Die Anamnese und klinische Untersuchung bilden die Basis jeder Diagnostik. Die dabei erhaltenen Informationen und erhobenen Befunde führen zu einer klinischen Verdachtsdiagnose. Um diese zu bestätigen oder konkurrierende Diagnosen auszuschließen, werden häufig bildgebende Verfahren eingesetzt. Die Indikation zu bildgebenden Verfahren ist diagnose- und lokalisationsabhängig. Für die in der klinischen Praxis häufige (Verdachts)diagnose einer Läsion der Rotatorenmanschette kommen für die bildgebende Diagnostik als Primärmittel das konventionelle Röntgen und die Sonographie zum Einsatz. Für erweiterte spezielle Fragestellungen kann man auf die MRT und Arthro-MRT zurückgreifen.

Konventionelle Röntgendiagnostik

Die klinisch relevanten Fragestellungen sind:

  • Gibt es Hinweise auf eine knöcherne Konstellation, die zum Rotatorenmanschettendefekt disponiert? Hierzu gehören die Form und Neigung des Akromions, die offenen metamesoakromialen oder mesobasiakromialen Apophysenfugen mit mobilen Akromionfragmenten und die sehr seltene kongenitale subakromiale Stenose.

  • Gibt es Veränderungen, die schon auf eine länger bestehende Defektbildung schließen lassen? Hierzu gehören der Hochstand des Humeruskopfes mit unterbrochener Maloney-Linie, zystisch-erosive und sklerosierende Veränderungen am Tuberculum majus und dem anatomischen Hals, Sklerosierungen an der Unterfläche des Akromions und die Ausbildung von enthesopathischen Spornen an der Vorder-/Unterfläche des Akromions, der Insertionszone des korakoakromialen Bandes.

Standardprojektionen

a.-p.-Projektion nach Grashey

Bei der sog. echte a.-p.-Projektion nach Grashey liegt das Schulterblatt annähernd parallel zum Film. Der Körper des Patienten wird dabei gegenüber einer a.-p.-Aufnahme in der Körperfrontalebene um etwa 30°–45° zur Richtung der darzustellenden Schulter gedreht. Das Ausmaß richtet sich nach der Stellung der Schulterblätter. In dieser Projektion wird der Gelenkspalt frei dargestellt. Um die vertikale Zentrierung des Humeruskopfes gegenüber der Pfanne beurteilen zu können, muss eine Aufnahme bei stehendem oder sitzendem Patienten mit herabhängendem, nicht unterstütztem Arm erfolgen. Der Strahlengang ist dabei gering absteigend (ca. 10°).

Der Humeruskopf steht in Neutral- und Außenrotation des Gelenks so der Pfanne gegenüber, dass eine fiktive Linie (Abb. 1) – in Analogie zur Ménard-Shenton-Linie an der Hüfte – nicht unterbrochen ist. Dies ist ein Maß für die vertikale Zentrierung. Diese Linie, von Bandi [2] als Halslinie beschrieben, wird gelegentlich auch als Maloney-Linie bezeichnet. Sie darf nicht mit dem Maloney-Bogen in der transthorakalen Aufnahme, einem Hinweis auf eine Schulterluxation [14], verwechselt werden.

Abb. 1
figure 1

a.-p.-Röntgenbild der Schulter mit eingezeichneter Kopf-Hals-Linie nach Bandi (auch sog. Maloney-Linie)

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Eine unterbrochene Bandi- oder Maloney-Linie ist ein Hinweis auf kraniale Dezentrierung. In Innenrotation ist diese Linie durch die birnenförmige Kopfdarstellung nicht so gut beurteilbar.

Es gibt zur a.-p.-Aufnahme verschiedene Empfehlungen zur Rotationsstellung des Arms. Sinnvollerweise erfolgt sie in Neutralrotationsstellung des Arms, da so sowohl die vertikale Gelenkzentrierung wie das Tuberculum majus besser zu beurteilen sind. Bei besonderen Fragestellungen, v. a. nach Traumen oder bei einer Tendinosis calcarea, kann sie als Aufnahme in Innenrotation und/oder Außenrotation angefertigt werden.

Es gibt biomechanische Untersuchungen, die zeigen, dass der Ausfall des Supraspinatusmuskels, wie er bei einem Defekt der Supraspinatussehne vorliegt, nicht zu einer signifikanten Vermehrung des Drucks am Schulterdach führt [88].

Dies lässt implizit darauf schließen, dass in solchen Fällen auch noch kein Höhertreten des Humeruskopfes zu erwarten ist, was auch der klinischen Empirie entspricht und von van de Sande et al. [67] bestätigt wurde. Der Hochstand des Humeruskopfes (Abb. 2) ist in der Regel beweisend für den Defekt von mehr als einer Rotatorensehne. Der akromiohumerale Abstand beträgt normalerweise zwischen ca. 9 und 14 mm. Werte unter 7 mm sind ein Hinweis auf eine biomechanisch relevante, mehr als nur eine Rotatorensehne (meist die Supraspinatussehne) umfassende Defektbildung. Bei einem glenohumeralen Abstand von weniger als 5 mm ist es sehr unwahrscheinlich, dass ein Rotatorenmanschettendefekt operativ noch rekonstruierbar ist.

