Nach weitgehender Übereinstimmung wird das Erleben von Schmerz gemeinhin als eine komplexe Erfahrung betrachtet, die sich aus somatischen, psychischen und sozialen Anteilen gleichermaßen zusammensetzt. Dies gilt sowohl für den akuten Schmerz, der in erheblicher Weise durch Kontextfaktoren beeinflusst wird, als auch insbesondere für den chronischen Schmerz, bei dem ein nozizeptiver Schmerz keine Voraussetzung für dessen Erleben darstellt [4].

Diese multifaktorielle Betrachtung von Schmerz findet mittlerweile sogar eine Entsprechung in den Abrechnungsmöglichkeiten, wobei die Therapie „multimodal“ erfolgen soll. Dies betrifft Schmerzpatienten

  • die eine manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit aufweisen,

  • bei denen die vorherige unimodale Schmerztherapie, ein schmerzbedingter operativer Eingriff oder eine Entzugsbehandlung fehlgeschlagen sind,

  • bei denen eine Medikamentenabhängigkeit bzw. ein -fehlgebrauch besteht oder droht und

  • die eine gravierende psychische oder somatische Begleiterkrankung aufweisen.

Gemäß OPS-Ziffer 8–918 soll in diesen Fällen eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung durchgeführt werden, in die mindestens zwei Fachdisziplinen (davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) einbezogen sind. Weiterhin soll die Behandlung nach einem festgelegten Plan und mit ärztlicher Behandlungsanleitung ablaufen. Es sollen mindestens drei aktive Therapieverfahren (Psychotherapie, spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien) gleichzeitig angewendet werden. Die Überprüfung des Behandlungsverlaufs soll durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung erfolgen. Die Anwendung setzt die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ bei der(m) Verantwortlichen voraus.

Diese im Grunde gute Intention wird jedoch entscheidend dadurch beeinträchtigt, dass Hinweise auf sinnvolle Kombinationen und präzise Vorgehensweise in Abhängigkeit von Patientencharakteristika fehlen und dass zu viele Freiräume in der Wahl der Behandlungen bzw. der Kombinationen bestehen. Im vorliegenden Beitrag wird die Hypothese aufgestellt, dass es für eine erfolgreiche Behandlung entscheidender ist, das Vorgehen an einem übergeordnetem Konzept zu orientieren, als ein „Viel“ an wahllosen Kombinationen durchzuführen. Dies lässt sich insbesondere am Beispiel des Rückenschmerzes aufzeigen.

„Functional restoration“

Insbesondere in der Tertiärprävention von Rückenschmerzen hat sich in den letzten Jahren — vor allem in den USA und in Skandinavien — ein Konzeptwechsel vollzogen. Der Schwerpunkt verlagerte sich dabei von passiven Interventionen hin zu aktivierenden Maßnahmen unter breiter Berücksichtigung psychologischer Behandlungsanteile. Das primäre Modell derartiger multimodaler Behandlungsprogramme bilden die Arbeiten von Mayer u. Gatchel [8] aus dem „Productive Rehabilitation Institut of Dallas for Ergonomics“ (PRIDE). Dieser therapeutische Ansatz zeichnet sich durch eine klare sportmedizinische Orientierung unter verhaltenstherapeutischen Prinzipien aus. Nach der Vorstellung der Autoren resultiert die Chronifizierung von Rückenschmerzen aus Defiziten in der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit und einer fortschreitenden körperlichen Dekonditionierung, die aus der Aussetzung des normalen Lebensvollzuges resultiert.

Im Rahmen einer derartigen Argumentation wurden sog. multimodale Therapieansätze unter dem Oberbegriff „functional restoration“ etabliert. Ziele der multimodalen Behandlung sind

  • die Erhöhung des Aktivitätsniveaus,

  • der Abbau inadäquaten Krankheitsverhaltens,

  • die Steigerung des Kontrollerlebens und

  • der Abbau von Angst und Depressivität.

Im körperlichen Bereich gehören hierzu i. d. R.

  • eine Steigerung der allgemeinen Fitness,

  • die Verbesserung der kardiovaskulären und pulmonalen Kapazität,

  • die Verbesserung der Koordination und Körperwahrnehmung sowie

  • die Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der individuellen Belastungskapazität.

Das therapeutische Vorgehen besteht neben intensiven körperlich aktivierenden Maßnahmen zusätzlich aus psychotherapeutischen Interventionen zur Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung (antidepressive Therapie) und zur Steigerung der Kontrollfähigkeit in Bezug auf das Schmerzerleben.

