Nach der Lektüre dieses Beitrags wird der Leser die besondere Rolle unerklärter umweltbezogener Beschwerden zwischen Umwelt- und psychosomatischer Medizin verstehen, ihre Einordnung als somatoforme Störungen beurteilen können, die wichtigsten umweltbezogenen Syndrome und allgemeine wie spezielle Empfehlungen zum therapeutischen Herangehen kennen.

Fallvignette

Eine 45-jährige Büroangestellte stellt sich zum ersten Mal bei einem neuen Allgemeinarzt vor, sie sei durch dessen Zusatzbezeichnung „Umweltmedizin“ auf ihn aufmerksam geworden. Sie habe schon eine Vielzahl verschiedener Haus- und Fachärzte aufgesucht, aber keiner habe ihr mit ihren Beschwerden weiterhelfen können: Seit fast 2 Jahren leide sie unter Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen und Brennen der Schleimhäute. Alle Labor- und sonstigen Untersuchungsbefunde seien unauffällig gewesen. Die Beschwerden seien zunächst nur am Arbeitsplatz aufgetreten, besonders stark in der Nähe des Kopierers und einer Kollegin, die sehr viel Parfüm benutze. Inzwischen träten die Beschwerden aber auch in öffentlichen Verkehrsmitteln, in verschiedenen Geschäften (z. B. Schuhgeschäften) und teilweise sogar zu Hause auf. Sie vertrage viele Lebensmittel nicht mehr, schlafe schlecht, könne kaum noch arbeiten und sei mit den Nerven am Ende. Besonders belaste sie, dass keiner sie ernst nehme und ihre Krankenkasse sie nun zu einer Psychotherapie aufgefordert habe.

Was sind eigentlich „Umwelterkrankungen“?

Je nachdem, wie breit man den Begriff „Umwelt“ definiert, spielt die Wechselwirkung Individuum–Umwelt bei den allermeisten Erkrankungen eine Rolle: Beim Zusammenhang zwischen Immunabwehr und Infektionen beispielsweise trifft der von seiner individuellen Umwelt geprägte Organismus auf eine Bedrohung aus seiner Umgebung und erkrankt im ungünstigeren Fall daran. Auch in einem engeren Sinn – also durch chemische und physikalische Noxen – sind viele Befindlichkeitsstörungen, Beschwerden, Symptome und Krankheiten ganz oder teilweise „umweltbedingt“ – von vorübergehenden Kopfschmerzen nach dem Besuch eines verrauchten Lokals über eine toxische Kontaktdermatitis nach dem Anprobieren chemisch behandelter Textilien, bei weitester Betrachtung bis hin zu Lungen- und Atemwegserkrankungen durch Schadstoffe am Arbeitsplatz. Im Einzelfall kann es, angesichts der Vielzahl von Einflüssen und der stetigen Veränderung der Umweltbedingungen, schwierig sein, klare Ursachen zu identifizieren. Es besteht daher die Gefahr, dass ein Zusammenhang zwischen Umweltfaktoren und Erkrankungen zunächst abgelehnt, später aber erkannt wird – das gesundheitsschädliche Potenzial von Asbest z. B. wurde lange unterschätzt, bei Passivrauch wird es immer noch teilweise negiert. Gerade in der Umweltmedizin sind daher qualifizierte hochwertige Einzelfallbeschreibungen von besonderer Relevanz, um frühzeitig auf bisher unbekannte Phänomene aufmerksam zu werden. Insofern ist bei Patienten, die einen Zusammenhang zwischen ihren Beschwerden und bestimmten Expositionssituationen beschreiben, zunächst einmal besondere Wachsamkeit und wissenschaftliche Sorgfalt geboten. Der Begriff der Umwelterkrankungen im engeren Sinn sollte unseres Erachtens nicht pauschal für jede auf die Umwelt attribuierte Gesundheitsstörung verwendet werden, sondern nur, wenn ein Zusammenhang naturwissenschaftlich nachvollziehbar ist, beispielsweise beim Lungenkrebs durch Radon, UV-induzierten Hautkrebs, Erkrankungen durch Passivrauch oder auch Schlafstörungen durch Lärm. In der vorliegenden Arbeit soll deshalb neutraler von umweltbezogenen oder umweltattribuierten Gesundheitsstörungen gesprochen werden, um die Überzeugung einer naturwissenschaftlich nachvollziehbaren Kausalität nicht begrifflich zu verfestigen, wenn sie nicht belegbar ist.

Umweltmedizin und organisch unerklärte umweltbezogene Beschwerden

Klinisch und wissenschaftlich beschäftigen sich v. a. die Toxikologie, die Arbeitsmedizin, die Hygiene und (als relativ junges Fachgebiet) die Umweltmedizin mit den unmittelbaren und langfristigen Auswirkungen chemischer und physikalischer Einflüsse auf den Menschen. Die Methoden basieren überwiegend auf toxikologischen und epidemiologischen Grundlagen, wie etwa dem Erforschen von Dosis-Wirkungs-Beziehungen und typischen Vergiftungssymptomen bei einzelnen Substanzen, Schadstoffmessungen, Registrierung der Hintergrundbelastung in der Bevölkerung und bei Risikopopulationen. Neben allgemeingültigen treten zunehmend auch individuell unterschiedliche Effekte (Suszeptibilität, Polymorphismen im Xenobiotikastoffwechsel etc.) in den Mittelpunkt des Interesses, außerdem werden neben den Wirkungen der Einzelsubstanzen auch Synergie- und Antagonismuseffekte untersucht. Angesichts der Vielzahl breit verwendeter synthetischer Stoffe und vieler Unklarheiten im Langzeit- und Niedrigdosisbereich besteht hier ein hoher Forschungsbedarf. Daher sind auch jenseits etablierter Messmethoden individuell verschiedene Beschwerden aufgrund von Schadstoffen im Niedrigdosisbereich vorstellbar, jedoch naturwissenschaftlich, beispielsweise in doppeltblinden Expositionsstudien hoher Qualität, bislang nicht belegt.

Bei der Mehrzahl der Menschen, die bei sich eine umweltbedingte Erkrankung vermuten, ergibt sich auch nach einer sorgfältigen allgemeinen und beruflichen Anamnese und körperlichen Untersuchung kein ausreichender Anhaltspunkt für einen Zusammenhang zwischen den Beschwerden und den subjektiven Auslösern (Bornschein et al. 2002): Die geschilderten Beschwerden sind meist vielgestaltig und angesichts vielfach unauffälliger Organ- und Laborbefunde schwer nachvollziehbar. Sowohl im Umgebungs- als auch im Humanbiomonitoring können oftmals keine (nach klassischen toxikologischen Kriterien) bedenklichen Schadstoffbelastungen nachgewiesen werden, auch wenn initial gelegentlich eine Belastung oberhalb der ubiquitären Hintergrundbelastung vorausgegangen ist. Die Patienten aber nehmen ihre Beschwerden als sehr belastend und den Zusammenhang mit einem oder mehreren Auslösern in der Umwelt als eindeutig wahr. Oft wird als Ursache ein Schadstoff oder eine Schadstoffklasse angenommen, für die bei einzelnen Patienten und bei relevanten Expositionen tatsächlich Beschwerden zu erwarten sind, z. B. Holzschutzmittel, sodass eine Abgrenzung schwierig sein kann.

