zur Influenzaimpfung [8]
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Auch für medizinisches Personal empfiehlt die STIKO die jährliche Influenzaimpfung als Indikationsimpfung. Ziel ist neben dem Schutz des Personals vor einer Infektion auch der Schutz der Patienten vor einer Infektion durch das Personal. Die „Onlinebefragung von Klinikpersonal zur Influenzaimpfung“ (OKaPII-Studie, [11]) macht jedoch die unzureichende Umsetzung dieser Empfehlung auch in Deutschland mit Impfraten zwischen 56 % der teilnehmenden Ärzte (bei einer Responserate von 19,2 %) und 27,2 % der therapeutischen Berufe (Responserate von 4,4 %) deutlich. Daher wird immer wieder eine Impfpflicht diskutiert.

Zusätzlich haben epidemiologische Untersuchungen in den letzten Jahren gezeigt, dass der Grippeaktivitätsgipfel in Deutschland oft erst im Februar oder im März liegt. Daher sollte der Zeitpunkt für die Influenzaimpfung nicht zu früh gewählt werden und ist im November oder Dezember durchaus sinnvoll.

Eine französische Arbeit hat nachgewiesen, dass die Simultanimpfung gegen Pneumokokken und Influenza im Vergleich zu den jeweiligen Impfungen allein die Gesamtmortalität deutlich senkt [12]. Dieser Aspekt sollte bei der jeweiligen Impfstatusüberprüfung der älteren Patienten berücksichtigt werden.

Nach Angaben des Bundesamtes für Gesundheit sieht der schweizerische Impfplan 2018 die jährliche Influenzaimpfung im Alter ab 65 Jahren als Basisimpfung vor, ohne nähere Angaben zum Impfstoff. Seit 2014 ist die Pneumokokkenimpfung für diese Altersgruppe nicht mehr als Basisimpfung empfohlen. Altersunabhängig werden beide Impfungen als Indikationsimpfungen bei erhöhtem Erkrankungsrisiko angeraten. In Österreich hingegen wird die jährliche Influenzaimpfung allen Erwachsenen empfohlen. Für die Gruppe der über 60- bzw. über 65-Jährigen rät das Österreichische Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz im Jahr 2018 zum bevorzugten Einsatz adjuvantierter oder intradermaler Grippeimpfstoffe. Die Pneumokokkenimpfung wird in Österreich für Personen ohne Risiko ab dem vollendeten 50. Lebensjahr mit dem konjugierten 13-valenten Impfstoff empfohlen, gefolgt von dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff nach einem Jahr. Für Risikopersonen sollen gesonderte Impfschemata angewendet werden.

Trotz aller Bemühungen und Aufklärung wurde in Deutschland das WHO-Ziel mit einer Impfquote von 75 % in der Zielgruppe der ≥60-Jährigen bisher noch nicht erreicht. In der Grippesaison 2013/2014 betrug sie für die ≥65-Jährigen nur 49,4 % und für chronisch Kranke 40,4 % [13]. Eine niederländische Studie konnte zeigen, dass durch die landesweite Einführung einer Impfkampagne 1996 die Impfquote von unter 50 % auf 80 % anstieg und dadurch die influenzabedingte Mortalität deutlich gesenkt werden konnte, mit dem höchsten Effekt in der Gruppe der 60- bis 69-Jährigen [14]. Ein solches Vorgehen könnte auch in Deutschland hilfreich sein.

Immunseneszenz

Die Alterung des Immunsystems, die Immunseneszenz, ist die wesentliche Ursache für die Zunahme von Infektionen im Alter sowie damit verbundener Morbidität und Mortalität. Es ist ein multifaktorieller, noch unzureichend untersuchter Prozess, der Veränderungen und Dysfunktionen im angeborenen und im erworbenen Immunsystem auslöst, sowohl auf zellulärer als auch auf molekularer Ebene [15]. Die Auswirkungen auf die zellulären Komponenten des Immunsystems fasst Tab. 2 zusammen.