In den letzten Jahren sind eine Vielzahl von Publikationen über derartige Programme veröffentlicht worden [2, 12]. Die Ergebnisse zeigen zwar die deutliche Überlegenheit dieser Programme gegenüber herkömmlichen Therapieverfahren, jedoch fallen in den Ergebnisberichten — insbesondere in Bezug auf die Ergebnisse der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit — auch deutliche Unterschiede auf, deren Ursache oftmals vorrangig in den Unterschieden der sozialen und gesundheitspolitischen Bedingungen der verschiedenen Länder gesehen wird [1, 6]. Betrachtet man die Vorgehensweise jedoch genauer, so fällt auf, dass die therapeutischen Inhalte z. T. erhebliche Unterschiede aufweisen, indem bestimmte Behandlungsbausteine z. B. gar nicht angewendet wurden. Eine näher liegende Ursache der unterschiedlichen Ergebnisse könnte daher auch in der inadäquaten Anwendung des Konzeptes bestehen.

Ergebnisvariabilität

Das oben dargestellte multimodale Behandlungskonzept wird in der Göttinger Schmerzambulanz seit 1990 angewendet [10]; mittlerweile wurden mehr als 1200 Patienten auf diese Weise behandelt. Im Laufe der Zeit erfolgten — als Ergebnis einer wechselnden finanziellen Bereitschaft der Kostenträger — verschiedene zeitlich und inhaltlich unterschiedliche Vorgehensweisen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Vergleich der unterschiedlichen Behandlungsversionen: GRIP I 1990–1994, GRIP II 1994/95, GRIP III 1997/98, GRIP IV 1999/2001, GRIP V 2001–2004

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Im Rahmen eines vom Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Forschung (BMBF) geförderten Projektes (Göttinger Rückenintensivprogramm, GRIP) wurde das Konzept in den Jahren 1990–1994 an einer klinischen Stichprobe von 138 Rückenschmerzpatienten (90 Patienten mit bestehender Arbeitsunfähigkeit und deutlichen psychosozialen Problemen sowie 48 arbeitsfähige Patienten ohne wesentliche psychosoziale Auffälligkeiten) überprüft. In dieser ersten Version (GRIP I) durchliefen die Patienten zunächst ein Vorprogramm, wurden dann während des 5-wöchigen Hauptprogramms 7 Stunden täglich behandelt und nahmen optional an einem 3-wöchigen Nachprogramm teil, wobei während dieser Zeit die schrittweise Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit erfolgte. Nach Abschluss der Projektphase Ende 1994 wurde in der Zeit bis Anfang 1995 das Programm auf insgesamt 5 Wochen verkürzt (GRIP II: 1 Woche Vorprogramm, 4 Wochen Hauptprogramm, 7 Therapiestunden täglich). Nach einer Behandlungspause wegen fehlender Kostenübernahme durch die Krankenkassen wurde die Behandlung 1997 in einer neuen Version (GRIP III) wieder aufgenommen. Die Behandlung wurde jetzt auf 4 Stunden täglich bei weiterhin insgesamt 20 Behandlungstagen gekürzt; zusätzlich mussten die Behandlungsbausteine Sport und „work hardening“ entfallen. Ab Januar 1999 wurde die Behandlungszeit wieder auf 6 Stunden täglich über 4 Wochen (20 Termine) erhöht und die vorher fehlenden Behandlungsbausteine erneut integriert. Ab Mitte 2001 wurde die Behandlungszeit erneut gekürzt, wobei die Inhalte jedoch gleich blieben.

Interessant ist jetzt die Frage, inwieweit sich globale Erfolgsparameter je nach Behandlungsintensität oder -inhalt unterscheiden. Wir haben die Effektivität anhand der Erfolgsparameter „Rückkehr an den Arbeitsplatz“ sowie „subjektive Patientenbewertung“ für die verschiedenen Behandlungsversionen gegenübergestellt. In der Abb. 2 wird deutlich, dass die GRIP-III-Version sowohl eine schlechtere Erfolgsrate in Bezug auf die Rückkehr an den Arbeitsplatz aufweist (54%) als auch die schlechteste Patientenbewertung erhält (nur 47,7% guter bis sehr guter Behandlungserfolg).

Abb. 2
figure 2

Vergleich der Effektivität der unterschiedlichen GRIP-Behandlungsversionen

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Das Fazit dieses Vergleiches lautet, dass die zeitliche Reduzierung (von 8 auf 4 Wochen Behandlungszeit) offensichtlich keine Reduzierung der Ergebnisqualität mit sich bringt (s. GRIP V), während der Verzicht auf bestimmte Behandlungsbausteine (GRIP III) mit deutlichen Einbussen in beiden Effektivitätsparametern einhergeht. Auf der anderen Seite ergibt sich durch die zeitliche Reduzierung von 220 auf 90 Stunden Behandlungszeit kein wesentlicher Unterschied in der Behandlungseffektivität. Dies ist eine Bestätigung dafür, dass die in den Behandlungsformen I, II, IV und V enthaltenen Inhalte als „Grundpfeiler“ der Behandlung notwendig sind, um ausreichende Behandlungserfolge erzielen zu können.