Dabei gibt es sowohl Patienten, die sich von bestimmten Substanzen beeinträchtigt fühlen, z. B. Holzschutzmitteln, Tonerstaub, Silikon aus Brustimplantaten, chemische Kampfstoffe beim sog. „Golfkriegs-Syndrom“ oder Amalgam aus Zahnfüllungen, als auch Patienten, die angeben, auf eine Vielzahl und nur schwer benennbare Substanzen (z. B. diverse Gerüche und Ausdünstungen) zu reagieren – man spricht dann z. B. von „multipler Chemikaliensensibilität „ oder – wenn die Beschwerden auf ein bestimmtes Gebäude bezogen werden – „Sick-Building-Syndrom „ (Bornschein et al. 2002). In einem weiter gefassten Sinn „umweltkrank“ fühlen sich Patienten, die ihre Beschwerden auf elektromagnetische Felder („Elektrosmog“, z. B. durch Mobilfunkanlagen) oder andere Formen einer „Strahlung“ attribuieren. Die WHO definiert das häufige Phänomen der Elektrosensibilität aufgrund vieler phänomenologischer Überschneidungen inzwischen als Unterform von MCS. Noch weniger konkret werden allgemeine „Umwelteinflüsse“ auch in der Genese anderer organisch unklarer Syndrome wie dem chronischen Müdigkeitssyndrom („chronic fatigue syndrome“, CFS) oder der Fibromyalgie (FM) diskutiert.

Im Folgenden werden wir am Beispiel zweier relativ häufiger Phänomene – der Amalgamunverträglichkeit und der multiplen Chemikaliensensibilität – zeigen, wie schwierig die Zuordnung unklarer umweltbezogener Beschwerden sein kann. Wir werden aber auch erläutern, warum angesichts der derzeitigen Erfahrungs- und Datenlage vieles dafür spricht, zumindest einen wichtigen Teil umweltbezogener Gesundheitsstörungen als somatoforme Störungen zu betrachten und entsprechend therapeutisch vorzugehen.

Amalgamunverträglichkeit

Seit vielen Jahren wird das potenziell gesundheitsgefährdende Potenzial quecksilberhaltiger Zahnfüllungen aus Amalgam kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zum klinisch eindeutigen Bild einer Quecksilberbelastung mit mittleren und hohen Dosen sind die Effekte im Niedrigdosisbereich von fraglicher klinischer Relevanz. Unstreitig ist Amalgam immuntoxisch, jedoch sind die vielfach berichteten unspezifischen Beschwerden naturwissenschaftlich derzeit großenteils nicht erklärbar. Am häufigsten wird von Betroffenen zwar über Schmerzen unterschiedlichster Lokalisation, Schwindel und Konzentrationsstörungen geklagt, ein „Amalgamsyndrom „ mit klar definierten Beschwerden gibt es jedoch nicht. Aber auch die im Extremfall asymptomatische „Amalgamsensitivität „ (eher eine Aversion und das diffuse Gefühl, dass die eigenen Gesundheit durch Amalgam geschädigt wurde) wird beschrieben (Bailer et al. 2003).

Wie viele Menschen sich als „amalgamsensibel“ bezeichnen, ist weitgehend unklar. Sowohl in der umweltmedizinischen als auch in der zahnmedizinischen Praxis machen Patienten mit amalgambezogenen Ängsten und Beschwerden einen relevanten Anteil aus (Bailer et al. 2003; Bornschein et al. 2002). Bei bevölkerungsbasierten Umfragen geben rund 20% eine subjektive Gesundheitsgefährdung durch Amalgam an (Bailer et al. 2003). Die Tatsache, dass Publikationen über Amalgamsensibilität großenteils aus skandinavischen Ländern kommen und das Phänomen beispielsweise im Mittelmeerraum mit gänzlich anderem soziokulturellem Hintergrund weitgehend unbekannt ist, ist ein Hinweis auf bestehende regionale Unterschiede in der öffentlichen Risikowahrnehmung . Konsistente Zusammenhänge zwischen Beschwerden, Amalgamoberflächen, Quecksilberspiegeln, etc. konnten bislang nicht naturwissenschaftlich valide belegt werden: Mehrere Reviews (zuletzt beispielsweise von Bates 2006) gelangten zu dem Schluss, dass Amalgam (abgesehen von einer seltenen Kontaktallergie bzw. dem Lichen planus) zu keinen gesundheitlichen Schäden führt, wobei die Datenlage zu neurodegenerativen Effekten und speziell Effekten bei Kindern noch unzureichend sei.

Studien ergaben, dass sich Patienten mit subjektiver Amalgamunverträglichkeit lediglich bezüglich der Häufigkeit komorbider depressiver und somatoformer Störungen und Angsterkrankungen sowie einiger psychologischer Merkmale (z. B. Coping-Stil, Aggressionshemmung, Alexithymie, Selbstkonzept körperlicher Schwäche, Angstbereitschaft, Ärger) von asymptomatischen Amalgamträgern bzw. von Personen ohne Amalgamfüllungen unterscheiden, was überwiegend als Hinweis auf eine psychosomatische Genese, teilweise aber als (neurotoxische) Folge interpretiert wurde. In Persönlichkeitstests wiesen Patienten mit berichteter Amalgamunverträglichkeit die für somatoforme Störungen typische sog. „neurotische Trias“ mit dem „Konversions-V“ auf (hohe Scores für Hysterie, Hypochondrie und – in einem geringeren Ausmaß – Depressivität). Aufgrund von Beobachtungen, dass der Beschwerdebeginn zeitlich mit psychischen Traumata (Verlustsituationen) korrelierte, wurden die Symptome konkret als Ausdruck unzureichender Trauer gedeutet [Übersicht z. B. bei (Bates 2006)].

Auch Therapiestudien sprechen bisher nicht für eine toxikologische Ursache der erlebten Beschwerden: In einer randomisierten Doppelblindstudie war Placebo ebenso wirksam wie ein zur Quecksilbermobilisation gegebener Chelatbildner. Auch die – invasive und teure – Entfernung der Amalgamfüllungen führte nicht zu einer relevanten Beschwerdebesserung. Hingegen wurde über positive Erfahrungen mit dem Belassen intakter Füllungen in Kombination mit einer konsequenten Therapie von Begleiterkrankungen, sachlicher Information und einem Ausbau der Sozialkontakte berichtet (Bates 2006). Psychotherapiestudien im engeren Sinn sind nicht bekannt. In der Praxis sind aber fast ausschließlich Therapien verbreitet, die auf eine mehr oder weniger radikale Elimination abzielen (Füllungen entfernen, Zähne ziehen, Kiefer ausfräsen, pharmakologische oder kinesiologische Entgiftungen etc.) – ohne Evidenzbasierung, aber mit weitreichenden finanziellen und medizinischen Folgen.

