Die Katarakt und das Glaukom sind Erkrankungen des Auges, die das Sehvermögen stark beeinträchtigen sowie vor allem mit zunehmendem Alter und häufig koinzident auftreten. Um die Selbstständigkeit der Patienten bis ins hohe Alter zu garantieren, ist eine Behandlung mit langfristigem Erfolg und geringen Komplikationen wünschenswert.

Der Goldstandard der kombinierten Katarakt- und Glaukomchirurgie war lange Zeit die Kombination aus Phakoemulsifikation, Hinterkammerlinsenimplantation und Trabekulektomie. Michelson et al. konnten 1995 in einer retrospektiven Studie zeigen, dass bei diesem Verfahren die maximalen Tensiowerte von 34,0±10,9 auf 16±4 mmHg nach 1,5 Jahren gesenkt werden [14]. Ebenso konnten Gareis et al. eine signifikante Drucksenkung nachweisen [8]. Die Augeninnendruck- (IOD-)Senkung ist dabei trotz der höheren Komplikationsrate im Vergleich zu der alleinigen Katarakt- oder fistulierenden Operation langfristig gesichert [15].

Eine alternative Methode der kombinierten Operation beruht auf den Versuchen von Vogel [16], der mit einem photoablativen Laser das Trabekelwerk punktuell eröffnete und den Durchfluss zum Schlemm-Kanal dadurch erhöhte. Der von ihm damals verwendete Excimerlaser wurde von Jacobi et al. durch den Erb:YAG-Laser ersetzt [11,12]. Diese erzielten damit eine IOD-Senkung von 34,5±6,9 auf 18,5±3 mmHg. Der Erfolg der Kombination aus Kataraktoperation und endoskpisch kontrollierter Erb:YAG-Goniotomie wurde 2000 von Funk et al. nachgewiesen [7]. In dieser prospektiven Studie konnte der IOD von präoperativ 21,8 auf 15,5 mmHg gesenkt werden. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug 6,5 Monate. Der Langzeiteffekt dieser Kombination wurde durch Feltgen et al. bestätigt, nach 3 Jahren lag immer noch eine Drucksenkung von 33,7% vor [5].

Im Folgenden soll der Langzeiteffekt (5 Jahre) der beiden Operationsmethoden „Phako + TE“ und „Phako + Erb:YAG-Trabekulektomie“ bezüglich der IOD-Senkung, der Visusverbesserung, der Reduktion der drucksenkenden Medikamente und der Komplikationen verglichen werden.

Patienten

Das Patientenkollektiv unserer prospektiven Pilotstudie, das mit dem Erb:YAG-Laser behandelt wurde, bestand aus 17 Augen (15 Patienten). Zum Zeitpunkt der Operation lag das mittlere Alter bei 74,7±11,7 Jahren. Präoperativ wurden 13 Offenwinkelglaukome (POAG) und 4 Pseudoexfoliationsglaukome (PEX) diagnostiziert. Indikation für die Operation war bis auf eine Ausnahme eine Sehschärfe unter 0,5 und ein IOD über 21 mmHg oder ein unter Maximaltherapie grenzwertiger IOD von 19–20 mmHg. Alle Patienten wurden von einem Operateur behandelt. Als Ausschlusskriterium galt das Vorliegen einer entzündlichen Augenkrankheit oder eines Neovaskularisationsglaukoms. Ebenfalls wurden Patienten ausgeschlossen, die zuvor aufgrund ihres Glaukoms einen operativen oder laserchirugischen Eingriff erhalten hatten.

Die Kontrollgruppe, die eine kombinierte Trabekulektomie erhielt, wurde retrospektiv ausgewählt. Sie bestand aus 23 Augen (18 Patienten). Das mittlere Alter lag bei 72,5±9,3 Jahren. Hier wurden 17 GCS, 5 PEX und ein Pigmentdispersionsglaukom diagnostiziert. Die Eingriffe wurden von verschiedenen Operateuren durchgeführt.

In beiden Gruppen wurden der IOD, die Sehschärfe, die Anzahl der drucksenkenden Medikamente und Reoperationen in einem Zeitraum von 5 Jahren nach der kombinierten Operation ausgewertet. Die Daten wurden teils aus eigenen Untersuchungen, teils durch Informationen von weiterbehandelnden Augenärzten erhoben (Tab. 1).