Abb. 2
figure 2

a.-p.-Röntgenbild der Schulter mit Hochstand des Humeruskopfes

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Nach Deutsch et al. [12] zeigen Schultern mit klinischer Impingementsymptomatik schon im Stadium vor dem Eintreten eines kompletten Defektes bei den ersten 40° der Armhebung eine dynamische Dezentrierung. Dies gilt umso mehr für Schultern, die schon einen kompletten Defekt aufweisen. Dies ist unter klinisch-praktischen Bedingungen bildgebend nicht so zu erfassen, wie in den wissenschaftlichen Untersuchungen. Hilfreich kann jedoch die Aufnahmetechnik nach Leclerc sein, bei der ein normales a.-p.-Bild angefertigt wird, währenddessen der Patient versucht, gegen den Widerstand eines um die Arme und den Körper gelegten Bandes, den Arm zu heben. Man kann dabei sowohl ungewöhnlich ausgeprägte Dezentrierungen bei zuvor in Ruhe noch zentrierten Gelenken sehen als auch in Einzelfällen die Zentrierung eines zuvor dezentrierten Gelenkes, d. h. eine bessere motorische Kontrolle unter Willküraktivität der Muskulatur. Dies kann auch bei der Entscheidung zu Operation bei einem großen Rotatorenmanschettendefekt hilfreich sind.

Transaxilläre Aufnahme

Die transaxilläre Aufnahme (Abb. 3) kann sowohl beim liegenden wie beim sitzenden Patienten angefertigt werden. Sie sollte in definierter skapularer oder frontaler Ebene bei ca. 80–100° abduziertem Arm angefertigt werden. Sie ist bei frisch verletzten Gelenken auch in geringerer Abduktion möglich. Sie stellt gut die horizontale Zentrierung sowohl des Humeruskopfes gegenüber der Pfanne wie auch der lateralen Klavikula auf das Akromion dar. Auch Läsionen des vorderen und hinteren Pfannenrandes sowie des Tuberculum minus sind gut beurteilbar. Weiterhin sind am Akromion in dieser Aufnahme gut die evtl. offenen Fugen der akromialen Apophysen darstellbar (Abb. 4).

Abb. 3
figure 3

Transaxilläre Aufnahme der Schulter

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Abb. 4
figure 4

Offene metamesoakromiale Apophysenfuge im transaxillären Röntgenbild

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Auch kann man in der transaxillären Aufnahme ebenso wie in der Y-Aufnahme das korakohumerale Intervall ausmessen. Hier ist ebenfalls eine signifikante Verminderung beweisend für einen 2-Sehnen-Defekt des Supraspinatus- und Subskapularisanteils der Rotatorenmanschette.

Die Degeneration der Rotatorenmanschette führt mit der Ausbildung von v. a. artikulärseitigen Partialdefekten zu typischen Veränderungen an der Kapsel-Sehnen-Insertionsfläche am Tuberculum majus und dem anatomischen Hals, eine Region, die man heute auch als sog. Footprint der Rotatorenmanschette bezeichnet. Nach Befunden von Cotton [10] in Korrelation von Sektionsbefunden von Rotatorendefekten mit röntgenologischen Veränderungen am Humeruskopf und Akromion bestehen zystische, subkortikale Veränderungen in den oberen Anteilen des anatomischen Halses, Sklerosierungen und Erosionen am Tuberculum majus sowie unregelmäßige Kortikaliszeichnung am Tuberculum majus sowie eine Vertiefung des Sulkus zwischen Tuberculum majus und knorpeliger Gelenkfläche. Diese Veränderungen sind alle in der echten a.-p.-Aufnahme gut darstellbar. Auch die Sklerosierung der Akromionunterfläche bis zur Neoarthrosbildung sowie der apositionelle Knochenanbau am Akromion sind z. T. in der a.-p.-Aufnahme (Abb. 5) darstellbar. Meistens werden sie aber in der Y-Aufnahme besser abgebildet.

Abb. 5
figure 5

Sklerosierung der Akromionunterfläche mit beginnender Azetabulisierung im a.-p.-Röntgenbild der Schulter

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Reaktive Veränderungen am Humeruskopf in Form von prätuberkulären Zysten und Sklerosierungen am Tuberculum majus sind ebenfalls in der a.-p.-Aufnahme sichtbar. Zur speziellen Darstellung der anterioren Sporne am Akromion wurde von Rockwood [65] die a.-p.-Aufnahme in 30° abgesenktem Strahlengang angegeben.