Multiple Chemikaliensensitivität

Die Bezeichnung „multiple Chemikaliensensibilität“ („multiple chemical sensitivity“, MCS) wurde vor 20 Jahren durch den Arbeitsmediziner Cullen (1987) geprägt. Er beschrieb folgendes Phänomen:

  • Im zeitlichen Zusammenhang zu einer belegbaren Expositionssituation, also erworben,

  • treten rezidivierend in Koinzidenz mit verschiedenen Stimuli

  • in verschiedenen Organsystemen Beschwerden auf,

  • die durch sehr geringe Expositionskonzentrationen

  • unterschiedlicher chemischer Stoffe ausgelöst werden,

  • aber durch herkömmliche Untersuchungen nicht erklärbar sind.

Spätere Annäherungen an das Phänomen variieren diese Beschreibung ein wenig, teilweise rücken sie von der geforderten Auslösesituation ab oder raten dazu, statt „MCS“ die weniger kausalitätsorientierte Bezeichnung „IEI“ (für „idiopathic environmental intolerances“) zu benutzen (IPCS 1996), die sich aber nicht durchsetzen konnte. Inzwischen wird außerdem eine Reihe von MCS/IEI-Subtypen beschrieben, z. B. die Elektrosensibilität („IEI-EMF“ für elektromagnetische Felder), oder die „multi-sensory sensitivity“ (MUSES), die sich auf vielerlei, auch nichtchemische Trigger wie Lärm, Stress etc. bezieht.

Patienten mit Symptomen einer multiplen Chemikaliensensibilität berichten (wie im einleitenden Fallbeispiel) oftmals über episodische Beschwerden in alltäglichen Situationen, in denen sie eine Schadstoffbelastung vermuten, weil sie beispielsweise einen scharfen Geruch wahrnehmen. Sie nehmen ihre Beschwerden als bedrohlich wahr, sodass sie medizinische Hilfe und die Legitimation als „Umweltkranke“ suchen, die sie aber in der klassisch naturwissenschaftlich orientierten Schulmedizin nicht finden. Viele nehmen weite Wege und hohe Kosten in Kauf, um sich beraten bzw. behandeln zu lassen. Sie berichten von einer breiten, immer breiter werdenden und oft bereits generalisierten Überempfindlichkeit gegen Chemikalien oder einer Vielzahl anderer Trigger wie Lärm, elektromagnetische Strahlung usw. und haben ihr Leben auf der Suche nach sicheren und kontrollierbaren Umgebungsbedingungen oft bereits einschneidend verändert: Diese sog. „life style changes“ wie Ernährungsumstellung, Renovierung, Umzug, Trennung, Kündigung, sozialer Rückzug etc. führen zwar zu einer Entlastung von der befürchteten gesundheitlichen Bedrohung, haben dafür aber erhebliche private, berufliche und finanzielle Folgen. Das Phänomen MCS wird hauptsächlich in westlichen Industrienationen beschrieben. MCS-Betroffene sind häufiger weiblich, gut ausgebildet und arbeiten in Berufen mit relativ geringen Schadstoffbelastungen (Labarge u. McCaffrey 2000). Nicht umsonst wurde MCS zunächst unter anderem als „die Krankheit des 20. Jahrhunderts“ bezeichnet, stellt sie doch gleichsam die Maximalausprägung weitverbreiteter Umweltängste dar. Naturgemäß ist die Häufigkeit eines so unscharf definierten und vorwiegend durch subjektives Erleben geprägten Syndroms aber nur schwer feststellbar: In Deutschland gaben in einer repräsentativen Umfrage in der Bevölkerung 0,5% von 2032 Befragten eine ärztlich diagnostizierte MCS an; in den USA liegen die Schätzungen um 5%. Mit klassischen umwelttoxikologischen Methoden (Anamnese, individuelles Umgebungs- und Humanbiomonitoring) ist bei MCS-Patienten so gut wie nie eine toxikologisch nach heutigem Wissensstand als problematisch anzusehende Schadstoffbelastung nachzuweisen, im Gegenteil: Betroffene arbeiten eher in Berufen mit niedriger Chemikalienbelastung und haben eher niedrigere Schadstoffwerte im Blut, was evtl. bereits eine Folge umfassenden Vermeidungsverhaltens ist.

Hypothesen über die Ätiologie von MCS reichen von toxikologischen über allergologisch/immunologische und genetische Theorien zu psychiatrisch/psychologischen und soziologischen Erklärungen [aktuelle Übersichten s. z. B. Labarge u. McCaffrey 2000; Nowak et al. 2005]. Eine Gemeinsamkeit mehrerer Konzepte liegt in der Annahme einer Art „Sensibilisierung „, entweder aufgrund chemischer Substanzen als „toxicant induced loss of tolerance“, „limbic kindling“ (analog zu dem bei Labortieren beobachteten „Kindling-Phänomen“, dass repetitive Stimulation von Hippokampus und Amygdala zu epileptischen Anfällen führen kann) bzw. einer Sensibilisierung von zentralen NMDA-Rezeptoren, oder auch – ohne Zusammenhang mit chemischen Triggern—im Sinn einer klassischen Konditionierung. Hinreichende Belege gibt es für keine dieser Theorien, und im Streit zwischen toxikogenen und psychogenen Hypothesen können nur wenige Studien eine echte Aussage über Ursachen vs. Folgen von MCS treffen: Offenbar besteht eine erhöhte Prävalenz von Kindheitstraumata und psychiatrischen Krankheiten bei erstgradigen Verwandten, was ebenso gegen eine rein toxikologische Ursache spricht wie die Beobachtung, dass viele Patienten bereits vor ihren MCS-Symptomen über psychiatrische/psychologische Probleme berichteten. Bevölkerungsbasierte Längsschnittstudien zur Identifikation von Risikofaktoren fehlen aber. Im Tierversuchsmodell wurde MCS als konditionierter Reflex erklärt. Die wenigen existierenden doppelblinden Provokationsexperimente sprechen eindeutig gegen einen Zusammenhang zwischen Symptomen und chemischen Auslösern – bei allerdings oft kleinen Fallzahlen [s. z. B. die Übersichten (Labarge u. McCaffrey 2000; Nowak et al. 2005)].

Viele Studien beschrieben eine hohe psychische Komorbidität , hauptsächlich mit somatoformen, depressiven und Angststörungen, teilweise aber auch eine erhöhte Prävalenz psychotischer Erkrankungen (Bornschein et al. 2002; Labarge u. McCaffrey 2000). Die Beschwerdestärke wurde am besten vorhergesagt von negativer Affektivität, körperlicher Ursachenattribution, somatosensorischer Amplifikation (Bailer et al. 2007) und erhöhter Angstbereitschaft. Patienten mit MCS erreichen hohe Werte für Somatisierung, somatosensorische Amplifikation und negative Affektivität. Auf Persönlichkeitsskalen zeigen sie ebenfalls das „Konversions-V „ (Labarge u. McCaffrey 2000).