Theoretische Konzeption

Abgesehen von den Inhalten sind es nach unserer Erfahrung aber insbesondere auch die „Prinzipien“ der Behandlung, die den Erfolg ausmachen. Die Vorgehensweise innerhalb der „Functional-restoration-Behandlungen“ ist von der theoretischen Konzeption an einem Defizitmodell als phänomenologisch beschreibbares Endresultat der Chronifizierung orientiert. Nach diesem Modell kommt es weitgehend unabhängig von einer evtl. ursprünglich auslösenden somatisch begründeten Verletzung (Mikrotrauma einer Wirbelsäulenstruktur) durch das Verhalten der betroffenen Patienten zu dem ungünstigen Krankheitsverlauf (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Dekonditionierungsmodell der Chronifizierung

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Der durch ein Bagatelltrauma ausgelöste akute Schmerz löst ein Schon- und Vermeidungsverhalten aus, dass insbesondere bei längerer Aufrechterhaltung zu funktionellen Defiziten wie Kraftverlusten, Ausdauerdefiziten, Koordinations- und Beweglichkeitsstörungen der Wirbelsäule führt. Es ergeben sich auch Stabilisationsdefizite und Reaktionsverzögerungen der Muskulatur. Durch die kompensatorische Nutzung anderer Strukturen kommt es wiederum zu Überbelastungen weiterer Körperteile, sodass sich die funktionellen Störungen insgesamt eher intensivieren und auch zusätzliche strukturelle Störungen nach sich ziehen können. Ein solches Modell kann als Dekonditionierungsmodell bezeichnet werden. Abgesehen von den körperlichen Folgen ergeben sich auch psychosoziale Konsequenzen, die letztlich in einem fixierten chronischen Schmerzzustand münden. Nach diesem Dekonditionierungsmodell muss sich die Behandlung der Störung konsequenterweise nicht am ursprünglich auslösenden Schaden orientieren, sondern an den Funktions- und Verhaltensdefiziten der Betroffenen. Dieses Modell wird in seinen theoretischen Inhalten durch das Angst-Vermeidungs-Modell erweitert, welches das zunehmende Schonverhalten der betroffenen Patienten als kognitiv-emotional vermitteltes Vermeidungs-Verhalten erklären kann ([9]; Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Angst-Vermeidungs-Modell der Chronifizierung

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Behandlungsprinzipien

Aus diesen theoretischen Überlegungen resultieren wichtige Konsequenzen für das Behandlungsvorgehen, von denen im Folgenden einige dargestellt werden sollen.

Funktions- statt Schmerzorientierung

Wenn der ursprünglich auslösende körperliche Schaden für die Aufrechterhaltung der chronischen Symptomatik keine Rolle (mehr) spielt, sondern das Verhalten des Betroffenen sowie die daraus resultierenden Defizite, dann stehen letztere auch im Zielpunkt des therapeutischen Vorgehens. Insofern spielt auch die Schmerzreduktion als Behandlungsziel eine eher untergeordnete Rolle. Aufgrund von lerntheoretischen Überlegungen zum „Verstärkungscharakter“ von Schmerzverhalten ist der Schmerz und der Bericht über Schmerz selbst aus der therapeutischen Aufmerksamkeit quasi verdrängt. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf, die Reduktion des subjektiven Beeinträchtigungserlebens und der bewegungsbezogenen Angst [11].

Vermittlung adäquater Information

Wie bereits dargestellt sind Angst (vor Schmerz) und Befürchtungen (in Bezug auf das Vorliegen einer „ernsten“ Erkrankung) wichtige Faktoren des Chronifizierungsprozesses. Ungewissheit und fehlende Erklärungen sind ein wichtiger Bestandteil der Sorgen und der resultierenden emotionalen Beeinträchtigung der Patienten. Die Reduzierung dieser Ängste und Verunsicherungen ist daher ein wichtiges Behandlungsziel, das insbesondere durch die Vermittlung von adäquater Information und Wissen erreicht werden kann. Der Tenor dieser Information liegt in der Botschaft, dass Rückenschmerzen i. d. R. keine ernsthafte Erkrankung darstellen und durch geeignete aktive Maßnahmen unter Mithilfe des Patienten gut behandelbar sind. In einer randomisierten klinischen Studie mit über 900 Patienten konnte der norwegische Orthopäde A. Indahl nachweisen, dass bereits eine einfache therapeutische Intervention mit den beiden Inhalten Information/“reassurance“ (Informierung über den gutartigen Verlauf von Rückenschmerzen) und der Empfehlung aktiv zu bleiben gegenüber einer in der üblichen Weise (hausärztliche Therapie) behandelten Gruppe von Patienten signifikante Vorteile in Bezug auf die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erbringt [5]. Obwohl die Studie diesen Effekt nicht explizit als Mechanismus fokussiert, ist davon auszugehen, dass der primäre Wirkmechanismus dieses Effektes in der Reduktion der Ungewissheit, d. h. in einem Abbau kognitiv-emotionaler Verunsicherung und verhaltensbezogener Ängste, sowie einer Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzerlebens nach Wiederaufnahme der normalen Aktivität zu sehen war.