Y-Aufnahme

In der Y-Aufnahme (Abb. 6) kann auch die Form des Akromions beurteilt und evtl. Sporne an der Vorder-/Unterkante des Akromions können sichtbar gemacht werden. Sie geht auf die sog. Cavitas-en-face Aufnahme von Wijnblath [86] zurück. Bei dieser Aufnahme wird der Patient mit der lateralen Schulterkontur so vor den Film gedreht, dass die Längsachse des Schulterblatts etwa parallel zum Strahlengang läuft. Der Strahlengang ist dabei etwas abwärts gerichtet (ca. 10–15°, ggf. bei stark hängendem oder hochgezogenem Schulterblatt adaptiert). Diese Aufnahme bildet mit der gegabelten Darstellung von Spina scapulae und Akromion dorsal und dem Processus coracoideus ventral die obere Hälfte eines Y. Die untere Hälfte bildet der Skapulakörper. Sie stellt sowohl die horizontale Zentrierung von Humeruskopf und Pfanne als auch die knöchernen Begrenzungen des korakoakromialen Bogens und damit des Supraspinatusausgangskanals dar. Diese Aufnahme wird deshalb in der englischen Literatur auch als sog. „outlet-view“ bezeichnet. Die – nicht unumstrittene – Klassifizierung der Akromionformen nach Bigliani [3] wird anhand dieser Aufnahme vorgenommen. Die Aufnahme ist stark von der korrekten Projektion abhängig und stellt die höchsten Anforderungen an das radiologische Assistenzpersonal.

Abb. 6
figure 6

Sog. Y-Aufnahme (axial-laterale Projektion) mit Typ-I-Akromion nach Morrison und Biglianit

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a.-p.-Aufnahme in Abduktion und Außenrotation

Die a.-p.-Aufnahme in Abduktion und Außenrotation (Abb. 7) projiziert den bei der sog. echten a.-p.-Aufnahme des GH-Gelenks meist nicht einsehbaren Gelenkspalt des AC-Gelenks, da das Schulterblatt dabei einerseits auf dem Thorax retrahiert wird und andererseits in der Frontalebene kippt. Sie erlaubt neben der transaxillären Aufnahme ebenfalls eine Beurteilung des Akromions hinsichtlich nicht verknöcherter Apophysenfugen. Zudem wird durch die Außenrotation des Humerus das Tuberculus minus randbildend und beurteilbar.

Abb. 7
figure 7

a.-p.-Abduktions-Außenrotationsaufnahme der Schulter mit frei projiziertem AC-Gelenk (hier mit lateraler Klavikulaosteolyse)

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AC-Gelenk-Zielaufnahme nach Zanca

Die AC-Gelenk-Zielaufnahme nach Zanca [89] (Abb. 8) erfolgt als a.-p.-Aufnahme (Körperquerachse parallel zum Film) mit ansteigendem Strahlengang von 10°. Dadurch wird der Gelenkspalt frei projiziert.

Abb. 8
figure 8

a.-p.-Zielaufnahme des AC-Gelenks mit ansteigendem Strahlengang nach Zanca, hier mit hypertropher AC-Arthrose

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Konventionelle Arthrographie

Die Möglichkeit, den Gelenkbinnenraum durch Injektion einer kontrastverstärkenden Substanz dazustellen, wurde von Oberholzer [54] (zunächst mit Luft als Kontrastmittel) in der Diagnostik nach Schulterluxationen als Arthrographie inauguriert. Lindblom u. Palmer [42] führten die Arthrographie mit jodhaltigen Kontrastmitteln an der Schulter ein. Durch intraartikuläre Injektion von jodhaltigen Kontrastmitteln und ggf. zusätzlich Luft als Doppelkontrastarthrographie [20, 60] kann die Intaktheit der Rotatorenmanschette überprüft werden. Tritt Kontrastmittel (und ggf. Luft) in die Bursa subacromialis und/oder subdeltoidea aus (Abb. 9), ist die kontinuitätstrennende Läsion der Rotatorenmanschette bewiesen.

Abb. 9
figure 9

Konventionelle Doppel-Kontrast-Arthrographie der Schulter: Feiner Kontrastmittelaustritt in die Bursa subacromialis

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Sie ist eine minimal-invasive Methode, die mit dem inhärenten, wenn auch sehr kleinen Risiko von Infektionen, allergischen Kontrastmittelreaktionen oder jodinduzierten Schilddrüsenüberfunktionen bei disponierten Personen behaftet ist [53].

Die konventionelle Arthrographie tritt im Praxis- und Klinikalltag heute zunehmend in den Hintergrund gegenüber MRT und Sonographie und ist in verschiedenen Institutionen in der Rotatorenmanschettendiagnostik heute schon überhaupt nicht mehr gebräuchlich. Sie ist mehrheitlich nur noch Reservemethode, wenn z. B. bei Schrittmacherträgern kein MRT durchgeführt werden kann und die Sonographie keine sichere Aussage erlaubt. Sie kann dann sinnvollerweise mit einer CT kombiniert werden.