Tab. 2 Auswirkungen des Alterns auf die zellulären Komponenten des Immunsystems. [15]
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Infolge der Immunseneszenz kommt es bei Älteren darüber hinaus zu einer reduzierten Impfeffektivität, die zu einer Verringerung der Gesamtimpfeffektivität auf 50–60 % führt, im Vergleich zu 70–90 % bei unter 65-Jährigen [16]. Sie verändert bei der Influenzaimpfung die Stärke der Immunantwort. So lassen die T‑Helferzellen(TH)-1-basierte Immunantwort und die B‑Zell-Antwort mit der Reaktion des angeborenen Immunsystems ab dem 70. Lebensjahr nach, lediglich die TH-2-basierte Immunantwort und die Funktion der T‑regulatorischen Zellen bleiben erhalten [17]. Eine parallel bestehende „frailty“ als typisches geriatrisches Syndrom führt zur weiteren Einschränkung der Impfantwort. So findet sich bei zu Hause lebenden Senioren und Vorhandensein von 3 und mehr Frailty-Kriterien nach Fried (Tab. 3) neben verminderten spezifischen Hämagglutininantikörpertitern eine erhöhte Rate an influenzaähnlichen Infektionen sowie laborchemisch nachgewiesenen Influenzainfektionen [18]. Stärker immunogene Impfstoffe können hier Abhilfe schaffen. Als wirkungsverstärkende Prinzipien kommen Adjuvanzien, höhere Antigendosierungen oder alternative Applikationswege (z. B. intradermal) zum Einsatz.

Tab. 3 „Frailty“-Kriterien (Nach Fried et al. [19])
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Impfstoffe

Als Standardimpfstoffe kamen bisher trivalente Totimpfstoffe (TIV) zum Einsatz, die typischerweise 2 Influenza-A-Stämme (H1/N1 und H3/N2) und eine der beiden Influenza-B-Linien (Victoria oder Yamagata) umfassten. Entsprechend der präzisierten STIKO-Empfehlung [9] sollen künftig quadrivalente Impfstoffe (QIV) eingesetzt werden, die dann beide Influenza-B-Stämme beinhalten. Bisher liegen noch keine saisonalen Wirksamkeitsstudien im Vergleich zu TIV vor. Zahlreiche Studien haben jedoch gezeigt, dass auch bei den nichtadjuvantierten QIV Immunantwort und klinische Wirksamkeit bei Älteren im Vergleich zu Jüngeren schlechter sind [20]. Sie werden zusätzlich beeinträchtigt durch das Vorliegen von Komorbiditäten [21] oder Frailty [18]. Diese Problematik bleibt durch den künftigen Einsatz von QIV ungelöst. Daher hat die britische Impfkommission Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) aktuell empfohlen, für die 75-Jährigen und Älteren den Einsatz eines adjuvantierten TIV zu priorisieren [22].

Hochdosisimpfstoff

In den USA ist seit 2009 für 65-Jährige und Ältere ein hochdosierter TIV zugelassen, der 60 µg statt 15 µg Antigen beinhaltet. In Studien löst dieser sowohl eine stärkere Immunantwort [23] als auch eine verbesserte klinische Impfeffektivität aus [24, 25]. Menschen im Alter von über 85 Jahren profitieren besonders stark von diesem Impfstoff: Bei ihnen führte er im Vergleich zum Impfstoff mit dem niedrigeren Antigengehalt zu weniger Pneumonien und Krankenhausaufnahmen [26]. In Deutschland steht dieser Impfstoff allerdings nicht zur Verfügung.

Intradermaler Impfstoff

Eine weitere Möglichkeit, die Immunantwort zu verbessern, besteht über die intradermale Applikation. Die stärkere Immunogenität wird auf die höhere Dichte der antigenpräsentierenden dendritischen Zellen in der Haut im Vergleich zu der in der Muskulatur oder im subkutanen Fettgewebe zurückgeführt. In Deutschland ist dazu ein trivalenter inaktivierter Influenzaspaltimpfstoff für die 60-Jährigen und Älteren zugelassen, der aber derzeit hier nicht vermarktet wird. In Studien bewirkte er eine gute Immunogenität und breite Immunantwort [27, 28, 29].