Diverse olfaktometrische Tests (chemosensorische ereigniskorrelierte Potenziale, Geruchsschwellen, Geruchserkennung, Trigeminussensitivität) sind normal. Auch für eine genetisch bedingte Suszeptibilität fehlen bisher eindeutige Anhaltspunkte, da beschriebene Unterschiede klein sind und sich die einzelnen Studienergebnisse widersprechen (Labarge u. McCaffrey 2000; Nowak et al. 2005). Noch gibt es kaum Experimente zur kognitiven Verarbeitung , aber offenbar reagieren Patienten mit MCS in einem Emotional-Stroop-Test zur Aufmerksamkeitslenkung ähnlich wie Patienten mit somatoformen Störungen (Witthöft et al. 2006). Eine aktuelle PET-Studie zeigte unter Ruhebedingungen keine Abweichungen vom Normalbefund, unter Geruchsexposition aber wurde eine reduzierte Aktivierung in den Arealen der Geruchsverarbeitung bei gleichzeitigem Hypermetabolismus im anterioren Cingulum (das wahrscheinlich eine zentrale Rolle bei Antizipation, Aufmerksamkeit, Konditionierung, Vermeidung und selektiver Aufmerksamkeit spielt und bei autonomen Reaktionen beteiligt ist) und im N. cuneus praecuneus (Aufmerksamkeit, episodisches Gedächtnis einschließlich Geruchserinnerungen) beschrieben (Hillert et al. 2007).

Leider gibt es sehr wenige valide Therapiestudien zu MCS : Eine kleine Pilotstudie berichtete über positive Effekte eines interdisziplinären Therapieansatzes (u. a. bestehend aus Information, Ernährungsberatung, Sport, Bewältigungstechniken und Akupunktur; Lacour et al. 2002); kleinere Fallserien oder Kasuistiken berichten über erfolgreiche Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie – sie erlauben zwar noch keine allgemeinen Aussagen zur Wirksamkeit, belegen aber immerhin, dass Psycho- und sogar Psychopharmakotherapien auch bei MCS prinzipiell durchführbar sind. Basierend auf der Annahme einer Konditionierung der Beschwerden, könnte eine verhaltenstherapeutische Desensibilisierung hilfreich sein, die generelle Empfehlung einer Vermeidung ist sicher kontraproduktiv. Ähnlich wie bei der Amalgamsensitivität existiert aber in der Praxis eine Vielzahl von Therapieformen, für die bisher kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis erbracht werden konnte, etwa Rotationsdiäten oder die sublinguale/intradermale „Neutralisation“ der Überempfindlichkeiten mit Schadstoffverdünnungen, für deren Wirksamkeit sowohl die naturwissenschaftliche Hypothese als auch der klinische Beleg fehlen. Bei dem in gewisser Weise verwandten Phänomen der Elektrosensibilität müssen Bildschirmfilter als unwirksam bezeichnet werden, mäßig gut belegt ist hingegen die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie (Henningsen et al. 2007).

„Organisch“ oder „psychisch“?

Der Streit um die Ursache umweltbezogener Beschwerden in geradezu verfeindeten „Lagern“ wird – ist er auch mancherorts überwunden – weiterhin geführt, wenn auch mit abnehmender Heftigkeit. Gleichwohl illustriert er sehr anschaulich die Schwierigkeit, Krankheit auch abseits der Schubladen „organisch oder psychisch“ zu denken. Dabei sind bei den wenigsten Erkrankungen die verschiedenen Einflüsse, Ursachen und Wirkungen klar voneinander zu trennen. Der definitionsgemäß aussichtslose Versuch, die Nichtursächlichkeit einer angeschuldigten Noxe (Nullhypothese ) beweisen zu wollen, ist von vorneherein zum Scheitern verurteilt, insoweit mutet diese immer wieder geführte Diskussion skurril an. Akademische Kausalitätsüberlegungen, die leider oft eine „Entlarvung“ psychischer (und damit von rein somatisch denkenden Ärzten gewissermaßen für „illegitim“ gehaltenen) Ursachen zum Ziel zu haben scheinen, führen zu Frustrationen aufseiten der Behandler wie der Patienten – und therapeutisch-praktisch konsequent ins Leere. Von der körperlichen Dimension abgekoppelte psychogene Ursachenvorstellungen, die zum heutigen Stand der Wissenschaft nicht beweisbar sind und dem Erleben der Patienten derart widersprechen, dass ein konstruktiver Dialog kaum zustande kommen kann, sind ebenso aussichtslos (und ebenso falsch) wie rein organische Krankheitsmodelle: Krankheit hat nahezu immer mit dem Verhältnis von Mensch und Umwelt einerseits und dem Verhältnis von Körper und Seele andererseits zu tun.

Aber was bedeutet das für die Plausibilität von „Beschwerden ohne Befund“? Die Entdeckung konditionierter emotionaler und somatischer Reaktionen gab erste, aber sehr einfache Antworten auf Freuds „rätselhaften Sprung vom Psychischen ins Körperliche“ (und umgekehrt). Die Psychoneuroimmunologie entdeckt zunehmend Belege für die äußerst komplexen Wechselwirkungen zwischen Umwelt, Körper und Seele. Schließlich stellte Damasio 1994 ein Modell vor, das darüber noch hinausgeht, indem es die repräsentionale Dimension einführt: Das Konzept von „Als-ob-Schleifen“ im ZNS veranschaulicht die Möglichkeit, dass scheinbar körperliche Erfahrungen allein aus zirkulierenden zentralen Aktivierungen entstehen, ohne dass efferente oder afferente Bahnen überhaupt beteiligt sein müssen, sondern lediglich parietale, limbische und frontale Hirnregionen, die den „Körper im Kopf“ und damit verknüpfte Affekte und Kognitionen repräsentieren (Henningsen 2003). Die neuronale Plastizität erlaubt dem ZNS, als „Repräsentations-Organ“ zu agieren, das sich entsprechend individueller Erfahrungen wandelt, sie beeinflusst oder sogar generiert. Analog zu zentralen Veränderungen bei chronischem Schmerz [wo es inzwischen eine ganze Reihe von Beispielen für „echten“ Schmerz ohne periphere nozizeptive Stimuli gibt, s. z. B. Brown (2004)] wurde bereits vorgeschlagen, dass Patienten mit einer MCS-Symptomatik „echte“ Beschwerden in Abwesenheit chemischer Trigger erleben. Experimente zu Spiegelneuronen, Schein-Symptomprovokation, Placeboanalgesie oder Hypnose unterstützen diese Hypothesen (Hausteiner et al. 2007).