Sonographie

Die klinisch relevanten Fragestellungen sind:

  • Ist die Rotatorenmanschette in der Kontinuität erhalten?

  • Gibt es Hinweise auf eine partielle oder komplette Defektbildung?

  • Wie weit ist der Stumpf einer defekten Rotatorensehne retrahiert?

  • Zeigt die Bursa subacromialis/subdeltoidea Entzündungszeichen?

  • Wie ist der Zustand der Muskulatur?

Die Domäne der Ultraschalldiagnostik sind Weichteilveränderungen, die an der Schulter v. a. an der Rotatorenmanschette, der langen Bizepssehne und der Bursa subacromialis/subdeltoidea zu erwarten sind. Standard ist heute die Untersuchung mit 7,5- bis 11-MHz-Linear-Schallköpfen. Bei noch höheren Frequenzen nimmt zwar die Auflösung weiter zu, die Eindringtiefe kann aber bei kräftigen Patienten schon an ihre kritische Grenze geraten. Durch die bei höheren Frequenzen zunehmende Streuung verlieren die Bilder oft auch an Prägnanz. Insofern ist die Untersuchung mit 10-MHz-Linearschallkopf ein guter Kompromiss. Bei der Untersuchung muss die Schallkopfpositionierung die Überlagerung von Teilen der Rotatorenmanschette durch das Akromion berücksichtigen und durch geeignete Technik umgehen [27]. Bei Untersuchung nach den Empfehlungen des Arbeitskreises „Stütz- und Bewegungsorgane“ der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) können alle relevanten Anteile der Rotatorenmanschette, der langen Bizepssehne und der periartikulären Schleimbeutel dargestellt werden (Abb. 10). Ergüsse sind gut und reproduzierbar zu erfassen.

Abb. 10
figure 10

Sonographie in korakoakromialer Schallkopfposition I (transversal) Pos. I: In der linken Bildhälfte ist die lange Bizepssehne sichtbar, rechts daneben die Supraspinatussehne

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Auch das AC-Gelenk ist darstellbar (Abb. 11). Hingegen ist der Diskus ist nicht reproduzierbar beurteilbar [29], ebensowenig wie im MRT.

Abb. 11
figure 11

Darstellung des AC-Gelenkes in Schallkopfposition parallel zur lateralen Klavikula

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Nur die Sonographie bietet die Möglichkeit, im Echtzeitverfahren am bewegten Gelenk zu untersuchen. Die modernen Bewegungsstudien in offenen MRT-Geräten sind bislang nur pseudodynamische Abbildungen.

Mit der dynamischen Muskelsonographie [4] sowie der Querschnitts- und Dickenmessung [36] sind neben dem MRT zusätzliche Möglichkeiten gegeben, die Funktionsfähigkeit der Muskulatur (z. B. bei einem Rotatorenmanschettendefekt) zu erfassen. Eine zuverlässige sonographische Beurteilbarkeit der Gewebequalität (fettige Degeneration) der Muskulatur wird bislang kritisch beurteilt [72].

Als Kriterien des Rotatorenmanschettendefekts gelten formale und strukturelle Veränderungen, d. h. Echoveränderungen im Sinne echoarmer und echoreicher Zonen sowie dynamische Veränderungen bei der Untersuchung am bewegten Gelenk [27], bei denen flottierende Einziehungen und Aufwulstungen der Sehnenoberfläche sichtbar sind, die es bei normalen Rotatorenmanschetten nicht gibt. Eine unspezifische Veränderung ist eine Verbreiterung der Bursa subacromialis, die normalerweise 1 mm (max. 2 mm) breit ist (Abb. 12) und auch bei Subakromialsyndromen mit noch intakten Rotatorensehnen auftreten kann.

Abb. 12
figure 12

Bursaverbreiterung

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Formale Veränderungen

  • Die sog. Konturumkehr, d. h. die normalerweise kranial konvexe Kontur der Rotatorenmanschette ist konkav verändert oder zumindest abgeflacht (Abb. 13).

 

Abb. 13
figure 13

Konturumkehr der Oberflächenlinie der Rotatorenmanschette bei RM-Defekt (Pos. II: TM: Tuberculum majus; SSP: Supraspinatussehne)

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  • Die gut konturierte Grenzlamelle der Bursa subacromialis ist unterbrochen.

  • Die Rotatorenmanschette ist verschmälert (Abb. 14).

 

Abb. 14
figure 14

Verschmälerung der prätuberkulären Rotatorenmanschette in longitudinaler Schallkopfposition (korakoakromiale Position II)

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  • Es gibt eine Stufe in der Grenzschicht.

  • Sichtbare Diskontinuität der Rotatorenmanschette mit angrenzendem wieder (annähernd) normalem RM-Gewebe (Abb. 15a). Fehlende Darstellung der Rotatorenmanschette: Im gesamten, dargestellten Bildausschnitt ist keine Rotatorenmanschette erkennbar.