Adjuvantierter Impfstoff

In Deutschland ist ein Influenzauntereinheitenimpfstoff aus Oberflächenantigen als trivalenter und mit dem Adjuvans MF59 deutlich stärker immunogener Totimpfstoff zugelassen. Aufgrund des Wirkungsverstärkers ist die Antikörperbildung gegen Influenzaantigene des Typs A(H3N2), die von besonderer Relevanz bei Älteren sind, besonders gut ausgeprägt [3]. Die influenza- oder pneumoniebedingte Hospitalisierungsrate in dieser Patientengruppe wurde mit dem adjuvantierten Impfstoff gegenüber dem herkömmlichen um 25 % gesenkt [30]. Noch eindrücklicher stellte sich die absolute Impfwirksamkeit in einer kanadischen Fall-Kontroll-Studie dar. Hier erreichte die wirkverstärkte Vakzine 63 %, der nichtadjuvantierte Impfstoff zeigte keine Wirksamkeit [17].

Lebendimpfstoff

Der seit 2007 erhältliche intranasal zu verabreichende attenuierte Lebendimpfstoff (LAIV) wird von der STIKO nur noch für Kinder ab dem 2. bis zum 17. Lebensjahr empfohlen, nicht für die Anwendung beim älteren Menschen [8]. Wegen im Vergleich zum Totimpfstoff schlechterer Wirksamkeit wurde die präferenzielle Empfehlung der STIKO zur Verwendung des intranasalen Lebendimpfstoffs bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2017 ausgesetzt. Indikationen für die Anwendung des intranasalen Lebendimpfstoffs sind derzeit nur noch eine Spritzenphobie oder die Unmöglichkeit einer parenteralen Gabe.

Subkutane Applikation

Bei s. c.-Gabe adjuvantierter Impfstoffe besteht die Gefahr der Granulombildung. Menschen mit angeborenen oder erworbenen „Gerinnungsstörungen“, z. B. Patienten unter oraler Antikoagulation, können die saisonale Grippeimpfung grundsätzlich auch s. c. erhalten, wenn der Impfstoff keine Adjuvanzien enthält.

Fazit für die Praxis

  • Influenza stellt v. a. für die Älteren durch eine Erhöhung von Morbidität und Mortalität sowie eine Zunahme funktioneller Beeinträchtigung eine relevante Bedrohung dar. Von besonderer Bedeutung ist v. a. der Virusstamm Influenza A(H3/N2).

  • Die Impfung führt zur Senkung der influenzabedingten Morbidität, Hospitalisierungsrate und Mortalität. Sie ist als Standardimpfung für Personen ab dem 60. Lebensjahr und als Indikationsimpfung für medizinisches Personal empfohlen. Die aktualisierte Impfempfehlung der STIKO beinhaltet für die kommende Influenzasaison 2018/19 allgemein die Anwendung eines QIV, der beide kursierenden Influenza-B-Stämme umfasst.

  • Die Influenzaimpfung wird unabhängig vom Alter des Impflings für Menschen mit erhöhtem gesundheitlichen Risiko sowie für Bewohner von Senioren- oder Pflegeheimen als Indikationsimpfung empfohlen.

  • Stärker wirksame Impfstoffe wie z. B. der adjuvantierte Impfstoff rufen in der Gruppe der Älteren eine bessere Impfeffektivität und klinische Wirksamkeit hervor.

  • Der Impfstatus der Patienten sollte mindestens einmal jährlich geprüft und evtl. Impflücken sollten geschlossen werden. Insbesondere ist auf die Durchführung der Pneumokokkenimpfung zu achten, deren Einsatz gemeinsam mit der Influenzaimpfung die Wirksamkeit noch erhöht.

  • Auch sollte die Impfbereitschaft des medizinischen Personals weiter gefördert werden.