„Ein-Syndrom-Hypothese“

Eine Reihe organisch unerklärter, sog. funktioneller Syndrome (Chronic-Fatigue-Syndrom, Fibromyalgie, Golfkriegs-Syndrom, Temporomandibularsyndrom und auch „multiple chemical sensitivity“ oder Amalgamunverträglichkeit) weist teilweise durchaus ähnliche Beschwerdeprofile auf – wenn gezielt danach gefragt wird. Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen, Erschöpfung und Konzentrationsstörungen stehen dabei im Vordergrund, zusätzlich treten syndromübergeifend nahezu regelhaft Verdauungsbeschwerden, Schlafstörungen und Atembeschwerden auf. Allerdings unterscheiden sich die spontan geschilderten Kernsymptome durchaus: So treten bei MCS die Schmerzen gegenüber Erschöpfung und Konzentrationsstörungen in den Hintergrund, wohingegen ein Fibromyalgiepatient Letztere oft erst auf Nachfragen erwähnt. Zusätzlich weisen die Patienten in vielen soziodemographischen und psychologischen Eigenschaften größere Ähnlichkeiten auf. Deshalb wurde die Frage aufgeworfen (und lebhaft diskutiert), ob es sich bei all diesen Syndromen nicht vielmehr um verschiedene Ausprägungen eines und desselben Krankheitsbildes handelt, lediglich mit unterschiedlicher Ursachenattribution (Ciccone u. Natelson 2003; Nimnuan et al. 2001). Die Debatte über die Vorteile einer Differenzierung („splitting“: bessere Akzeptanz bei den Patienten, auf das Kernsymptom abgestimmte Psycho- und Pharmakotherapie, Übersehen einer organischen Erkrankung unwahrscheinlicher) bzw. Zusammenfassung („lumping“: Vermeidung unsinniger „Labels“, Miteinbeziehen gleichzeitig bestehender Beschwerden in anderen Organsystemen, unwahrscheinlichere Fixierung eines rein organischen Krankheitsmodells) der unterschiedlichen funktionellen Syndrome hält an. Historisch scheint es allerdings neben dem „Ursachen-Shift“ (etwa von der „spinalen Irritation“ über „chronische Borreliose“ bis hin zu Umweltgiften) durchaus auch einen „Symptom-Shift“ zu geben, etwa von den früher häufigen Lähmungen oder dem heute praktisch nie mehr gesehenen „arc de cercle“ zur heute häufigen Erschöpfung, zum Burnout, oder eben zur „Umweltvergiftung“.

Aus dieser Diskussion heraus stammt der vernünftige Vorschlag, Kausalattributionen bei unklaren Beschwerden zunächst zu unterlassen, sondern rein auf phänomenologischer Ebene von „funktionellen Beschwerden“ oder „medically unexplained physical symptoms“ (MUPS) zu sprechen. Damit wäre anerkannt, dass die Beschwerden möglicherweise die gemeinsame Endstrecke einer ganzen Reihe unterschiedlicher Ursachen darstellen, dass ihre Ätiologie weitgehend unklar ist und dass sie in aller Regel mit psychosozialem Stress, reduzierter Lebensqualität, psychischen Begleiterkrankungen sowie erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen einhergehen (Richardson u. Engel 2004).

Besonderheiten der Ursachenattribution bei umweltbezogenen Gesundheitsstörungen

Die klinische Bedeutung von Ursachenvorstellungen hat seit den 1980er-Jahren in der Gesundheitspsychologie, in der medizinischen Anthropologie und in der Forschung zu organisch unerklärten Körperbeschwerden verstärkt Beachtung gefunden. Ursachenzuschreibungen gelten als zentrale Prozesse in der persönlichen und sozialen Konstruktion von Sinn und Bedeutung: Erfahrungen und Wissensstrukturen werden kognitiv miteinander verbunden, um Ereignisse einordnen und interpretieren zu können (Schröter 2004). Zentrales Element von Kausalattributionen ist die implizite Aussage über die Kontrollmöglichkeiten und die Verteilung von moralischer Verantwortlichkeit für das Problem. Auch eine körperliche Empfindung wird erst durch die Annahme einer zugrunde liegenden Krankheit zum „Symptom“: Kausalattributionen formen also zunächst die Wahrnehmung von Krankheit und den Symptomen und beeinflussen in der Folge die Wege der Hilfesuche, die Kommunikation mit den Klinikern, die Compliance und dadurch auch den Krankheitsverlauf (Schröter 2004). Sie können sich auch direkt auf pathologische Prozesse auswirken. So wird z. B. die Bedeutung eines bestimmten Attributionsstils bei depressiven Störungen durch umfangreiche Forschungen bestätigt. Nicht zuletzt dienen Ursachenzuschreibungen von Symptomen auch der Bewältigung von sozialen und moralischen Krankheitsfolgen (Schröter 2004). Bei der Mehrzahl der unklaren umweltbezogenen Gesundheitsstörungen besteht – im Unterschied zur typischen internalen Attribution auf angenommene Krankheitszustände im Körper bei anderen somatoformen Störungen – eine externale und sehr häufig überwertige Ursachenattribution im Sinn von Bedrohungsannahmen und -überzeugungen. Abgesehen von weiterführenden medizinisch-anthropologischen Interpretationen dieser besonderen Ursachenannahmen trägt das Erscheinungsbild der Erkrankung dadurch unter Umständen Züge einer Angst- bzw. Trauma-, seltener auch wahnhaften Erkrankung: Gerade das klinische Bild einer MCS (episodische Symptome, Bedrohungsannahmen, Vermeidungsverhalten) erinnert an Panikattacken, auch bestimmte kognitive Muster (z. B. katastrophisierendes Denken/Imaginieren oder selektive Aufmerksamkeit) ähneln sich (Hausteiner et al. 2007). Die externale Form der Attribution „ermöglicht“ häufig ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, das dem bei Phobien ähnelt. Ausnahmsweise können auch einzelne Charakteristika wahnhaften Denkens (vorschnelles Urteilen, Unkorrigierbarkeit angenommener Zusammenhänge, selektive Aufmerksamkeit) ganz oder teilweise erfüllt sein (Hausteiner et al. 2007).

Wie sich diese besondere Ursachenattribution entwickelt, ist letztlich unklar – sicherlich spielen sowohl individuelle (Persönlichkeit, Erfahrungen), kulturelle („Zeitgeist“) Hintergründe und auch der Zufall (Medienberichte, Erstbehandler) eine Rolle: Transkulturelle Vergleiche zeigen, das Ethnie und kultureller Hintergrund individuelle Erklärungsmodelle für Symptome stark beeinflussen (Kirmayer et al. 2004).

Sind umweltbezogene Gesundheitsstörungen somatoforme Störungen?

Umfassende, interdisziplinäre Diagnostik belegt einerseits regelmäßig die starke Heterogenität von Patienten, die sich in Umweltambulanzen vorstellen; im Einzelfall ist dabei besonders auf eine Komorbidität mit Angsterkrankungen und Depressionen, zum Teil auch mit körperlichen Erkrankungen zu achten. Andererseits sind nach DSM-IV und ICD-10 bei zwei Drittel bis drei Viertel die Diagnosekriterien einer somatoformen Störung erfüllt [s. z. B. (Bornschein et al. 2002; Dietel et al. 2006)].

Sieht man einmal von der speziellen Ursachenattribution ab, so gibt es sowohl theoretische als auch praktische Argumente dafür, viele unklare umweltassoziierte Syndrome als Unterformen somatoformer Störungen zu betrachten (Bailer et al. 2005; Henningsen u. Priebe 2003) – wenn auch bei umsichtigster und sorgfältigster somatischer Diagnostik und Durchsicht aller Krankenunterlagen keine ausreichende internistisch, toxikologisch, allergologisch erklärbare Ursache gefunden werden kann.