 

Abb. 15
figure 15

a Echoarme bis echofreie Unterbrechung der Rotatorenmanschettendarstellung als sichtbare Diskontinuität. b Echoarme Zone in der Rotatorenmanschette

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Strukturelle oder Echogenitätsveränderungen

  • Echoarme Zone: Sie repräsentiert die Defektzone (Abb. 15b) und darf nur diagnostiziert werden, wenn angrenzend eine Rotatorenmanschettenstruktur vorhanden ist. Die echoarmen Zonen entstehen leicht als Artefakte durch die gewölbte Oberfläche der Rotatorenmanschette und bei Schallkopfverkippung [23].

  • Echoreiche Zone: Sie repräsentiert nach Katthagen [37] die Randzonen von Defektarealen, deren gestörte Fasertextur die Hyperechogenität hervorrufen soll.

Ansonsten repräsentieren echoreiche Zonen, v. a. wenn sie mit Schallschatten einhergehen, Kalkdepots in den Sehnen oder knöcherne Fragmente z. B. nach Sehnenausrissen.

Tab. 1 zeigt, dass schon mit der Technik der zweiten Hälfte der 1980er Jahre sehr brauchbare Ergebnisse in der Diagnostik von kompletten oder Totaldefekten erzielt werden konnten.

Tab. 1 Ergebnisse der Schultersonographie mit Operation (OP) oder Arthrographie (AG) als Referenzverfahren bei kontinuitätstrennenden Totaldefekten (TD) bzw. -rupturen (TR) und Partialdefekten (PD)
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Nur wenige Autoren beschäftigen sich bis zu Beginn dieses Jahrtausends mit den inkompletten oder Partialdefekten. Die neuere Literatur zeigt jedoch, dass auch diese mit brauchbarer Zuverlässigkeit zu erfassen sind.

Die Resultate der Schultersonographie bei Rotatorenmanschettendefekten werden in der Literatur unterschiedlich beurteilt. Dies geht v. a. auf unterschiedliche Kriterien, aber auch auf unterschiedliche Erfahrung der Autoren und zum Teil nur sehr kleine Untersuchungsserien zurück. Die meisten Autoren geben Werte für Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik von Totaldefekten von ca. 80–100% an [6, 11, 15, 24, 25, 28, 41, 43, 44, 47, 56, 62, 71, 75].

Autoren mit mehr als 150 untersuchten Patienten haben ausnahmslos Ergebnisse mit einer Sensitivität in der Detektion von Totaldefekten von ca. 90% und besser [24, 28, 71, 85]. Autoren, die deutlich schlechtere Ergebnisse bis hin zu Sensitivitätswerten von unter 60% beschreiben, erwähnen einerseits, selbst nur wenig Erfahrung mit der Methode zu haben, oder die Serien sind sehr klein (<50 Patienten oder <20 Patienten mit RM-Defekten) [83, 48]. Auch die Reproduzierbarkeit der sonographischen Ergebnisse bei RM-Defekten ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers [55].

Für Partialdefekte schwanken die Angaben für die Sensitivität beträchtlich zwischen 41% und 93%, zumal sich nur wenige Autoren damit beschäftigt haben [6, 17, 24, 28, 63, 75, 82, 85].

Fast allen Studien ist gemeinsam, dass die Sensitivität der Ultraschalldiagnose von Rotatorenmanschettendefekten niedriger ist als die Spezifität, d. h. die Ausschlussdiagnostik ist zuverlässiger als die Erkennung von Defekten. Ursächlich hierfür ist eine gewisse Rate von falsch-positiven Befunden durch Fehlbeurteilung von Echoveränderungen.

Beurteilung der postoperativen Rotatorenmanschette

Die sonographische Beurteilung der Rotatorenmanschette ist postoperativ erschwert, die üblichen Kriterien greifen nur zum Teil. Die Diagnose eines Rezidivpartialdefekts ist nur ausnahmsweise zu stellen. Im Nahtbereich findet sich üblicherweise eine erhebliche Inhomogenität des Echos, möglicherweise noch zusätzlich alteriert durch nichtresorbierbares Nahtmaterial. Die kraniale Kontur der Rotatorenmanschette ist aufgrund der meist leicht dystopen Reinsertion ebenso wie das Kaliber nicht sicher als Defektkriterium brauchbar. Trotzdem ist mit hoher Sicherheit ein Rezidivtotaldefekt in der Regel feststellbar [19, 59, 87], wenn man diese Limitierungen berücksichtigt.

Computertomographie

Die Computertomographie stellt gut die knöchernen Relationen dar, insbesondere auch die Stellung von Kopf und Pfanne zueinander in der Transversalebene. Die Auflösung ist – v. a. mit den Spiral-CTs der neuesten Generation – wesentlich besser als diejenige des MRT und die Aufnahmezeiten sind kürzer.

