Die anatomische Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) stellt mittlerweile ein Standardverfahren zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität bei Erwachsenen dar. Bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen wurden aufgrund der Nähe zur distalen femoralen Wachstumsfuge bisher v. a. dynamische Techniken zur Rekonstruktion des MPFL beschrieben. Eine anatomische Rekonstruktion setzt die Kenntnis des femoralen Insertionspunktes des MPFL zur distalen femoralen Wachstumsfuge voraus.

Die Behandlung der kindlichen Patellaluxation stellt aufgrund der offenen Wachstumsfugen eine Besonderheit dar. Historisch wurden verschiedene weichteilige Operationsmethoden wie laterales Release, mediale Raffung oder die Operation nach Goldthwait beschrieben [3, 5, 9, 21, 22]. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass diese operativen Therapien eine hohe Rezidivrate aufweisen [1, 20, 29]. Neben der Trochleadysplasie [11] gilt die Insuffizienz des MPFL als wesentlicher Risikofaktor einer patellofemoralen Instabilität und einer daraus resultierenden habituellen Patellaluxation. Daher hat sich die Rekonstruktion des MPFL zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität bei Erwachsenen durchgesetzt [2, 6, 7, 24].

Die Behandlung der kindlichen Patellaluxation stellt eine Besonderheit dar

Bei Kindern mit offenen Wachstumsfugen ist die MPFL-Rekonstruktion aufgrund der Nähe der Wachstumsfuge zur femoralen Insertion des MPFL jedoch noch nicht die Therapie der Wahl [12, 17, 28]. Bisher finden sich in der Literatur widersprüchliche Aussagen bezüglich der Relation der femoralen Insertion des MPFL zur distalen femoralen Wachstumsfuge.

Shea et al. [26] versuchten zu zeigen, dass die femorale MPFL-Insertion proximal der Wachstumsfuge liegt. Dagegen fanden Ladd et al. [15] die femorale MPFL-Insertion auf MRT-Bildern distal der Fuge. Eine Studie von Kepler et al. [14] zeigte in 86% der untersuchten MRT-Bilder femorale Insertion des MPFL distal der Fuge. Somit ist die Relation der femoralen Insertion des MPFL zur distalen femoralen Wachstumsfuge bei Kindern und Jugendlichen noch nicht endgültig geklärt.

Ziel dieser Studie war deshalb die Bestimmung der Relation der femoralen Insertion des MPFL zur Wachstumsfuge, da dies einen erheblichen Einfluss auf die operative Technik der MPFL-Rekonstruktion bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen hat.

Material und Methoden

Röntgenbilder des Kniegelenks in 2 Ebenen von 27 Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen und patellofemoraler Instabilität wurden untersucht. Die Aufnahmen erfolgten stehend in 30° Kniebeugung. Eingeschlossen wurden seitliche Röntgenbilder mit exakt aufeinander projizierten posterioren Femurkondylen. Jedes Röntgenbild war mit einem Maßstab versehen. Alle Messungen wurden mit der PACS-Software („picture archiving and communication system“) durchgeführt. Zur Bestimmung des femoralen Insertionspunktes des MPFL wurden die Methoden nach Schöttle [25] und nach Redfern [23] unabhängig voneinander auf den seitlichen Röntgenbildern angewandt (Abb. 1). Anschließend wurde der Abstand des femoralen Insertionspunktes zur Wachstumsfuge ermittelt. Auf dem a.p.-Röntgenbild wurde der Abstand zwischen dem am weitesten medial liegenden Punkt der Wachstumsfuge und dem Fugenzentrum mit Hilfe von an den Punkten angelegten Tangenten bestimmt (Abb. 2).

Abb. 1
figure 1

Bestimmung des femoralen Insertionspunktes des medialen patellofemoralen Ligaments nach Schöttle (roter Punkt) und nach Redfern (schwarzer Punkt) auf dem seitlichen Röntgenbild. (Nach [18])

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Abb. 2
figure 2

Bestimmung des Ausmaßes der Kurvatur auf dem a.p.-Röntgenbild durch Messung des Abstands zwischen dem am weitesten medial liegenden Punkt der Wachstumsfuge und dem Fugenzentrum. (Nach [18])

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Um den femoralen Insertionspunkt vom seitlichen Bild auf die a.p.-Ebene zu übertragen, wurden die beiden ermittelten Werte (Abstand des am weitesten medial liegenden Punktes der Fuge – Fugenzentrum auf der a.p.-Ebene; Abstand femoraler Insertionspunkt – Wachstumsfuge auf der seitlichen Ebene) voneinander subtrahiert.