Sowohl bei umweltbezogenen als auch sonstigen somatoformen Symptomen wurde von einer Häufung früher Stressoren wie Misshandlung, Vernachlässigung, Traumata, Krankheit der Eltern berichtet. Vieles spricht dafür, dass (als Folge davon?) selektive Aufmerksamkeit, somatosensorische Amplifikation und maladaptive kognitive, affektive und Verhaltensmuster (etwa katastrophisierendes Denken, ein Selbstkonzept körperlicher Schwäche und Anfälligkeit, häufige und dysfunktionale Arztbesuche) in der Symptomentstehung und Aufrechterhaltung bei umweltbezogenen Gesundheitsstörungen und Syndromen eine ebenso große Rolle spielen wie bei klassischen, nichtumweltbezogenen somatoformen Beschwerden (Bailer et al. 2005; Bailer et al. 2007). Brown (2004) interpretiert organisch unerklärte Beschwerden als Konsequenz veränderter Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Kontrolle: Individuelle Erfahrungen und Erinnerungen, aber auch soziokulturelle Rahmenbedingungen und „verbale Suggestionen“ resultieren in kortikalen Repräsentationen (quasi einer Innenwelt), die v. a. in Phasen psychischen oder sozialen Stresses bestimmte psychophysiologische Vorgänge als Symptome (fehl)interpretieren lässt (Brown 2004). Biologische Modelle von Somatisierung gehen heute z. B. von einer prolongierten Disinhibition sympathoexzitatorischer neuronaler Regelkreise aus, die normalerweise vom präfrontalen Kortex inhibiert werden sollten (Thayer u. Brosschot 2005). Verschiedene Phänomene (z. B. Grübeln) könnten zu einer solchen präfrontalen Fehlfunktion und resultierendem dauerhaftem Arousal führen (Brosschot et al. 2005). Es wurde postuliert, dass anhaltender Stress und „Alarmbereitschaft“ zu einer Art kognitiv-emotionaler Sensibilisierung des ZNS führen (Eriksen u. Ursin 2004; Thayer u. Brosschot 2005), auch auf die Analogie zu der Vorstellung einer Sensibilisierung bei MCS-Phänomenen wurde bereits hingewiesen (Eriksen u. Ursin 2004). Allerdings befindet sich die Forschung zu den biologischen (etwa kardiovaskulären, immunologischen oder zentralnervösen) Korrelaten der Somatisierung noch im Anfangsstadium (Rief u. Barsky 2005). Eine erste SPECT-Untersuchung zeigte aber (in Übereinstimmung mit Thayers und Brosshots Hypothesen) die Hypoperfusion frontaler und präfrontaler Hirnregionen bei Patienten mit Somatisierungsstörung. Eine Übersicht zurzeit diskutierter Faktoren, die bei der Entstehung somatoformer Störungen mitwirken, bietet Tab. 1 [nach (Henningsen et al. 2002)]. Zusammenfassend betonen moderne Konzeptualisierungen somatoformer Störungen ihre Stellung als „Interface-Diagnosen“ zwischen körperlichen und psychischen Erkrankungen und interpretieren sie nicht länger als rein psychisches, sondern komplexes biopsychosoziales Geschehen (Rief u. Barsky 2005), etwa als psychophysiologische Störung der Trias Bindung–Affekt–Stressregulation.

Tab. 1 Somatoforme Störungen: spezifische und unspezifische ätiologische Faktoren
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Diagnostisches und therapeutisches Herangehen

Ganz allgemein gilt: Klagt ein Patient über einen längeren Zeitraum hinweg über eine Vielzahl von Beschwerden, die seine Lebensqualität deutlich beeinträchtigen, fehlen dabei aber klinische, laborchemische und organpathologische Befunde, so ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es sich um sog. psychosomatische, funktionelle oder eben somatoforme Beschwerden handelt, und dass es weniger gilt, drohende Gefahr vom Körper abzuwenden, als das Augenmerk auf die psychosoziale und berufliche Funktion zu richten.

Für allgemeine Empfehlungen zum Umgang mit somatoformen Störungen (Haltung, Setting, spezifische Therapieelemente) sei auf die bekannte Leitlinie verwiesen Henningsen et al. 2002). Entsprechend der Leitlinie für umweltbezogene Körperbeschwerden gehen wir im Folgenden auf einige Aspekte ausführlicher ein.

Diagnostik

Zunächst müssen umweltbezogene somatoforme Störungen von allgemeinen Umweltängsten (angemessen bis phobisch; Körperbeschwerden stehen nicht im Vordergrund) und Psychosen (mit Beeinträchtigungsideen) abgegrenzt werden. Organische/biologische Faktoren müssen nach den Leitlinien der Umweltmedizin (Expositionsanamnese, Umfeldmessungen, Biomonitoring) durch Spezialisten der klinischen Arbeitsmedizin, klinischen Umweltmedizin und Hygiene abgeklärt werden, wobei dem Patienten gegenüber von Anfang an die hohe Wahrscheinlichkeit unauffälliger Testergebnisse betont werden muss. Parallel sollen individuelle psychische Faktoren erfragt werden, u. a.:

  • Entstehung der subjektiven Erklärungstheorie (z. B. Einfluss von Arbeitskollegen, Medien etc.; Prägung und Fixierung der Ursachenüberzeugung durch Vorbehandler, Selbsthilfegruppen),

  • Ausprägung des Vermeidungsverhaltens (Ernährung, Umbauten in Wohnung/Haus, soziale Kontakte etc.),

  • mögliche Entschädigungsforderungen,

  • aktives Erfragen anderer zurzeit bestehender, nicht spontan vorgebrachter und u. U. nicht umweltbezogener Beschwerden,

  • Hinweise auf psychische, insbesondere somatoforme Beschwerden oder Störungen vor Beginn der Beschwerden,

  • bei arbeitsplatzbezogenen Beschwerden: auf Arbeitsklima, -abläufe, -zufriedenheit, wahrgenommene Unterstützung durch den direkten Vorgesetzten etc. achten,

  • Hinweise auf psychosoziale Beschwerdeausbreitung z. B. unter Arbeitskollegen.

Ausdrücklich gewarnt werden muss vor einer Einbeziehung psychologischer Aspekte in die Diagnostik erst nach meist langer, ergebnisloser und für alle Beteiligten frustrierender Abklärung der möglichen biologisch/umweltmedizinischen Ursachen, aber auch vor einer Diskussion über die teilweise verfestigten Ursachenüberzeugungen mit dem Patienten zu Beginn des Kontakts. Eine diagnostische Einordnung als somatoforme Störung (oder bei starkem Überwiegen des Vermeidungsverhaltens als Phobie) sollte deshalb gegenüber dem Patienten initial vermieden werden, da sie die subjektive Ursachenüberzeugung übergeht und so in der Regel Widerstände weckt, wissenschaftlich nur in aufwendigen prospektiven Studien zu sichern ist und per se keine therapeutischen Vorteile bietet. Die einfache Übernahme der meist von Patienten (und alternativmedizinischen Richtungen) angebotenen Termini, die wie „MCS“ hinsichtlich der biologischen Ätiologieannahmen vorbelastet sind, ist allerdings ebenfalls kontraproduktiv. Darum empfehlen wir, in diesen Fällen nicht trivial (und kausal-analytisch meist falsch) von „Umwelterkrankungen“, sondern – zumindest vorläufig – von umweltbezogenen Gesundheitsstörungen zu sprechen.