Die native CT erlaubt keine zuverlässige Aussage über Defekte der Rotatorenmanschette. Allerdings lässt sie gut die Trophik und ggf. die Verfettung der Rotatorenmanschette beurteilen. Die heute allgemein gebräuchliche Klassifikation der Atrophie der Rotatorenmuskeln geht auf CT-Untersuchungen von Goutallier et al. [21] zurück:

  • Grad 0: Intaktes Muskelgewebe

  • Grad I: Muskelgewebe mit vereinzelten fettigen Einlagerungen

  • Grad II: deutliche Verfettung, aber noch mehr Muskel als Fett

  • Grad III: erhebliche Verfettung, gleich viel Fett wie Muskel

  • Grad IV: fortgeschrittene fettige Degeneration, mehr Fett als Muskel

Für eine zuverlässige Aussage hinsichtlich des Rotatorensehnenstatus bedarf es der zusätzlichen Arthrographie. Die CT-Arthrographie ist in Frankreich noch weit verbreitet zur Diagnostik des RM-Defekts, im Rest der Welt wird der Sonographie und dem MRT der Vorzug gegeben.

Ergebnisse mit der CT-Arthrographie: Eine aktuelle Studie von Charousset et al. [9] zeigte für komplette Defekte eine Sensitivität von 99% bzw. 97,4% für Supra- bzw. Infraspinatus-Defekte und eine Spezifität von 100 bzw. 99,5% für diese beiden Sehnen. Für den Subskapularisanteil der RM betrug die Sensitivität 64,7 und die Spezifität 98,2%.

Diese Ergebnisse sind deutlich besser als die von Bachmann al. [1], die für komplette oder Totaldefekte nur eine Sensitivität der Arthro-CT von 71% fanden, was möglicherweise auf den Einsatz hochauflösender, moderner Spiral-CTs zurückzuführen ist.

MRT

Rotatorenmanschettenerkrankungen oder -verletzungen stellen die häufigste Indikation zur MRT an der Schulter dar. Die klinisch relevanten Fragestellungen sind dieselben wie bei der Sonographie. MRT-Untersuchungen sollten mit klaren Fragestellungen erfolgen. Ein Einsatz als Screeningmethode ist aufgrund der hohen Kosten nicht zu verantworten. Bei unklarer klinischer Situation oder Fragestellung wie Schulterschmerz ist das Ergebnis der MRT in der Regel enttäuschend [5, 79].

Die MRT kann multiplanar in allen Raumebenen erfolgen. Die MRT ist prinzipiell in der Lage, alle pathologischen Veränderungen an Schulterhaupt- und -eckgelenk sowie den umgebenden Weichteilen abzubilden, mit einer gewissen Einschränkung der kortikalen Veränderungen und der Tendinosis calcarea, da der Kalk in allen Untersuchungssequenzen des MRT kein Signal gibt. Die Domäne der MRT ist die gute Differenzierung der Strukturen. Keine andere Methode hat eine solche Diskriminierungsfähigkeit für unterschiedliche Gewebe. Insofern ist die MRT neben der direkten Darstellung von Läsionen der Rotatorenmanschette und den begleitenden Veränderungen der Bursa subacromialis die ideale Methode, um den Zustand der Muskulatur zu erfassen.

Gesunde Rotatorensehnen zeigen in fast allen Sequenzen eine niedrige Signalintensität (Abb. 16). Im T1-gewichteten Spinecho-Bild ist die signalarme Rotatorenmanschette durch den subakromialen Fettstreifen gut vom Schulterdach separiert. Die Auflösung ist gut, aber entzündliche Sehnenveränderungen (speziell die Darstellung von Gelenkflüssigkeit in der Defektzone) sind nur schlecht abgrenzbar, da Wasser in dieser Sequenz nicht signalintensiv ist. Deshalb können sowohl kleine Defekte dem T1-Bild entgehen wie auch falsch-positive Befunde resultieren.

Abb. 16
figure 16

Normale Darstellung der RM im Arthro-MRT (T2-gewichtetes Bild)

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Eine moderate Signalerhöhung im T1-Bild und eine deutliche Erhöhung im T2-gewichteten Bild gilt als Zeichen eines/einer Partial- oder Totaldefekts/-ruptur der Rotatorenmanschette [92]. Bei T2-gewichteten Bildern lässt sich oft ein arthrographieähnlicher Effekt mit sehr hohem Signal in der Defektzone und eine Kommunikation zwischen dem Gelenk- und Bursaraum darstellen (Abb. 17).

Abb. 17
figure 17

Totaldefekt der Rotatorenmanschette bei gleichzeitigem Vorliegen einer hypertrophen AC-Arthrose

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T2-gewichtete Spinechobilder schaffen Kontrast v. a. durch Unterschiede im gebundenen und freien Wasser im Gewebe und sind damit empfindlicher für entzündliche Veränderungen und Gelenkflüssigkeit im Sehnenverlauf als Hinweis für einen Defekt.