Tab. 1 Präoperative Parameter der beiden Gruppen
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Methoden

Die wichtigsten Schritte der Operationsmethoden werden im Folgenden aufgeführt:

Trabekulektomie und Kataraktoperation

Es wird ein fornixständiger Bindehautlappen von 11–1 Uhr präpariert. Hiernach erfolgt die Trepanation eines korneoskleralen Tunnels, der die Phakoemulsifikation angeschlossen wird. Eine Hinterkammerlinse (HKL) wird implantiert und das Trabekelwerk an der inneren Seite des korneoskleralen Tunnels bei 12 Uhr exzidiert. Danach erfolgt eine periphere Iridektomie und abschließend die Korneoskleralnaht des Skleradeckels.

Erb:YAG-Goniotomie und Kataraktoperation

Die Operation beginnt mit einem Clear-Cornea-Schnitt. Dann wird die Phakoemulsifikation mit HKL-Implantation durchgeführt. Pilocarpin wird gegeben, und die Vorderkammer wird mit Viskoelastikum vertieft, um einen optimalen Einblick in den Kammerwinkel zu erhalten. Hiernach wird der Laser unter endoskopischer Kontrolle in den gegenüberliegenden Kammerwinkel eingeführt. Es erfolgt dann die Applikation von durchschnittlich 18 Impulsen (16 mJ).

Nach den operativen Eingriffen wurden alle Augen in beiden Gruppen mit topischen Steroiden behandelt.

Ergebnisse

Beide Patientengruppen wurden über einen Zeitraum von 5 Jahren nachverfolgt. In der Erb:YAG-Gruppe verstarben 3 Patienten nach 3 Jahren.

Der IOD der Erb:YAG-Gruppe konnte von präoperativ 23,3±4,3 mmHg auf postoperativ 16,9±2,5 mmHg gesenkt werden. Dies entspricht einer Gesamtsenkung von 27,4%. Der Unterschied zwischen prä- und postoperativ war mit p=0,001 (t-Test, verbunden, gepaarte Stichproben) hoch signifikant. Als erfolgreich wurde eine Operation eingestuft, wenn der IOD um 20% unter den Ausgangsdruck und gleichzeitig unter 21 mmHg gesenkt werden konnte. Gemäß dieser Definition wurden 53,8% der Augen erfolgreich behandelt (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Auf der x-Achse ist der präoperative und auf der y-Achse der postoperative IOD nach 5 Jahren bei der Erb:YAG-Gruppe gezeigt

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In der Kontrollgruppe wurde der IOD von präoperativ 23,3±5,0 auf postoperativ 15,8±3,1 mmHg gesenkt. Die Gesamtsenkung betrug 31,9%. Der Unterschied war ebenfalls mit p<0,001 hoch signifikant. Mit Berücksichtigung derselben Erfolgskriterien waren 72,2% der Eingriffe erfolgreich (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Auf der x-Achse ist der präoperative und auf der y-Achse der postoperative IOD nach 5 Jahren bei der Trabekulektomiegruppe gezeigt

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Bemerkenswert war, dass nach einem direkten postoperativen Druckabfall die Druckwerte in beiden Gruppen über 5 Jahre konstant niedrig waren. Allerdings trat in der Kontrollgruppe direkt nach der Operation bei 8 Augen eine Hypotension (IOD≤10 mmHg) auf. Dies war in der Erb:YAG-Gruppe bei keinem Auge der Fall.

Der Visus besserte sich in der Erb:YAG-Gruppe von 0,28 auf 0,35. In der Kontrollgruppe stieg er von 0,26 auf 0,55 an.

In der Erb:YAG-Gruppe benötigten 10 Augen weiterhin drucksenkende Augentropfen. Insgesamt wurde die Anzahl der drucksenkenden Medikamente von präoperativ 1,8±0,9 auf 1,2±0,8 nach 5 Jahren verringert. Die Einsparung an Augentropfen war mit p=0,106 nicht signifikant. In der Kontrollgruppe mussten 11 Augen medikamentös behandelt werden. Die Anzahl der Augentropfen sank von 1,9±0,9 auf 0,8±0,7. Die Differenz war mit p<0,001 hoch signifikant.

Die wegen ungenügender Tensiosenkung notwendigen Reoperationen sind in Tab. 2 wiedergegeben.

Tab. 2 Reoperationen
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Da das hohe Patientenalter und die Häufigkeit der kombinierten Eingriffe nicht nur eine effektive, sondern auch eine langanhaltende Drucksenkung verlangt, wird von uns als zusätzliches Erfolgskriterium das Fehlen einer Reoperation gefordert. Zu den Versagern zählen somit Patienten, bei denen keine Tensioreduktion unter 20% und unter 21 mmHg stattfand und die zusätzlich eine drucksenkende Reoperation erhielten. Damit sinkt die Erfolgsrate in der Erb:YAG-Gruppe auf 38,5% und in der Kontrollgruppe von 72,2 auf 50% (Tab. 3).