Ergebnisse

Das mittlere Alter der 27 Kinder und Jugendlichen (10 Jungen, 17 Mädchen) mit offenen Wachstumsfugen lag bei 14,3 Jahren (Range: 12–16 Jahre). Der projizierte femorale Insertionspunkt auf dem seitlichen Röntgenbild lag 3,2 mm (Range: 1,2–5,8 mm) proximal der Wachstumsfuge. Der Abstand zwischen dem am weitesten medial liegenden Punkt der Fuge und dem Zentrum der Wachstumsfuge auf dem a.p.-Röntgenbild lag bei 9,9 mm (Range: 4,1–12,0 mm). Der auf die a.p.-Ebene projizierte Insertionspunkt wurde durch Subtraktion der beiden Werte ermittelt. Der so bestimmte femorale Insertionspunkt des MPFL auf der seitlichen Ebene betrug 6,4 mm (2,9–8,5 mm) distal der Wachstumsfuge.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie [18] zeigen, dass die femorale Insertion des MPFL distal der medialen femoralen Wachstumsfuge liegt. Im Gegensatz zu unserer Studie vermuteten Shea et al. [26] die femorale Insertion 2–5 mm proximal der Fuge. Die unterschiedlichen Ergebnisse sind dadurch zu erklären, dass Shea et al. [26] die konkave Anatomie der Wachstumsfuge nicht beachtet haben (Abb. 3).

Die femorale Insertion des MPFL liegt distal der medialen femoralen Wachstumsfuge

Craig et al. [10] konnten in ihrer MR-tomographischen Studie zeigen, dass die distale femorale Wachstumsfuge eine von superior betrachtet ausgeprägte konkave Krümmung aufweist. Während der laterale Anteil der Wachstumsfuge eine elliptische Form hat, entspricht die Form des medialen Anteiles mehr einer Halbkugel (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Die MRT-Aufnahme des Kniegelenks zeigt die konkave Anatomie der distalen femoralen Wachstumsfuge. (Nach [18])

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Da auf der seitlichen Röntgenaufnahme nur die zentrale Ebene der Wachstumsfuge dargestellt wird, suggeriert die seitliche Ebene einen proximalen Insertionspunkt in Relation zur Fuge. Die intraoperativen Bildwandleraufnahmen bestätigen diese Annahme (Abb. 4 a). Projiziert man den Insertionspunkt auf die a.p.-Ebene, zeigt sich derselbe Punkt distal der Fuge (Abb. 4 b).

Abb. 4
figure 4

a Da auf der seitlichen Röntgenaufnahme nur die zentrale Ebene der Wachstumsfuge dargestellt wird, suggeriert die seitliche Ebene einen proximalen Insertionspunkt des medialen patellofemoralen Ligaments in Relation zur Fuge. b Projiziert man den Insertionspunkt auf die a.p.-Ebene, zeigt sich derselbe Punkt distal der Fuge. (Nach [18])

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Die Ergebnisse unserer Studie werden bestätigt durch die Ergebnisse der Studie von Kepler et al. [14]. Die Autoren maßen auf MRT-Bildern den Abstand der femoralen Insertion des MPFL von der medialen distalen femoralen Wachstumsfuge und fanden die femorale Insertion im Durchschnitt 5 mm distal der Fuge. LaPrade et al. [16] und Baldwin et al. [4] bestätigten in Kadaverstudien ebenfalls die distale Lage des femoralen Insertionspunktes des MPFL in Relation zur distalen femoralen Wachstumsfuge.

Die Beachtung des anatomischen Insertionspunktes ist von großer Wichtigkeit, da eine zu proximale femorale Insertion in einer Spannungszunahme des MPFL-Transplantats in Kniebeugung resultiert [2] und als Hauptrisikofaktor für das Versagen der MPFL-Rekonstruktion gilt [6, 8, 13, 27].