Die v. a. in T1- und protonengewichteten Aufnahmen oft dargestellten Inhomogenitäten des Sehnensignals werden – analog zu den Inhomogenitäten der Sehnenstruktur bei der Sonographie – mit histopathologischen Degenerationszeichen in Verbindung gebracht [39]. Da sie auch bei asymptomatischen Schultern in protonengewichteten Aufnahmen in einem sehr hohen Anteil (89%) [52] gefunden wurden, ist ihre Bedeutung unklar. Da aber degenerative und Altersveränderungen der Sehnen sehr häufig symptomlos bestehen, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass diese MRT-Veränderungen die pathohistologischen Veränderungen repräsentieren. Eine verlässliche Graduierung derartiger Veränderungen ist jedoch bis heute mit dem MRT nicht bekannt oder möglich. Zudem sind derartige Phänomene auch als Artefakte bekannt (Magic-angle-Phänomen)[78].

Eine bei lädierten, aber nicht kontinuitätsgetrennten Sehnen regelmäßig beobachtete moderate Erhöhung der Signalintensität im T1-gewichteten Bild wird durch Veränderungen der Kollagenstruktur erklärt [80], die zu einer erhöhten Wasserbindung führt.

Mit fettunterdrückenden T2-gewichteten Spinechobildern mit sehr langer TE-Zeit resultiert ein extrem hoher Fett-Wasser-Kontrast, wodurch v. a. in der MR-Arthrographie die Ergebnisse der Defektdiagnostik nochmals verbessert werden können [57].

Modifizierte STIR-Sequenzen können als Alternative zu den fettunterdrückten T2-Spinechosequenzen eingesetzt werden [38].

Gradienten-Echo-Sequenzen sind eine schnelle Untersuchungsalternative zu T2-Bildern [66]. Die Gradienten-Echo-Bilder sind aber anfällig für den sog. Magic-angle-Effekt und damit an der gewölbten Rotatorenmanschette artefaktanfällig. Auch treten Suszeptibilitätsartefakte durch Metallabrieb z. B. nach Operationen leichter störend hervor [30].

Die T1-gewichteten Bilder eignen sich gut für die Beurteilung der medialen Sehnenretraktion und zur Beurteilung der sekundären Muskelatrophie und fettigen Umwandlung [50]. Da der Grad der Atrophie und fettigen Degeneration die Prognose nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion bestimmen [77], muss vom Radiologen eine Aussage darüber bei jeder Fragestellung zum Status der Rotatorenmanschette gefordert werden. Techniken zur reproduzierbaren Messung wurden sowohl für das CT [21, 22] als auch für das MRT in der Literatur beschrieben [18, 76, 90].

Für die MRT wurde die mit dem CT entwickelte Goutallier-Klassifikation übernommen und stellt Fett und Muskel in Relation zueinander. Sie erfolgt im T1-gewichteten Bild. Zusammenfassend gelten als MR-Kriterien für Rotatorenmanschettendefekte die Alterationen des subakromialen Fettstreifens [81], Flüssigkeit in der Bursa subacromialis/subdeltoidea mit sichtbarer Kommunikation zum Gelenkraum, T1-Signalerhöhung in der Sehne, die bei T2-Signal zunimmt und sichtbare Kontinuitätsunterbrechung des Sehnensignals [61, 93].

Aussagen über die vertikale Stellung des Humeruskopfes zur Pfanne sind in der MRT nur mit großer Zurückhaltung zu treffen: Der Vergleich von normalen Nativaufnahmen mit hängendem, gewichtsbelasteten Arm und MRT-Aufnahmen zeigt bei intakter Rotatorenmanschette häufig einen falsch positiven Hochstand des Humeruskopfes, da die MRT-Untersuchung im Liegen stattfindet.

Läsionen der Rotatorenintervallzone zwischen Supraspinatus- und Subskapularisanteil sind mit der nativen MRT nur sehr schwer diagnostizierbar [69], hingegen gut mit der MR-Arthrographie [84].

Postoperatives MRT nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Die Diagnose von Rerupturen nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen ist mit der MRT ebenso erschwert wie mit der Sonographie, da auch hier die gängigen Kriterien nur zum Teil greifen und vor allem Metallabriebartefakte stören können. Partialläsionen sind nur mit großer Zurückhaltung zu diagnostizieren, Totaldefekte jedoch auch postoperativ mit hoher Wahrscheinlichkeit erkennbar [40].