Tab. 3 postoperative Parameter der beiden Gruppen
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Diskussion

Laser werden seit Langem in der Glaukomchirurgie eingesetzt [4]. Seit den Versuchen von Vogel [16] etabliert sich zunehmend die photoablative Laserbehandlung des Trabekelwerks, die gezielt den Hauptwiderstand des Kammerwasserabflusses herabsetzt. Als Laser der Wahl konnte sich in der Vergangenheit der Erb:YAG-Laser durchsetzen, da er eine Wellenlänge von 2,94 μm hat, welche dem Absorptionsmaximum von Wasser entspricht. Zusätzlich ist eine präzise punktuelle Ablation ohne thermische Beschädigung von umliegenden Strukturen möglich [3,4,5,6,7,11,12]. Durch standardisierte Festlegung der Impulsenergie und des Strahldurchmessers ist das Ausmaß der Ablation und somit auch die Verbindung von Vorderkammer und Schlemm-Kanal kalkulierbar. Es konnte gezeigt werden, dass 90% der gesetzten Impulse das Trabekelwerk vollständig durchdringen [12]. Ein dadurch bedingter Vorteil der Erb:YAG-Goniotomie ist, dass die bekannten Komplikationen wie okuläre Hypotonie, Vorderkammerabflachung und Irisprolaps extrem selten beobachtet werden [2,12].

Ein weiterer Vorteil der Erb:YAG-Goniotomie ist die Unversehrtheit der angrenzenden Strukturen [3,4,7]. Es sind demnach keine direkten postoperativen Entzündungsreaktionen zu erwarten [3], die im Verlauf zu einer gesteigerten Fibroblastenproliferation und einem „Filling in“ der Abflussporen mit Narbengewebe führen könnten [2,4,7].

Durch die Applikation von Impulsen mit einem kleinen Durchmesser kann die Struktur und Stabilität des Trabekelwerks über lange Zeiträume erhalten werden [7]. Ist die Drucksenkung, wie in unserer Studie, bei manchen Patienten nicht ausreichend, kann immer noch eine Standardtrabekulektomie durchgeführt werden, da durch den Clear-Cornea-Zugang die Bindehaut intakt bleibt und keine Bindehautnarben die Präparation des Sickerkissens behindern [9,15].

Ein Vorteil von technischer Seite ist die Verwendung eines Handstücks, in dem Laserfaser, Lichtquelle und Endoskop enthalten sind. Die endoskopische Kontrolle der Ablation ermöglicht den Einsatz der Erb:YAG-Goniotmie auch bei trüber Hornhaut, Pemphigoid und bei Vorderkammerstellung durch genügend Viskoelastikum auch bei phaken Augen [5,7].

Unsere Studie konnte zeigen, dass eine gleichmäßige und konstante Drucksenkung mit beiden Verfahren über einen Zeitraum von 5 Jahren möglich ist. Eine Gesamtsenkung von 27,4% in der Erb:YAG-Gruppe und von 31,9% in der Kontrollgruppe ist mit den Ergebnissen in der Literatur vergleichbar [5,7,9,15]. Auch die erhöhte Komplikationsrate der kombinierten Trabekulektomie [5,9,15] können wir bestätigen. Hierin sehen wir den Vorteil der Erb:YAG-Goniotomie, die zwar schlechtere Erfolgsquoten (53,8 bzw 38,5%) vorzuweisen hat, aber bedeutend weniger Reoperationen bedarf.

Eine weitere Motivation durch diese Ergebnisse liegt in der Zukunft des neuangewandten Excimerlasers. Der zertifizierte Excimerlaser löst in der photoablativen Glaukomchirurgie zunehmend den nichtzertifizierten Prototyp des Erb:YAG-Lasers ab. Die bisher veröffentlichten 3-Jahres-Ergebnisse sind mit denen der Erb:YAG-Goniotomie vergleichbar. So besteht Anlass zu der Vermutung, dass der physikalisch sehr ähnliche Excimerlaser eine vergleichbare Langzeitstabilität hat.

Fazit für die Praxis

Sowohl die kombinierte Trabekulektomie als auch die kombinierte Erb:YAG-Goniotomie bieten eine langfristige und konstante Drucksenkung. In unserer Studie zeichnete sich die Erb:YAG-Goniotomie durch eine geringe Komplikationsrate in der Nachbeobachtungszeit aus. Ein weiterer Vorteil ist die unversehrte Bindehaut. Aufgrund dessen kann bei Bedarf anschließend eine Trabekulektomie leichter durchgeführt werden. Die endoskopische Trabekulektomie stellt also eine echte Alternative zur konventionellen Trabekulektomie dar.