Durchführung der Behandlung nach verhaltenstheoretischen Prinzipien

Eine interessante Studie von A. Mannion aus der Schweiz [7] hatte gezeigt, dass die Wirkung der körperlich aktivierenden Behandlungsbausteine vor allem auf einen psychologischen Effekt (Reduzierung der Angst-Vermeidungs-Einstellungen) zurückzuführen ist und nicht auf die durch das Training veränderten Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitswerte. Wie bereits dargestellt gibt es auch deutliche Hinweise darauf, dass das Vermeidungsverhalten von Rückenpatienten Merkmale einer „einfachen Phobie“ aufweist. Nach dem „Fear-avoidance-Modell“ ist das Angst auslösende Objekt bei Patienten mit Rückenschmerzen die Bewegung und Belastung. In einem körperlichen Training muss dementsprechend eine Löschung des konditionierten Zusammenhanges zwischen Angst und Bewegung und dem resultierenden Vermeidungsverhalten erreicht werden. Gemäß einem sog. Konfrontationsparadigma steht daher die Löschung der phobischen Reiz-Reaktions-Verbindung sowie aufrechterhaltender Kognitionen im Mittelpunkt der körperlich aktivierenden Behandlung. Die primären Ziele des körperlichen Trainings (Steigerung der Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer) treten gegenüber der Löschung des problematischen Vermeidungsverhaltens in den Hintergrund. Die Patienten müssen unter kontrollierten Bedingungen am eigenen Verhalten erfahren, dass sie sich, ohne dass es notwendigerweise zu einer Schmerzzunahme kommen muß, bewegen können. Grundlage der Behandlung sind die Durchführung von Bewegungsübungen nach Quotenplänen sowie weitere verhaltenstherapeutische Prinzipien, wie sie ausführlich bei Hildebrandt et al. beschrieben sind [3].

Fazit für die Praxis

Nach übereinstimmenden Berichten in der Literatur ist davon auszugehen, dass eindeutige somatische (spezifische) Ursachen bei Rückenschmerzen eher selten sind und max. in ca. 15% der Fälle vorkommen; ernsthafte Erkrankungen (Tumoren, Frakturen, Infektionen) als Ursache von Rückenschmerzen sind noch seltener (Hildebrandt et al. 2004). In den meisten Fällen sind anhaltende Rückenschmerzen zwar auf einen ursprünglich vorhandenen körperlichen Prozess (wie z. B. muskuläre Funktionsstörung) zurückzuführen, jedoch verlieren diese körperlichen Ursachen schnell ihre Bedeutung und werden abgelöst durch psychologische Faktoren, bei denen kognitive Überzeugungen und ein daraus resultierendes Verhalten der Betroffenen im Vordergrund stehen. Die Zielsetzung der Behandlung muss sich in diesen Fällen von der Schmerzreduktion als wichtigstem therapeutischen Zielpunkt abwenden und alternativ auf die Schmerzkontrolle sowie die Überwindung von Inaktivität fokussieren. Eine an die Konzepte der „functional restoration“ und „fear avoidance“ angelehnte multimodale Behandlung schließt trainingstherapeutische und krankengymnastische Verfahren zur Behandlung der körperlichen Defizite wie auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden ein. Die Ergebnisse der verhaltensmedizinischen Forschung können bei diesem Prozess wichtige Erkenntnisse beisteuern. Dabei geht es nicht um den Austausch einer medizinischen Behandlung durch eine sporttherapeutische, physiotherapeutische oder psychologische, sondern darum, die Erkenntnisse von verschiedenen Fachgebieten in einem integrativen Miteinander zu nutzen, um dem Problem des Rückenschmerzes effizienter begegnen zu können. Die dargestellten Behandlungsprinzipien sind nicht an ein stationäres Behandlungskonzept gebunden, sondern lassen sich in verschiedenen „Settings“ umsetzen.