Ergebnisse der MRT

In der Literatur werden sehr uneinheitliche Resultate für die native MRT beschrieben, wobei offensichtlich auch eine Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers besteht. Die Sensitivität und Spezifität des MRT in der Diagnostik von Totaldefekten der Rotatorenmanschette wird seit den 1990er Jahren mit Werten von ca. 80–100% für die Sensitivität und von 75-100% für die Spezifität angegeben [8, 34, 49, 51, 61, 73]. Eine aktuelle Studie von Teefey et al. [75] zeigte, dass die MRT 100% aller arthroskopisch gesicherten, kompletten Defekte erkannte, hingegen nur 63,2% der Partialdefekte. Bei Partialdefekten wurden Sensitivitäten von 0% bis 89% (im Mittel ca. 60–70%) und Spezifitäten von 58–93% berichtet [34, 49, 61, 74].

Die insgesamt bescheidene Sicherheit des nativen MRT in der Diagnostik von Partialdefekten kann sowohl durch die indirekte als auch die direkte MR-Arthrographie deutlich gesteigert werden. Meister et al. [45] fanden mit der direkten MR-Arthrographie eine Sensitivität von 84% und Spezifität von 96%,

Herold et al. [31] beschreiben mit der indirekten MR-Arthrographie für 2 Untersucher eine Sensitivität von 71% bzw. 50% und eine Spezifität von 88% für beide Untersucher. Durch zusätzliche Untersuchung in einer Abduktionsaußenrotationsstellung konnte die Sensitivität auf 93% bzw. 85% und die Spezifität auf 100% bzw. 94% bei deutlich verbesserter Übereinstimmung gesteigert werden.

Die aktuelle Literatur der vergangenen Jahre inkl. einer großen Metaanalyse zeigt, dass Rotatorenmanschettendefekte sonographisch mit derselben Sicherheit festgestellt werden wie magnetresonanztomographisch [13, 73, 75].

Sher et al. [70] fanden bei einem amerikanischen Kollektiv mit Rotatorenmanschettendefekten, das nur klinisch und radiologisch, aber nicht sonographisch vordiagnostiziert war, nur in 17% der Fälle eine therapiemodifizierende oder diagnoseändernde Zusatzinformation durch die MRT. Für die aufwendigere MR-Arthrographie berichten Zanetti et al. [91] im Vergleich zu klinischer Untersuchung und in Korrelation zu Operationsbefunden ein etwas günstigeres Ergebnis. Bei einem vorselektieren Kollektiv von 73 Patienten mit klinischem Verdacht auf Läsionen der Rotatorenmanschette kamen sie zu 13% neuen Diagnosen und 34% nicht bestätigten klinischen Diagnosen.

Fazit für die Praxis

Die therapieentscheidende Diagnose eines kompletten Rotatorenmanschettendefekts kann mit der Sonographie in Praxis oder Klinikambulanz mit deutlich über 90%iger Sicherheit gestellt werden. Die konventionelle Röntgendiagnostik in 3 Ebenen liefert Hinweise auf impingementbegünstigende knöcherne Konstellationen (z. B. Akromionform, AC-Arthrose) oder Sekundärveränderungen wie z. B. Akromionsporne. Zudem sind die funktionellen Auswirkungen des Ausfalls durch Befall mehrerer Rotatorensehnen durch die vertikale und/oder horizontale Dezentrierung des Humerskopfes sichtbar.

Gründe für eine weitergehende bildgebende Diagnostik mit (Arthro-)MRT sind:

  • Retraktion der Rotatorenmanschettenstümpfe so weit unter das Akromion, dass sie nicht mehr sichtbar sind.

  • Akromiohumeraler Abstand von weniger als 7–8 mm.

  • Klinisch hochgradige Abduktions- und/oder Außenrotationsschwäche und/oder sichtbare, deutliche Atrophie der Spinatimuskeln.

Es sollte wegen der prognostisch wichtigen Aussagen bei festgestelltem Rotatorensehnendefekt und geplanter Operation immer eine dynamische Muskelsonographie [4] und Querschnittsbestimmung sowie im MRT eine Graduierung z. B. nach Goutallier und/oder Thomazeau erfolgen und auch vom Radiologen gefordert werden.

Weiterhin ergeben sich Indikationen bei nicht aussagefähigem oder diskrepantem Ultraschallbefund (z. B. sonographisch scheinbar intakte RM bei nativradiologisch sichtbarem Humeruskopfhochstand), v. a. intraartikuläre Begleitläsionen an Labrum und langer Bizepssehne (z. B. SLAP-Läsion), die sonographisch nicht zu erfassen sind.

In der Praxis zeigt sich, dass die Differenzierung zwischen Partialdefekt und Sehnendegeneration an der Rotatorenmanschette sowohl in der Sonographie wie in der MRT noch verbesserungswürdig ist. Hier kann sich im Einzelfall auch eine Indikation zur Arthro-MRT ergeben, wenn das Sonogramm und/oder native MRT nicht schlüssig sind.

Bei Patienten mit gesichertem Subakromialsyndrom mit und ohne RM-Defekt, die nicht für eine Operation in Frage kommen oder sich nicht operieren lassen wollen, besteht keine MRT-Indikation, da keine therapiemodifizierenden Informationen zu erwarten sind.