Therapie

Allgemeines

In der primärärztlichen Behandlung ist das Ziel „Beschwerdelinderung statt Heilung „ zumindest in schwereren Fällen angemessen und für den Betroffenen akzeptabler, da es von Ursachenüberzeugungen unabhängiger ist. Zentraler Punkt ist die Beratung des Patienten hinsichtlich der Vermeidung anscheinend schädigender Umweltstoffe. Während gelegentliche kurzfristige Vermeidungen im Sinn einer Angstminderung und Beziehungsstabilisierung sinnvoll sein können, ist dem Patienten mittel- und langfristig (in nichtdirektiver Form) zur Reexposition, zur Auseinandersetzung mit den anscheinend schädigenden Agenzien zu raten. Ist der Lebensstil des Betroffenen bereits umfassend um das Vermeidungsverhalten herum organisiert (oft mit dem vordergründigen Bedürfnis nach Anerkennung einer Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit einhergehend), ist das primäre Ziel der Behandlung die Verhütung weiterer Verschlimmerungen. Obsolet ist die Empfehlung einer ausgedehnten Vermeidung einschließlich invasiver Eliminationsmaßnahmen, wie sie von Anhängern des Konzepts der biologisch vermittelten Überempfindlichkeit bzw. Schädigung häufig ausgesprochen wird. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist nicht belegt, das Schädigungspotenzial erheblich. Generell sollte angesichts der hohen psychischen Komorbidität und gelegentlichen organischen Begleiterkrankungen auf jeden Fall zunächst deren leitlinienbasierte Behandlung erfolgen, um den Gesamtleidensdruck zu verringern und evtl. Fehletikettierungen als „umweltbedingt“ aufzuspüren. Sehr wichtig ist, noch vor allen konkreteren therapeutischen Maßnahmen, ein regelmäßiger Austausch mit anderen Behandlern, und zwar in Abstimmung mit dem Patienten. Dadurch wird ein Klima der Offenheit und der professionellen Zusammenarbeit geschaffen und dysfunktionalen Inanspruchnahmetendenzen (häufige Arztwechsel, Therapieabbrüche, Verschweigen von Vorbefunden) entgegengewirkt.

Psychotherapie

Da das Krankheitsmodell in aller Regel ein einseitig somatisches ist, entschließen sich trotz des hohen psychischen Leidensdrucks die wenigsten Patienten selbst zu einer Psychotherapie; wenn überhaupt, stellen sie sich auf Drängen der Umgebung oder der Kostenträger in einer psychotherapeutischen Praxis oder psychosomatischen Klinik vor.

Etwas bessere Ausgangsbedingungen hat eine Psychotherapie, wenn der Patient bzw. die Patientin über reaktive Probleme (also etwa schadstoffbedingte Depressionen oder krankheitsbedingte Vereinsamung) klagt. Deshalb ist das wichtigste Ziel zu Therapiebeginn, die Therapiemotivation zu verbessern, die hier nicht als „Bringschuld“ des Patienten angesehen, sondern frühzeitig thematisiert werden sollte. In der Initialphase sollte man deshalb zunächst die Symptomklage entgegennehmen, hohe Ansprüche an das Therapieergebnis relativieren, auf Deutung von Zusammenhängen verzichten, eine tangentiale Gesprächsführung anstreben und sich mit einer möglichen Enttäuschungsaggression [Enttäuschung am Körper, enttäuschte Hoffnung auf die medizinischen Helfer, Enttäuschung an den wichtigen Anderen, das hilflose Selbst gegenüber den enttäuschenden und bedrohlichen Objekten, Enttäuschung an Therapie und Therapeut (Rudolf u. Henningsen 2003)] auseinandersetzen. Das bedeutet, die eigentliche „Psycho-Therapie“ zunächst in den Hintergrund treten zu lassen und auch über einen längeren Zeitraum dem Patienten seine Beschwerden, sein Krankheitsmodell und unter Umständen auch seine Krankenrolle zu lassen. Ein schnelles Ende der therapeutischen Beziehung ist vorprogrammiert, wenn versucht wird, dem Patienten sein Krankheitsmodell „auszureden“; hier ist das Ziel eine vorsichtige Modifikation des Krankheitsmodells weg von einem rein monokausal toxikologisch-organischen zu einem multikausal biopsychosozialen. Dabei hat sich ein Vermitteln aktueller Theorien zu Stressphysiologie, Schmerzverarbeitung und Neuroplastizität bewährt, die ja allesamt die Beschwerden als „echt“ anerkennen und als Modelle der komplexen Wechselwirkungen zwischen Mensch und Umwelt unidirektionale Ursachen- oder Schuldzuweisungen relativieren. Da es immer wieder Beispiele für wissenschaftliche Fehleinschätzungen gab, ist es in der Umweltmedizin (wie natürlich auch in anderen Bereichen) wichtig, die Angst der Patienten vor einer Fehleinschätzung ernst zu nehmen und immer wieder die eigenen Krankheitshypothesen kritisch zu überprüfen. Da eines der zentralen Motive Betroffener der Kampf um Legitimität und Wertschätzung ist, muss Zeit bleiben für eine ausführliche Schilderung der Beschwerden, der Überzeugungen, der Ängste und der Auswirkungen auf den Alltag. Dabei ist es wichtig, dysfunktionale Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen zu identifizieren und vorsichtig zu hinterfragen (Beispiele s. Infobox 1). In Zusammenarbeit mit dem Patienten (d. h., ohne vorschnell die Funktion der Beschwerden und des Rückzugs zu ignorieren) sollen wichtige Lebensbereiche „zurückerobert“ werden, etwa soziale Kontakte, eine selbstständige Versorgung und nicht zuletzt die Arbeitsfähigkeit. Dieses „Zurückerobern“ wird in der täglichen Praxis aus vielerlei Gründen nicht genügend angestrebt. [Ein schönes Beispiel für eine ungewöhnlich erfolgreiche Psychotherapie einer MCS-Patientin stellten Kurth et al. (2002) in dieser Zeitschrift vor.] Selbst wenn biographische Erlebnisse spontan vorgebracht werden, dienen sie zunächst nur dem besseren Verständnis der Dysfunktionalität; ein ursächlicher Zusammenhang mit den Beschwerden sollte keinesfalls zu früh vom Therapeuten impliziert werden, sondern vielmehr ein Nebeneinander-Stehen-Lassen evtl. früher Stressoren und aktueller Empfindsamkeiten/Empfindlichkeiten erfolgen. Themen wie Angst, Bedrohung, Rückzug, Sicherheitsbedürfnisse sollte der Patient behutsam entwickeln können.