Operative Technik

Nach diagnostischer Arthroskopie wird eine schräge Inzision über dem Pes anserinus durchgeführt. Die Grazilissehne wird mit dem Sehnenstripper entnommen und an beiden Enden armiert.

Die mediale Patellafacette wird unter Schonung der Gelenkkapsel präpariert. Mit einem 4-mm-Bohrer wird ein V-förmiger Bohrkanal im Bereich der superomedialen Patella angelegt. Das Transplantat wird durch den Bohrkanal gezogen (Abb. 5). Anschließend wird es zwischen der zweiten und dritten Kapselschicht zur femoralen Insertion zwischen Tuberculum adductorium und medialem Epikondylus durchgezogen.

Abb. 5
figure 5

Das Transplantat wird durch den V-förmigen Bohrkanal im Bereich der superomedialen Patella gezogen. (Nach [19])

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Die femorale Insertion des MPFL wird unter Bildverstärker identifiziert (Abb. 4 b). Ein Kirschner-Draht wird unter BV-Kontrolle und unter Schonung der distalen femoralen Wachstumsfuge vorgebohrt (Abb. 6). Der laterale Austrittspunkt des K-Drahtes sollte anterior liegen, um eine Verletzung der Popliteussehne oder der poplitealen Gefäße zu vermeiden. Über den Kirschner-Draht wird ein blinder Tunnel in ausreichender Tiefe gebohrt. Das Transplantat wird nun in den femoralen Tunnel eingezogen und in 30° Knieflexion unter sorgfältigem Weichteilbalancing mit einer resorbierbaren Interferenzschraube fixiert (Abb. 7).

Abb. 6
figure 6

Ein Kirschner-Draht wird unter BV-Kontrolle und unter Schonung der distalen femoralen Wachstumsfuge nach anterolateral vorgebohrt. (Nach [19])

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Abb. 7
figure 7

Bildwandlergestützte Fixation des Transplantats distal der Wachstumsfuge mit einer bioresorbierbaren Interferenzschraube. (Nach [19])

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Eigene Ergebnisse

Ingesamt 21 Kinder und Jugendliche (mittleres Alter: 12,2 Jahre), die eine MPFL-Rekonstruktion erhalten haben, konnten nachuntersucht werden. Nach einem Follow-up von mindestens 2 Jahren zeigten sich postoperativ gute bis sehr gute Ergebnisse. Vierzehn Patienten waren sehr zufrieden, vier zufrieden und drei teilweise zufrieden. Eine Reluxation trat bei keinem Patienten auf.

Postoperativ zeigten sich gute bis sehr gute Ergebnisse

Ein postoperatives Fehlwachstum, insbesondere eine Varisierung der Beinachse als mögliche Folge einer Fugenverletzung, fand sich nicht. Der Kujala-Score verbesserte sich signifikant von 72,8 (37–87) präoperativ auf 92,8 (74–100) postoperativ. Vierzehn Patienten konnten nach der Operation wieder ihren gewohnten Sport ausüben.

Drei Patienten konnten nach der MPFL-Rekonstruktion ein höheres Aktivitätslevel erreichen als präoperativ. Vier Patienten zeigten postoperativ ein geringeres Aktivitätslevel als präoperativ. Der Tegner-Aktivitätsscore sank geringfügig nichtsignifikant von 6,1 (3–9) präoperativ auf 5,8 (3–9) postoperativ.

Fazit für die Praxis

  • Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die femorale Insertion des MPFL distal der Wachstumsfuge liegt.

  • Da eine zu proximale Insertion eine erhöhte Spannung des Transplantats in Kniebeugung zur Folge hat und damit zu einer retropatellaren Druckerhöhung führt, sollte die distale Lage der femoralen Insertion in Relation zu Wachstumsfuge bei der MPFL-Rekonstruktion bei Kindern und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen berücksichtigt werden.

  • Die beschriebene anatomische Technik der MPFL-Rekonstruktion ist auch bei noch nicht abgeschlossenem Wachstum eine sichere Operationsmethode mit guten bis sehr guten Ergebnissen.