Da der Patient sich primär mit körperlichen Beschwerden präsentiert, und primär ein körperliches Anliegen/Krankheitsverständnis hat, sollte körperzentriertes Arbeiten ein wesentlicher Bestandteil der Therapie sein, angefangen von eher unspezifischen, auf ein verbessertes Körpergefühl, Kräftigung und Entspannung ausgerichteten (Yoga, autogenes Training, etc.) bis hin zu speziellen, symptom- oder wahrnehmungsorientierten Ansätzen (konzentrative Bewegungstherapie, funktionelle Entspannung etc.). Eine kurz gefasste Übersicht über die primären Therapieziele und spezielle Überlegungen zu Therapiebeginn bieten Infobox 2 und Infobox 3.

Angesichts der wenigen systematisch hochwertigen Therapiestudien basieren alle Empfehlungen bisher v. a. auf klinischen Erfahrungen. Sie rechtfertigen den Einsatz sowohl von behavioralen Techniken (z. B. stufenweise Desensibilisierung bzw. Expositionstherapie) wie auch von interpersonell bzw. konfliktorientierten, nicht urteilenden Ansätzen. Bei entsprechendem Schweregrad ist ein stationärer Psychotherapieversuch indiziert. Allerdings stößt dessen Realisierung wegen des auch auf die „Stations-Umwelt“ bezogenen Vermeidungsverhaltens der Betroffenen häufig auf Probleme. Obwohl im Einzelfall auch eine Psychopharmakotherapie erwogen werden sollte, muss darauf hingewiesen werden, dass Patienten mit umweltbezogenen Beschwerden auf Pharmaka jedweder Art oftmals ablehnend reagieren.

Fazit für die Praxis

Unklare umweltbezogene Beschwerden sind eine Herausforderung: Für unsere wissenschaftliche Position, unseren eigenen Krankheitsbegriff, unsere Haltung in der Arzt-Patienten-Beziehung, und die Zusammenarbeit mit Kollegen der diversen Fachrichtungen.

Es spricht vieles dafür, bestimmte „Umweltsyndrome“ wie somatoforme Störungen zu behandeln, wobei die Evidenzlage sowohl diagnostisch als auch therapeutisch noch unzureichend ist. Deshalb ist insgesamt ein pragmatischer Ansatz zu wählen, der im Wesentlichen auf eine Verbesserung der Lebensqualität unter besonderer Berücksichtigung dysfunktionaler Kognitionen und Ängste, (überwertiger) Ursachenannahmen und Vermeidungsverhalten abzielt.

CME-Fragebogen

Was unterscheidet medizinisch unerklärte umweltbezogene Beschwerden von anderen sog. „funktionellen Syndromen“?

Das Symptomspektrum.

Psychosoziale Charakteristika.

Die Ursachenattribution.

Die Therapie.

Die Motivation zur Psychotherapie.

Was besagt die „Ein-Syndrom-Hypothese“ zu organisch unerklärten Körperbeschwerden?

Organisch unerklärte Körperbeschwerden sind immer von der gleichen Art.

Organisch unerklärte Körperbeschwerden gehen auf eine einzelne Ursache zurück.

Organisch unerklärte Körperbeschwerden gibt es nur in einer einzigen medizinischen Fachdisziplin.

Organisch unerklärte Körperbeschwerden sind, auch wenn sie vielfältig sind, Ausdruck einer übergreifenden, zusammenhängenden Störung.

Organisch unerklärte Körperbeschwerden sprechen auf eine einzelne Art von Therapie an.

Welcher Befund gilt bei MCS als gesichert?

Gesteigerte Trigeminussensibilität.

Hohe psychische Komorbidität.

Schadstoffablagerungen im Gehirn.

Gestörter Entgiftungsstoffwechsel.

Antikörper gegen einzelne Schadstoffe.

Womit ist eine subjektive Amalgamunverträglichkeit assoziiert?

Viele Amalgamfüllungen.

Große Amalgamoberflächen.

Hohe Quecksilberspiegel im Urin.

Konversions-V in Persönlichkeitstests.

Umschriebenes Beschwerdeprofil.

Welches therapeutische Vorgehen hat sich in Studien zur Amalgamunverträglichkeit bewährt?

Therapie von Begleiterkrankungen, sachliche Information, Ausbau der Sozialkontakte.

Entfernen aller Amalgamfüllungen.

Ausfräsen des Kiefers.

Ausleitung mit einem Chelatbildner.

Kinesiologische Entgiftung.

Berichtet ein Patient von unspezifischen Beschwerden im Zusammenhang mit Schadstoffen am Arbeitsplatz, sollte man nicht ...

möglichst auch objektive Informationen über die Arbeitsplatzbeschaffenheit und Schadstoffexpositionen einholen.

nach Arbeitsklima und Arbeitszufriedenheit fragen.

sich nach evtl. Beschwerden bei Arbeitskollegen erkundigen.

sofort das Gewerbeaufsichtsamt benachrichtigen.

die Entstehung dieser Ursachenannahme erfragen.

Zu Beginn einer Psychotherapie bei einem Patienten mit unerklärten umweltbezogenen Beschwerden sollte man...

die Ursachenannahmen des Patienten infrage stellen.

den Symbolcharakter der Körperbeschwerden deuten.

keine Zeit mit der Beschwerdeschilderung verlieren.

frühzeitig auf die Psychogenese der Beschwerden hinweisen.

hohe Ansprüche an einen Therapieerfolg relativieren.

Ein 42-jähriger Postbeamter klagt über Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen am Arbeitsplatz. Welcher erste Schritt ist sinnvoll?

Sofortige Veranlassung einer kernspintomographischen Untersuchung des Kopfes.

Unterstützung der Umsetzung des Patienten an einen anderen Arbeitsplatz.

Breites Schadstoffmonitoring beim Patienten und am Arbeitsplatz.

Ausführliche Anamnese unter Einbeziehung sozialer und arbeitsplatzbezogener Faktoren, sorgfältige körperliche Untersuchung.

Unspezifische Ausleitung bzw. Entgiftung von Schadstoffen.

Eine 32-jährige Textilverkäuferin berichtet über einen juckenden Ausschlag an beiden Händen, der nach dem Auspacken aus China importierter Lederjacken auftrete und über mehrere Stunden anhalte. Welche diagnostischen Schritte sind zunächst nicht sinnvoll?

Dermatologische Einschätzung der Hauterscheinungen.

Einholen von Informationen über Produktions- und Versandbedingungen.

Umwelttoxikologische Analyse von Stoffproben, entsprechend gezieltes Humanbiomonitoring bei der Patientin und ggf. ihren Kollegen.

Vorübergehender Expositionsstopp, evtl. Reexpositionsversuch.

Exploration der Kindheit der Patientin.

Körperbeschwerden, die vom Betreffenden auf eine Belastung mit Holzschutzmitteln zurückgeführt werden, können organisch/toxikologisch oft nicht erklärt werden (Teil 1),

weil

eine organische Gesundheitsschädigung durch Holzschutzmittel bisher nicht nachgewiesen werden konnte (Teil 2).

Teil 1 ist richtig, Teil 2 ist falsch.

Teil 2 ist richtig, Teil 1 ist falsch.

Beide Teile sind falsch.

Beide Teile sind richtig, die Verknüpfung ist falsch.

Beide Teile sind richtig, die Verknüpfung ist richtig.